Por: Rudy Stefani Vargas López
NUTRICION
PARENTERAL
Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar que contiene
carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado en
la vena cava superior.
?
Nutrición Parenteral
NP PERIFERICA : Los nutrientes son administrados a través de una
vena periférica, generalmente del miembro superior.
LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Permite administrar sólo soluciones de NP de
osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L). En general, no alcanza a cubrir los todos los
requerimientos Es apta para nutrición complementaria y dura
tiempo limitado no más de 15 días Normal hasta 5 días
Nutrición Parenteral
VIAS VENOSAS CENTRALES:
CVC de corta duración: CVC de inserción periférica CVC percutáneos: subclavia yugular,
femoral.
CVC de larga duración: Tunelizados Implantados
Nutrición Parenteral
Fijar necesidades energéticas
Determinar requerimientos proteicos
Determinar volumen total de fluidos
Determinar los requerimientos de electrolitos, elementos traza y vitaminas
Determinar si necesita aditivos
Distribución de H.C y proteínas
Pasos para prescribir una NPT:
Nutrición Parenteral
Cálculos de requerimientos energéticos
La prescripción de la nutrición parenteral debe ser individual, teniendo en cuenta las características de cada paciente.
El cálculo de los requerimientos energéticos y proteicos que presenta un paciente debe realizarse siempre al inicio del tratamiento y cuando se produzcan cambios clínicos significativos en la situación clínica del paciente (por ejemplo, aparición de complicaciones, cirugía, etc.).
Métodos: Calorimetría indirecta Ecuaciones predictivas
Nutrición Parenteral
Calorimetría indirecta
Mide el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono de la respiración de un sujeto en reposo.VENTAJAS• Nos permite conocer de forma exacta los
requerimientos energéticos.• Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a
la cabecera del paciente.• Nos permite analizar como se produce la oxidación de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES• Alto coste• Necesidad de personal entrenado• Difícil de realizar en pacientes intubados o
quemaduras faciales
Nutrición Parenteral
Calorimetría indirecta
Mide el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono de la respiración de un sujeto en reposo.VENTAJAS• Nos permite conocer de forma exacta los
requerimientos energéticos.• Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a
la cabecera del paciente.• Nos permite analizar como se produce la oxidación de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES• Alto coste• Necesidad de personal entrenado• Difícil de realizar en pacientes intubados o
quemaduras faciales
Nutrición Parenteral
Cálculo de los requerimientos energéticos totales
GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-BenedictHombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x EMujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso corporal ajustado:Peso ajustado = ([Peso real – peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar los requerimientos:Peso ajustado = ([Peso ideal – peso real] x 0,25) + peso real
Nutrición Parenteral
Cálculo de los requerimientos energéticos totales
GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-BenedictHombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x EMujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso corporal ajustado:Peso ajustado = ([Peso real – peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar los requerimientos:Peso ajustado = ([Peso ideal – peso real] x 0,25) + peso real
Nutrición Parenteral
Cálculo rápido de los requerimientos energéticos totales
Gasto metabólico basal (GEB):Hombre: 24 kcal x kg peso.Mujer: 24 kcal x 0,9 x kg peso.
Ajustar en función del estrés:- GEB x 1,3 en caso de estrés leve o
precirugía- GEB x 1,4-1,6 en caso de estrés moderado
- GEB x 1,7 en caso de estrés muy severo
Nutrición Parenteral
Distribución Kcal no proteicas:
60-70% HC 30- 40% Lípidos.
Regla del pulgar (peso y talla normales ):
Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs
Nutrición ParenteralCALORIAS
- Principal fuente calórica- Deben constituir el 50 – 60% del valor calórico total
- 1 g de dextrosa aporta 3.4 KcalAporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min
- Se usan casi exclusivamente las soluciones dextrosa en distintas concentraciones (10, 30, 50, 70 %)
CARBOHIDRATOS
Nutrición ParenteralCALORIAS
- 5 -10 – 20 -30 -40% en 1000ml50% en 500 ml
CARBOHIDRATOS
DESCRIPCIÓN SOLUCIÓN DE DEXTROSA
Concentración Kcal/l Osmolaridad
Dextrosa 10% 340 505 mOsm/L
Dextrosa 20% 680 1010 mOsm/L
Dextrosa 30% 1020 1515 mOsm/L
Dextrosa 40% 1360 2020 mOsm/L
Dextrosa 50% 1700 2525 mOsm/L
Nutrición ParenteralCALORIAS
Los requerimientos de lípidos giran en torno al 30 – 35% del valor calórico total
Emulsiones de ácidos grasos con fosfolípidos de yema de huevo y glicerol
Contienen quilomicrones estabilizados con un tamaño de 0,4 – 0,5 micras, utilizando glicerol y fosfolípidos de yema de huevo como emulsificante.
