1
Dr. Joan EscarrabillPlan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori
(PDMAR)
Mataró, 3 de novembre de 2011
Final de la vida dels pacients amb MPOC
2
Coses de les que NO parlaré…
• Protocols• Eines diagnòstiques• Tractament farmacològic• Criteris d’indicació i de derivació• Revisió “exhaustiva” de la literatura• …
3
Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
4
Tres preguntes
1 Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?
2 Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?
3 De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?
5
1Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?
6
Aquesta àrea no es pot simplificar tant
7
Murray et al. BMJ 2005;330:1007–11
8
BMJ 2011;342:d142
No es pot identificar el punt de transició cap a les cures pal·liatives
BMJ 2000;320:469–73 Els metges no l’encertem massa a l’hora de fer pronòstics en
pacients molt greus
9
Car Respir J 2009;16:e51-e53
Dificultats en la identificació de les fases finals de la vida en l’MPOC
• Prognostic paralysis• Procrastinació • Poca expertesa• Por• Manca d’interrupció
biogràfica
10
2Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?
11
Quins tractaments milloren la supervència de l’MPOC en fase avançada?
12
Reducció de volumOxigen
Rehabilitació
Trasplantament
NIV a llarg termini
Quirúrgica (LVRS)
Endoscòpica
13
0
20
40
60
80
100
I nicio1 2 3
High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT
Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.
OD i activitat física
14
Lancet 2003;362:1053-61
No té massa sentit prescriure l’oxigen com una estratègia aïllada
Lancet 2004;364:883-95
Suport emocional Compassió Comunicació Continuïtat assistencial Accessibilitat Respecte per la dignitat Respecte preferències del
pacientAtenció multidimensional
15
Poques evidències
16
22 unipulmonars39 bipulmonars
Tx pulmonar a Catalunya
17
Lancet 1998; 351: 24–27
18
Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
Eurovent Survey 2002 JIVD 2009
19
Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
Increment del nombre de pacients amb MPOC i amb obesitat
20
Thorax 2003;58:867–871
21
Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
22
Hem d’oferir a tots els pacients el millor tractament possible
23
BMJ 2002;324:1350
24
3De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?
25
Voluntats anticipades
N Engl J Med 2010;362:1211-8.
N Engl J Med 2010;362:1239-40.
De les voluntats anticipades als objectius terapèutics
26
No es poden anticipar
totes les decisions que es
prendran en totes les
circumstàncies possibles
27
Ann Intern Med. 2010; 153: 256–261
Decidir quan no es té tota la informació
Estar preparat per quan
calgui decidir
28 28
Fragmentació i aïllament
29
BMJ 2011;342 :740-42
En les fases avançades a l’MPOC no s’han de transferir sistemàticament les
responsabilitats a altres professionals
30
Cooperació
Coordinació
Col·laboració
Integració de serveis
31
Collaborative Public Management
Acords entre diverses organitzacions per resoldre problemes que cap d’elles pot abordar efectivament d’una manera individual
Resultat > Procés
32
N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De tot el procés, no de cada intervenció
• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor
Resultats
33
La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
Satisfacció Procés
Porter M. N Engl J Med. 2009;361:109-12
34
…tècnica i procés d’humanització estan indissolublment lligats
35Health Affairs, 2010;29:2343-2346
36
Producte Servei
"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
37
Resultats del
Servei
38
The Outcome Measures Hierarchy
Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81
39
• Supervivència• Grau de millora (o de conservació)Estat de salut
• Temps de recuperació• Temps per tornar a la “vida normal”• Desutilities
Procés de recuperació
• Recaigudes• Conseqüències a llarg termini
Manteniment de la salut
1
2
3
Nivell
Grau en què un producte no satisfà les expectatives .• Errors diagnòstics / efectes adversos• Discomfort• Atenció infectiva
Iatrogènia (malalties induïdes per l’atenció prestada)
40 40
Eliminar les variacions innecessàries
Suprimir els processos que no aporten valor
Millorar l’ús de tota la capacitat de recursos
Atenció adequada en el lloc idoni
Competencies apropiades al procés
Accelerar el ritme del procés
Optimitzar tot el procés assistencial
September 2011
41
Eur Respir J 2009; 34: 507–512
L’alta no és (només) un procés administratiu
Cal estar pendents de les “interrupcions” del servei: canvi de cuidador, trasllat a un altre centre, vacances….
42
Estandardització Vestit a mida
EstalviMenys variabilitat
PersonalitzacióMés autonomia
CIÈNCIA ART
43
Prêt-à-porter…
…amb “arreglos”
És possible (i necessari) estandarditzar molts elements del “servei”…
… però no tot el “servei” és estandarditzable
44
NEJM 2010;363:2477-81
Valor =Outcomes
Cost
45
Per a incrementar el valor és imprescindible…
Mesurar
Comunicar
Comparar
46
ConclusionsProvisionals
AproximadesIncompletes
47
Tres preguntes
1 Per què costa d’identificar la fase avançada de l’MPOC?
Car Respir J 2009;16:e51-e53
Anticipació
Intervencions seleccionades
Multidisciplinar
48
Tres preguntes
2 Hem fet tot el possible per un pacient amb MPOC?
Oxigen + activitat Atenció multidimensional
Control dels símptomes
49
Tres preguntes
3 De quina manera es pot organitzar l'atenció al final de la vida i com es pot avaluar allò que oferim?
Un sol dispositiu no pot donar resposta sempre a totes les necessitats dels pacients
De vegades cal demanar ajuda
50
51
Intervenció intensiva
ambulatòria
52
Resultats del
servei
53
Moltes gràcies
www.slideshare.net/jescarra
Top Related