7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 1/34
Osteoporoza
Dr. Diana P ĂUN
Institutul Na ţ ional de Endocrinologie “ C.I.Parhon ” Bucuresti
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 2/34
DEFINIŢIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza – boală scheletică sistemică caracterizată
prin masă osoasă scăzută, deteriorareamicroarhitectonicii ţesutului osos, creşterea
consecutivă a fragilităţii osoase şi exacerbarea
susceptibilităţii de a suferi fracturi. Consensus Development Conference, 1993
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 3/34
Definiţie (2)
Conferinţa de consens a NationalInstitute of Health (NIH) din octombrie
2003 a modificat definiţiaosteoporozei, punând un nou accentpe rezistenţa osoasă. – Osteoporoza este definită în acest context ca o
boală scheletală caracterizată prin rezistenţăosoasă redusă datorită pierderii masei osoase şicompromiterii calităţii osoase.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 4/34
Frecvenţă:
Frecvenţa osteoporozei este în continuăcreştere, fapt explicat prin:
creşterea speranţei de viaţă şi deci anumărului de vârstnici, prin dezvoltarea posibilităţilor de a pune
diagnosticul
prin larga informare a populaţiei despreposibilitatea existenţei acestei probleme desănătate.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 5/34
Importanţă:
Importanţa clinică aosteoporozei este datăde – prezenţa durerilor – de apariţia fracturilor -
cele mai importante fiindcele de coloană
vertebrală şi şold, fracturiinvalidante, care inducafectarea profundă acapacităţii de mobilizare,autoservire şi participare
socială a pacientului.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 6/34
LOCALIZAREA FRACTURILOR DE FRAGILITATE
Corpvertebral
Şold
Antebraţ
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 7/34
Factori de risc pentruosteoporoză
Factori de riscnemodificabili
Factori de risc uşormodificabili
Vârsta
Sexul
Istoricul familial deosteoporoză sau
fractură Menopauză precoce sauchirurgicală
Deficienţa hormonilorsexuali
Aportul de calciu şi vit D
Greutatea
Activitatea fizică Fumatul
Utilizarea cronică de
glucocorticoizi.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 8/34
EVALUAREA PACIENTULUI CUOSTEOPOROZĂ (1):
Se consideră necesarã o evaluare în vedereadiagnosticării osteoporozei la următoarele categoriide pacienţi:
la toate femeile peste 65 de ani; la persoane care au suferit fracturi la traumatisme
minore;
femei cu deficit de sexualizare sau la menopauză
care acumulează factori de risc pentru apariţiafracturilor;
la pacienţii cunoscuţi a suferi de boli care inducosteoporoză secundară
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 9/34
EVALUAREA PACIENTULUI CUOSTEOPOROZĂ (2):
Evaluarea trebuie să cuprindă: – un examen clinic complet efectuat de
medicul specialist, – evaluare a factorilor de risc pentruosteoporoză,
– teste de laborator,
– determinarea densităţii minerale osoaseprin examen DEXA
– aprecierea complianţei pacientului.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 10/34
Factori de risc pentru fractură:
densitatea minerală osoasăscăzută
prezenţa fracturilor în
antecedente istoric de fracturi în familie vârsta înaintată deficitul ponderal talia înaltă fumatul medicamente sau boli care
induc osteoporozăsecundară.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 11/34
DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI:
Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit odefinitie operationala a osteoporozei bazatape determinarea BMD, exprimata printr-unscor T, care reprezinta numarul de deviatiistandard sub media valorii obtinute laadultul tanar normal:
normal: +/- 1 DS
osteopenie: intre –1 si –2,5 DS osteoporoza: sub –2,5 DS.
