1Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.

Desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesrea debe oscilar entre el 10% y el 15%. Tambin desde entonces, las cesreas son cada vez ms frecuentes tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. La cesrea, cuando est justificada desde el punto de vista mdico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no estn demostrados los beneficios del parto por cesrea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra ciruga, la cesrea est asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos aos despus de la intervencin y afectar a la salud de la mujer, y del neonato, as como a cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una atencin obsttrica integral.

En los ltimos aos, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupacin respecto del incremento en la cantidad de partos por cesrea y las posibles consecuencias negativas para la salud maternoinfantil. Asimismo, cada vez ms, la comunidad internacional hace referencia a la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1985.

Resumen ejecutivo

Tasa de cesrea a nivel de poblacin

La OMS realiz dos estudios: una revisin sistemtica de los estudios disponibles en los que se pretenda determinar la tasa ideal de cesrea en un pas o en una poblacin determinados y un anlisis mundial por pases con los datos ms recientes disponibles. Sobre la base de estos datos con mtodos internacionalmente aceptados y mediante las tcnicas analticas ms adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:

1. Las cesreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos mdicos.

2. A nivel de poblacin, las tasas de cesrea superiores al 10% no estn asociadas con una reduccin en las tasas de mortalidad materna y neonatal.

3. Las cesreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugas de forma segura, y para tratar las complicaciones quirrgicas. Idealmente, las cesreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones mdicas.

4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.

5. No estn claros los efectos que tienen las tasas de cesrea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados peditricos y el bienestar psicolgico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

Declaracin de la OMS sobre tasas de cesrea

En la actualidad, no existe un sistema de clasificacin de las cesreas aceptado internacionalmente que permita hacer comparaciones significativas y pertinentes de las tasas de cesrea entre los distintos establecimientos sanitarios y entre ciudades y regiones. De los sistemas existentes que categorizan las cesreas, en muchos pases se ha utilizado ampliamente en los ltimos aos la clasificacin de diez grupos (tambin conocida como la clasificacin de Robson). En 2014, la OMS realiz una revisin sistemtica sobre la experiencia de los usuarios de la clasificacin de Robson con la intencin de evaluar las ventajas y desventajas de su adopcin, implementacin e interpretacin, e identificar los obstculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones.

La OMS propone utilizar el sistema de clasificacin de Robson como estndar global para evaluar y comparar las tasas de cesrea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la adopcin de la clasificacin de Robson por parte de los establecimientos sanitarios, la OMS desarrollar guas de uso, implementacin e interpretacin, que incluirn la estandarizacin de trminos y definiciones.

Tasa de cesrea a nivel hospitalario y la necesidad de un sistema

de clasificacin universal

2Introduccin

Durante 30 aos, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesrea debe oscilar entre el 10% y el 15%. Para ello se han basado en la siguiente declaracin hecha por un panel de expertos en salud reproductiva en una reunin organizada por la OMS en 1985 en Fortaleza (Brasil): No hay justificacin alguna para que ninguna regin presente una tasa superior al 10-15%. El panel lleg a esta conclusin a partir de la revisin de los pocos datos existentes en ese momento, procedentes principalmente de pases europeos donde, con esta tasa de cesrea, se obtenan resultados maternos y perinatales adecuados.

Desde entonces y por diversos motivos, las cesreas son cada vez ms frecuentes, tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. La cesrea, cuando est justificada desde el punto de vista mdico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no estn demostrados los beneficios del parto por cesrea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra ciruga, la cesrea esta asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos aos despus de la intervencin y afectar a la salud de la mujer, y del neonato, as como cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una atencin obsttrica integral.

La proporcin de cesreas a nivel de poblacin es una medida del nivel de acceso a esta intervencin y de su uso. Puede funcionar como gua para que los gobiernos y los responsables de la formulacin de polticas evalen los avances en la salud maternoinfantil y controlen la atencin obsttrica de emergencia y la utilizacin de los recursos. En los ltimos aos, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupacin respecto del incremento en la cantidad de partos por cesrea y las posibles consecuencias negativas para la salud maternoinfantil. El costo es tambin un factor importante en el acceso equitativo a la atencin materna y neonatal, ya que las cesreas representan un gasto significativo para los sistemas sanitarios ya de por s sobrecargados e incluso debilitados.

