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Mico bacterias:
El gnero Mycobacterium est integrado por bacilos largos de 3 a 5m de longitud o curvos en forma de maza, inmviles, no esporulados, con abundantes
grnulos citoplasmticos, que poseen una resistencia mayor a la tincin por los colorantes comunes, pero una vez teidos son resistentes a la decoloracin con
una mezcla de alcohol cido. Desde el punto de vista de los requerimientos atmosfricos algunos son aerobios y otros microaerfilos. En cuanto a la velocidad
de crecimiento algunas especies son de crecimiento rpido y otras lento. Se destaca en su estructura una gran riqueza en lpidos (20-60%). El contenido de
bases de guanina ms citosina en la molcula de ADN es de 62 a 70 moles %.
El gnero comprende 50 especies, entre ellas patgenos primarios, oportunistas y sapro- fitas.
La especie tipo es Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis), la cual vamos a utilizar como modelo al referirnos a las principales caractersticas del gnero.
Importancia
Las mycobacterias son agentes de enfermedades infecciosas que han acompaado al hombre a lo largo de su historia. Mycobacterium tuberculosis y
Mycobacterium leprae son los agentes etiolgicos ms frecuentes de las dos enfermedades ms conocidas de este gnero. Poco tiempo despus que Roberto
Koch descubriera M. tuberculosis en 1882, fueron identificadas otras mycobacterias, constituyendo el grupo de las mycobacterias atpicas. El hallazgo de estas
ltimas estuvo vinculado por aos a colonizacin transitoria o contaminacin de la muestra clnica, pero es a partir de 1950 que se les ha asignado un rol en
determinadas patologas; por ejemplo, actualmente M. Avium Complex y enfermedad pulmonar y diseminada en pacientes con SIDA.
Los factores postulados para explicar esta reemergencia de la enfermedad son varios:
el compromiso del sistema inmune en los individuos infectados por el VIH, que permite tanto una reactivacin de una antigua infeccin, como un aumento de
la susceptibilidad a una nueva infeccin;
Cambios sociales: aumento del ndice de pobreza, hacinamiento;
Falla en los sistemas de control de la salud pblica;
Emergencia de bacilos tuberculosos multirresistentes a las drogas;
Escasa asignacin de recursos para la investigacin de nuevas drogas, nuevos mtodos diagnsticos y vacunas.
Clasificacin y nomenclatura:
En 1950, Timpe y Runyon propusieron una clasificacin til de Mycobacterium en cuatro grupos, que se basaba en la velocidad de crecimiento (rpido o lento,
segn sea superior o inferior a una semana), produccin de pigmento en presencia o ausencia de luz (fotocrom- geno, escotocromgeno y no cromgeno) y
caractersticas coloniales. En la tabla 1 se presenta una clasificacin modificada de la original de Runyon, que incluye los miembros del gnero Mycobacterium
de importancia humana actualmente.
Mycobacterium tuberculosis
En la prctica se acostumbra sealar como sinnimos a M. tuberculosis y bacilo tuberculoso, pero conviene recordar que, taxonmicamente, existen dos especies
emparentadas genti- camente y, a la vez, aunque poco frecuente, agentes de tuberculosis, que son Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum.
MORFOLOGIA, ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
La morfologa caracterstica suele ser bacilar, ligeramente curvada, siendo la observable en frotis provenientes de cultivo ms regular que la que se observa en
frotis de materiales patolgicos. Como todas las clulas procariotas, las mycobacterias poseen un citoplasma, la membrana celular y un espacio periplsmico
que lo separa de una gruesa y compleja pared celular.
A continuacin se describirn las particularidades de estas estructuras en M. tuberculosis, las cuales son tiles para diferenciarlo de otras bacterias y comprender
su interaccin.
Naturaleza de la envoltura de M. Tuberculosis
La envoltura bacteriana provee proteccin y soporte a las bacterias y tambin posee meca- mismos que permiten el intercambio de sustancias entre la bacteria
y el medio ambiente. Hay una marcada similitud tanto qumica como estructural entre las envolturas de la mayora de las bacterias. M. tuberculosis y otras
mycobacterias son biolgicamente similares a las bacterias Gram positivas (aunque frente a la tincin de Gram las mycobacterias son dbilmente Gram positivas
o no se tien), pero tienen aspectos distintos. En especial, se debe destacar que aunque ambos poseen peptidoglicano, las molculas unidas o asociadas a este
polmero
Son en las Mycobacterias, fundamentalmente de naturaleza lipdica en vez de protenas y lipopolisacridos, como en otras bacterias.La envoltura consiste en
dos partes principales: la membrana plasmtica y, alrededor de ella, la pared celular. La primera le otorga a la clula proteccin osmtica y transporte de iones
y molculas, en tanto que la segunda le brinda soporte mecnico y proteccin.
Un importante tema de investigacin ultraestructural relaciona cada componente con su funcin biolgica, pero esto ha sido exitoso slo con los componentes
mayores, ya que las molculas menores asociadas a la envoltura estn todava pobremente comprendidas.
Pared celular
La pared celular est constituida por tres capas. Con tinciones convencionales su apariencia es:
Capa interna moderadamente electrn-densa, compuesta por el peptidoglicano cuya estructura es similar a la de otras bacterias;
capa media, ms ancha que la anterior y electrn-transparente, compuesta por polisacrido, el arabinogalactano, cuyos extremos distales estn esterificados con cidos grasos de alto peso molecular, los cidos miclicos, de tamao y estructura nica para las mycobacterias (70-90 tomos de carbono).
Capa externa de grosor variable, electrn-opaca, de la cual no puede conocerse con las tcnicas actuales, su exacta composicin, aunque se le atribuye una
estructura glucolpida.
Adems de los componentes anteriores existen protenas asociadas a la pared, algunas con funcin enzimtica (necesarias para la construccin y reconstruccin
de los polmeros de la pared durante el proceso de divisin celular y crecimiento), otras, recientemente descubiertas, con funcin de porina. Estas ltimas,
encontradas en bajo nmero, lo que est de acuerdo con la baja permeabilidad de las mycobacterias a las molculas hidroflicas.
Membrana citoplsmica:
La membrana plasmtica de las mycobacterias aparece en cortes ultrafinos como una mem- brana biolgica trilaminar clsica, es decir, dos capas electrn-
densas separadas por una capa transparente. Sin embargo, tiene como caracterstica la presencia de molculas de lipopolisa- cridos, lipoarabinomananos
(LAM), lipomananos y fosfatidil-inositol-mansidos.
Fisiologia y metabolismo:
El metabolismo de las mycobacterias es muy variable, encontrndose las mycobacterias de crecimiento rpido, que crecen en menos de tres das en medios
simples, as como mycobac- terias que crecen lentamente y necesitan medios ms ricos, hasta M. leprae que an no ha podido ser cultivada en medios sin
clulas.Los medios de cultivo pueden ser slidos o lquidos, dependiendo de su uso. Los medios slidos pueden ser en base de agar o en base de huevos
(Lowenstein-Jensen), siendo este ltimo el ms usado. En tres a cinco semanas se observa el desarrollo de colonias para las mycobacterias de crecimiento lento
(por ej.: M. tuberculosis).
Desde el punto de vista de los requerimientos atmosfricos M. tuberculosis y la mayora de las mycobacterias, son aerobios estrictos, excepto M. bovis que es
microaerfilo. El crecimiento es favorecido con una atmsfera de 5-10% de CO2. La temperatura ptima de crecimiento es variable; M. tuberculosis lo hace a
37 C con un rango entre 30 y 42 C.
Resistencia a los agentes fisicos y qumicos:
Las mycobacterias son altamente resistentes a la desecacin y permanecen viables en el esputo desecado de seis a ocho meses cuando estn protegidas de la luz
solar directa. Son, en general, ms resistentes a los agentes desinfectantes que otras formas vegetativas, pero son destruidos por procedimientos de
pasteurizacin.
