Máster en medicina paliativaMáster en medicina paliativay tratamiento de soportey tratamiento de soportedel enfermo con cáncerdel enfermo con cáncer
Modulo IV
Lección 17
Control de sintomas urinarios
Joaquín Carballido Rodríguez
Catedrático y Jefe de Servicio de Urología
[email protected] .org
Control de síntomas urinarios
• Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva ( I.R.T.).( I.R.T.).
• HematuriaHematuria
• Disfunción miccional del T.U.I Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)(Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)
• …………
Control de síntomas derivados de
ttos. oncológicos de otra localización y
con repercusión G.U.
Control de síntomaspropios de la
enfermedad tumoral
Extensión local
Control de síntomas urinarios
MARCO CONCEPTUAL
1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes 1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes
(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)(ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...)
2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte 2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte
¿qué significa mejoría?.¿qué significa mejoría?.
3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos 3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de
la enfermedad……derivacion urinariala enfermedad……derivacion urinaria
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Control de síntomas urinarios
Aparecen enfases avanzadasde la enfermedad
Producen alteracionesfuncionales relevantes:
•Incontinencia•Función sexual
•Esquema corporal En muchascircunstancias
URGENCIAcon riesgo vital(I.R., hematuria,
sepsis...)
Control de síntomas urinarios(factores comunes)
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
(I.R.T.)
Control de síntomas urinarios
Uropatía obstructiva
• Carácter “bimodal”.– Neonatos y edad avanzada
• Hombres = mujeres.• No diferencias geográficas.• Prevalencia necrópsica.
– 3,8 % global– 25% en urémicos
INCIDENCIA
Uropatía obstructivaClasificación
GradoObstrucción
NivelObstrucción
Tiempo deEvolución
Congénita
Adquirida
Renal
Ureteral...
Uropatía obstructivaClasificación
NIVEL
Mecánica(inequívoca)
Funcional(equívoca)
TIEMPOGRADO
Uropatía obstructivaFisiología de la excreción urinaria
• Carácter miógeno (teoría del multiplicador manométrico)
• Mecanismos esfinterianos de protección de la función renal
CONDICIONES FISIOLÓGICAS
Uropatía obstructivaAparato urinario superior
VEJIGA
Dilatación(progresiva)
HidronefrosisPionefrosis
RIÑÓN
Ectasia ureteralPielocaliectasia
•Multidiverticular vol. residual
•Obstrucción inequívoca ureteral
Uropatía obstructivaAparato urinario inferior
URETRA
Hiperpresión SáculosDivertículos
VEJIGA
Celdas y trabéculas
•Divertículo•Extravasación
•Hidrostática•Progresiva
Uropatía obstructivaClínica
Sintomatologíamiccional
Insuficienciarenal
Otros
•Hematuria•Sind. Constitucional•Sint. gastrointestinales
Dolor
Uropatía obstructiva
•LUMBAR
Dolor
•HIPOGÁSTRICO
•Agudo: cólico nefrítico
•Crónico
•Agudo: R.A.O.
Uropatía obstructiva
•SIN I.T.U.
Sintomatologíamiccional
•CON I.T.U.
•Síntomas obstructivos:•Dolor miccional•Modif. Chorro miccional•Goteo terminal•Dolor hipogástrico...
•Síntomas irritativos:•Orinas turbias•Dolor lumbar•Fiebre•Afectación del estado general
Uropatía obstructivaClínica
Sintomatologíamiccional
Insuficienciarenal
Modificaciones en la diuresis
Dolor
Uropatía obstructiva
•AGUDA
Insuficiencia renal
•CRÓNICA
•Modificaciones en la diuresis•Presencia o no de historia urológica previa (ej: riñón único, etc.•Sintomatologías específicas (uremia...) ¡ojo! a veces silentes
Uropatía obstructivaExploración clínico-urológica
•LUMBOABDOMINAL
•TACTO VAGINAL
•Masas palpables•Puntos dolorosos renouretrales
•HIPOGASTRIO •Globo vesical
•TACTO RECTAL
•Tono esfinteriano•Exploración prostática•Exploración anorectal
•Patología tumoral ginecológica•Patología vulvovaginal
Uropatía obstructiva
RADIOGRAFÍASIMPLE
DE ABDOMEN
Patologíavertebralmedular
Siluetasrenales
Marco óseoMTS
Calcificaciones
Marcointestinal
Lineasrenopsoas
Uropatía obstructivaEstudios ecográficos
• Desarrollo reciente.• Información diagnóstica relevante por
elevada resolución y rapidez.• Inocuidad.• Valor complementario en el seguimiento.• Apoyo a exploraciones instrumentales.
