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Cancer cervical
Dra. Ana María Rioja Torres
Comentarios generales
• NIC 1: Lesiones de bajo grado• NIC 2: Lesiones de alto grado• LIE de bajo grado citológicos NO es
equivalente a NIC 1 histológico• LIE de alto grado citológicos NO es equivalente
a NIC 2,3 • Las guia nunca debe sustituir el juicio clínico.
Métodos de tratamiento
• Tratamientos destructivos/ablativos:– Crioterapia– Ablación con láser– Electrofulguración– Coagulación fría
• Tratamiento escisional– Cono frío– Cono LEEP– Conización láser
Métodos de tratamiento
• Tanto los métodos destructivos como escisionales tienen eficacia similar respecto a la eliminación de NIC y en la reducción del riesgo de cancer cervical invasivo a futuro.
• Estudios retrospectivos grandes demuestran incremento del riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y RPM tras realización también de cono LEEP y cono láser, así como cono frío.
• No está determinado aún si es que pueden surgir estos mismos efectos adversos en el embarazo tras el uso de métodos ablativos.
Métodos de tratamiento
• No se aceptan tratamiento no quirúrgico para NIC.• Los agente tópicos no han mostrado ser efectivos.• No se ha probado efectividad de las vacunas terapéuticas para
HPV
• La decisión terapéutica debe basarse en:– Edad de la paciente– Paridad– Deseo de embarazo– Citología y tratamiento previo– Experiencia del operador– Falta de visualización de la zona de transformación
Seguimiento post-tratamiento
• La tasa de falla al tratamiento para NIC usando terapia ablativa o escisional varía entre 1% y 25% (revisiones sistemáticas reportan de 5 – 15%).
• La mayoría de fallas ocurre dentro de los 2 primaros años después del tratamiento.
• *La incidencia de cancer invasivo en mujeres tratadas permanecía en alrededor de 56 por 100 000 por al menos 20 años post tratamiento (incidencia general en EEUU de 5.6 por 100 000)
Seguimiento post tratamiento
• La sensibilidad del test de HPV para identificar NIC recurrente/persistente alcanza el 90% a los 6 meses después del tratamiento y se ha demostrado que que se mantiene a este nivel por lo menos 24 meses.
• Por el contrario, la sensibilidad de la citología es aproximadamente 70%.
• En algunos estudios, el uso combinado de test de HPV y la citología resultaron en una aumento de la sensibilidad.
Adolescentes y mujeres jóvenes
• El riesgo de cáncer invasivo en este grupo es bajo pero las lesiones NIC son comunes.
• Alta tasa de regresión espontánea de los NIC
Gestantes
• El riesgo de progresión de NIC 2,3 a cancer invasivo es mínimo.
• La tasa de resgresión espontánea post parto es relativamente alta.
• El tratamiento durante el embarazo está asociado a complicaciones y un alta tasa de recurrencia o persistencia.
• La única indicación de terapia es el cáncer invasivo.
NIC 1
• NIC 1 representa un grupo heterogéneo de lesiones, en gran parte debido a la pobre resproductibilidad del diagnóstico histológico de NIC 1.
• Menos del 50% de NIC 1 observados por patológos individuales son clasificados como NIC 1 tras revisión por paneles de patológos.
• La distribución de tipos de HPV de alto riesgo difiere entre los NIC 1 y los NIC 2,3.
NIC 1
• Existe una alta tasa de regresión espontánea de los LIE de bajo grado.
– Brasil, ˃ 90% con LSIL regresionaron dentro de los 24 meses.
– Holanda, a los 4 años de seguimiento de mujeres en LSIL …• 100% con HPV de bajo riesgo regresionaron• 70% con HPV de alto riesgo regresionaron
– EEUU, 91% de las adolescentes regresionaron a los 36 meses
NIC 1
• ASCUS/LSIL Triage Study:– Muchos de los NIC 2,3 identificados en mujeres
diagnosticadas con NIC 1 pudieron representar lesiones que fueron omitidas durtante la colposcopía inicial.
– El riesgo de NIC 2,3 no detectado o adenocarcinoma in situ es mayor en mujeres con NIC 1 precedido por HSIL o células glandulares atípicas (AGC) que los NIC 1 precedidos por ASC o LSIL.