Factores de virulencia
Sobrevida en fagocitos
Un aspecto caracterstico de M. tuberculosis que contribuye a su virulencia es su habilidad para crecer dentro de monocitos y macrfagos. An no est aclarado
exactamente como M. tuberculosis entra en el macrfago. Existen dos posibilidades no totalmente aclaradas:
Mediante el proceso habitual de fagocitosis mediado por la opsonizacin por C3b o C3b.
La bacteria estimula su propia fagocitosis a travs de invasinas.
Por otra parte, se sabe actualmente que un factor de virulencia que podra contribuir a la supervivencia de M. tuberculosis en los macrfagos, es su habilidad
para prevenir la acidifica- cin del fagosoma. Habitualmente la ingestin de una bacteria por fagocitosis es seguida de la acidificacin del fagosoma, mediada
por ATPasas de la membrana fagosomal, la que bombea protones hacia el interior de esta estructura, reduciendo el pH en l. Dicha acidificacin no slo inhibe
el desarrollo bacteriano sino que, adems, es un paso importante en la fusin lisosoma-fagosoma, y en la activacin de los factores bactericidas liberados durante
la fusin.
M. tuberculosis presumiblemente, contrarresta la acidificacin produciendo amonaco y de esta manera mantiene las condiciones ptimas para el crecimiento
dentro de las vesculas. Otro mecanismo recientemente estudiado contra la destruccin fagoctica es debido a los glucolpidos abundantes de la pared de
mycobacterias, que protegera las bacterias de las formas txicas de O producidas en el fagolisosoma.
Interferencia con la activacin de los macrfagos
Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir dentro de los macrfagos no activados, la bacteria es destruida por las mismas clulas activadas. El interfern gamma
y, en general, las citoquinas (producidas por las clulas T, especialmente la CD4) son esenciales para la activacin de los macrfagos. M. tuberculosis produce
compuestos como el lipoarabinomanano que suprime la activacin de las clulas T.
Se ha encontrado una protena secretada por M. tuberculosis, el antgeno 85A, que se une a la fibronectina, la cual puede estimular las clulas T al unir se a sus
receptores. De modo que el antgeno 85A puede prevenir la activacin de clulas T mediada por la fibronectina y, de ese modo, impedir la activacin de
macrfagos.
Destruccin tisular:
Muchos patgenos bacterianos causan dao en los tejidos del husped por desencadenar una respuesta inflamatoria local o sistmica. Esta hiptesis es una
posible explicacin del dao pulmonar causado por M. tuberculosis y hay gran inters en detectar qu antgenos son los responsables del desencadenamiento
de esta respuesta destructiva del hospedero. Se sabe poco acerca de los antgenos ms importantes responsables de esta respuesta, pero los implicados en la
actualidad son:
cidos miclicos de la pared celular (factor cuerda). Son txicos cuando son inyectados a animales y pueden desencadenar una respuesta inflamatoria;
muramil dipptido, estimula el sistema inmune y dispara la produccin de citoquinas;
compuestos de la pared no identificados y productos txicos liberados por los lisosomas que estimulan la produccin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Sera una hiptesis que explicara el dao pulmonar.
Patogenia:
Los ncleos goticulares conteniendo muy pocos bacilos, dispersos en el aire, provenientes de un sujeto enfermo con tuberculosis pulmonar abierta, son lo
suficientemente pequeos para no quedar atrapados en el aparato mucociliar bronquial y as alcanzar el espacio terminal areo donde comienza la multiplicacin.
El foco inicial es casi siempre de localizacin subpleural generalmente ubicado en la zona media de los pulmones donde el mayor flujo areo favorece el
establecimiento de los bacilos inhalados. Excepcionalmente se encuentra el foco inicial en otras reas (por ej.: piel, intestino, orofaringe, genitales). En la
mayora de los casos el foco pulmonar inicial es nico, aunque en un 25% de los casos pueden ser mltiples. En el pulmn las bacterias son ingeridas por los
macrfagos alveolares, los cuales pueden tener un bajo grado de actividad antimycobacteriana como para eliminar pequeas cantidades de bacilos. Sin embargo,
la multiplicacin bacteriana no puede ser impedida y, eventualmente, destruye los macrfagos. Desde el torrente sanguneo son atrados hacia el foco linfocitos
y monocitos, diferencindose los ltimos en macrfagos que ingieren las bacterias liberadas de las clulas degeneradas, y lentamente se desarrolla una o ms
reas de neumonitis.
Los macrfagos infectados son llevados por va linftica a ganglios linfticos regionales (hiliares, mediastinales y, a veces, supraclavicul ares o
retroperitoneales), pero en el husped no inmune no son retenidos all y se puede diseminar por va hemtica a diferentes tejidos, hecho condicionado por el
tipo de flujo sanguneo. Preferentemente se ubicarn en: ganglios linfticos, riones, epfisis de huesos largos, espacio subaracnoideo, pero el sitio ms
importante sern las reas apicales pulmonares.
Antes del desarrollo de hipersensibilidad el desarrollo bacteriano no est inhibido, tanto en el foco inicial como en los metastsicos, dando lugar a sitios de
probable evolucin a en- fermedad progresiva en los pices pulmonares o en focos extrapulmonares, prontamente o despus de largos perodos de latencia. Los
bacilos tuberculosos que continan multiplicndose lesionan los rganos donde estn localizados, provocando licuefaccin de los tejidos, donde crecen
extracelularmente, llegando a ser millones. En estas condiciones es fcil que, dado el gran nmero de bacilos, aparezcan mutantes resistentes a los agentes
antituberculosos.
La hipersensibilidad retardada aumenta el riesgo de licuefaccin, provocndola los monocitos atrados por las linfoquinas secretadas por los linfocitos
sensibilizados, que al transformarse en macrfagos con sus enzimas proteasas, nucleasas y, quizs, lipasas, conducen a la licuefaccin. La licuefaccin produce
extensa destruccin en los tejidos y proporciona vas para la diseminacin de los bacilos de un rgano como el pulmn a otras localizaciones. El material de
licuefaccin, con gran cantidad de bacilos, puede, por drenaje o por golpes de tos, extenderse por va bronquial a otras zonas del mismo pulmn o al contralateral.
Si la enfermedad no se desarrolla en el pulmn o en otro lugar en los dos aos siguientes a la implantacin inicial el riesgo de enfermedad posterior ser escaso.
Un 5% aproximada- mente de los infectados desarrolla la enfermedad durante el primer ao y otro 5% lo har ms tarde como resultado de reactivaciones de
los bacilos persistentes dentro de viejos focos de infeccin. Estas reactivaciones tardas se producen habitualmente en las zonas altas del pulmn, pero puede
ocurrir en cualquier parte del cuerpo.
Clnica
Tuberculosis primaria. Primoinfeccin tuberculosa
Es aquella tuberculosis que se desarrolla en un paciente sin contacto previo con el bacilo. La lesin inicial es nica y se denomina chancro de Ghon: junto a la
pleura, en la parte inferior del lbulo superior o superior del lbulo inferior. Desde aqu, los bacilos drenan a los ganglios linfticos regionales (hiliares o
traqueobronquiales). De hecho, la lesin ganglionar suele ser mayor que la parenquimatosa. Se denomina complejo de Ghon a la asociacin de la lesin
parenquimatosa con la ganglionar linftica.
En el 90% de los casos la primoinfeccin est autolimitada y suele pasar desapercibida, curndose. El drenaje del caseum puede acontecer a travs de cavidades
como pleura o peritoneo (empiema tuberculoso), o bronquios y alvolos (bronconeumona tuberculosa).
Frecuentemente, a partir de un ganglio infectado se produce erosin o formacin de granulomas en la pared del vaso (tubrculo de Weigert), que se rompe,
permitiendo la diseminacin sangunea. En la sangre, los bacilos son destruidos por el sistema mononuclear fagoctico o SMF, o bien producen nuevos focos
en otros rganos. En nios menores de 5 aos es frecuente la produccin de una sepsis denominada sepsis tuberculosa de Landouzy y una tuberculosis miliar
(caracterizada por formacin de mltiples granulomas en rganos con clulas del SMF).
