Escroto agudo, uretritis, prostatitis… y otras cosas del querer:
• Vulvovaginitis
• Cervicitis
• Otras enfermedades de transmisión sexual
Cristina Ibeas (PAC OSI Bidasoa)-Marilis González (PAC Zarautz ) 2014
Patología escrotal aguda
Mª Luisa González CS Zarautz 2014
Causas
• Torsión testicular
• Orquiepididimitis aguda
• Torsión de los apéndices testiculares
• Traumatismos
• Hernia inguinal
• Varicocele
• Púrpura de Schönlin Henoch
• Edema escrotal idiopático
• Tumorales
• Gangrena de Fournier
95%
Y más…
Historia Clínica
Edad
Inicio y tipo de dolor: ¿agudo o subagudo?
Antecedentes de traumatismo previo
Existencia de síntomas urinarios
Existencia de clínica general: ¿fiebre, vómitos?
Exploración
Palpación abdominal e inguinal: ¿hernias?
Inspección de la piel del escroto: ¿lesiones, eritema, calor local, hidrocele…?
Tamaño, consistencia y posición de los testículos; existencia de nódulos
Reflejo cremastérico: al acariciar la cara interna del muslo el testículo se eleva
Signo de Prehn: al elevar el testículo afectado el dolor disminuye en la orquiepididimitis
Pruebas complementarias
Análisis de orina/urocultivo
Frotis uretral
Ecografía
…según sospecha clínica
Torsión testicular • Urgencia urológica: derivación urgente • Más frecuente en recién nacidos y adolescentes
• Favorecido por actividad física, frío, traumatismo leve testicular, coito
• Dolor brusco, intenso. Náuseas y vómitos
• Testículo aumentado de tamaño, elevado y horizontalizado: signo de Gouverneur
• Signo de Prehn negativo: la elevación del testículo no disminuye el dolor, incluso lo aumenta
• Reflejo cremastérico abolido
• Ecografía si duda diagnóstica
• Tratamiento quirúrgico urgente
Torsión del apéndice testicular • Niños (10-12 años), excepcional en adultos
• Dolor menos intenso, insidioso
• No náuseas ni vómitos
• Signo del punto azul: por transiluminación se aprecia un punto azul en el polo superior testicular
• Signo de Prehn+ y reflejo cremastérico conservado
• Tratamiento sintomático con analgésicos/AINE
Orquiepididimitis
• Causa de escroto agudo más frecuente en mayores de 18 años
• Varones < 35 años: Chlamidya trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
• Varones > 35 años y niños: E. Coli
• Varones homosexuales: coliformes y Haemophilus influenzae
• Otras causas: TBC, brucelosis, criptococosis, parotiditis, amiodarona
Clínica y diagnóstico
• Dolor escrotal, progresivo con signos inflamatorios
• Afectación de estado general, fiebre y síntomas urinarios
• Testículo aumentado de tamaño, hidrocele reactivo frecuente
• Prehn +
• Reflejo cremastérico conservado
• 20% bilateral
• Urocultivo previo a tratamiento y frotis uretral si sospecha de ETS
• Ecografía en caso de duda
Tratamiento
Sospecha de transmisión sexual (tratar parejas sexuales):
• Ceftriaxona 250mg im+Azitromicina 1gr oral
No sospecha de transmisión sexual:
• Ofloxacino 300mg/12h, 10 días
• Levofloxacino 500mg/24h, 10 días
• Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8h, 14 días
• Norfloxacino 400mg/12h, 10 días
Reposo, frío local, elevación testicular, analgesia
Torsión testicular
• R. nacido/adolescente • Testículo elevado y
horizontalizado • Signo de Prehn- • Reflejo cremastérico
abolido
¡Derivación urgente! Tratamiento quirúrgico
Torsión de apéndice testicular
• Niños 10-12 años • Signo del punto azul • Testículo en posición
normal • Signo de Prehn+ • Reflejo cremastérico +
Tratamiento sintomático: AINE
Orquiepididimitis
• Adultos • <35 años ¿ETS? • Testículo aumentado
de tamaño en posición normal
• Prehn + • Reflejo cremastérico +
Tratamiento antibiótico según sospecha clínica
Otras entidades
• Varicocele: más frecuente izquierdo, 33% bilateral. Relacionado con infertilidad. Tratamiento quirúrgico controvertido
• Edema escrotal idiopático: más frecuente en niños. En general indoloro. Ecografía en adultos para descartar otras causas. Tratamiento con elevación testicular
• Gangrena de Fournier: dolor intenso en pared abdominal que irradia a glúteos, escroto y pene. Lesiones bullosas en piel y clínica general. Desbridamiento urgente, antibióticos y tratamiento de sostén
Bibliografía • Evaluation of the acute scrotum in adults
• Causes of scrotal pain in children and adolescents
• Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men
• Masas escrotales
• Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS
• Torsión testicular
• Escroto agudo
• Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas
Mila esker!
