Manual de Residentes de Cirugía Plástica

Estética y Reconstructiva

Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva

“Dr. José Guerrerosantos”

Compilado por: Dr. Gilberto A. Medina flores

Primera Versión. Febrero 2014

Contenido Manejo pre y postquirúrgico ................................................................ 5

Liquidos y electrolitos en pediatría .................................................. 5

Medicamentos comunes .................................................................. 7

Anatomía .............................................................................................. 9

Anatomía de la mano (4) .................................................................. 9

Traumatismos ..................................................................................... 20

Cabeza ............................................................................................ 20

Mano .............................................................................................. 24

Injertos ................................................................................................ 32

Colgajos .............................................................................................. 34

Generalidades ..................................................................................... 34

Colgajos para reconstrucción en mano .......................................... 44

Clasificaciones diversas ...................................................................... 55

Referencias ......................................................................................... 61

Manejo pre y postquirúrgico

Liquidos y electrolitos en pediatría Calculo de líquidos de mantenimiento (1):

Holliday-Segar

0-10Kg………….100 cc/Kg/dia o 4ml/kg/h

10-20Kg……….1000 cc + 50 cc/Kg/dia o 2ml/kg/h por cada Kg por

encima de 10Kg

>20Kg……….…1500 cc + 20 cc/kg/dia o 1ml/kg/h por cada Kg por

encima de 20kg

Requerimientos de electrolitos

Na: 3-4 mEq/Kg/dia

K: 2-3 mEq/Kg/dia

Distribucion de soluciones

Se emplea solución Mixta (Glucosa 5% y NaCl 0.9%)

Agregar 2mEq de potasio por cada 100ml del total

Ejemplo:

Paciente pesa 22Kg

Primeros 10kg = 10kg x 4ml x 24h = 960ml

Siguientes 10kg = 10kg x 2ml x 24h = 480ml

Ultimos 2kg = 2kg x 1ml x 24h = 48ml

Liquidos totales para 24 horas = 960+480+48= 1488ml

2mEq de potasio por cada 100cc= 1488/100x2=29.76mEq

Total para 24 horas

Solucion Mixta...............1488ml

KCL………………………………29.76mEq

Total para 8 horas (lo anterior, dividido entre 3)

Solucion Mixta...............496ml

KCL………………………………9.92mEq

Redondeado:

