Neuropsicologia de las praxias
F.A. Ignacio Wettling
Bases del movimiento
Motrices Sensoriales Cognitivos Sociales Emocional
Movimiento
• Manifestación última de todos los procesos psicológicos de un individuo (sin él no habría conducta).
• Control adaptativo del movimiento superior está formada por 2 componentes: – Contenido (Conocimiento del movimiento aprendido y habilidad para
organizar dicho conocimiento en lo requerido en un contexto en particular)
– Tiempo (Habilidad para determinar cuándo un movimiento o secuencia debe ser ejecutado)
• A través de estos componentes, se establecen 3 dimensiones de análisis: ejecución, tácticas y estrategia del movimiento (progresivamente más globales).
Principios básicos del movimiento:
1.- El movimiento normal no es aislado
• Los movimientos se realizan
• en series complejas = padrones
2. Un movimiento normal requiere: – controlar la fuerza,
– estabilizar el segmento
– controlar la distancia alcanzada
• 3. Requiere de una secuencia organizada de las contracciones musculares involucradas
Control adaptativo del movimiento:
• Contenido – Conocimiento del movimiento aprendido
– Habilidad para organizar dicho conocimiento en
el movimiento requerido en un contexto particular
• Tiempo – Habilidad para determinar cuando un movimiento en general o
una serie de movimientos debe ser ejecutado
• Ejecución
• Tácticas
• Estrategia del movimiento
Organización del movimiento
• Movimientos reflejos y rítmicos son producidos por patrones estereotipados de contracción muscular
• Movimientos dirigidos: orientados a una finalidad. Mejoran con la práctica como resultado de – Mecanismos de retroacción
– Mecanismos de acción anticipadora
• Los movimientos voluntarios obedecen a principios psicofísicos – Poseen ciertas características invariables gobernadas
por programas motores
– El tiempo de reacción varía con la cantidad de
información procesada
– Renuncian a la velocidad en beneficio de la precisión
• Los Sistemas motores están organizados jerárquicamente
Sistema Sensoriomotor
• Organizado Jerarquicamente
• Segregación funcional
• Vías descendentes paralelas
• Retroalimentación sensorial
• Aprendizaje cambia la naturaleza y el lugar del control sensoriomotor
Bases neurofisiológicas
SNC
SNP
C. Primaria
C. Motora Suplementaria C. Premotora
Cerebelo
Ganglios basales
Sistema Vestibular
Medula Espinal
Vías aferentes y eferentes
Músculos y receptores
Corteza de Asociación
• C.A. Parietal Posterior: – Integra información de 3 sistemas
sensoriales que intervienen en localización espacial del cuerpo y objetos externos
– Salidas a CAPFDL, CM2ª y campo visual frontal, que controla movimientos oculares
– Lesion provoca apraxia (izq) y negligencia contralateral (der).
• C.A. Prefrontal dorsolateral: – Recibe de CAPP y envía CM2ª, CM1ª
y campo visual frontal – Decisión de comenzar una respuesta
voluntaria (mas rapidas en responder)
Corteza Prefrontal
• Representa nivel superior del control del movimiento voluntario.
• Integración de representaciones del mundo externo (desde corteza posterior) y representaciones del estado interno (desde estructuras límbicas).
• De ahí surgen planes de largo plazo y estrategias de acción, así como la capacidad de revisión y modificación a la luz de la retroalimentación concerniente a las consecuencias de las conductas generadas.
Corteza Motora Secundaria
• Reciben de C. Asociacion y envian gran parte CM1ª
• Motora Suplementaria (mov. Autogenerados), Premotora (mov. Generados externamente), Areas motoras cinguladas.
• Anatomicamente: envian y reciben axones a CM1ª, Conexiones reciprocas, axones directos a circuitos motores del troncoencefalo.
• Funcionalmente: estimulación electrica provoca movimientos complejos, responden antes y durante respuestas motoras voluntarias, movimientos unilaterales asociados frecuentemente a activación de CM2ª en ambos Hemisferios.
• Intervendrían en planificación y programación de los movimientos.
• Estudios centrados en las diferencias.
CM2 (Area Premotora y Area Motora Suplementaria)
• Interfase entre planes y estrategias y acciones específicas.
• Preparan al sistema motor para movimiento organizado y secuencias de movimiento.
• Líneas de evidencia (no existe claridad cómo: ) – Perturbación selectiva de secuencias de Movimiento tras
lesiones de éstas areas. – Neuronas en AMS más activas durante recuerdo y
ejecución de secuencias, que durante ejecución de movimientos simples.
– Neuronas en APM más activas en preparación para movimiento direccionado, pero no durante el movimiento mismo.
Corteza Motora Primaria
• Giro precentral • Principal punto de convergencia y
principal punto de partida de señales sensoriomotoras.