Preparados en base a aceites vegetales (cártamo, soya)
LIPIDOS
Nutrición ParenteralCALORIAS
Aportan ácidos grasos esenciales :- Alfa linolênico- Linoleico
No deben estar colgadas por un tiempo mayor de 12 horasLos lípidos son requeridos para el desarrollo de la membrana celular
LIPIDOS
Disponibles como emulsiones:
Al 10% (1,1 Kcal/mL) en 500 ml
AL 20% (2 Kcal/mL) en 500 ml
Al 30% (3 Kcal/mL) en 500 ml
Aportan 9 Kcal/gr
Nutrición ParenteralCALORIAS PROTEINAS
1 – 1.5 G/kg de peso/día
Mediante la determinación del nitrógeno ureico en orina de 24 horas:
Requerimientos de proteínas (g/día)= (N ureico orina 24h)* 6.25
1 G de nitrógeno = 6.25g de proteínas
Nutrición ParenteralCALORIAS PROTEINAS
Distintas concentraciones
Aminoácidos 8.5% en 500mlAminoácidos 10% en 500 mlAminoácidos 15% en 500 ml 1 g de proteínas aporta 4 Kcal Cálculo rápido de los requerimientos
de AA en NPT No estrés: 1 g/kg de peso Estrés moderado: 1,2 g /kg peso Estrés grave. 1,5 g/kg peso Estrés severo: 1,7 – 2 g/kg peso.
Nutrición Parenteral
AGUAEl aporte proviene de la contenida en
soluciones de aminoácidos y dextrosa, agregando agua libre de acuerdo a requerimientos.
Dosis variable de acuerdo a balance hídrico
30 – 50 ml/kg peso
Nutrición Parenteral
Electrolitos
Na (como cloruro de sodio)
K (como cloruro o acetato de potasio)
Calcio (como cloruro o gluconato de Calcio)
Mg (como sulfato de magnesio)
P (como fosfato, teniendo en cuenta demás el aportado por los fosfolípidos)
Nutrición Parenteral
Vitaminas Aporte diario de vitaminas hidrosolubles y
liposolubles Dosis estandarizadas (AMA) Se usan preparados comerciales
multivitamínicos
Vial 1 vitaminas hidrosolubles
• Las vitaminas B1, B2, B6 y B12, la vitamina C, niacina, fosfato, biotina, ácido pantoténico se absorben en el duodeno e intestino delgado proximal, se transportan por sangre venosa portal y se utilizan en el hígado y la periferia.
Nutrición Parenteral
Vitaminasvitaminas hidrosolubles
Sirven como cofactores para facilitar las reacciones involucradas en la generación y transferencia de energía y en el metabolismo de los ácidos y de los ácidos nucleicos.
Complejo B: 2cc en soluciónVitamina C: 50 mg en soluciónVitamina B12: 6 mcg IMVitamina K: 1 mg IM
Nutrición Parenteral
VitaminasVial 2 vitaminas liposolubles
Las vitaminas A, D, E y K se absorben en el intestino delgado proximal junto con las micelas de las sales biliares y los ácidos grasos.
Después de su absorción son liberados a los tejidos como quilomicrones y se almacenan en grandes cantidades en el hígado o en tejido subcutáneo o en la piel.
Las vitaminas participan en reacciones inmunitarias y en la cicatrización de las heridas.
Nutrición ParenteralOligoelement
os Los más importantes son zinc, cobre,
cromo, manganeso, selenio.
Son importantes en el metabolismo, la inmunología y la cicatrización de las heridas.