Uretritis y prostatitis agudas
Mª Luisa González PAC Zarautz 2014
Uretritis • N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis
• Disuria, prurito, secreción uretral
• Tomar muestras para cultivo previo al tratamiento
• Estudio de otras ETS
• Tratar a la pareja
• Ceftriaxona 250 im + Azitromicina 1g oral
Prostatitis agudas • Poco frecuentes, potencialmente graves
• Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiela, Pseudomona
• Factores predisponentes: sondaje urinario, cistoscopia, manipulaciones transuretrales
• Clínica urinaria, dolor lumbosacro, perineal, rectal, fiebre, escalofríos, taquicardia
• RAO, absceso próstata, epididimitis
Diagnóstico:
• Clínica
• Tacto rectal: próstata dolorosa, caliente y aumentada de tamaño: ¡evitar masaje prostático!
• Urocultivo
Tratamiento:
• Ciprofloxacino 500/12 horas, 4 semanas
Bibliografía
• Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS
• Prostatitis agudas
• Acute bacterial prostatitis
• Urethritis in adult men
Eskerrik asko!!!
Y seguimos con las otras cosas del querer…
by Cristina Ibeas
PREVENIR, SIEMPRE ES MEJOR QUE LAMENTAR
Escroto agudo, uretritis, prostatitis… y otras cosas del querer:
• Vulvovaginitis
• Cervicitis
• Otras enfermedades de transmisión sexual Herpes genital
Sífilis
VULVOVAGINITIS Inflamación de la vulva-vagina y del tejido endocervical con flujo vaginal
anómalo e irritante, mal oliente o no, prurito, disuria, dispareunia…
• CÁNDIDA ALBICANS
(25%)
• TRICHOMONA
(20%)
• VAGINOSIS/GARDNERELLA VAGINALIS
(45%)
CANDIDIASIS
• 90% por Cándida albicans
• No es una ITS, desequilibrio de la
flora vaginal
• Flujo blanquecino y espeso: “yogurt”
• Balanitis: punteado rojo “frambuesa” en glande
• Prurito intenso
• TTO: Clotrimazol tópico +/- óvulos
• Tto de la paciente y su pareja y
embarazo si síntomas y/o recurrencia
TRICOMONIASIS
• Verdadera ITS por Trichomona vaginalis
• Flujo amarillo-verdoso, espumoso y con mal olor
• Prurito, dispareunia, disuria…que aumentan con la regla
• Exploración: Cervix de fresa, eritema vaginal
• Tratamiento de la paciente y de su pareja
con Metronidazol oral 2gr DU (8 comp)
• Abstinencia sexual durante el tto y hasta
estar asintomático.
VAGINOSIS
• Aumento del pH vaginal con crecimiento de Gardnerella vaginalis
• Leucorrea blanco-grisácea, “olor a pescado”
• Células clave: cls vaginales recubiertas de bacterias
• Tto con metronidazol oral 500mg/12h/7d
o clindamicina crema vaginal
¡¡ CUIDADO !! Con el alcohol por efecto antabús
durante el mismo y 24h después,
y con el excipiente oleoso de la clindamicina que puede deteriorar
el preservativo durante 5 días tras aplicarla.