En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que cons- tituye el chancro de inoculacin, habitualmente pulmonar y mucho
menos frecuentemente digestivo, cutneo o mucoso.
Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas mononucleadas linfocitos y macrfagos con algunas clulas gigantes (clulas de Langhans). El centro de
este folculo o granuloma suele necrosarse y luego se calcifica. En la mayora de los casos se produce la destruccin de las mycobacterias y la nica evidencia
de infeccin es un test cutneo de hipersensibilidad a la tuberculina positivo y otras veces los bacilos pueden persistir en forma latente. En una minora de casos
los antgenos en el complejo primario (foco pulmonar inicial ms ganglio linftico regional) alcanzaran una concentracin suficiente, que el desarrollo de
hipersensi- bilidad resultara en una necrosis y calcificacin visible radiolgicamente.
Junto con el desarrollo de hipersensibilidad pueden asociarse manifestaciones alrgicas como eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular.
La mayora de estos casos quedan en esta primoinfeccin que da lugar a la alergia tu- berculnica y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo
en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la infeccin en curso.
Esta inmunidad fallar bajo alguna circunstancia que produzca inmunodepresin, provocando una enfermedad tuberculosa meses o aos despus de la infeccin
por el mismo bacilo: reinfeccin endgena o por reinfeccin exgena (adquisicin de un nuevo bacilo del exterior).
Enfermedad tuberculosa
Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, ya sean pulmonares o extrapulmonares (menos frecuentes). La tuberculosis pulmonar
puede ser aguda, neumnica o bronconeumnica. Puede provocar una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, as como tambin
complicaciones bronquiales debido a adenopatas mediastinales que pueden ocasionar atelectasias por comprimir el rbol bronquial.
Epidemiologa:
M. tuberculosis infecta a 1.7 billones de personas en el mundo (1/3 de la poblacin mundial) y causa 3 millones de muertes por ao. Los dos factores esenciales
para su rpida diseminacin son el hacinamiento, que favorece la transmisin area, y la poblacin con baja resistencia natural.
La distribucin etaria de la enfermedad refleja el grado de transmisin en una poblacin dada. Es por esta razn que la enfermedad en la vejez es generalmente
debida a reactivacin de una infeccin adquirida en el pasado, mientras que en los nios pequeos indica transmisin activa en la comunidad. Adems,
actualmente la tuberculosis est siendo ms frecuentemente diagnosticada en adultos jvenes y la principal razn es la infeccin por VIH en estos pacientes. La
incidencia de tuberculosis activa en esta poblacin es mucho mayor que en la poblacin general y debido a esta observacin es que se incluye desde 1993 a la
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en la definicin de caso de SIDA. Segn los criterios del CDC (Center for Disease Control, EE.UU.), todo paciente
VIH positivo con menos de 200 clulas CD4 y un cuadro de tuberculosis diagnosticado equivale a un estadio SIDA.
Cadena epidemiolgica
Reservorio: hombre, representado por el enfermo bacilfero, o animal, 1-3% de todas las tuberculosis, se reconoce sobre todo transmisin por bovinos (leche
no pasteurizada).
MECANISMO DE TRANSMISIN
va respiratoria: sin lugar a dudas la ms frecuente, llevndose a cabo por gotitas de pflgge o ncleos goticulares de Wells;
va digestiva: generalmente a travs de la leche contaminada;
va cutaneomucosa: excepcional.
Poblacin sana susceptible
Cualquier persona sana puede ser susceptible de enfermar de tuberculosis dependiendo de su estado inmunitario, de factores socioeconmicos y de factores
individuales como edad (extremos de la vida), sexo y receptividad gentica.
Riesgo de infeccin
El determinante de riesgo ms importante es el contacto directo con el paciente y la infeccio- sidad de este. Los casos con microscopa positiva son altamente
infecciosos, en tanto aquellos con cultivo positivo solamente, son mucho menos infecciosos.
El grado de positividad del esputo y los patrones de tos son tambin importantes. Antes de la aparicin del SIDA se estableca que la presencia de cavidad era
necesaria para la conta- giosidad, sin embargo, los pacientes con SIDA y tuberculosis pulmonar pueden ser altamente contagiosos en ausencia de cavitacin
(radiografa de trax normal).
Influencia de la antibioticoterapia en la transmisin de la infeccin
Los pacientes que estn recibiendo quimioterapia rpidamente se tornan no infecciosos, en tanto su tos y la concentracin de microorganismos disminuyen. Se
acepta que esto ocurre despus de dos semanas de iniciado el tratamiento. Por lo tanto, este es el mtodo ms efectivo para el control de la tuberculosis.
Tuberculosis y SIDA Los pacientes VIH positivos, como ya se ha citado, tienen un mayor riesgo de padecer tuber- culosis, siendo susceptibles a la reactivacin de una infeccin
antigua, como as tambin a una rpida propagacin de una infeccin recientemente adquirida.
La poblacin ms frecuentemente afectada la constituyen los adictos a drogas, poblacin sin vivienda y con escasos recursos econmicos, siendo estos mismos
factores los que dificultan el cumplimiento de los tratamientos, favoreciendo el surgimiento de cepas multirresistentes.
Desde el punto de vista clnico la presentacin depende del grado de inmunodepresin.
Aspectos inmunolgicos:
La tuberculosis es el prototipo de infeccin de la cual la respuesta inmune de tipo celular es esencial para su control.
Si bien se ha comprobado una produccin abundante de anticuerpos durante la infeccin, no se ha demostrado su papel en la defensa del husped
. ste casi no tiene una respuesta inmunolgica en las primeras semanas, en las que los bacilos se multiplican libremente en el espacio alveolar, adentro de los
macrfagos.
El efecto bacteriosttico de estos macrfagos alveolares sobre los bacilos parece ser variable y muy dbil. La multiplicacin irrestringida de mycobacterias
prosigue por semanas en el foco inicial y en los metastsicos (linfohematgenos), hasta el desarrollo de la inmunidad celular e hipersensibilidad.
La hipersensibilidad es muy florida en comparacin a otras infecciones intracelulares debido a la potente actividad adyuvante de los lpidos de la pared
mycobacteriana. Cuando la poblacin de linfocitos activados alcanza un cierto nmero, la hipersensibilidad retardada se torna manifiesta (3-9 semanas).
Simultneamente aparece la inmunidad celular. Es motivo de controversia si la inmunidad celular, que connota resistencia a la infeccin, y la hipersen- sibilidad
retardada, que describe una reactividad celular alterada (formacin de granuloma, necrosis tisular), son punto final de una misma secuencia de eventos
inmunolgicos y qumicos, o son fenmenos paralelos y estrechamente asociados, que dependen de diferentes antgenos y poblaciones linfocitarias, o ambos.
Sin embargo, en un sentido clnico ellos parecen ser inseparables. Los aspectos patolgicos de la tuberculosis son el resultado del grado de hipersensibilidad y
la concentracin local de antgenos. Cuando la concentracin de antgenos es baja y la hipersensibilidad alta, los elementos celulares y capilares forman un
granuloma que puede ser proliferativo, exudativo o caseoso. Cuando la situacin es a la inversa, la reaccin tisular puede ser poco especfica, con escasos
polimorfonucleares y clulas mononucleares, condicin llamada tuberculosis no reactiva.
El espectro inmunolgico, desde la hipersensibilidad florida hasta la baja o no especfica, es similar al visto en pacientes VIH positivos en el transcurso de la
disminucin del conteo de CD4.
Tratamiento de la tuberculosis:
Antes que existieran drogas efectivas, la mitad de los pacientes con tuberculosis pulmonar moran en 2 aos, y slo 25% se curaban. Con el advenimiento de la
quimioterapia los tra- tamientos con largos perodos de reposo en cama, aislamiento prolongado y colapsoterapia, se tornaron innecesarios.