Aporte diario. Para prevenir la carencia debe administrarse al paciente de 1 a 2 unidades de plasma cada semana.
Requerimientos diarios de electrolitos, oligoelementos, vitaminas y minerales en adultos
Enteral Parenteral
Electrolitos
Sodio 90 a 150 mEq 90 a 150 mEq
Potasio 60 a 90 m Eq 60 a 90 m Eq
Oligoelementos
Cromo 5 a 200 μg 10 a 15 μg
Cobre 2 a 3 mg 0,15 a 0,5 mg
Manganeso 2,5 a 3 mg 0,15 a 0,8 mg
Zinc 15 mg 2,5 a 4 mg
Hierro 10 mg 2,5 mg
Yodo 150 μg --------
Selenio 50 a 200 μg 20 a 40 μg
Vitaminas
Acido ascorbico 60 mg 100 mg
Retinol 1000 μg 3300 UI
Vitamina D 5 μg 200 UI
Tiamina 1,4 mg 3 mg
Riboflavina 1,7 mg 3,6 mg
Cianocobalamina 2 μg 5,9 μg
Vitamina k 70 a 149 mg 10 mg
Minerales
Calcio 1300 mg 0,2 a 0,3 mEq/kg
Fosforo 800 mg 300 a 400 mEq/kg
Magnesio 800 mg 0,34 a 0,45 mEq/kg
ADMINISTRACIÓN
SISTEMA TRADICIONALNP con frascos separados
SISTEMA MODERNONP en bolsas “dos en uno”NP en bolsas “todo en uno”
Nutrición Parenteral
SISTEMA TRADICIONAL
Es uno de los términos utilizados para describir combinación de todos los nutrientes en un contenedor único (bolsa) preparado diariamente, para administración por vía endovenosa.
Requiere utilizar un frasco para cada uno de los componentes
Requiere controlar 3 velocidades de infusión diferentes
Mayor número de manipulaciones en el catéter venoso
Cambio de frascos habitualmente 2 veces por día
Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermería (en general en la solución dehidratos de carbono), en áreas no estériles.
Nutrición Parenteral
ESTABILIDAD DE LA MUESTRA Estabilidad de la mezcla Crítico para la seguridad del paciente Pueden producirse precipitados de sales con
partículas que pasan al paciente Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras)
durante la administración Depende de la concentración de los distintos
componentes Depende del orden de agregado de los distintos
nutrientes Depende del pH final de la misma
Nutrición Parenteral
BOLSAS DOS EN UNO
Menos problemas de incompatibilidad
Posibilidad de mayor concentración de electrolitos, sobre todo calcio
Usada frecuentemente en neonatología
Los lípidos se infunden por una vía separada
Bolsa que contiene solamente solución de aminoácidos 15% y dextrosa 50% (sin lípidos) + vitaminas y minerales
Nutrición Parenteral
BOLSAS PRE-LLENADAS
Preparadas por la industria
Composición fija: aminoácidos + glucosa en distintas concentraciones, cantidades variables de electrolitos
Almacenamiento prolongado
Algunas tienen un compartimiento separado con lípidos, que se mezcla en el momento de la administración
Nutrición Parenteral
CONCENTRACION IONICA m Eq/ L
SOLUCIÓN OSMOLARIDAD Na K Ca Mg
Cl HCO3
PLASMA 292 mosm/l 145 5 5 115 27Solución salina hipotónica(0.45%) 142 mosm/l 77 77 isotónica(0.9%) 284 mosm/l 154 154 hipertónica(3%) 944 mosm/l 513 513 hipertónica(5%) 1573 mosm/l 855 855
Dextrosa en salina 5% en salina(0.22%) 349mosm/l 38,
5 38,5
5% en salina(0.42%) 420 mosm/l 77 77 5% en salina(0.9%) 561 mosm/l 154 154 Lactato de Ringer Hartmann
292 mosm/l 132 4 5 112 28
Normosol"R" con dextrosa 5%
547 mosm/l 140 5 3 98 50
Normosol"M" con dextrosa 5%
363 mosm/l 40 13
3 40 16
CONCENTRACION IONICA m Eq/ L
SOLUCIÓN OSMOLARIDAD
Na K Ca Mg Cl HCO3
Albúmina humna al 5% (S. iso)
284 mosm/l 154
154
Dextrán al 10% (S. iso) 284 mosm/l 154
154
Dextrán al 10% en dextrosa al 5%
278 mosm/l
soletrol Na (ampolla de 20 ml)
70 70
Soletrol K (ampolla de 20 ml)
40 40
Soletrol D (ampolla de 20 ml)
60,5
17,5
51,5
26,5
Soletrol B (ampolla de 20 ml)
50 37,5
12.5
Acrobicar Na (ampolla de 50 ml)
89,3 mosm/l 44.6
44.6
Nutrición ParenteralJustificación para instituir la nutrición parenteral
Las principales situaciones para iniciar NP se en cuentran en pacientes graves que sufren desnutrición,
sepsis o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para
alimentarlos.