osteoporoza severa: sub –2,5 DS inprezenta unei fracturi osteoporotice
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 12/34
Evaluarea homeostaziei osoase:
Recunoaşte următoarele nivele: analiza histomorfometrică a remodelării osoase
markerii biochimici ai turn-overului osos
determinarea masei şi densităţii osoase:- metode radiografice
- măsurare directă prin: Metode de absorbţie fotonică
Absorbţia duală cu raze X (DEXA) Tomografia computerizată cantitativă /QCT) Densitometria cu ultrasunete.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 13/34
Markerii turnoverului osos:
Markerii formării osoase sunt reprezentaţi de : fosfataza alcalină serică propeptidul colagenului osteocalcinaMarkerii resorbţiei osoase includ: calciuria hidroxiprolina urinară
piridinolina deoxipiridinolina N-telopeptidele şi C-telopeptidele serice şi urinare betacrosslaps
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 14/34
Măsurarea directă a masei şidensităţii osoase
Metode de absorbţie fotonică (absorbţiometriamonofotonică şi bifotonică)
Absorbţia duală cu raze X (DEXA) – cea mai evoluatătehnică de măsurare a masei şi densităţii osoase, permite
măsurători la nivelul coloanei vertebrale (în incidenţă antero-posterioară şi laterală), femurului, antebraţului, scheletuluiintegral şi părţilor moi.
Tomografia computerizată cantitativă – permitemăsurarea conţinutului mineral la coloana vertebrală.
Densitometria cu ultrasunete – cea mai utilizată fiindmetoda atenuării benzii ultrasonice în calcaneu. Osteoporoza este definită în acest context de o valoare a
densităţii minerale osoase sau a conţinutului mineral osos maimare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tânăr iar dacăla această valoare se adaugă şi prezenţa uneia sau maimultor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerată
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 15/34
Tratamentul osteoporozei
Deoarece scopul oricărei intervenţiiterapeutice în osteoporoză este prevenireafracturilor, primul pas constă în corectarea
factorilor de risc modificabili, cum ar fifumatul, consumul excesiv de alcool, risculde cădere, stilul de viaţă sedentar,consumul zilnic inadecvat de calciu şivitamina D.
Urmează îndepărtarea eventualei cauzeicare duce la apariţia osteoporozei, respectiv
întreruperea medicamentelor sautratamentul bolilor ce induc secundar
osteoporozã.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 16/34
Tratamentul curativ al osteoporozei
Scopuri:
cresterea sau cel putin stabilizarea masei
osoase asigurarea cantitatii si calitatii osoase
prevenirea fracturilor
terapia complicatiilor fracturilor (durere,deformare)
mentinerea unei stari fizice optime
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 17/34
TERAPIA CU CALCIU ŞI VITAMINA D ÎNOSTEOPOROZĂ:
Suplimentarea cu calciu reprezintă un adjuvantobligatoriu al tuturor intervenţiilor terapeutice dinosteoporoză.
Dozele de calciu recomandate: 1000mg/zi la adult
1500 mg/zi la femei în postmenopauză. Necesarul zilnic de vitamina D
La pacienţii cu vârste cuprinse între 51 şi 70 de anieste de 400 UI iar
La cei cu vârste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 18/34
Tratament farmacologic înosteoporoză:
Necesar la următoarele categorii de pacienţi: - persoane cu scor T la examenul DEXA sub –
2,5 DS;- pacienţi cu osteopenie dar care asociazăfracturi de fragilitate;
- pacienţi cu osteopenie şi cumul de factori de
risc de fractură; - pacienţi cu osteopenie de cauzăglucocorticoidă şi scor T sub –1,5 DS.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 19/34
Medicamentele folosite în prevenţiaşi tratamentul curativ al
osteoporozei
Se pot clasifica în două mari categorii: inhibitorii resorbţiei osoase
(antiresorbtivele)
stimulatorii formării osoase.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 20/34
A,Inhibitorii resorbţiei osoase 1,Bifosfonaţii:
Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitiaresorbtiei osoase osteoclastice.
Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiiloradverse, administrarea bifosfonaţilor se face pe stomaculgol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apaplata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sau
asezat cele 30 de minute. Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastro-
intestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca aparastfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana larezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fi
reluat.