M. tuberculosis es inhibido in vitro, a concentraciones alcanzables en suero humano en dosis teraputicas, por una serie de antimicrobianos que son conocidos
como agentes antitu- berculosos y han sido clasificados tradicionalmente en los siguientes grupos:
DROGAS DE ELECCION:
Antituberculosos mayores: isoniacida, rifampicina.
Antituberculosos secundarios: pirazinamida, estreptomicina, etambutol.
Antituberculosos menores: PAS.
Los mecanismos de accin de los agentes antituberculosos no estn an totalmente acla- rados. Isoniacida probablemente acta inhibiendo la sntesis de cidos
nucleicos y etambutol interferira con el metabolismo glucdico.
Resistencia de M. tuberculosis a los agentes antimicrobianos: La aparicin de resistencia constituye el principal problema del tratamiento. Podemos clasificar las cepas en sensibles y cepas resistentes, que se desarrollaran
en presencia de antimicrobianos por seleccin de mutantes resistentes, y que aparecen en forma espontnea con diferente frecuencia para los frmacos
antituberculosos, como se esquematiza en el siguiente cuadro.Es de importancia resear los conceptos de: resistencia primaria, aquella que muestran las cepas
de enfermos que nunca recibieron tratamiento; resistencia secundaria, la que es consecutiva generalmente a un tratamiento incorrecto.
El nico mecanismo demostrado hasta el presente capaz de originar resistencia en M. tuberculosis es el resultado de mutacin espontnea a nivel cromosmico.
El siguiente cuadro se resumen los principales factores que favorecen la aparicin de mutantes resistentes en M. tuberculosis.
Del anlisis de estos factores surge la necesidad de una teraputica combinada, ya que esta permite la destruccin de bacilos resistentes a una droga a travs de
las otras. El pro- blema emergente actualmente en algunas poblaciones es la multirresistencia y, aunque en bajo porcentaje, ya est descripto en nuestro pas
como en otras partes del mundo, siendo la poblacin ms afectada la de los pacientes VIH positivos.
El tratamiento debe ser prolongado debido a que M. tuberculosis es una bacteria de cre- cimiento lento.Existen diferentes esquemas a nivel mundial (oscilan
entre 4-12 meses) dependiendo de la edad del paciente, la localizacin de la enfermedad y el estado inmunitario.En nuestro pas estas pautas estn regidas por
la Comisin Honoraria para la lucha An- tituberculosa, que las entrega a los mdicos peridicamente en su sede.
Profilaxis
Inmunoprofilaxis
BCG es una vacuna con microorganismos vivos atenuados en forma irreversible, derivada de una cepa de M. bovis (bacilo de Calmette y Guerin, en honor a
sus creadores). Esta cepa entra en los macrfagos y se replica brevemente antes de ser destruida, y debera desencade- nar el mismo tipo de respuesta inmune
que M. tuberculosis, asumiendo que los antgenos ms importantes estn expresados. Ya han sido administrados billones de dosis a nivel mundial teniendo
escasos efectos colaterales (chancro de inoculacin, adenopata localizada), que la hacen una de las vacunas ms seguras conocidas. Una contraindicacin es el
paciente inmunodeprimido (SIDA).
La vacunacin en nios produce una disminucin del 60-80% de la incidencia de tu- berculosis en una poblacin dada. Su uso es recomendable en reas de alta
prevalencia de infeccin tuberculosa.
En tanto que la BCG no previene la infeccin, generalmente previene contra la progresin a enfermedad clnica y su efectividad en prevenir la enfermedad
generalizada en nios es sorprendente (7-8 veces menos que en poblacin no vacunada).
El efecto de la vacunacin con BCG en la hipersensibilidad a la tuberculina depende de la edad de vacunacin y el intervalo al realizar el test cutneo,
disminuyendo el porcentaje de test positivo cuando menor haya sido la edad en que se administr la ltima dosis. En un estudio hecho en la ciudad de Montreal,
se encontr 7.9% de test positivo a la edad de 25 aos cuando la vacuna se administr antes del ao, en tanto el porcentaje ascendi al 25.9% cuando la
administracin fue luego de los 5 aos de edad.
Existen intensas investigaciones para desarrollar vacunas ms efectivas que BCG para proteger contra tuberculosis, aunque, por otra parte, debido al bajo costo
de BCG, la seguridad de la misma y que estimula una respuesta mediada por clulas, as como humoral, se estudia la posibilidad de usar a BCG como vehculo
para una vacuna multivalente. Esto sera posible al saber que es factible introducir en M. bovis BCG, DBA clonado que codifica antgenos protectores contra
una variedad de bacterias y virus.
Mycobacterias atpicas
Todas las mycobacterias no comprendidas dentro del complejo tuberculoso ni M. leprae han recibido muy distintos nombres. Desde 1969 se las engloba bajo
el trmino de mycobacterias atpicas.
CARACTERES MICROBIOLGICOS
Son similares a los estudiados para M. tuberculosis, diferencindose algunos en cuanto a la produccin de pigmento frente a la luz, velocidad de crecimiento y
diferentes resultados frente a las pruebas bioqumicas de identificacin.
ROL COMO PATGENO
Para que una mycobacteria atpica sea considerada como agente etiolgico de una infeccin por mycobacterias, esta debe ser hallada, identificada y debe
descartarse la presencia de mycobacterias del complejo tuberculoso y M. leprae. De lo contrario, sern estos ltimos los responsables del proceso, siendo las
mycobacterias atpicas simples acompaantes.
LOCALIZACIN ANATOMOCLNICA: En el cuadro siguiente se esquematiza la relacin entre la localizacin, agente etiolgico y cuadro clnico.
MYCOBACTERIAS ATPICAS EN EL PACIENTE CON SIDA:
En el paciente con SIDA las mycobacterias atpicas constituyen una causa de infeccin fre- cuente. No suelen encontrase ni cavernas ni granulomas como en
tuberculosis y se presentan habitualmente como formas diseminadas. Mycobacterium avium complex es responsable del 80% de las infecciones generalizadas
en estos pacientes.
Epidemiologia:
Si bien en la tuberculosis la cadena epidemiolgica (reservorio, transmisin, husped sus- ceptible) est determinada, en las mycobacteriosis esto no sucede as,
ya que los reservorios son diferentes y variados.Reservorio - el hombre enfermo es un reservorio de estas mycobacterias, pero en general desempea un papel
poco importante en la transmisin de la infeccin. El reservorio principal y la fuente de infeccin estn en el medio ambiente contaminado (los alimentos, el
suelo, el agua).
Mecanismo de transmisin: La transmisin puede hacerse va rea o cutnea. El contagio interhumano no es decisivo como en tuberculosis o lepra.
Husped susceptible. Existen tres grupos de riesgo:
pacientes con irritacin o lesin previa a nivel pulmonar, para mycobacteriosis pulmo- nar;
empleados de piscinas y acuarios para las afecciones cutneas;
pacientes inmunodeprimidos, especialmente con SIDA, que se han convertido en el grupo de riesgo ms importante.
Tratamiento
Por la importancia referida anteriormente en el paciente con SIDA, destacamos el tratamiento de M. avium complex. Se utiliza la terapia combinada igual que
para M. tuberculosis, pero se destaca la multirresistencia a los antituberculosos de primera lnea, por ello las pautas son muy variables. En las adenitis supuradas,
ndulos pulmonares e infiltrados localizados, se plantea la reseccin quirrgica.
Mycobacterium leprae:
La enfermedad de Hansen o lepra ha sido, ms que ninguna, a lo largo de la historia una de las de mayor impacto psicosocial. Aislados, marcados, sealados,
rehuidos por la sociedad, los pacientes han sentido su enfermedad como un verdadero estigma. Desde 1940 con el adveni- miento de antibioticoterapia adecuada,
un diagnstico precoz y un equipo multidisciplinario en el tratamiento, han hecho que estos conceptos tiendan a desaparecer.