= NE, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y sus trato nitrogenado para
promover la reparación de los tejidos y con servar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:
1° Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como fís tula traqueo esofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masi va.
2° Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointesti nal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción. deficien cia enzimática. íleo por meconio o diarrea idiopática
Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:
3° Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección masiva de intestino delgado (< 100 cm sin colon o válvula ileocecal. o < 50 cm con válvula ileocecal y colon intactos
4° Fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (> 500 ml/día).
Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:
5° Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a opera ciones mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo abdomi nal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación de diversas enfermedades médicas.
6° Pacientes con intestino de longitud normal pero malabsorción secunda ria a esprue, hipoproteinemia. insuficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.
Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:
7° Enfermos adultos con trastornos
gastrointestinales funcionales, como
discinesia esofágica después de un
accidente cerebrovascular,
diarrea idiopática, vómitos psicógenos o
anorexia nerviosa
8° Pacientes con colitis
granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tubercu losa en quienes están afectadas
porciones importantes de la
mucosa de absorción
Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:
10° Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas
median te alimentación con sonda entérica o de residuos altos
11° Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco
días o cuando no es factible la nutrición entérica.
9° Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la
desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción te rapéutica
Nutrición ParenteralEntre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los siguientes:
1° Falta de un objetivo
específico en el tratamiento del
paciente, o enfer mos en los que
en lugar de prolongar una
vida importante se pospone la
muerte inevitable.
2° Periodos de inestabilidad
hemodinámica o alteración metabólica
grave (por ej., hiperglucemia grave,
hiperazoemia, encefalopatía,
hiperosmolalidad y alteraciones de líquidos
y electrólitos) que requieren control o co
rrección antes de intentar la alimentación intravenosa hipertónica,
3° Posibilidad de
alimentación por el tubo
digestivo: en la mayoría de los casos, ésta es la mejor vía
para proporcionar
nutrición.
Nutrición ParenteralEntre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los siguientes:
4° Pacientes con buen
estado nutricional..
5° Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado,
ya que virtualmente
ninguno es capaz de adaptarse lo
suficiente a pesar de periodos
prolon gados de nutrición
parenteral.
6° Pacientes con
descerebraciones irreversibles
o deshumanizadas de otra ma
nera.
Nutrición ParenteralNutrición parenteral total
La nutrición parenteral total (NFT), que también se denomina nu trición parenteral central, requiere el acceso a una vena de diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los requerimientos nutricionales del individuo. El contenido de dextrosa es alto (15 a 25%) y todos los otros macronutrientes o micronutrientes se proporcionan por esta vía.
Nutrición ParenteralNutrición parenteral total
Componentes 1L de solución estándarAditivos de rutinaGlucosa 50% 500 ml8,5% de aminoácidos
500 ml
Cloruro de sodio 0 a 140 mEqFosfato sódico 0 a 20 mEqCloruro de potasio 0 a 40 mEqSulfato de magnesio
0 a 12 mEq
Gluconato de calcio 4,5 a 9,0 mEq
oligoelementos 1 mlM.V.I. -12 10 ml
Formulación
Nutrición ParenteralNutrición parenteral total Formulación
Componentes 1L de solución estándar
Aditivos opcionales 0 a 140 mEqAcetato de sodio 0 a 40 mEqAcetato de potasio variableAntagonistas H2 o a 40 unidadesInsulina regular 10 mgVitamina K VariableHeparina Esquema para la nutrición lipídicaInfundir 20 a 25% de la emulsión por vía intravenosa por medio de una bomba de infusión al menos 3 veces por semana
Nutrición ParenteralNutrición parenteral periférica
La osmolaridad menor de la solución
Concentraciones reducidas de dextrosa (5 a 10%) y proteínas
(3%) permite administrarla a tra vés de venas periféricas.