Alendronatul – adm săptămânal Risedronatul – adm săptămânal sau lunarIbandronatul – adm lunar sau la 3 luniZoledronatul – adm anual
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 21/34
2,Terapia de substituţieestrogenică:
Se consideră că terapia hormonală demenopauză:
Ameliorează statusul mintal si starea psihica
Combate osteoporoza
Controlează simptomele de menopauză
Scade riscul cancerului colorectal
În sfârşit, prin examinările periodice ale femeilor aflate
sub terapie, îmbunătăţeşte nivelul educaţional-sanitar;se realizează astfel depistarea activă a unor afecţiuni şiintervenţia medicală promptă.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 22/34
Terapia de substituţieestrogenică:
Indicaţiile terapiei hormonale trebuie să aibă în vedere în primul rând simptomele climacterice şiurogenitale.
Constituie indicaţii absolute ale terapiei de substiituţie: menopauza precoce, instalată natural înainteavârstei de 40 de ani
menopauza chirurgicală insuficienţa ovariană de cauză genetică/imunologică
Terapia hormonală poate fi instituită din şi raţiunimajore constituite de dorinţa pacientei cu sau fărăsimptome şi asigurarea calităţii vieţii, la care seasociază ideea de prevenţie a osteoporozei şi atulburărilor neuropsihice.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 23/34
Terapia de substituţieestrogenică:
Terapia de substituţie a debutat în urmă cu 40 deani prin preparate medicamentoase orale (estrogeniconjugaţi equini).
Căi de administrare: oral, transdermal, implant,nazal, vaginal, uterin. Alegerea căii de administraredepinde de preferinţa pacientei, experienţamedicului şi indicaţii particulare.
Se recomandă doza minimă de estrogeni eficientă.
Tratamentul va avea o durată variabilă de luni sauani. După datele actuale se estimează durataterapiei până la 5 ani, în funcţie de obiectiveleterapeutice.
Orice reacţii apărute în cursul terapiei considerate afi consecinţa acesteia va duce la oprirea ei sauadaptarea faţă de noua situaţie.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 24/34
3,Tibolonul
Este un analog steroid non-hormonal cu proprietatiestrogenice, progestative si androgene indicat intratamentul sindromului climacteric si pentru
preventia osteoporozei de postmenopauza.Tibolonul este primul membru al unei clase de
compusi denumita STEAR (Selective TissueEstrogenic Activity Regulator); compusii acesteiclase nu interactioneaza direct cu receptorii
estrogeni, progesteronici sau androgeni, ceea ce iideosebeste de clasa modulatorilor selectivi aiacestor receptori.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 25/34
4,Modulatorii selectivi aireceptorilor estrogenici
Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agentinehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitateechivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in uneletesuturi si efecte antagoniste in altele.
Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si
tratamentul osteoporozei de postmenopauza. Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul
lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pemucoasa uterina.
Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentrutratamentul osteoporozei constituite, precum si ca preventie a
pierderii osoase sexoidoprive la femei imediat dupa menopauza. Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini,
precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 26/34
5,Calcitonina (1):
Este un hormon polipeptidic care inhibaresorbtia osoasa osteoclastica si areproprietati analgezice.
Toate calcitoninele poseda activitateantiosteoclastica, dar calcitonina de la pestiiteleosteeni (anghila, somon) este de 50-100de ori mai potenta decat cea de lamamifere.
Calcitonina previne pierderea de masaosoasa in coloana vertebrala, dar nu si inosul cortical.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 27/34
Calcitonina (2):Reactii adverse: greata simptome vasculare rinite, epistaxis - la administrarea nazala Contraindicatii: hipersensibilitatea la calcitonina
Concluzii: Calcitonina nazala este eficace inpreventia fracturilor vertebrale la pacientele cuosteoporoza de postmenopauza si fracturi
vertebrale prevalente, dar ca tratament de a douaintentie;
Calcitonina nazala si parenterala estetratament de prima intentie pentru durerea asociatacu fracturile vertebrale acute.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 28/34
B. Stimulatori ai formarii osoase: 1, Parathormonul:
Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului suntbine cunoscute, se stie de asemenea de multa
vreme ca PTH-ul administrat in doze miciintermitent are efecte anabolice pe os.
Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupaadministrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 6-
12 luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni. Administrare subcutană zilnică (pen).
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 29/34
2, Ranelatul de strontiu
Ranelatul de strontiu este un agent terapeuticcu un mecanism de actiune nou, stimuleaza
formarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa,demonstrind eficacitate antifracturavertebrala dar si pe fractura de sold ( lapacientele cu risc crescut).
Administrare orala 1 plic dizolvat în apă searala culcare, zilnic.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 30/34
Alţi stimulatori ai formării osoase:
• Hormonul de creştere
• Steroizii anabolizanţi
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 31/34
Recomandări:
Bifosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt recomandaţi caopţiune terapeutică pentru prevenţia secundară a fracturilorosteoporotice de fragilitate:
la femei 75 de ani sau peste, fără să fie necesară o prealabilămăsurătoare DEXA
la femei între 65 şi 74 de ani în prezenţa osteoporozei confirmată prin
examen DEXA la femei în postmenopauză mai tinere de 65 de ani dacă au densitate
minerală osoasă foarte mică (scor T –3DS sau mai mult, stabilit prinexamen DEXA) sau dacă au osteoporoză confirmată plus un factor derisc adiţional independent de vârstă: – BMI sub 19 kg/mp
– Istoric familial de fractură de şold la mamă înaintea vârstei de 75 de ani – Menopauză prematură netratată – Boli asocite cu pierdere de masă osoasă: boli inflamatorii cronice
intestinale, boală celiacă, artrită reumatoidă, hipertiroidism) – Condiţii asociate cu imobilizare prelungită
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 32/34
Recomandări:
Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca oopţiune terapeutică alternativă la bifosfonaţila femei la care:
bifosfonaţii sunt contraindicaţi sunt incapabile de a se adapta
recomandărilor speciale de utilizare abifosfonaţilor
au avut un răspuns nesatisfăcător labifosfonaţi nu tolerează bifosfonaţii.
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 33/34
Recomandări:
Teriparatidul este recomandat ca opţiune terapeutică pentruprevenţia secundară a fracturilor osteoporotice de fragilitate lafemei de 65 de ani sau mai mult care au un răspunsnesatisfăcător la bifosfonaţi sau intoleranţă la bifosfonaţi şi:
au o valoare extrem de joasă a BMD (scor T de - DS sau maimic) sau au o valoare foarte joasă a BMD (cu scor T de –3 DS sau mai
mic) plus multiple fracturi (mai mult de două) plus unul saumai mulţi factori de risc de fractură adiţionali independenţi devârstă: – BMI sub 19 kg/mp – Istoric familial de fractură de şold la mamă înaintea vârstei de 75
de ani – Menopauză prematură netratată – Condiţii asociate cu imobilizare prelungită
7/30/2019 Osteoporoza Horezu
http://slidepdf.com/reader/full/osteoporoza-horezu 34/34
Monitorizare:
Pacientele trebuie urmărite în mod adecvat pentru a urmăriimportanţa complianţei terapeutice şi pentru a evaluarăspunsul. Minim, pacientele trebuie văzute la 3-6 luni de la începerea tratamentului şi apoi cel puţin o dată pe an.
Răspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analizamarkerilor biochimici sau prin măsurarea DMO şi poate fivaloros în evaluarea complianţei şi în comunicarea cupacientul.
Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatescde obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitateaosoasa (fragilitatea) si arhitectura.
DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, dinmoment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporozaactioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatii
os l i si ed ce ea isc l i de f act i