Vence el ___ de ________ de 201___

N°

En la ciudad de _______________ a los ___ días del mes de _________ de 201___Páguese al Sr. __________________________ la suma de $______________________________________________, en el plazo de __________________ días, en calle____________ n° ____ de esta ciudad.

Por $ ……...….

Firmante______________________

Calle _________________________

Localidad _____________________

Teléfono ______________________