• Organización somatotópica: *Red neuronal en lugar de la mano
• Zonas controlarían grupos musculares
• Actividad neuronal relacionada con dirección del movimiento
• Lesiones alteran movimientos independientes de otras partes del cuerpo, astereognosia y reduce velocidad, precisión y y fuerza de los movimientos, pero no produce paralisis
Corteza Motora Primaria (CM1)
• + involucrada en movimiento que cualquier otra area cortical
• Importancia Sugerida por: – CM1 tiene umbral más bajo para movimiento por estimulación cortical
– Neuronas CM1 disparan antes y durante el movimiento
– Tasa de disparo de neuronas CM1 asociado a la fuerza de contracciones de músculos asociados.
• Neuronas CM1 codifican dirección del movimiento, actividad de poblaciones neuronales (protege a los mecanismos de los ruidos del sistema)
Cerebelo y Ganglios Basales
• Interaccionan con distintos niveles y coordinan y modulan su actividad
• Cerebelo contiene más del 50% de las neuronas del encefalo – Recibe CM1ª y 2ª, descendentes de
nucleos del tronco y retroalimentacion somatosensorial y vestibular
– Corrige movimientos en curso – Fundamental en aprendizaje motor. – Intervendría tambien en aprendizaje
cognitivo
• Ganglios con estructura heterogenea de nucleos interconectados: – Modula salida motora a través del tálamo
a la corteza motora – Intervendría en diversas funciones
cognitivas (concordante con proyecciones a regiones corticales conocidas por sus funciones cognitivas)
Cerebelo
• Regulador de aspectos tácticos del movimiento:
– Compara salidas de APM, AMS y CM1, con el movimiento en curso, y en base a esto:
– Ajusta salida motora cortical y mecanismos motores periféricos.
• Lesiones producen deficiencias en precisión y coordinación del movimiento.
Ganglios Basales
• Canalizan extensa actividad cortical hacia Corteza Prefrontal y otras áreas corticales que están más involucradas en el movimiento.
• Importantes para el inicio y el mantenimiento del movimiento voluntario (Evidencia en Hipo o Acinesia en Enfermedad de Parkinson por Daño en Sustancia Nigra)
• Filtrarían movimientos indeseados (evidencia en hipercinesia de Huntington y Balismo)
Vias motoras descendentes • Tractos Corticoespinal dorsolateral y
Corticorubroespinal dorsolateral: – decusan, respectivamente, luego de las
piramides y luego de sinaptar en el nucleo rojo del mesencefalo.
– Controlarían musculatura distal de extremidades.
• Tracto Corticoespinal ventromedial y vias mediales del troncoencefalo: – Descenso ipsilateral con ramificación a
interneuronas segmentarias y a red de estructuras del troncoencefalo, respectivamente.
– Con la última ineractuan el tectum (situacion espacial auditiva y visual), nucleo vestibular (equilibrio), formacion reticular (programas motores para relaizacion de movimientos complejos), y nucleos motores de los nervios craneales que controlan musculos de la cara.
– Son más difusos
Programas sensoriomotores centrales
• Pueden desarrollarse sin experiencia
• Practica puede originar programas motores centrales: – Agrupamiento de la respuesta
– Transferencia del control a niveles inferiores.
• Estudios de imágenes y aprendizaje motor: – Confirman procesamiento
paralelo y segregación funcional, que varía entra conductas nuevas y ya practicadas
Apraxias
• 1870 Huglings-Jackson describió paciente con dificultad para realizar movimientos orales y torácicos ante órdenes verbales, pero podía hacerlo en la vida cotidiana.
• 1871 Seinthal acuñó término Apraxia para describir trastorno del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial primario.
• Liepmann inició primer gran estudio de grupo dirigido en Neuropsicología, para investigar sistemáticamente la apraxia, intentando formular una base teórica. – Caracterizó más precisamente la apraxia como trastorno del
movimiento propuesto no explicado por disfunción Motora Primaria o deterioro del reconocimiento de objetos.
– Conceptualizó “formulas del movimiento” contenidas en el Hemisferio Izquierdo.
Apraxia
• Acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecución de un fin, involucrando diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepción del programa de información sensorial, seguida de un plan general que influye las operaciones lógicas y finaliza con los programas de inervación motora.
Apraxia Oral v/s Extremidades
• Acciones específicas a partes del cuerpo es coherente con organización somatotópica del sistema.
• Primer paciente descrito por Huglings-Jackson. • Apraxia oral ha sido documentada como deterioro altamente
selectivo (daño opérculo central izquierdo e ínsula). • Apraxia de extremidades es más frecuente, en particular las
manos, sin comprometer boca o lengua. • Independencia de movimientos de todo el cuerpo, más
axiales (Parietal izquierdo) • Deterioro unilateral (mano no dominante se afecta con más
frecuencia. – Daño en el cuerpo calloso, que muestra importancia de conexión entre
área PreMotora Izquierda y Derecha.