Solucion Mixta...............500ml

KCL………………………………10mEq

Medicamentos comunes Nombre Dosis Pediatrica Codigo

SP Descripcion Cantidad Presentacion

Amikacina 15mg/kg/dia, c/8 o 12h 1956 Sol. Inyec. 500mg/2ml 1 amp

Amoxicilina 25/50mg/kg/dia, c/8h 2128 Capsula 500mg 12 capsulas

2127 Suspension 500mg/5ml 75ml

Butilhioscina 5mg c/8h (>6 años) 1206 Gragea 10mg 10 grageas

Cefalexina 25-50mg/kg/dia, c/6h 1939 Tableta 500mg 20 tab

Ciprofoxacino 15mg/kg/dia (max 1g) c/12h 4255 Tableta 250mg 8 tab

Diclofenaco 0.5-2mg/kg/dia c/8 o 12h 3417 Capsula 100mg 20 cap

Hidrocortisona 1 vez al dia 0813 Crema 1mg/g 15g

Levofloxacino No usar en niños 4299 Tabletas 500mg 7 tab

Loratadina 0.2mg/kg/dia 2144 Tableta 10mg 20 tab

2155 Jarabe 5mg/5ml 60ml

Metamizol 10-17mg/kg/dosis, C/6u8h 0108 Comprimido 500mg 10 comp

Metoclopramida 0.4-0.8mg/kg/dia 1242 Tabletas 10mg 20 tab

Metronidazol 35-50mg/kg/dia, c/8h 1308 Tabletas 500mg 20 tab

Omeprazol No establecida 5186 Tabletas 20mg 14 tab

Oxido de Zinc 2-3 veces al dia 0804 Pasta 25g/100g 30 g

Paracetamol 10-15mg/kg/dosis, c/ 6 u 8 h

0104 Tabletas 500mg 10 tab

0105 Supositorios 300mg 3 sup

0106 Sol. Oral 100mg/ml 15ml

Podofilina N/A 0901 Sol Dermica 250mg/ml 5ml

Ranitidina 3mg/kg cada 8 o 12h 1233 Gragea 150mg 20 gra

2151 Jarabe 150mg/10ml 200ml

Sulfadiazina Ag 1-2 veces al dia 4116 Crema 1g/100g 375g

Trimetoprim/S 8-10mg/kg/dia cada 8-12h 1903 Tab 80/400mg 20 tab

1904 Suspension 40-200mg/5ml 120ml

Fuentes: (2) (3)

Anatomía

Anatomía de la mano (4)

1: Abductor Largo del Pulgar,

Extensor Corto del Pulgar

2: Primer y Segundo Radial

3. Extensor Largo del Pulgar

4: Extensor común de los dedos y

Extensor del Indice

5. Extensor del meñique

6. Cubital Posterior

Traumatismos

Cabeza Factura Orbitaria Blow Out (5) Fractura por transmisión de fuerza

Definiciones (6)

Distopia: Modificacion de la posición normal del ojo por fractura

orbitaria

Enoftalmos: Ojos hundidos

Clasificacion de Stranc para Fractuas Nasales (6)

Tipo 1 Impacto frontal, parte anterior de la pirámide nasal y septum

involucrados

Tipo 2: Conminucion de pirámide y septum

Tipo III. Se involucra el proceso frontal del maxilar

(nasoorbitoetmoidal)

Clasificacion de contrafuertes maxilares: (6)

Vertical: Nasomaxilar, Cigomaticomaxilar, pterigopalatino

Horizontal: Frontal, borde infraorbitario, arco cigomático, mandibula

Clasificacion de Knight y North para Fracturas cigomáticas (6)

Tipo I: Sin desplazamiento

Tipo II: Fractira de arco cigomático

Tipo III: Fractura del cuerpo, sin rotación

Tipo IV: Fractura del cuerpo, rotación medial

Tipo V: Fractura del cuerpo, rotación lateral

Tipo VI: Fractura compleja

Clasificacion de Markowitz para fracturas nasoorbitoetmoidales (5)

Tipo 1: Incompleta, desplazamiento inferior en reborde orbitario y

fosa piriforme

Tipo 2: Conminutas, no atraviesan la inserción del ligamento cantal

Tipo 3: Con avulsión del ligamento cantal, o los trazos se extienden

por debajo del ligamento cantal y requieren su desinsercion

Clasificacion de LeFort para fracturas maxilares: (6)

Clasificacion de Kazanjian y Converse para fracturas mandibulares (6)

Clase I: Dientes en ambos lados de la fractura

Clase II: Dientes en un solo lado de la fractura

Clase III: Sin dientes a ambos lados de la fractura

Clasificacion de Fractuas de mandibula según la región (5)

Fracturas de mandibula Favorables (5)

Fracturas de mandibula desfavorables (5)

Clasificacion de Angles para maloclusion (6)

Clase 1: Oclusion normal

Clase 2: Retrooclusion

Clase 3: Oclusion Prognática

Mano Zonas de lesión de tendones flexores (7)

I. Distal al a inserción del

flexor superficial

II. Desde A1 a Ins del FS

III. Del túnel del carpo a A1

IV. Tunel del carpo

V. Proximal al TC

TI. Distal a art. IF

TII. De A1 a art. IF

TIII. Eminencia tenar

TIV. Tunel del carpo

TV. Proximal al TC

Clasificacion de Leddy para

avulsión del flexor profundo

(7)

Tipo I. El tendón se retrae

hacia la palma, se rompen

los vínculos

Tipo II El tendón se retrae

hasta IFD, vinculo largo

intacto

Tipo III Un fragmento de

hueso avulsionado evita que

se retraiga mas alla de A4

Tipo IV. Fractura-Avulsion

de falange distal, y avulsión

del tendón del fragmento.