CARACTERES MICROBIOLGICOS:
M. leprae es un bacilo cido alcohol resistente de 1-8m de longitud y 0.3-0.5m de ancho y no puede ser distinguido microscpicamente de otras
mycobacterias. No desarrolla en los medios libres de clulas ni en cultivos celulares, pero s se ha logrado su crecimiento en la almohadilla plantar del ratn y
en el armadillo de nueve bandas encontrado en Estados Unidos. Crecen mejor a temperaturas menores a 38 C. Su tiempo de duplicacin es de 12 das en la
almohadilla plantar del ratn.
M. leprae posee una gruesa cpsula externa por fuera de la pared celular, rica en glucolpido fenlico (PGL-1) el cual ha sido implicado en la supervivencia
intracelular y en la limitacin a la entrada de los antibiticos. El PGL-1 y el lipoarabinomanano de la pared celular han sido responsabilizados de la falta de
respuesta de los linfocitos y macrfagos en la anergia de la forma lepromatosa. Estos dos componentes constituyen los factores de virulencia ms importantes.
Patogenia:
Los bacilos de lepra se diseminan a partir de los enfermos con lepra lepromatosa por va nasal. Una descarga nasal contiene aproximadamente 100 millones de
bacilos por ml, y pueden permanecer viables varios das en las secreciones desecadas. A partir de stos se contamina- ra la piel de los contactos ntimos,
estimndose un perodo de incubacin de 2-7 aos. Se ha comprobado que lepra es bastante contagiosa, pudiendo producir muchas infecciones, si bien se sabe
que la frecuencia de enfermedad en los contactos es muy baja. Ms del 95% no seran susceptibles a la infeccin por M. leprae. Los que enferman lo haran por
un defecto de su inmunidad celular que hace que sus clulas macrofgicas ingieran los bacilos pero no los destruyan.
Clnica:
Se distinguen tres formas clnicas de lepra:
Lepra lepromatosa:
En ella el paciente tiene ndulos cutneos simtricos, placas y la dermis engrosada. Como el bacilo crece a temperaturas bajas, las reas fras del cuerpo como
nariz, lbulo de la oreja, son reas propensas. Puede ocurrir prdida de las cejas, especialmente las porciones laterales. El aparato respiratorio, particularmente
la mucosa nasal, est infiltrada por estos microor- ganismos, produciendo una congestin nasal crnica y epistaxis. En la era preantibitica y, ocasionalmente
en la actualidad, la progresin de este proceso puede llevar a la destruccin del tabique nasal, siendo responsable de las deformidades a este nivel. La neuropata,
cuando est presente en la forma lepromatosa, es simtrica y generalizada. La reaccin de la lepromina es negativa.
Lepra tuberculoide:
Es el otro polo de la enfermedad. Los pacientes con esta forma de lepra slo tienen escasas manchas hipopigmentadas, anestsicas, con bordes elevados y
eritematosos. Se encuentra afectacin de troncos nerviosos perifricos, asimtrica. A diferencia de la forma lepmatosa, no existen sntomas y signos
respiratorios. La reaccin de la lepromina positiva.
Lepra borderline:
La mayora de los pacientes tiene una forma intermedia, entre lepromatosa y tuberculoide, compartiendo formas clnicas de y otra. La leprominoreaccin es
positiva.
Epidemiologa:
La enfermedad predomina en Asia, Africa, Amrica Latina y pases del Pacfico. Hay 10 millo- nes de casos en el mundo. El reservorio aceptado es el hombre
y las fuentes de infeccin radican en la localizacin de la enfermedad en ste, sobre todo la forma lepromatosa no tratada.
El mecanismo de transmisin es a travs de la piel, aparato respiratorio y aparato digestivo, siendo esta ltima localizacin de escaso inters. El contacto ntimo
y prolongado hara que los sujetos predispuestos pasen de la infeccin al inicio de la enfermedad. Sufre lepra quien tiene un trastorno de su inmunidad celular
que le impide destruir los bacilos.
Tratamiento:
El tratamiento de lepra, como el de otras mycobacterias, es largo, y, a menudo, esto ocasiona fallas en el cumplimiento del mismo. Dos problemas se originan:
emergencia de cepas resistentes a las drogas, en particular, dapsona;
persistencia de bacilos sensibles a los antibiticos que quedan en estado latente luego del tratamiento adecuado.
Las drogas que se utilizan en el tratamiento son: dapsona, antibitico que acta en la sntesis de folatos, rifampicina, clofazimine, etionamida, estreptomicina.
Se encuentra en estudio la utilizacin de nuevos macrlidos y quinolonas.
Inmunoterapia:
Se encuentra en investigacin debido a las dificultades del tratamiento con antimicrobianos. Es as que se ensaya con interfern gamma o interleucinas.
La tuberculosis, junto a la lepra y otras mycobacteriosis, han sido inseparables y terribles compaeras de la humanidad. La lepra, que necesita de un largo
tratamiento, difcilmente efectivo, con pocos frmacos tiles y gran nmero de abandonos del tratamiento, no dispone de cultivos ni de vacunas adecuadas. La
tuberculosis, que necesita tambin de un largo trata- miento, caracterizado por el incumplimiento y la creciente resistencia a las drogas, aumenta su incidencia
en el mundo debido al SIDA. Igualmente las mycobacteriosis ocasionadas por mycobacterias atpicas, aumentan su incidencia por la inmunodepresin en
pacientes con SIDA. En stos, Mycobacterium Avium Intracelullare se ha convertido en un patgeno oportunista frecuente.
Por todo esto la microbiologa clnica de la tuberculosis, la lepra y otras mycobacteriosis aparece como fundamental en el diagnstico y control de curacin de
estas enfermedades.
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS:
Bioseguridad en la bacteriologa de la tuberculosis
Existen estrictas normas de bioseguridad para el manejo de las muestras clnicas en el labora- torio. Como ya fue visto en los aspectos tericos del tema, la va
de transmisin principal es la inhalatoria, por la aspiracin de partculas aerosolizadas; stas pueden provenir del paciente o ser diseminadas al manipular las
muestras en el laboratorio (apertura de frascos, flameo del asa, etc.). Evitar el desprendimiento de estas partculas, trabajar en ambientes amplios y ventilados
de circulacin restringida, y recordar las normas de no fumar, beber, comer, o aplicarse cosmticos en el laboratorio, son algunos de los puntos a tener en cuenta.
El estudiante que se dedicar fundamentalmente a la observacin de frotis y cultivos ya procesados y no al manejo de muestras clnicas, deber cumplir con las
habituales normas de bioseguridad y buenas prcticas en el laboratorio.
Obtencin de la muestra:
Las muestras pueden provenir de zonas naturalmente estriles, zonas naturalmente contami- nadas o de zonas estriles pero en las que al efectuar la toma, se
pasa por un rea contaminada. El siguiente cuadro esquematiza los ejemplos ms frecuentes.
Muestras contaminadas Muestras no contaminadas
Expectoracin Lquido cefalorraqudeo
Orina Lquido pleural
Jugo gstrico Lquido articular
Exudados Biopsias
La expectoracin es la muestra de ms frecuente manejo, ya que como dijimos, la pulmonar es la presentacin ms habitual. La expectoracin debe ser
representativa de las secreciones del tracto respiratorio inferior; para ello se debe recoger a primera hora de la maana, previa higiene bucal, y con el esfuerzo
de la tos, en frasco estril. La toma debe repetirse tres veces en das consecutivos, ya que la eliminacin de bacilos no es constante. Mujeres y nios pueden
tener dificultades por no poder, o no saber, expectorar, pudiendo entonces hacer nebulizaciones con NaCl hipertnico. En pacientes hospitalizados graves puede
recurrirse a FBA o lavado gstrico.
Transporte y conservacin: La rapidez es una condicin fundamental en el transporte pues los bacilos se debilitan con el tiempo y prolifera, en caso de ser una muestra contaminada, la
flora acompaante, por ej.: proliferacin de la flora del tracto respiratorio superior en la expectoracin. La conservacin puede hacerse a 4 C hasta 7 das.