En las tres ltimas dcadas, a medida que se rene ms evidencia sobre los riesgos y los beneficios de las cesreas y se producen mejoras significativas en la atencin obsttrica clnica y en las metodologas para evaluar la evidencia y formular recomendaciones, los profesionales de la salud, los cientficos, los epidemilogos y los responsables de la formulacin de polticas sanitarias han expresado, cada vez con mayor nfasis, la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1985. No obstante, determinar la tasa de cesrea adecuada a nivel de poblacin es decir, la tasa mnima de cesrea requerida por motivos mdicos a la vez que se evitan las intervenciones mdicamente innecesarias se presenta como un desafo. Para responder a esta pregunta, la OMS realiz dos estudios: una revisin sistemtica de los estudios disponibles en los que se pretenda determinar esta tasa a nivel de los pases y un anlisis mundial con los datos ms recientes disponibles. El proceso y los resultados se describen en la primera parte de esta declaracin.

Una de las causas principales de la dificultad que representa definir la tasa ideal de cesrea a cualquier nivel es la falta de un sistema de clasificacin internacionalmente aceptado y fiable que genere datos estandarizados, permita realizar comparaciones entre poblaciones y pueda ser una herramienta para investigar los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de cesreas.

Entre los sistemas existentes empleados para categorizar las cesreas, en los ltimos aos, en muchos pases se ha utilizado la clasificacin de diez grupos (tambin conocida como la clasificacin de Robson). Este sistema propuesto por el Dr. Michael Robson en 2001, estratifica las mujeres segn sus caractersticas obsttricas y, en consecuencia, permite comparar las tasas de cesrea en cada grupo con menor nmero de factores de confusin. La OMS llev a cabo dos revisiones sistemticas a fin de estimar el valor, los beneficios y las posibles desventajas de esta clasificacin para comprender mejor las tasas y las tendencias de cesrea en todo el mundo. El proceso y las conclusiones de la investigacin se describen en la segunda parte de esta declaracin.

31. Tasa de cesrea a nivel de poblacin

Los estudios ecolgicos implican comparaciones y anlisis de poblaciones en lugar de individuos. A menudo las poblaciones se definen por lmites geopolticos y por lo tanto, es importante diferenciar los estudios de poblaciones geogrficas de aquellos llevados a cabo en pacientes en establecimientos sanitarios especficos (estudios en hospitales).

La tasas de cesrea de los establecimientos sanitarios varan en gran medida segn las diferencias en la casustica de las poblaciones obsttricas a las que estos brindan atencin, su capacidad y recursos, y los protocolos clnicos. En consecuencia, debido a dichas diferencias, la tasa de cesrea recomendada a nivel de poblacin no se puede extrapolar y utilizarse a nivel hospitalario.

En 2014 la OMS realiz una revisin sistemtica de estudios ecolgicos disponibles en la bibliografa cientfica con el objetivo de identificar, evaluar de forma crtica y sintetizar las conclusiones de estos estudios, en los que se analizaba la asociacin entre las tasas de cesrea y los resultados maternos, perinatales y neonatales. Al mismo tiempo, la OMS emprendi un estudio ecolgico mundial para evaluar la misma asociacin sobre la base de los datos ms recientes disponibles. Un panel de expertos internacionales analiz estos resultados en una consulta convocada por la OMS en Ginebra (Suiza) los das 8 y 9 de octubre de 2014. A continuacin se exponen las observaciones del panel:

1. A partir de la revisin sistemtica de la OMS, a nivel de poblacin, a medida que las tasas de cesrea aumentan hasta un 10%-15% se reduce la mortalidad materna y neonatal. Por encima de este nivel, el aumento de la tasas de cesrea deja de estar asociado a una reduccin de la mortalidad. No obstante, esta asociacin entre la mayor tasa de cesrea y una menor mortalidad se redujo o incluso desapareci en los estudios que controlaron factores socioeconmicos. Dado que estos factores probablemente expliquen gran parte de la asociacin entre las tasas de cesrea y la menor mortalidad en esta revisin, la OMS llev a cabo otro estudio para analizar este aspecto en mayor profundidad.