Alteración en
Errores temporales Errores espaciales Errores de contenido
Otros
Secuenciación Amplitud Perseverativos Concretización
Velocidad Configuración interna
Relacionados o asociados a otros
Omisión de la respuesta
Ocurrencia Uso de parte del cuerpo como objeto
No relacionados Movimiento no reconocible
Configuración externa/orientación
Sin utensilio
Movimiento
Clasificación de Liepmann
Apraxia
Comprensión de una acción
Realización de una acción
Modelos de apraxia Apraxia ideacional
Apraxia ideomotora
Apraxia ideatoria Apraxia ideomotora ?
Apraxia ideatoria
Secuenciación Reconocimiento
Apraxia conceptual
Procesos subyacentes comunes?
Apraxia Conceptual
• Desempeña bien una secuencia de movimientos que no corresponde a la situación solicitada (usar martillo como sierra, por ej.)
• Perturbación estaría en conocimiento conceptual de la correspondencia objeto-movimiento, más que en la programación de secuencias.
• Modelo de Heilmann: Disociabilidad de Deterioro en la comprensión del movimiento, y en la ejecución: – Observación de frecuencia de deficiencias de ejecución en lesiones
frontales.
• Engramas Visocinestésicos o Praxiconos.
Otras funciones Parietales relacionadas con el movimiento
• Apraxia de Construcción:
– Dibujar requiere procesamiento espacial.
– Dificultades en la interfase entre habilidades motoras y ejecutivas
– Lesiones de Lóbulo Parietal en uno u otro hemisferio.
– ¿mal uso en HD?: lo alterado es procesamiento espacial, no movimiento.
SUMMARY: a= apraxia de disociación; b=apraxia conceptual;
c= apraxia ideomotora; d= apraxia cinética de extremidad; e = apraxia conducción
Movement Formula
SMA Premotor
Cortex
Convexity Premotor
Cortex
Motor Cortex Object
Recognition Units
Action-Tool Semantics
Lexical - Semantics
a
a
b
c
c
c
d
d d
V-5
e
Modelo standard de praxis de extremidades
Lexicon input fonológico
Lexicon de output de acciones
Sistema acción semántica
Sistema descripción estructural
Buffer gestual Mecanismo conversión
visomotor
Análisis visual
Lexicon input acción
Análisis fonológico
Respuesta
Estimulo verbal
Estimulo visual objeto
Estimulo visual gesto
Roth y cols. (1991)
Alcances al modelo
Frente a orden/Imitación
Significado
Reconocimiento/Realización
•Vías semánticas/no semánticas
Disociaciones
Modelo revisado de praxis de extremidades, en la cual representaciones
del esquema corporal interactúan con representaciones almacenadas
de acciones aprendidas
Buxbaum y cols. (2000)
Porción guardada de representación
gestual
Conocimiento del movimiento
característico de herramientas
Modelo dinámico del cuerpo codificado en coordenadas
espaciales intrínsecas (esquema corporal)
Transformaciones espacio motoras de
codificación retinotópica a codificación intrínseca
basada en el cuerpo
Estimulo verbal Estimulo objeto visual Estimulo gesto visual
Respuesta
Neuronas espejo
•Área F5 córtex premotor
•Discusión existencia input/output
•Activación al observar una acción
Correlatos de lesión de apraxia: interhemisférico
•Imitación acciones cara (superior/inferior)
•HI>HD
•Imitación pantomima: Dificultad HD Verbal
Dificultad HD HI: Demostrada por
examinador
•HD: Rol en imitación y reconocimiento de acciones no sig.
•HI: Representación acciones como conocimiento del
sobre estructura del cuerpos humano
•HD: Análisis visoespacial de gestos (importancia
acciones nuevas)
Correlatos de lesión de apraxia: intrahemisférico
•Impedimentos en
reconocimiento
e imitación de
pantomima
•Reconocimiento o
realización de
pantomimas
•Sulcus intraparietal Imitación de acciones
•Gyrus frontal medial
Imágenes funcionales y praxis
•HI: Discriminación perceptual de gestos no sig.
excepto frente a posturas de dedos
•Parietal inferior izq.: Reconocimiento de acciones trans
•Acciones representadas somatotópicamente
•EEG: Actividad descendida en cortes frontal medial
y parietal en pctes. con Apraxia ideomotora
Apraxia de Disociación
• Patrones de disociación no son raros, ha sido postulado como una clase específica de Apraxias.
• Sugiere que representación cerebral para movimiento producido por entrada visual y táctil puede no estar confinada al H.I.,al contrario de los programas motores verbalmente activados.
Glosario
• Apraxia bucofacial
• Apraxia conceptual
• Apraxia de la extremidad
• Apraxia cinética del miembro
• Apraxia óptica
• Apraxia orofacial
• Apraxia del habla
• Apraxia táctil
• Apraxia de modalidad específica
Evaluación