Dr. Jorge Godoy LenzDr. Jorge Godoy Lenz
Hospital Luis Calvo MackennaHospital Luis Calvo Mackenna
Clínica Las CondesClínica Las Condes
Santiago-ChileSantiago-Chile
Manometría Anorectal
RectoReservorio de las deposiciones por cortos periodos de tiempo
Canal AnalMantener la Continencia.Control de la Defecación.
RectoReservorio de las deposiciones por cortos periodos de tiempo
Canal AnalMantener la Continencia.Control de la Defecación.
DeposicionesDeposiciones
RectoRecto
Esfinter Anal InternoEsfinter Anal InternoEsfinter Anal ExternoEsfinter Anal Externo
ContienenciaContienencia: Detección, Discriminación, Retención y Control en la Expulsión: Detección, Discriminación, Retención y Control en la Expulsión ( Acción conjunta de la musculatura )( Acción conjunta de la musculatura )
ANATOMIA
S3-S4S3-S4L5L5
S2-S4S2-S4 SimpáticoSimpático
ParasimpáticoParasimpáticon.pudendon.pudendo
VoluntarioVoluntario InvoluntarioInvoluntario
E.Anal ExternoE.Anal Externo E.Anal InternoE.Anal Interno
NORMOGANGLIOSIS
Inervación IntestinalInervación Intestinal
Hacia CaudalHacia Caudal
Hacia SubmucosaHacia Submucosa
MIGRACION NEUROBLASTOS
Plexo MientéricoPlexo Mientérico(Auerbach's)(Auerbach's)
Sub MucosoSub Mucoso(Meissner)(Meissner)
Parálisis y Parálisis y CContracturaontractura
AGANGLIONOSIS
Zona distal “estrecha” Falta de propulsión
Definición
Exploración de cambios de presiones al distender la
Ampolla Rectal, lo que en sujetos normales debe
provocar una apertura del Canal Anal, producto de una
relajación refleja del esfinter anal interno,entregando
información del tono muscular anorectal y la
coordinación entre recto y esfínteres del canal.
MANOMETRIA ANORECTALMANOMETRIA ANORECTAL
Growers: en 1878 demuestra que el canal anal se relaja producto de una apropiada distensión rectal.
Lawson y Nixon : en 1967 describen la técnica.
Growers: en 1878 demuestra que el canal anal se relaja producto de una apropiada distensión rectal.
Lawson y Nixon : en 1967 describen la técnica.
Manometría Anorectal
• AnamnesisAnamnesis
• Consentimiento escrito de los padresConsentimiento escrito de los padres
• Enemas de colonEnemas de colon
• OrinarOrinar• Sin sedación Sin sedación ( Midazolam 0,2 mg/Kg)( Midazolam 0,2 mg/Kg)
• Explicar al pacienteExplicar al paciente
• Calibrar el equipo.Calibrar el equipo.
Previo al estudio...Previo al estudio...
Manometría Anorectal
• Sistema de registro multicanal ( polígrafo )Sistema de registro multicanal ( polígrafo )
• Computador personalComputador personal
• Software de análisisSoftware de análisis
• Catéteres de registro (perfundido, orificio Catéteres de registro (perfundido, orificio lateral)lateral)
• Catéter para insuflar ( ¿balón? )Catéter para insuflar ( ¿balón? )
• Sala de procedimientosSala de procedimientos
• AccesoriosAccesorios
ImplementaciónImplementación
EMAR. ProcedimientoEMAR. Procedimiento
Decúbito lateral izquierdo o dorsal. Piernas en flexión 2 catéteres en recto a 10 cm margen anal (lubricados) 1 catéter en anorecto 1 – 2 cm margen anal Periodo de adaptación de 2 – 10 minutos Establecer con claridad Actividad basal Introducción de volumen por cateter rectal
Presión RectalPresión Rectal VolumenVolumen
Presión EsfinterPresión Esfinter
Anal InternoAnal Interno
NormalNormal E. de HirschsprungE. de Hirschsprung
MANOMETRIA ANORECTAL
AA
BB
AA
BBPresión RectalPresión Rectal VolumenVolumen
Presión EsfinterPresión EsfinterAnal InternoAnal Interno
(A)(A)
(B)(B)
Manometría Anorectal
• Actividad basal ( recto y esfínter )Actividad basal ( recto y esfínter )
• Presión basal ( recto y esfínter )Presión basal ( recto y esfínter )
• Respuesta al volumen rectal ( recto y esfínter )Respuesta al volumen rectal ( recto y esfínter )
• Sensación rectalSensación rectal
• Reacción de continencia.(E. anal externo)Reacción de continencia.(E. anal externo)
• Presión de anorecto en el perfilPresión de anorecto en el perfil
Parámetros estudiadosParámetros estudiados
Manometría AnorectalManometría Anorectal
• RectoRectoActividad mínima (respiratoria)Actividad mínima (respiratoria)
• EsfínterEsfínterActividad rítmica sinusoidal 1 c/ 2 Actividad rítmica sinusoidal 1 c/ 2 seg.)seg.)