Retraccion del tendón hacia

la palma

Reparacion tendinosa (7)

Tecnica Pull out para lesiones de zona 1 (8)

Clasificacion de Boyes para Injertos de tendón

Grado Condicion preoperatoria

1 Bueno. Cicatriz Minima, articulaciones móviles, sin cambios tróficos

2 Cicatriz pronunciada por herida o Cx previa.

3 Daño a articulación con arco de movimiento restringido

4 Daño a los nervios digitales con cambios tróficos

5 Daño de múltiples dedos con cambios arriba mencionados

Tecnicas para reparar poleas (7) (8)

Zonas de lesiones de extensores (8)

I: Articulacion IFD

II: Falange Medial

III: Articulacion IFP

IV: Falange Proximal

V: Articulacion MCF

VI: Parte distal del retinaculo extensor

hasta articulación MCF

VII: Retinaculo extensor

VIII: Porcion tendinosa proximal al RE

IX: Porcion muscular

TI: Articulacion IF del pulgar

TII: Falange proximal

TIII: Articulacion MCF del pulgar

TIV: Metacarpo del pulgar, hasta la parte

distal del RE

TV: Porcion del RE de los tendones

extensores del pulgar

Dedo en Martillo: Ocurre por lesión de extensor en zona 1. Puede

acompañarse de deformidad en cuello de cisne (8)

Clasificacion de Doyle para dedo en martillo (8)

Tipo I: Herida Cerrada

Tipo II: Herida abierta, sin perdida de tejido

Tipo III: Herida abierta, con perdida de tejido

Tipo IV: Fractura en martillo

A: Fractura transepifisiaria en niños

B: por Hiperflexion, involucro articular 20 al 50%

C: por hiperextensión, involucro articular >50% o subluxación

palmar de FD

Deformidad en Botonero: Por lesión de la zona 3. Seccion de la

bandeleta central, y desviación palar de las badeletas laterales (8)

Clasificacion de Salter-Harrs para fracturas epifisiarias en niños (6)

I Desprendimiento de epífisis y metafisis

II Epifisis separada con un fragmento pequeño de metafisis

III Fx intraarticular de epífisis, no interfiere con placa epifisiaria

IV Fx vertical, a través de epífisis, placa de crecimiento y metafisis

V Fx de compresion

Fractura de Bennet. Fractura

unicondilar de la base del primer

etacarpiano, palmar cubital. (8)

Fractura de Rolando: Fractura bicondilar

o conminuta de la base del primer

metacarpiano (8)

Clasificación de Weiss Hastings de Fx unicondilares de falange

proximal

Injertos Definicion: Tejido separado de su lecho donador y de sus vasos

sanguíneos, depende de neovascularizacion para sobrevivir (6)

Clasificacion según Espesor (6):

Total: Toda la Dermis

Parcial: Parte de la Dermis

Clasificacion de injertos según su origen (9)

Autoinjerto Mismo sujeto

Homoinjerto Diferente sujeto, misma especie, misma genética

Aloinjerto Diferente sujeto, misma especie

Xenoinjerto (10) Diferente especie

Contraccion (11)

Primaria: Ocurre al momento del tomar el injerto, por las fibras

elásticas de la dermis. Es mayor en los de espesor total

Secundaria. Ocurre durante la remodelación. Es mayor en los

de espesor parcial

Fases de aplicación de injertos

Fase Tiempo Descripcion

Adhesion (6) 0h-2dias Adherido al lecho con fibrina

Imbibicion (6) 1-2 dias Se nutre a través de suero en el lecho

Inosculacion (6) 3-7 dias Anastomosis vasculares entre injerto y lecho

Revascularizacion (6) 4 dias Reestablecimiento del flujo

Maduracion (9) 6-12meses Remodelacion, contracción, cambios de pigmentación

Colgajos

Generalidades Definiciones: (6)

Colgajo: Bloque de tejido que se toma de in sitio donador, hacia un

sitio receptor, con su proprio aporte vascular

Colgajo pediculado: Se mantieen unido a su vasculatura durante la

transferencia

Colgajo libre: Requiere de anastomosis microquirúrgicas para la

transferencia

Quimerico: Con diversos componentes, y el mismo aporte sangioneo

Principio de Crane. Para convertir una zona no injertable en

injertable. Se coloca un colgajo en el sitio receptor, y después de un

tiempo, su porción superficial se retorna al sitio donador

Colgajo retardado: Para aumentar vascularidad. Se realizan incisiones

alrededor del colgajo (aleatorios) o se ligan pediculos accesorios

(axiales) y después de un tiempo se realiza la transferecia

Clasificaciones (las 5 C’s) (6)