Procesamiento
El trabajo con las muestras clnicas en el laboratorio se realiza en cabina de seguridad, con las debidas protecciones para el personal (tnicas, tapabocas, etc.).
Metodos directos:
Microscopa - baciloscopa
El examen microscpico directo o baciloscopa es la tcnica fundamental para la investigacin bacteriolgica de la tuberculosis pulmonar, tanto para el
diagnstico como para el control de tratamiento, resultando tambin til para muestras provenientes de otros orgenes.
TCNICA DE ZIEHL-NEELSEN
Se trata de una coloracin diferencial basada en la capacidad de las mycobacterias de incor- porar colorantes y luego retenerlos ante la accin de una mezcla de
alcohol y cido, lo que es conocido como cido-alcohol resistencia. Las particulares caractersticas de la pared de las mycobacterias parece ser responsable de
esta propiedad, pudiendo formar complejos cido estables, cuando se exponen a colorantes aninicos, con los lpidos de la pared, especialmente los cidos
miclicos, o tambin constituyendo complejos fucsina-ARN.
Con un frotis seco y fijado se recorren los siguientes pasos:
Coloracin Fucsina + calor
(calor hasta emisin de vapor; no ebullicin) Aproximadamente 5 min.
Decoloracin Alcohol-Acido Aproximadamente 3 a 5 min.
Coloracin de contraste Azul de metileno Aproximadamente 1 min.
Se debe lavar con agua corriente a baja presin entre paso y paso. Despus se seca y se
observa con lente de inmersin. Las mycobacterias se ven de color ROJO sobre un fondo de leucocitos, fibrina y escasa flora asociada, coloreados de azul.
La observacin debe recorrer unos 200 campos microscpicos y se informa segn el siguiente criterio semicuantitativo:
Baciloscopa negativa - No se observan bacilos cido-alcohol resistentes en 200 campos microscpicos observados. Baciloscopa positiva + Se observan menos de un bacilo por campo en 200 cam- pos observados. Baciloscopa positiva ++ Se observan 1 a 10 bacilos por campo en 100 campos observados. Baciloscopa positiva +++ Se observan ms de 10 bacilos por campo en 50 campos observados.
La baciloscopa por la tcnica de Ziehl-Neelsen es una tcnica sencilla de bajo costo, cuya utilidad ya hemos destacado. Aplicado a la expectoracin se estima
que se necesitan
10.000 para que la probabilidad sea del 95-100%. En nuestro pas el hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en la baciloscopa de muestras provenientes
de reas estriles es diagnstica y especfica de M. tuberculosis en un alto porcentaje. Lo mismo ocurre con las muestras de lavado gstrico.
TCNICA DE FLUORESCENCIA AURAMINA RODAMINA
Basada igual que el Ziehl-Neelsen en la cido-alcohol resistencia de la mycobacterias, aqu se colorean con un fluorocromo y no se decoloran con la mezcla de
alcohol-cido. La tcnica no necesita del agregado de calor y permite una visualizacin ms rpida ya que los bacilos se ven luminosos sobre un fondo oscuro.
La observacin se hace con objetivo en seco y se requiere un microscopio de fluorescencia, lo que hace esta tcnica ms cara con respecto al Ziehl-Neelsen. Se
utiliza en laboratorios que manejan un nmero importante de muestras por da.
Respecto al valor de la microscopa y a las tcnicas de coloracin mencionadas, nos parece oportuno sealar:
Si se tiene una baciloscopa positiva y una clnica sugestiva, casi siempre se tratar, en
nuestro pas, de una tuberculosis, pero es necesario tener presente que puede tratarse de otras especies del gnero Mycobacterium.
La microscopa no sustituye el cultivo.
Referente a las tcnicas de coloracin, recordar la importancia de las mismas, y que la tcnica de Gram, muy difundida en el diagnstico de otras bacterias, no es til para las mycobacterias.
Cultivo: El cultivo es complemento de la microscopa; permite diagnosticar como positivos casos negativos en el examen microscpico. Las muestras contaminadas se
someten a una descon- taminacin que destruye la flora asociada y mantiene viables a las mycobacterias. Despus se siembra en los medios adecuados. Las
muestras no contaminadas se siembran directamente (previa centrifugacin para concentrar).
La incubacin se realiza a 35-37 C en aerobiosis. Se observan los medios peridicamente y, al cabo de 3-5 semanas, crecen colonias rugosas, secas, amarillentas.
Deben esperarse hasta ocho semanas para informar un cultivo como negativo.
El medio empleado es el de Lowenstein-Jensen, compuesto por hierro, aminocidos,sales, glicerina, fcula de papa, huevo, y verde de malaquita (este ltimo
inhibe la flora asociada).
La inoculacin en animales se ha dejado de usar por ser poco prctica y no definitiva en algunas situaciones.
Identificacin de los aislamientos:
En nuestro pas los laboratorios clnicos pblicos y privados realizan el examen microscpico de la muestra y slo algunos realizan los cultivos. La identificacin
definitiva y las pruebas de sensibilidad se realizan en la Comisin Honoraria de Lucha Antituberculosa, (CHLA, 18 de Julio 2175 esquina Beisso) donde est
el laboratorio de referencia con el personal y el equipo adecuado. La CHLA cubre el pas por medio de una extensa red de puestos que recuperan y envan las
cepas aisladas al laboratorio central, adems de realizar diagnstico precoz, control de los casos, prueba tuberculnica, pautas de tratamiento y administracin
de vacunas.
M. tuberculosis puede ser diferenciado de otras mycobacterias por pruebas simples y obser- vacin de caractersticas micro y macroscpicas, as como el estudio
de sus requerimientos.
M. tuberculosis crece lentamente, es no cromgeno, productor de niacina, reduce nitratos, produce una catalasa sensible al calor, es generalmente sensible a la
isoniacida, etc.
Estudio de sensibilidad:
La sensibilidad de las mycobacterias se estudia como para otros grmenes, poniendo en con- tacto el bacilo con el antibitico a probar; pero existen algunas
diferencias con el antibiograma utilizado de rutina en los laboratorios, por ejemplo, no se utiliza el medio de Mueller Hinton, ni el mtodo de difusin en agar
(Kirby-Bauer). En su lugar se emplea Lowenstein-Jensen y distintas tcnicas para el antibiograma. Mencionaremos solamente una, la cual consiste en inocular
un medio control y simultneamente medios que contienen en solucin el antibi- tico a probar en diferentes concentraciones. El inculo bacteriano debe ser
de concentracin conocida. La resistencia o sensibilidad se determina por comparacin entre el control y los otros medios.
Nuevos mtodos para aislamiento, identificacin y sensibilidad
Mtodos radiomtricos
Son tiles para el aislamiento y estudio de sensibilidad. El medio de cultivo es suplementado con un substrato marcado con 14C. El substrato es utilizado, y
durante el metabolismo se libera 14CO , el que es medido, detectndose as en forma indirecta el desarrollo bacteriano.
El sistema comercial Bactec que utiliza este mtodo realiza el aislamiento y la determi- nacin de la sensibilidad en aproximadamente 18 das. El mtodo
convencional requiere cerca de 40 das.
DETECCIN DE COMPONENTES CELULARES:
Se trata de identificar por diferentes tcnicas algunos componentes de la bacteria.
Mtodos genticos
DNA fingerprinting, basado en la fragmentacin del ADN por una endonucleasa de restriccin especfica; el ADN despus se separa electroforticamente y se
trata con una sonda que hi- bridiza con una secuencia repetitiva del ADN (IS 6110). Los aislamientos que muestren esta secuencia pueden ser identificados
como M. tuberculosis. Esta tcnica parte de cultivo puro.
REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
A diferencia de otras pruebas, PCR no necesita partir de cultivo puro pudiendo hacerlo directamente de la muestra clnica. En esta tcnica se ampla una
secuencia del genoma de
M. tuberculosis para despus ser reconocida. El resultado de la PCR puede estar listo en 48 hs. Una muestra conteniendo 10 bacilos puede ser positiva por PCR
(para la baciloscopa se necesitan 10.000). La tcnica puede ser til para la deteccin rpida de resistencia, si se conocen los genes responsables de la misma.