• La pareja debe tratarse si presenta síntomas (balanitis)
CUADRO RESUMEN
TRATAMIENTO DE LAS VULVOVAGINITIS ELECCIÓN ALTERNATIVA EMBARAZO RECURRENCIA
VAGINOSIS BACTERIANA
Metronidazol vía oral
500mg/12h 7 días
Metronidazol gel vaginal 0.75%
5gr/día/5 días
Clindamicina crema vaginal 2%
5gr/día7/días
1ºT Clindamicina
crema vaginal 2% 5 gr/día/7días
2º y 3º T
Metronidazol v.o. 500gr/12h/7días
Metronidazol 0.75% gel vaginal/12h/10 d
Metronidazol v.o.
500mg/12h 7-10 días
TRICOMONA Metronidazol v.o. 2gr/24h/1 día
Tinidazol v.o. 1gr/12h/1 día
Metronidazol v.o.
500mg/12h 7-10 días
1ºT Clotrimazol óvulo 100mg/12h/7días
2º y 3º T
Metronidazol v.o. 2gr/24h/1 día ó
500mg/12h/7días
Repetir Metronidazol v.o.
2gr/24h 3-5 días
CÁNDIDA Clotrimazol óvulo 500mg 1 dosis
Fluconazol v.o. 150 mg/24h/1 día
Clotrimazol óvulo 100mg/24h/7días
Fluconazol v.o. 150 mg/72h/3 veces
+ 150mg/sem/6meses
CERVICITIS
• Se trata de la variante de la uretritis en la mujer de consecuencias más graves (EIP, embarazos ectópicos, infertilidad)
• Generalmente asintomática (70-80%)
• Secreción mucosa o mucopurulenta
• Etiología: - Clamydia trachomatis es la ITS bacteriana más frecuente en el mundo occidental, s/t en <25 años
- Neisseria gonorrhoeae
ITS: ÚLCERAS GENITALES
• HERPES GENITAL (70-80%)
• SÍFILIS (5%)
• Chancroide (<1%) • Linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, vulvitis, balanitis, enf
de Behçet,traumatismos….
¡RIESGO AUMENTADO DE INFECCIÓN POR VIH!
HERPES GENITAL
• Enfermedad viral crónica por VHS-1 y VHS-2
• 70-80% de úlceras genitales
• Transmisión por contacto directo mucocutáneo (sexo vaginal/anal para VHS2 y sexo oral para VHS1)
• P.I medio de 7 días
CLÍNICA
1) Vesículas agrupadas muy dolorosas que se ulceran y curan con costra
2) Adenopatías inguinales bilaterales dolorosas
3) Recurrentes 4-5 episodios/año
DIAGNÓSTICO
De visu y en laboratorio con material recogido de la úlcera en medo viral
TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO PRIMOINFECCIÓN a. Aciclovir 400mg/8h v.o. 7-10 días
b. Valaciclovir 1gr/12h v.o. 7-10 días
c. Famciclovir 250mg/8h v.o. 7-10 días
• TRATAMIENTO RECURRENCIAS a. Aciclovir 400mg/8h v.o. 5 días u 800mg/12h v.o. 5días
b. Valaciclovir 500/12h v.o. 3 días o 1gr/24h v.o. 5 días
c. Famciclovir 125mg/12h v.o. 5 días o 1gr/12h 1 día
• TRATAMIENTO SUPRESOR/ 6 meses a. Aciclovir 400mg/12h v.o.
b. Valaciclovir 500mg/24h v.o.
c. Famciclovir 250mg/12h v.o.
• En embarazos de < 35 sem. el riesgo de afectación fetal es bajo, y
el tto se debe individualizar, mayor riesgo de contagio al paso del
feto por el canal del parto.
• Siempre hay que tratar un 1º episodio de herpes genital sin
tener en cuenta el tiempo desde el inicio de los síntomas.
• El tratamiento debe comenzar lo antes posible, si es necesario
habrá que añadir analgésicos convenionales.
• El tratamiento supresor se pautará si hay >6 recurrencias/año,
si son graves, hay complicaciones o en pacientes
inmunocomprometidos.
• Se debe tratar a las parejas sexuales sintomáticas
SÍFILIS
• Infección sistémica por la espiroqueta Treponema pallidum
• P.I. 21 – 28 días
• Enfermedad de declaración
obligatoria
• El contagio es por contacto sexual con un sujeto infectado durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad
ETAPAS CLÍNICAS
I. SÍFILIS PRIMARIA Chancro: lesión única ulcerada indolora
de bordes indurados y
que cura en 10 días.