Relajaciones espontáneasRelajaciones espontáneas
Actividad BasalActividad Basal
Manometría AnorectalManometría Anorectal
• Recto:Recto:
5 - 10 mmHg. 5 - 10 mmHg.
• Anorecto ( esfínter )Anorecto ( esfínter )
25 a 35 mmHg. 25 a 35 mmHg.
75 % EAI, 20 % EAE75 % EAI, 20 % EAE
(De Pie aumenta la presión basal)(De Pie aumenta la presión basal)
Presión Basal
Manometría AnorectalManometría Anorectal
• RectoRespuesta adaptativa
• Rápido aumento y lenta caída de la presión
• Anorecto (esfínter)Relajaciones reflejas (RAI).- Cae la presión ± 20 %. (5 - 15 mmHg)- Se inhibe actividad basal sinusoidal
Respuesta al aumento de Respuesta al aumento de volumen rectalvolumen rectal
NORMALNORMAL HIRSCHSPRUNGHIRSCHSPRUNG
RECTORECTO
E.A.I.E.A.I.
20 cc 20 cc
Manometría AnorectalManometría Anorectal
Manometría AnorectalManometría Anorectal
• Se expresa con un aumento de presión Se expresa con un aumento de presión duranteduranteo al término de la relajación del EAIo al término de la relajación del EAI
• Previene el SoilingPreviene el Soiling
• Indemnidad de Esfinter anal externo yIndemnidad de Esfinter anal externo ym. puborectalm. puborectal
Reacción de continenciaReacción de continencia
Aumento Volumen rectalAumento Volumen rectal RelajaciónRelajación
Reflejo Anal Inhibitorio ( Proporcionalidad )Reflejo Anal Inhibitorio ( Proporcionalidad )
EMAR. Registro NormalEMAR. Registro Normal
Act. Basal AR.Pr. 25 – 35 mmHg
Relajación refleja EAI
Act.rectalPr. 5 mmHg
Hipertonía AR
sinusoidal
Disminución de la presión de 5-15 mmHg
( 20 – 25 % de la basal )
Inhibición del patrón basal sinusoidal.
Duración de 5 a 15 segundos.
Recuperación de la presión basal.
Proporcionalidad.