Las deficiencias de la tcnica estn en los riesgos de contaminacin cruzada y que no resulta de utilidad en el control de tratamiento, ya que no distingue entre
bacilos vivos y muertos.
Metodos indirectos
Se han estudiado mtodos inmunolgicos para la deteccin de anticuerpos por tcnicas inmunoenzimticas, aglutinacin, etc. Estos tienen dificultades para su
desarrollo debido a la falta de antgenos purificados especficos.
Prueba de la tuberculina IMPORTANCIA
Siendo la respuesta inmune esencialmente de tipo celular, las pruebas cutneas se transforman en una ayuda importante. Se pueden realizar pruebas cutneas
frente a todas las mycobacterias, pero nos referiremos a la prueba tuberculnica.
Esta prueba estudia la hipersensibilidad frente a antgenos proteicos de M. tuberculosis. La tuberculina de Koch (OT: old tuberculin) era un extracto de caldo
de bacilo tuberculoso. En 1934 Siebert cre un precipitado proteico que llam derivado proteico purificado (PPD) y que se usa hasta hoy.
La reaccin se prueba con la intradermorreaccin de Mantoux. Se inyectan en la dermis de la cara anterior del antebrazo 0,1 ml de tuberculina de 5 UT. Despus
de 72 hs se mide el dimetro de la induracin producida (no del eritema). La interpretacin de los dimetros de las induraciones es la siguiente:
10 mm Positiva
5-9 mm Dudosa
0-4 mm Negativa
El PPD positivo (ms de 10 mm) permite separar una poblacin infectada de otra que no lo est, siendo un buen estudio de masas. De todos modos, debe
considerarse el contexto del paciente, su sintomatologa y signologa, as como estudios radiogrficos y datos epide- miolgicos.
Concepto de viraje. Si se realizan dos pruebas tuberculnicas con un intervalo de dos meses en un ao, y la primera es negativa y la segunda positiva con una
diferencia de 6 mm o ms, se habla de viraje e indica una infeccin actual. Puede o no acompaarse de hallazgos clnicos o radiolgicos.
CRITERIO DIAGNSTICO
Paciente con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis.
Paciente con tuberculosis extratorcica en la que hay dificultades para aislar el germen.
CRITERIO EPIDEMIOLGICO
Contacto con enfermos de tuberculosis.
Tuberculosis confirmada (para registro). Si la reaccin tuberculnica es positiva:
1. El paciente est infectado.
2. El paciente recibi BCG.
Si la reaccin tuberculnica es negativa:
1. El paciente no est infectado.
2. El paciente est en perodo prealrgico (perodo que va desde la infeccin hasta la aparicin de la hipersensibilidad retardada). Si dos meses ms tarde se repite la prueba se puede ver el viraje de la reaccin.
Puede haber falsos negativos por aspectos tcnicos o en tuberculosis avanzadas en las que el 50% no reacciona por tener elevadas concentraciones de antgenos
en sus tejidos; se revierte al recuperarse el paciente.
Otros falsos negativos:
fisiolgicos-embarazo;
infecciones-sarampin;
desnutricin;
neoplasias-linfomas;
medicamentos-corticoides.
El 3-5% de la poblacin es inmunocompetente y no reacciona nunca frente a las pruebas cutneas.
Prueba tuberculnica en el paciente VIH positivo: en el paciente VIH positivo la reacti- vidad disminuye a medida que los CD4 disminuyen. Un dimetro de
induracin de 5 mm es aceptado como positivo en un paciente VIH positivo para realizar inmunoprofilaxis (CDC, Center for Desease Control, Estados Unidos).
Diagnostico de las mycobacteriosis:
El diagnstico de las mycobacteriosis en el husped con defensas normales es similar al que acabamos de mostrar para la tuberculosi s. Las mycobacteriosis en
el paciente con SIDA u otros inmunocomprometidos, demanda una sistemtica diagnstica ms exhaustiva por par- te del laboratorio, al igual que en las
mycobacteriosis diseminadas. La microscopa incluye el estudio de un mayor nmero de muestras: sangre, heces, ganglios, etc. En cuanto a los cultivos, se
realizan los convencionales; el hemocultivo parece ser la mejor manera de aislar mycobacterias en casos diseminados. Los sistemas Bactec e Isolator (lisis-
centrifugacin) son medios comerciales disponibles para el procesamiento de los hemocultivos. Para la identifica- cin, los mtodos convencionales mantienen
vigencia, pero los mtodos genticos parecen ser los ms adecuados.
DIAGNSTICO DE MYCOBACTERIUM LEPRAE:
El diagnstico bacteriolgico de lepra ofrece la dificultad de que su agente etiolgico no puede ser cultivado en medios sintticos ni en cultivos celulares. La
inoculacin animal (armadillo y plantilla plantar del ratn) es muy restringida y tiene dificultades prcticas.
Mtodos directos: Estos se hallan limitados a la observacin microscpica de frotis provenientes de las lesiones clnicamente sospechosas.
Microscopa:
La tcnica utilizada es la de Ziehl-Neelsen o la de fluorescencia. En tinciones de biopsias puede usarse el Ziehl u otras (Fite). Con los resultados de la microscopa
se confecciona el llamado ndice morfolgico, que es el porcentaje de bacilos bien teidos (vivos) en relacin al total; con este se evidencia la actividad de la
enfermedad. Se tien de color Rojo y es la tecnica Numero 1.
Mtodos indirectos:
Inmunidad humoral
La bsqueda de los anticuerpos est supeditada al hallazgo de antgenos especficos para as diferenciar M. leprae de otras mycobacterias, y determinar los
ttulos de una poblacin normal, una infectada y una enferma. Las tcnicas estn en fase de implementacin (ELISA, Inmunofluorescencia, etc.).
Inmunidad celular. Prueba de la lepromina
La prueba cutnea de hipersensibilidad utiliza clulas muertas de M. leprae en inyeccin intradrmica (0,1 ml en la cara anterior del antebrazo). Produce una
induracin a los 3 4 das (reaccin de Fernndez), y una induracin papular a las 3 4 semanas (reaccin de Mitsuda).
El test de la lepromina es positivo en pacientes con lepra tuberculoide, en individuos no afectados en reas endmicas y en ciertos pacientes lepromatosos
tratados, pero es negativa en los pacientes lepromatosos no tratados, por lo que no tiene valor diagnstico.
El clnico, el radilogo, el anatomopatlogo, pueden sospechar la enfermedad; el micro- bilogo puede aislar e identificar el agente etiolgico. Pero esto no es
todo, el diagnstico bacteriolgico contina siendo lento, las tcnicas que aceleran la obtencin de resultados estn en desarrollo o recin comienzan a
comercializarse. La preocupante asociacin tuberculosis y SIDA contina avanzando. El equipo de salud debe estar atento y con conocimientos firmes para
manejar la situacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ya que la Tuberculosis pulmonar (Tb) es la causa ms frecuente de este sndrome abordaremos su diagnstico diferencial.
1. Afecciones pulmonares diseminadas
a. Agudas. El cuadro florido de la Tb miliar debe diferenciarse de la sepsis por Salmonella typhi, en la que el cuadro toxinfeccioso es similar, pero en esta
ltima existirn leucopenia, bradicardia relativa, ausencia de sntomas respiratorios y sntomas en la esfera digestiva, todo unido a un cuadro epidemiolgico
sugestivo de esta afeccin.
b. Crnicas. Pudiera confundirse con la sarcoidosis en su fase miliar, la que muestra un aspecto reticular con una opacidad masiva alrededor de los hilios
(ganglios en patatas). La prueba de tuberculina resulta negativa en el 70 % de los casos. Tambin se debe tener en cuenta la neumonitis o fibrosis intersticial,
donde existirn antecedentes de la exposicin a alergenos especficos, imagen reticular, ausencia de signos de sepsis y sobre todo, rpida respuesta al tratamiento
con esteroides.