Recomendaciones de manejo de NIC 1NIC I precedido por ASC-US, ASC-H o LSIL
HPV DNA cada 12 m PAP cada 6 a 12 m
Continuar screening de rutina
SEGUIMIENTO
Colposcopía
POSITIVO*(HPV DNA o Citología
≥ASC-US)
NEGATIVO NEGATIVO(En 2 consecutivos)
Recomendaciones de manejo de NIC 1NIC I precedido por ASC-US, ASC-H o LSIL
SEGUIMIENTO
Colposcopía
POSITIVO* por al menos 2 años
Seguimiento
Satisfactoria
Tratamiento
Insatisfactoria(o extensión endocervical o tx previo)
EscisiónAblación
NIC 1
• No se acepta:– Terapia ablativa en NIC 1 con colposcopía no
satisfactoria– Podofilina o productos relacionados para uso en
vagina o cérvix– Histerectomía como tratamiento primario o
principal de NIC 1 diagnosticado
Recomendaciones de manejo de NIC 1NIC I precedido por HSIL o ACG-NOS
Colposcopía y PAP cada 6 meses por 1
año
Tratamiento escisional
Continuar screening de rutina
NEGATIVO POSITIVO(A los 6 ó 12 meses)
NEGATIVO(En 2 consecutivos)
Adolescentes
• Seguimiento anual• A los 12 meses de seguimiento, referir a
colposcopía si HSIL o más.• A los 24 meses de seguimiento, referir a
colposcopía si ASC-US o más.• No se acepta el test de HPV DNA
Gestantes
• Se recomienda el manejo sin tratamiento
NIC 2, 3
- NIC 2: Displasia moderada- NIC 3: Displasia severa / carcinoma in situ
Resulta difícil la distinción histológica
Por ello, se utiliza el NIC 2 como punto de corte para indicar tratamiento
TRATAMIENTO INICIAL
DX: NIC2,3 + Colposcopía satisfactoria
Excisión y ablación (IA)
DX: NIC 2,3 Recurrente
Excisión diagnóstica (IIA)
DX: NIC 2,3 + Colposcopía insatisfactoria
Excisión (IIA)
*Si en el DX excisional se identifica NIC 2,3 Citología c/ muestra endocervical 4-6 meses después del tratamiento (IIB)
SEGUIMIENTO
Test de HPV DNA a los 6 – 12 meses (IIB)
Citología +/- Colposcopía en intervalos de 6 meses (IIB)
HPV DNA (-)
HPV DNA (+)
ASC-US repetido o una lesión
mayor
2 citologías consecutivas (-)
para lesión intraepitelial
maligna
12
Colposcopía + muestra endocervical (IIB)
PAP a los 12 meses y hasta por lo menos 20 años
(IA) PAP a los 12 meses y hasta por lo menos 20 años
(IA)
POBLACIÓN ESPECIAL
Adolescentes y mujeres jóvenes
- NIC 2,3: observación o tratamiento, mediante Colposcopía y citología a intervalos de 6 meses x 24 meses.
- Dx histológico de NIC 2: se prefiere la observación al tratamiento (IIIB).- Dx histológico de NIC 3 o Colposcopía no satisfactoria: Se recomienda
tratamiento.- Si las lesiones colposcópicas empeoran o HSIL o una lesión de mayor grado
persiste por 1 año, se debe repetir la biopsia. (IIIB)- Después de 2 resultados consecutivos negativos para lesión intraepitelial o
malignidad, se puede regresar al screening habitual.- El tratamiento se recomienda si el NIC 3 es identificado de manera repetida
o el NIC 2,3 persiste por 24 meses, el tratamiento es recomendado.
Mujeres gestantes
- En ausencia de enfermedad invasiva o embarazo avanzado, se puede realizar colposcopía y citología cada 12 semanas o menos. (IIB)
- Se recomienda biopsia si la lesión empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo. (IIB)
- Se acepta diferir la reevaluación hasta las 6 semanas postparto. (IIB)
- El tratamiento es inaceptable a menos que se identifique cáncer invasivo. (IIE)
Manejo de AIS• Se prefiere la histerectomía en mujeres con paridad satisfecha y
diagnóstico histológico de AIS en una muestra de un procedimiento escisional.
• Manejo conservador sólo si se desea conservar fertilidad.
• Si se planea manejo conservador y los margenes de la muestra estan comprometido o la muestra endocervical obtenida al momento de la excision contiene NIC o AIS, se prefiere la reescision .
• La reevaluacion a los 6 meses con PAP, HPV DNA y colposcopía con muestra endocervical es acpetada.
Características de la lesion
• Topografía de la lesion. Tamaño de la lesion.- Existe una relación lineal entre el grado de la atipia histológica y el tamaño lesional Afectación glandular: 88%
OMS, 2007
BIBLIOGRAFIA
• Apgar Brotzman Spitzer,Colposcopia principios y practica MCGRAW HILL;2003.
• Santiago dexeus,Montserrat Cararach,Damian Dexeus,Dpto de obstericia y Ginecologia.Institut.universitaria Dexeus,U.A. de Brcelona congreso de la AEPCC Granada 2006.
• Control integral de cancer cervico uterino Guias de practicas esenciales OMS 2007.