Circulación Aleatorio Sin un pedículo definido

Axial Con un pedículo definido

Composicion Cutaneo, fasciocutaneo, fascial, musculocutaneo, muscular, osteocutaneo

Contiguidad Local, regional, a distancia, libre

Contorno Avance, rotación, transposición, interpolación

Condicionamiento Primarios, retardados

Clasificacion de Cormack y Lamberty para colgajos Fasciocutaneos

(6):

Clasificacion de Mathes y Nahai para colgajos fasciales y

fasciocutaneos (6)

A: Multiples Perforantes B: Perforante Unica C: Perforantes Segmentarias

D: C + Hueso

A: Cutaneo Directo B: Septocutaneo

Clasificacion de Mathes y Nahai para colgajos Musculocutaneos (6)

Tipo I Un Pediculo nutre a todo el colgajo

Tipo II Un pediculo principal, y pediculos menores

Tipo III Dos pediculos dominantes

Tipo IV Pediculos segmentarios

Tipo V Pediculo dominante y pediculos segmentarios

Clasificacion de Thate para colgajos Venosos (6)

C: Musculocutaneo

Unipediculado Bipediculado Arteriovenoso

Colgajos Locales (6):

Avance Bilateral

Rotacion

Transposicion

Lindberg

Dufourmentel

Z Plastia

Z Plastia de 4 colgajos ANGULAR

Z Plastia de 6 colgajos AXIAL

Angulo Ganancia

30° 25%

45° 50%

60° 75%

75° 100%

90° 125%

Ganancia de Longitud en Z Plastia (5)

Alargar una cicatriz

Romper una línea recta

Mover Tejido de un área a otra

Obliterar un espacio

Las 4 funciones de Z Plastia (5)

W Plastia (5)

Z Plastia de 5

colgajos

(hombre que

salta) (5)

Colgajo

bilobulado. El

ancho del

colgajo

secundario es

igual al 50% del

ancho del

colgajo

primario (14)

Avance en V-Y

Colgajos para reconstrucción en mano

Avasoy:

Avance V-Y

Palmar (13)

Kutler

Avance V-Y

Bilateral

para

defectos de

la punta (8)

Moberg

Colgajo de

avance

palmar en

pulgar (13)

Moberg

Modificacion en

isla (14)

Colgajo cruzado de

dedo

Sitio receptor:

Falange distal cara

palmar

Sitio donador:

Falange media de

dedo adyacente (8)

Colgajo cruzado de dedo

reverso

Sitio receptor: Falange

media cara dorsal

Sitio donador: Falange

media de dedo

adyacente

Requiere un injerto de

piel sobre sitios donador

y receptor (13)

Colgajo “en filete”

(8)

Colgajo “en bandera” (8)

Colgajo Tenar: Ocasiona dolor y contractura articular

Colgajo en comenta (de Foucher) Se basa en la Primera arteria dorsal

metacarpiana. Es un colgajo en isla. (12)

Cometa Reverso (13)

Colgajo en Pseudocomenta (también de Foucher) se basa en la

primera arteria dorsal metacarpiana, pero con diseño de

Duformentel. No es un colgajo en isla, sino de transposición (14)

Colgajo de Litter. Colgajo heterodigital desde cara cubital de D4 hasta

porción distal palmar de D1 (12)

Colgajo Turco o Cruzado de dedo en C. Se eleva de la cara lateral de

un dedo y se nutre por la

arteria lateral. Puede tener

pedículo proximal o distal

Colgajo de Hueston para reconstrucción de punta digital. Es un

colgajo en L, de rotación.

Colgajo homodigital en isla: Colgajo axial que puede diseñarse

anterógrado o de flujo reverso, utiliza una sola arteria digital (12)

Colgajo Radial: Sobre la cara palmar del antebrazo, desde la fosa

antecubital hasta la muñeca. Es un colgajo fasciocutaneo

/osteofasciocutáneo basado en la arteria radial como pediculo

dominante. Requiere prueba de Allen (14)

Colgajo radial, forma estándar

Colgajo radial, reverso, basado en la arcada palmar superficial.