Manometría Anorectal
• Se obtiene al retirar las sondas (1 cm/seg)Se obtiene al retirar las sondas (1 cm/seg)
• Determinada por acción esfinter anal internoDeterminada por acción esfinter anal interno
• Permite medir el largo del EAIPermite medir el largo del EAI
• Permite evaluar la mayor presión del EAIPermite evaluar la mayor presión del EAI
• Una esfinteroplastía la disminuyeUna esfinteroplastía la disminuye
Presión de perfil anorectalPresión de perfil anorectal
Manometría Anorectal
NormalNormal RudimentariaRudimentaria InhibidaInhibida AusenteAusente
Relajación Refleja
Actividad Refleja Anorectal
Presión Abominal
Reflejo DefecatorioReflejo Defecatorio
Reflejo MiccionalReflejo Miccional
Reflejo AnocutaneoEAEEAE
EAEEAEEAIEAI
EAIEAI
EMAR. Criterios ManómetricosEMAR. Criterios Manómetricos
Constipación CrónicaConstipación Crónica
RAIR mal configurada RAIR inhibida
EMAR. Constipación Crónica. “Anismus”EMAR. Constipación Crónica. “Anismus”
Relajación Inhibida
Contracción EAE y Puborectal durante defecación
Actividad sinusoidalActividad sinusoidal
Relajaciones inhibidasRelajaciones inhibidas
EMAR. Acalasia MiogénicaEMAR. Acalasia Miogénica
Relajación rudimentaria
hipertonía
Actividad Sinusoidal presente Hipertonía basal anorectal ( EAI ) Ausencia de relajaciones espontáneas Actividad refleja inducida rudimentaria, no proporcional.
Manometría Anorectal
NormalNormal RudimentariaRudimentaria InhibidaInhibida AusenteAusente
Relajación Refleja
ConstipaciónConstipaciónConstipaciónConstipación
PsicógenaPsicógena(anismo)(anismo)
AcalasiaAcalasiaMiogénicaMiogénica
HirschsprungHirschsprungHabitualHabitual
EMAR. Enfermedad de Hirschsprung EMAR. Enfermedad de Hirschsprung
HLCM - CHILE
Ausencia de reflejo rectoanal inhibitorioAusencia de reflejo rectoanal inhibitorio Hiperactividad basal anorectalHiperactividad basal anorectal Mass contractionsMass contractions Compliance rectal normal a disminuída.Compliance rectal normal a disminuída. Presiones basales de anorecto normal o aumentadaPresiones basales de anorecto normal o aumentada
EMAR. Dificultades
FALSOS NEGATIVOS . Diagnóstico erróneo de normalidadSe aprecia relajaciónes, pero no existen
•Desplazamiento de la sonda hacia recto o hacia el exterior.•Escape de aire.
(H. Pancolónico: Reflejo +).
FALSOS POSITIVOS . Dg erróneo de aganglionosisNo se aprecian relajaciones, pero existen.
•Megarecto.•Hipotension Anorectal (Disrafia, Cirugía anorectal)•Inmadurez en el R. Nacido ( menor a 16 días).•Recto lleno por deposiciones.•Desfuncionalización prolongada.
DisrafiasDisrafias
IncontinenciaIncontinenciaAno entreabiertoAno entreabierto
Hipotonía e hipoactividadHipotonía e hipoactividadActividad refleja indemneActividad refleja indemne
EMAR. IndicacionesEMAR. Indicaciones
Sospecha clínica de enfermedad de HirschsprungSospecha clínica de enfermedad de Hirschsprung
Incontinencia fecal ( evaluación de presiones).Incontinencia fecal ( evaluación de presiones).
Constipación y soiling con mala respuesta a Tto médicoConstipación y soiling con mala respuesta a Tto médico
Evaluación de anorecto pre y post operatorio ( MAR,fisuras,Evaluación de anorecto pre y post operatorio ( MAR,fisuras, reconstitución de tránsito en colostomizados por NEC).reconstitución de tránsito en colostomizados por NEC).
BiofeedbackBiofeedback
Manometría Anorectal
• Constipación por anismo.Constipación por anismo.
• Incontinencia fecal por:Incontinencia fecal por:
- Debilidad del esfinter externo- Debilidad del esfinter externo
- Falla en discriminar sensaciones rectales- Falla en discriminar sensaciones rectales - Incordinación recto esfinteriana - Incordinación recto esfinteriana
Indicaciones para Biofeedback
BiofeedbackBiofeedback
1.- Paciente motivado1.- Paciente motivado
2.- Actividad de esfinter anal externo2.- Actividad de esfinter anal externo
3.- Sin denervación recto anal3.- Sin denervación recto anal
4.- Sensación rectal (+)4.- Sensación rectal (+)
- - CondicionesCondiciones
(+)(+)
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