Uropatía obstructiva
UROGRAFÍAINTRAVENOSA
Siluetas renales
Grado de obstrucción:•Nefrograma•Dilatación•Anulación•Residuo
Lugar deobstrucción
Ponderar indicación
Contemplar limitaciones
Placas tardías
Proyecciones en prono
Uropatía obstructivaOtras exploraciones
• Pielografías anterógradas y retrógradas• Urodinámica del T.U.S. (test de perfusión, flujo
y presión)• Estudios isotópicos• TAC/RMN (diagnósticos complejos)• Uroflujometría (aparato urinario inferior)• Estudidos urodinámicos (aparato urinario
inferior)
Uropatía obstructivaTratamiento
PLANIFICACIÓN
TERAPÉUTICA
EtiologíaGrado
Momentoevolutivo
Localización
Desobstrucción urinaria
Desobstrucción
Correcciónmetabólica
y de la funciónrenal
TratamientoetiológicodefinitivoDerivación interna
• Tipo de obstrucción
• Factores de riesgo
• Estado general del paciente
• Cateterismo uretral• Punción suprapúbica• Punción anterograda• Cateterismo ureteral• Cirugía• Tratamientos médicos
Desobstrucción urinaria
Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
• Erradicación del foco primario.• Mantenimiento de las funciones de todos
los órganos.• Inhibición de los efectos - de los
mediadores de la inflamación.
Riesgo vital - Sepsis
15% - 25%
• Empírico / Amplio espectro / Asociación• Presunción etiológica:
– Historia y exploración– Efecto centro
• Evaluación de factores ambientales y generales
Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
Síndrome postobstructivo
• Poliuria interna ( volumen extracelular)• Relevancia acorde al grado y duración
previos de la I.R.• Grave (factores de riesgo: edad, etc)• Exige estrecha monitorización
Hematuria ex-vaccuo
• Mas frecuente de lo deseado.
• Impacto negativo:– Favorece infección– Hospitalización– Necesidad de tratamiento
• Evitable (desobstrucción lenta y progresiva).
Control de los síntomas urinarios
HEMATURIA(sintomática)
Control de los síntomas urinarios
Control de los síntomas urinarios(Marco conceptual)
Hematuria en el paciente oncológico
• Nunca ignorarla• Formas leves
– Las más frecuentes– Microscópica– Infecciones, litiasis, instrumentación..
• Formas graves
GENERALIDADES
URGENCIA
• Patología tumoral G.U.
• Cistitis hemorrágica post- T.C.T. y post-
Q.M.T.
• Coagulopatía sistemática.
• Inducida por presencia de sonda vesical
HEMATURIA GRAVE
Hematuria en el paciente oncológico
de sus múltiples etiologías la mas significativa es la oncológica.
Cistitis rádica
Incluye lesiones vesicales variadas con diversa traducción clínica secundarias a la acción de la radioterapia.
• Fases:– Precoz– Tardía
• Patogenia:– Factores físicos : régimen de tratamiento– Factores biológicos:
• enfermedad previa• tratamiento previo
Cistitis rádica
• Fase aguda (0m-6m)
• Fase subaguda (6m-2m)
• Fase crónica (>2m)
Sintomatología miccional
Hematuria
Fibrosis
Cistitis hemorrágica
Mayoritaria y tradicionalmente secundarias a la utilización de quimioterapia -ciclofosfamida e ifosfamida- (Toxicidad mediada por metabolitos activos (acroleina y clorotilazaisidina)
Asociacion con VIRUS (poliomavirus BK , Adenovirus
tipo 11, CMV…) (
Cistitis hemorrágica(Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)
Cistitis hemorrágica
• Incidencia
• Intensidad
• Profilaxis
• Relevancia
7 % - 70 % (Grave 15%)
Variable ( Grados I a IV)
Si
Alta (Morbilidad, coste….)
Elevada diuresisMicciones frecuentesUtilización de MESNA
Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
• Hiperhidratación
• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas
• Anticolinergicos y analgesia.