Por lo q no es apropiada para re
constituir pacientes con desnutrición grave.
Puede considerarse si no se dispone de
vías centrales o si se requiere apoyo nutricional com
plementario. Este tipo de nutrición se
utiliza durante periodos cortos (< 2 semanas). Después
de este tiempo, debe instituirse nutrición
pa renteral total.
Nutrición ParenteralNutrición parenteral periférica
Un litro de solución estándar para NPP contiene 500ml de solución glucosada al 20% y 500ml de aminoácido al 10% más electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos.
La solución glucosada 20% contiene 20g de glucosa por 100ml (100g en 500ml). Por tanto un litro de solución estándar para solución parenteral periférica aporta 340 kcal no proteicas.
Un litro de solución estándar para NPP proporciona 50g de proteínas o el equivalente a 8g de nitrógeno. Esta proporción entre la
energía no proteica y los gramos de nitrógeno sea alrededor de 43:1.
Nutrición Parenteral
Solucion:
Nutrición ParenteralNutrición parenteral periférica
Si se administra la solución para NPP a 125ml/hora y se
complementa con 500ml de solución lipídica al 20%, el pcte estará recibiendo alrededor de
2200kcal y 150g de proteínas (24g de nitrógeno al día).
Solucion:
Nutrición ParenteralNutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Nutrición ParenteralComplicaciones
Mas común: Mantenimiento adecuado del acceso venoso
Las complicaciones infecciosas,
Nutrición parenteral periférica
puede ocasionar flebitis
como la infección de la piel en el sitio del catéter y la flebitis séptica se desarrollan en 5% de los pacientes.
Nutrición ParenteralComplicaciones
Las complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicas ocurren cada una en alrededor de
5% de los pacientes y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%
Muchas de las complicaciones se originan en el catéter venoso central, de tal manera
que más del 15% de los pacientes desarrollan alguna complicación
relacionada con el catéter.
Nutrición parenteral total
Nutrición ParenteralComplicaciones técnicas:
El riesgo de lesionar el paciente durante la colocación del catéter venoso central está
directamente relacionado con la experiencia del cirujano
La infección del orificio de salida del catéter se caracteriza por febrícula (37,5
a 38 ° C), material purulento alrededor del catéter y eritema doloroso de la piel
circundante.
Sí persisten infección durante 24 a 48 horas sin un origen definible, se reemplaza el catéter y se le
coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas; luego se inicia de nuevo la
infusión.
Nutrición ParenteralComplicaciones técnicas:
neumotórax
hemotórax
Hidrotórax
lesión de la arteria subclavia
lesión del conducto torácico
arritmia cardiaca
embolia gaseosa
embolia por catéter y perfora ción cardiaca con
taponamiento.
otras complicaciones
Nutrición Parenteral
* Son más frecuentes cuando se colocan en la ve na femoral
* Es menor la incidencia al insertarlo en la vena yugular
* Son muy bajas si se sitúan en la vena subclavia.
Las in fecciones del catéter
Complicaciones técnicas:
Nutrición Parenteral
*• Azoemia• Deficiencia de
ácidos grasos esenciales
• Sobrecarga hidrica
• Acidosis metabolica
• Hipercalcemia• Hiperglucemia
*• Hiperpotasemia• Hipermagnese
mia• Hipernatremia• Hiperfosfatemia• Hipocalcemia• Hipofosfatemia• Hipopotasemia• hipofosfatemia
*• Enfermedad
hepatica intrinseca
• Enfermedad del metabolismo oseo
• Deficiencia de oligoelementos
• Insuficiencia ventilatoria
• Deficit de vit.
Complicaciones Metabólicas:
Nutrición ParenteralAtrofia intestinal
La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa del intestino, menor altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo,
reducción del tamaño del tejido linfoide, baja producción de lg A y deterioro de la inmunidad
intestinal
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