Resumen  y  Presentación:  Dra.  Natalie  M.  Grajales  Loeza  (R3CG)    Versión  electrónica  del  caso  en  www.casosclinicoscampeche.wordpress.com  

� C A S O C L Í N I C O �  VCEM,  femenino  de  90  años,  originaria  y  residente  de  Tenabo,  dedicada  al  hogar,  viuda,  analfabeta,  católica.    Antecedentes  personales  No  patológicos:  Habita  en  casa    propia    construida  a  base  de  material  de    concreto,    baño  extra  domiciliario,  cuenta  con  servicios    básicos  de  urbanización,    dieta      con        elevada  ingesta    de  grasas  y  escasa    fibra,  ingesta  de      agua    al  día  de  aproximadamente  250  ml.  Sin    antecedente  de  tabaquismo  o    alcoholismo,  exposición  crónica  a  humo  de  leña  y  convivencia    con  animales  de  granja.    Actividad    física    irregular.      Antecedentes    Gineco  Obstétricos:    menarca  a  los  13  años,  ciclos  menstruales          regulares  28  x  5.  Embarazos:  5,  Partos:  4,    Abortos:  1    menopausia  a  los    54  años.      Sin  método  de  planificación  familiar,    nunca  se      ha  realizado      Papanicolaou.      Antecedentes   Personales   Patológicos:   portadora   de   osteoporosis,   niega     diabetes   mellitus   tipo   dos   o   hipertensión  arterial,  no  cuenta     con  antecedentes  quirúrgicos,   cursa  con  enfermedad    acido  péptica        de   tres    años  de  evolución,  niega  alergias  medicamentosas,  o  de  alguna  otra    índole,    transfusiones  sanguíneas    negadas.      Padecimiento  actual:             inicia    el  5  de   junio  2012,      con      dolor  abdominal  de  predominio  en          epigastrio,      nauseas,  emésis,     sin     tolerancia   a   la   vía   oral,         evacuaciones   liquidas,     hipertermia,     astenia     y   adinamia,   así   como   deterioro  progresivo     del   estado   neurológico.       Recibe   tratamiento   con   analgésicos   en   su   centro   de   salud,       sin   mejoría   de   la    sintomatología,  Por   lo  que  es    referida  a  esta  unidad  donde  es     ingresada  al  servicio  de  urgencias    el  día    13  de       junio  2012    por  probable   íleo  metabólico.    Se       realiza      valoración    por      cirugía  general    el    14  /07/12.      Se  encuentra  a     la  paciente,       con   los   siguientes   signos   vitales:     TA       130/90   Frecuencia   cardiaca   100   latidos   por   minuto,   Frecuencia  respiratoria  de    23  Temperatura    35.5  grados  centígrados,    se  encuentra      con  palidez  de  tegumentos,  malas  condiciones  generales,  caquéctica,    no  responde  a  órdenes    verbales,    con    respuesta  a  estímulos  dolorosos,  mucosas  orales    secas,    campos  pulmonares  con    murmullo  vesicular  presente  ruidos  cardiacos    rítmicos,  el  abdomen  globoso,      con  hiperestesia  e  hiperbaralgesia,     peristalsis       abolida,   ausencia  de  matidez       en   zona  hepática,     timpánico  en   todos   los       cuadrantes    abdominales,  doloroso  a  la    palpación  media    y  profunda,  no  se  evidencia    presencia  de    masas  o    visceromegalias.      Exámenes  de  laboratorio.  14  junio    2012  .  Hemoglobina  de    9.5  gr/dL,    Hematocrito:  28.7%,  plaquetas  202mil,    leucocitos  totales      9210  mil      a  expensas  de    neutrofilos    95.8%.      Glucosa    serica    de    27mg/dl  Nitrógeno  ureico  de      50  mg/dL,Urea    107  mg/dL   Creatinina   sérica   de     2.50  mg/dL,       Sodio     121  mEq/L,   potasio       de     5.5  mEq/dL,   cloro   93  mEq/L   ,   calcio    10.0mg/dL.  Grupo  sanguíneo  B  positivo.      Tiempo  de  protrombina  de      32.2  segundos  con    INR  de    3.22  actividad    de  25%    Tiempo  de  tromboplastina  parcial  82.9.  Estudios   de     imagen:   radiografía     simple   de     abdomen     con     imagen     en     vidrio   despulido   y     niveles     hidroaéreos.  Radiografía  de    tórax  con  aire  libre  sub  diafragmático  .    Se  solicita    TAC  abdominal        la    cual  se  realiza  en  fase  simple  pero    se        evidencia    derrame  pleural      bilateral,  liquido    y  aire  libre  en  cavidad    abdominal.      Dada  a    las  malas  condiciones    generales  de  la  paciente    y  datos  de  abdomen  agudo,  se  decide  programación  quirúrgica.      Cirugía  proyectada:      laparotomía  exploradora  Consideraciones    diagnosticas:      perforación  de    víscera    hueca,    enfermedad    diverticular  complicada.    

Martes  17  de  Julio  de  2012.  Servicio  de  CIRUGÍA  GENERAL