• Sonda uretral
• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías
• Solución alumina-potásica, prostaglandinas,
formolización vesical…….
Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
• Hiperhidratación
• Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas
• Anticolinergicos y analgesia.
• Sonda uretral
• Lavado continuo vesical con sonda de tres vías
• Solución alumina-potásica, formolización
vesical…….
Cistitis hemorragicaImplicaciones terapéuticas específicas
Lavado continuo vesical (sonda de tres vías)
• Exige monitorización estrecha.• Se apoya en lavados manuales• Precisa soporte analgésico (espasmos..)• Su fracaso implica indicar maniobras
invasivas
• Solución de formalina 1%-4% (0,37 formaldehído)
• Anestesia general o regional• Llenado pasivo (1000 ml)• 10 minutos• Lavado vertical al finalizar (24 horas)• Complicaciones frecuentes.
TRATAMIENTO
Hematuria en el paciente oncológico
• Embolizaciones arteriales.• Oxigeno hiperbaric0• Cistectomia radical• ……
TRATAMIENTO en COMPROMISO VITAL
Hematuria en el paciente oncológico
TRATAMIENTO antiviral
• Cidofovir• Ganciclovir.• ……
DISFUNCIÓNMICCIONAL
del T.U.I.
Control de síntomas urinarios
Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y
Ausencia de contracciones vesicales)
Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana
Ausencia de obstruccion)
Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado.(Acomodacion, cierre esfinteriano y
Ausencia de contracciones vesicales)
Fase de vaciado.(Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana
Ausencia de obstruccion)
DISFUNCION MICCIONAL.
Función vesicoesfinteriana
Función vesicoesfinteriana
Función vesicoesfinteriana
Control de síntomas urinarios
Expresion máxima de la HIPERACTIVIDAD
del DETRUSOR de origen NEUROGENICO
o INFLAMATORIO / IRRITATIVO.
Etiologia multifactorial
ESPASMOS VESICALES.
Disfunciones vesicoesfinterianas en el paciente oncológico
Lesiones metastásicas vertebrales S. Compresivos Lesiones selectivas plexos / raíces
Tratamientos farmacológicos Analgésicos Antidepresivos
Patología preexistente H.P.B. Enf. Parkinson
Tratamientos quirúrgicos previos Pelvis Columna vertebral
Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
• Sintomatología muy individualizada
• Documentar hábitos, antecedentes...
• Definir “patrón miccional”
– Síntomas obstructivos
– Síntomas irritativos
– Incontinencia (completa, paradójica, de urgencia)
EVALUACIÓN CLÍNICA
Síntomas irritativos
Frecuencia / Polaquiuria
Urgencia.
Incontinencia
Nicturia
Síntomas obstructivos
Disuria inicial
Interrupción flujo
Goteo postmiccional
Vaciado incompleto
Retención urinaria
Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
Tratamiento
• Individualizado
• Idealmente etiologico
• Objetivos:
– Revertir proceso patológico - oncológico
– Mejorar sintomatología
– Preservar función renal
Favorecer vaciamiento
• Estimular contractibilidad• Disminución de la resistencia uretral
Favorecer almacenamiento
• Disminuir contractibilidad• Aumentar resistencia uretral
Disfunciones vesico-esfinterianas en el enfermo oncológico
Fármacos susceptibles de modificar la función vesical
• Analgésicos.
• Alfabloqueantes (Silodosina, Tamsulosina, Alfuzosina…..)
• Anticolinérgicos (Cl. de trospio, Solifenacina, Tolterodina…..)
• Antidepresivos tricíclicos ( Imipramina…)
• Antihistamínicos
• 5 Ari´s
• Otros…..inhibidores de la recaptacion de serotonina,vaniloides, ac.
Hialuronico, toxina botulinica…)
Fármacos que favorecen el almacenamiento
Agentes anticolinérgicos
Antidepresivos triciclicos
Estrogenos
Fármacos que favorecen el vaciamiento
Bloqueantes alfa.
Relajantes musculatura estriada.
5 Ari´s
Otras alternativas terapéuticas
Técnicas de modificación de la conducta.
Sondaje permanente
Sondaje intermitente
Colectores urinarios
Dispositivos absorbentes
Cirugía (derivaciones y plastias
ampliación)
Master en Med. paliativa y tto. de soporte……Master en Med. paliativa y tto. de soporte……
Muchas gracias por vuestra atención.
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