Colgajo Interoseo posterior.

Proviene de la cara dorsal del antebrazo, su pediculo es la arteria

interósea posterior, se emplea de forma reversa basándose en la

anastomosis con la arteria interósea anterior (14)

Colgajo Cubital. Si se toma de la rama dorsal de la A. cubital no se

sacrifica la vasculatura de la mano (12)

Arteria Interósea posterior

Anastomosis AIP-AIA

Clasificaciones diversas Clasificacion de Matarasso

Clasificacion de Castañares

Blefarocalasia: Relajación de todas las estructuras del

párpado.

Dermatocalasia: Relajación excesiva de la piel de los

párpados.

Clasificación de Brent para microtia

Clásica: Vertigio de diferentes tamaños, ausencia de canal

auditivo externo, su porción mayoir es el lóbulo

Anormal: Porciones reconocibles de concha, antihelix, trago y

antitrago. Puede o no haber canal auditivo externo

Clasificacion de Pruzansky para microsomia hemifacial

Tipo 0: No hay compromiso mandibular.

Tipo I: La morfología es normal, pero la fosa glenoidea, rama

ascendente y cóndilo son de menor tamaño.

Tipo II: La ATM, rama ascendente y fosa glenoidea son hipoplásicos y

existe malformación de las mismas. La fosa glenoidea puede estar

malposicionada.

II a: relación cóndilo fosa es mantenida, ATM funcional,

función aceptable para la función asimétrica.

II b: relación cóndilo fosa no mantenida, malposición en los 3

planos del espacio, ATM no funciona, muy hipoplásica y

desplazada en sentido mesial anterior e inferior en relación

con el otro ladol.

Tipo III: Ausencia tanto de la rama ascendente como de la fosa

glenoidea.

Clasificación de Tanzer para microtia

Clasificación de Baker para contractura capsular

Clase I: mama blanda de aspecto y consistencia normal.

Clase II: contractura mínima; implante palpable, pero no

visible.

Clase III: contractura moderada; implante palpable y

distinguible.

Clase IV: contractura severa. Mama sintomática, dura y

evidente a la observación

Clasificación de ptosis mamaria de Regnault

Clasificación de Flaccidez Braquial de Rohrich

Clasificacion de Flacidez Braquial de El Khatib (distancia entre surco

braquial y bode inferior del brazo)

Áreas de Cottle

Área I: Es el área vestibular. Está formada por las alas nasales,

columela y porción membranosa del septum.

Área II: Área valvular. Se encuentra la válvula nasal. Está formado

por el cartílago septal y cartílago lateral superior que forma la

válvula nasal.

Área III: Área Atical. Es el techo de la nariz.

Área IV: Turbina Anterior Es el área mas grande. Se encuentra la

cabeza y cuerpo de los cornetes.

Área V: Área Turbinal Posterior o Coanas.

Referencias 1. Barreto, David. Cálculo de líquidos en Pediatria. Cuidados

Intensivos Pediátricos. [En línea] [Citado el: 27 de 02 de 2014.]

http://cuidadosintensivospediatricos.com/tag/liquidos-en-pediatria/.

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3. Thompson. Vademécum de Genéricos Intercambiables 2008. [En

línea] [Citado el: 27 de 02 de 2014.]

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8. Wolfe, Scott W. Green's Operative Hand Surgery. Sexta.

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Tercera. Nueva York : Elsevier, 2013, Vol. I, 17, págs. 319-338.

10. Greer, Steven E, y otros. Handbook of Plastic Surgery. Nueva

York : Marcel Dekker, 2004.

11. Sking Grafts and Skin substitutes. Kelton, Phillip L. 1, Waco :

Selected Readings in Plastic Surgery, 1999, Selected Readings in

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12. Berger, Richard A. y Weiss, Arnold-Peter C. Hand Surgery. s.l. :

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

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Upper Extremity. s.l. : Master Skills, 2009.