2. En el estudio ecolgico mundial de la OMS se hall que una parte considerable de la asociacin bruta entre la tasa de cesrea y la mortalidad puede explicarse por factores socioeconmicos. Sin embargo, hasta una tasa de cesrea de 10%, la mortalidad materna y neonatal disminuy conforme se incrementaron las tasas de cesrea. A medida que las tasas de cesrea aumentaron por encima del 10% hasta llegar al 30%, no se observ ningn efecto sobre la mortalidad. Este anlisis aplic un enfoque longitudinal con datos a nivel nacional y ajustes en funcin del desarrollo socioeconmico. Este enfoque tal vez resuelva algunas limitaciones de los estudios transversales observadas en la revisin sistemtica, pero cabe destacar que las asociaciones ecolgicas no implican causalidad.

3. Con los datos actuales no es posible evaluar la asociacin entre la mortalidad materna y neonatal, y las tasas de cesrea superiores al 30%.

4. La calidad de la atencin sanitaria, en especial por lo que se refiere a la seguridad, es una consideracin importante a la hora de analizar las tasas de cesrea y la mortalidad. El riesgo de infeccin y de complicaciones por la ciruga son peligros potenciales, en particular en los lugares que carecen de instalaciones o de la capacidad para realizar ciruga de forma segura.

4Conclusiones

Sobre la base de datos disponibles con mtodos internacionalmente aceptados y mediante las tcnicas analticas ms adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:

1. Las cesreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos mdicos.

2. A nivel de poblacin, las tasas de cesrea superiores al 10% no estn asociadas con una reduccin en las tasas de mortalidad materna y neonatal.

3. Las cesreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugas de forma segura y para tratar las complicaciones quirrgicas. Idealmente, las cesreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones mdicas.

4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.

5. No estn claros los efectos que tienen las tasas de cesrea sobre otros resultados como la mortinatilidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados peditricos y el bienestar psicolgico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

5. No fue posible determinar la asociacin entre la mortinatalidad o la morbilidad y la tasa de cesrea debido a la falta de datos de nivel nacional. Los estudios ecolgicos disponibles analizaban solamente indicadores de mortalidad, tal vez porque son de ms fcil acceso que los indicadores de morbilidad materna y neonatal de nivel nacional. Del mismo modo, en la investigacin tampoco se consideraron los aspectos psicolgicos y sociales relacionados con la modalidad del parto. Dado que la mortalidad

es un resultado poco frecuente, especialmente en pases desarrollados, los estudios futuros deben evaluar la asociacin entre la tasa de cesrea y la morbilidad materna y perinatal a corto y a largo plazo (por ejemplo, casos de fstula obsttrica y asfixia perinatal). Estos incluyen implicaciones psicolgicas respecto de la relacin madre-hijo, la salud psicolgica de la madre, la capacidad de las mujeres para iniciar la lactancia en forma satisfactoria y los resultados peditricos.

52. Tasa de cesrea a nivel hospitalario y la necesidad de un sistema de clasificacin universal

En los establecimientos sanitarios es fundamental evaluar las tasas de cesrea segn las caractersticas determinadas de las poblaciones a las que brindan atencin (casustica obsttrica). En la actualidad no existe un sistema de clasificacin estndar de cesreas que permita hacer comparaciones de estas tasas entre los distintos establecimientos y entre ciudades, pases o regiones de forma til y orientada a la adopcin de medidas. En consecuencia, an no es posible intercambiar informacin de manera significativa, focalizada y transparente para evaluar eficientemente los resultados maternos y perinatales.

En 2011 la OMS realiz una revisin sistemtica de los sistemas utilizados para clasificar las cesreas y concluy que la clasificacin de Robson es la ms adecuada para atender las necesidades locales e internacionales actuales. La OMS recomend utilizarla como base para desarrollar un sistema de clasificacin de cesreas aplicable a nivel internacional.