2. Condensaciones del parnquima pulmonar.
a. Sndrome de Lffler (infiltrados fugaces). Presenta imgenes radiolgicas de borramiento rpido, no deja lesiones residuales y existe eosinofilia.
b. Tuberculomas. Muchas veces resultan imposibles de diferenciar del cncer pulmonar, con el agravante de que se tiene con ambos una conducta totalmente
diferente. En las lesiones benignas los contornos suelen ser ms precisos que en las malignas, las cuales toman muchas veces aspecto espiculado.
c. Neumonas y bronconeumonas bacterianas y virales, en fin, las llamadas inespecficas. Muestran perodos ms cortos y llamativos de evolucin y, sobre
todo, sin prdromos. Tienen tambin plena respuesta a los tratamientos inespecficos impuestos.
3. Enrarecimiento del parnquima.
a. Zonas de enfisema por cicatrices, intervenciones quirrgicas u otras secuelas se observan en la Tb. A veces tienen forma de cavidades bulosas, como en el
enfisema buloso. La imagen, unida a la presencia o no de sntomas generales de la enfermedad, nos ayudar a pensar en ella en fase de actividad.
b. Las cavernas pulmonares no escapan de esta disyuntiva diagnstica. Aparentes cavitaciones, aunque inducen a pensar en Tb, no pocas veces resultan cnceres
ulcerados. El cortejo sintomtico y los antecedentes nos llevarn a un diagnstico u otro, o tal vez a un tercero: las cavidades de origen bronquiectsico, cuyos
sntomas habituales y antecedentes de broncorrea, facilitarn el diagnstico. No obstante, ste slo se puede obtener por medio de los exmenes
complementarios, pero no se debe olvidar la posible coexistencia de estas dos afecciones (Tb y cncer).
c. Los abscesos pulmonares aparecen de forma aguda con signos de toxinfeccin severa, debidos a grmenes agresivos o mal tratados o en individuos con
factores agravantes (inmunodeprimidos, diabticos, etc.). Se acompaan generalmente de fenmenos de vaciamiento (vmica).
d. Micosis pulmonares, en especial, coccidiodomicosis e histoplasmosis, son capaces de producir imgenes cavitadas. Se acompaan de antecedentes de
exposicin al parsito, dolor torcico y esputos con sangre. Suelen tener una clnica y radiologa muy similares a la Tb, por lo que el diagnstico se lograr por
estudios microbiolgicos y serolgicos.
e. Las formaciones qusticas, que unas veces pueden estar llenas, como los quistes dermoides, y otras, como en los llamados "quistes de aire", tienen forma
esfrica y paredes delgadas. La falta de sntomas generales y respiratorios, y la existencia de una evolucin benigna nos llevarn al diagnstico correcto.
Entre las lesiones que confunden con un absceso pulmonar bacteriano destacan el carcinoma broncognico, las bronquiectasias, el empiema secundario a una
fstula broncopleural, la TB, la coccidioidomicosis u otras micosis pulmonares, las bullas o los quistes areos infectados, el secuestro pulmonar, los ndulos
silicticos con necrosis central, los abscesos subfrnicos o hepticos (amebianos o hidatdicos) con perforacin hacia un bronquio y la granulomatosis de
Wegener. La valoracin clnica repetida y los procedimientos de diagnstico permiten distinguir estos trastornos del absceso pulmonar.
BK:
Cuando un paciente Presenta los siguientes sintomas:
Tos y espectoracion Amarilla o verde que puede contener sangre.
fiebra y sudoraciones.
Decaimiento y presenta Desnutricion.
SE puede tratar de la TUBERCULOSIS.
Y Al aplicar los 3 examenes de BK salen negativos, aun el paciente presentando sintomas de tuberculosis, PORQUE SUCEDE ESTO?
Puede ser por muchas Razones:
La tuberculosis aun no se encuentra activa. ( El sistema inmunologico no lo ha reconocido).
El paciente ah consumido antibioticos previo al Examen, y por eso se muestran negativos los BK.
Sistema inmunolgico Fuerte.
Micobacterium sin cargas suficientes para que salgan los BK positivos.
Tuberculosis, no es pulmonar por lo que en M. tuberculosis No se encuentra en los pulmones especificamente, Sino en otras partes de las vias aereas.
RESUMEN: Las micobacterias, son un grupo de microorganismos que son Gram positivos y Acido-Alcohol recistente de las cuales sus dos especies Principales
son: M. Tuberculosis y M. Leprae ( Aerobios Estrictos, Nunca ANAEROBIOS).
Son a su vez Bacilos delgados, que se van a observar de color ROJO en la tinsion de Ziehl-Neelsen, Inmoviles, (con excepcin de la especie M. marinum, que
ha mostrado ser mvil dentro de los macrfagos). No esporulados y no producen capsula, no crecen de 24- a 48- horas, son microorganismos lentos, y en
algunos casos forman filamentos.
La prueba de tuberculina estudia la hipersensibilidad frente a antgenos proteicos de M, Tuberculosis. si la prueba da positivo (ms de 10 mm) permite separar
una poblacin infectada de otra que no lo est, siendo un buen estudio de masas.
Tuberculosis primaria, Es aquella tuberculosis que se desarrolla en un paciente sin contacto previo con el bacilo. La lesin inicial es nica y se denomina
chancro de Ghon,
EL M, TUBERCULOSIS:
Caractersticas
Bacilos aerobios con una pared celular grampositiva, pero que se tien con dificultad debido a los cidos grasos de cadena larga (cidos miclicos) presentes
en la pared celular.
La acidorresistencia puede demostrarse mediante la resistencia a la decoloracin por el cido mineral y el alcohol (tincin de Ziehl-Neelsen).
Las micobacterias crecen de forma ms lenta que otras bacterias con importancia mdica, pero el gnero puede dividirse en: crecedores rpidos (forman colonias
visibles en siete das); crecedores lentos (forman colonias visibles slo pasados 14 o ms das de incubacin.
Identificacin:
La tincin y el examen microscpico de las muestras en busca de bacilos acidorresistentes es importante debido al tiempo necesario para el cultivo. Crece en
cultivos artificiales, pero requieren medios complejos.
La identificacin se basa en la velocidad de crecimiento (rpida o lenta), la temperatura ptima de crecimiento y la produccin de pigmento.
Los escotocromgenos producen pigmento en ausencia de luz mientras que los fotocromgenos requieren exponerse a la luz antes de que el pigmento apraezca.
Son necesarias ms pruebas bioqumicas para una especificacin completa. Para su identificacin disponemos de la reaccin en cadena de la polimerasa y de
sondas de ADN.
Entre las dromas mas frecuentes para su tratamiento se encuenta:
soniazida (INH)
rifampicina (RIF)
etambutol (EMB)
pirazinamida (PZA)
La lepra es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium leprae, un bacilo acidorresistente. Afecta principalmente la piel, los nervios
perifricos, la mucosa de las vas respiratorias altas y los ojos.
La lepra es una enfermedad curable. Si se trata en las primeras fases, se evita la discapacidad.
Mycobacterium leprae es sensible a las dapsonas (el primer tratamiento efectivo descubierto para la lepra), pero resistente a los antibiticos desarrollados
posteriormente. Normalmente se necesita una combinacin de dapsona, rifampicina y clofazimina (tratamiento recomendado por laOMS).
Las bacterias del gnero Mycobacterium contienen una membrana citoplasmtica formada por una bicapa lipdica similar a las restantes eubacterias.
Caractersticas:
Bacilos aerobios con una pared celular grampositiva, pero que se tien con dificultad debido a los cidos grasos de cadena larga (cidos miclicos) presentes
en la pared celular.
Identificacin:
La tincin y el examen microscpico de las muestras en busca de bacilos acidorresistentes es importante debido al tiempo necesario para el cultivo. No crecen
en cultivos artificiales.
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