II. SÍFILIS SECUNDARIA Diseminación bacteriémica
Lesiones mucocutáneas diseminadas
Rash mucocutáneo s/t palmo-plantar
III. SÍFILIS LATENTE Asintomática con serología +
Precoz con primoinfección <1 año ( 2 años según la OMS)
Tardía con primoinfección > 1 año
IV. SÍFILIS TERCIARIA (1-30 años) Benigna con nódulos o placas inflamatorias
destructivas de tejido llamadas gomas
Maligna con afectación cardiovascular y/o neurológica
(tabes dorsal) por desmielinización de los cordones posteriores
de la médula espinal
DIAGNÓSTICO • Visión directa del T. pallidum en microscopio de campo oscuro
• Serología: Pruebas reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR) muy sensibles
pero poco específicas y necesitan siempre confirmación por las treponémicas.
- se hacen + a la semana de la aparición del chancro
- tras el TTO. disminuyen los títulos de Ac: control de la respuesta
- la neurosífilis se diagnostica por VDRL + en LCR
Pruebas treponémicas (FTA-abs y TPHA) o de confirmación
- permanecen + siempre a pesar del tto
El seguimiento de los pacientes se hace con pruebas serológicas no treponémicas a los 3,6 y 12 meses del tratamiento
TRATAMIENTO
CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO
• Producido por Haemophilus ducreyi
• P.I máximo de 14 días
• Úlceras blandas y dolorosas malolientes y con exudado purulento
+ adenopatía inguinal dolorosa y supurativa
( bubón)
• Dg clínico y por exclusión de sífilis/herpes
• Tratamiento con Ceftriaxona 250 mg IM
ó Azitromicina 1gr v.o. ó Ciprofloxacino
500mg/12h/3días del paciente y de sus
contactos sexuales en los 10-14 días previos
LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Producido por la Chlamidya trachomatis serotipos
invasivos L1,L2 o L3, incidencia muy baja
• Contagio por contacto directo con el exudado
de lesiones abiertas y con P.I. 3-30 días
• Pápula o vesícula indolora
+ síndrome inguinal inflamatorio/doloroso que drena pus
• Dg clínico o identificación de la bacteria por PCR
• Tto con Doxiciclina v.o. 100mg/12h/3semanas del paciente y de sus parejas sexuales de los 2 últimos meses.
GRANULOMA INGUINAL DONOVANOSIS
• Infección producida por Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatosis (áreas tropicales y subtropicales)
• Úlceras indoloras, muy friables, sangrantes
al roce y sin adenopatía
• Diagnóstico por biopsia y
visualización de los cuerpos de Donovan
• Tto con Doxiciclina v.o. 100mg/12h/3 sem. Alternativa con azitromicina 1gr /sem/3 sem
• Estudio y tratamiento de contactos sexuales de 2 meses previos
CUADRO RESUMEN
PERO TODO NO SON ITS…..
ÚLCERA DE LIPSCHÜTZ
• Úlceras genitales en niñas y adolescentes
• No relaciones sexuales previas
• Muy dolorosas y numerosas
• Cuadro viral asociado: fiebre/mialgias/odinofagia
• DD: ITS, traumatismos, Bechet, linfomas, EII, pénfigos….
• Tratamiento con AB oral de amplio espectro y tópico
• Evolución a la curación sin secuelas ni recidiva
• ¿Virus de Epstein Barr?
BIBLIOGRAFÍA • Sexualidad, monográfico
AMF, volumen 6, nº 10, noviembre 2010
• Infecciones de transmisión sexual INFAC, volumen 17,nº 10, 2009
FMC, volumen 17, abril 2010
• Úlceras genitales Fisterra, guías clínicas, 2005
• Vaginitis Boletín de uso racional del medicamento de Cantabria
nº4, diciembre 2006
• Candida vulvovaginitis, Bacterial vaginosis and
Trichomoniasis
• Úlcera de Lipschütz Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia, vol 36. Núm 05.2009
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