El sistema clasifica cada mujer en una de diez categoras mutuamente excluyentes que, en conjunto, son totalmente incluyentes (vase el Cuadro 1). Las categoras surgen a partir de cinco caractersticas obsttricas bsicas que constan regularmente en todas las maternidades:

paridad (nulpara, multpara con y sin cesrea previa);

comienzo del trabajo de parto (espontneo, inducido o cesrea antes del comienzo del trabajo de parto);

edad gestacional (parto prematuro o a trmino); presentacin fetal (ceflica o podlica) y situacin

transversa; y

cantidad de fetos (nico o mltiple).

La clasificacin es sencilla, slida, reproducible, clnicamente adecuada y prospectiva. Esto significa que, sobre la base de estas pocas caractersticas bsicas, es posible clasificar a cada mujer en el momento de su admisin para dar a luz, en uno de los diez grupos. Esto permite comparar y analizar las tasas de cesreas dentro de los grupos y entre ellos.

6Cuadro 1: Clasificacin de RobsonG

rupo

1

Nulparas con embarazo nico en presentacin ceflica, 37 semanas o ms de gestacin, trabajo de parto espontneo.

1G

rupo

2

Nulparas con embarazo nico en presentacin ceflica, 37 semanas o ms de gestacin, trabajo de parto inducido o parto por cesrea antes del comienzo del trabajo de parto.

Gru

po3 Multparas sin cicatriz uterina previa, con

embarazo nico en presentacin ceflica, 37 semanas o ms de gestacin, trabajo de parto espontneo.

Gru

po4

Multparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo nico en presentacin ceflica, 37 semanas o ms de gestacin, trabajo de parto inducido o con parto por cesrea antes del comienzo del trabajo de parto.

Multparas con, al menos una cicatriz uterina previa, embarazo nico en presentacin ceflica, 37 semanas o ms de gestacin.

Gru

po5

C

Gru

po6

Nulpara con embarazo nico en presentacin podlica.

Gru

po7

Multparas con embarazo nico en presentacin podlica, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.

7

Gru

po8

Mujeres con embarazos mltiples, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.

Gru

po9

Mujeres con embarazo nico en situacin transversa u oblicua, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.

GROUP

Gru

po10

Mujeres con embarazo nico en presentacin ceflica, menos de 37 semanas de gestacin, incluidas las mujeres con cicatrices uterinas previas.

Cesrea previa Trabajo de parto espontneo

7Conclusin

La OMS propone utilizar el sistema de clasificacin de Robson como estndar global para evaluar y comparar la tasas de cesrea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la adopcin de la clasificacin de Robson por parte de los establecimientos sanitarios, la OMS desarrollar guas de uso, implementacin e interpretacin, que incluirn la estandarizacin de trminos y definiciones.

En 2014, la OMS realiz una segunda revisin sistemtica de la experiencia que tenan los usuarios de la clasificacin de Robson, con la intencin de evaluar las ventajas y desventajas de su adopcin, implementacin e interpretacin, e identificar los obstculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones. La OMS convoc a un panel de expertos los das 8 y 9 de octubre de 2014 en Ginebra para revisar la evidencia. A fin de establecer un punto de partida comn para comparar los datos maternos y perinatales dentro de los establecimientos a lo largo del tiempo y entre ellos, el panel hizo varias recomendaciones:

1. Los establecimientos sanitarios deben usar el sistema de clasificacin de Robson con las mujeres hospitalizadas para dar a luz.

2. Siempre que se mantenga la estructura original necesaria para realizar comparaciones estandarizadas, los usuarios del sistema de clasificacin pueden subdividir los diez grupos y analizar otras variables deseables (por ejemplo, datos epidemiolgicos, costo, resultados o indicaciones de cesrea) dentro de cada grupo segn las necesidades y los intereses locales.

3. Cuando sea posible, los resultados de la clasificacin deben ponerse a disposicin del pblico.

La OMS prev que esta clasificacin ayude a los establecimientos sanitarios a:

optimizar el uso de las cesreas mediante la identificacin, el anlisis y la concentracin de intervenciones en grupos especficos particularmente relevantes para cada establecimiento sanitario;

evaluar la eficacia de las estrategias o las intervenciones dirigidas a optimizar el uso de las cesreas;

evaluar la calidad de la atencin, las prcticas clnicas y los resultados para cada grupo; y

evaluar la calidad de los datos reunidos y concienciar al personal acerca de la importancia de los datos y su uso.

8WHO/RHR/15.02

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