MANEJO PERIOPERATORIO DE
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓNUDEA
• Epidemiología• Definiciones• Fisiopatología• Riesgo anestésico• Caso clínico y manejo: HTA preOP
IntraOP POP
• Conclusiones
CONTENIDO
EPIDEMIOLOGÍAPREVALENCIA HTA >25 AÑOS
PORCENTAJE
OMS, WHO; 2011INTERHEART study: Lancet 2004; 364
(9438): 937-52.
<35%
35-39,9.%
40-44.9%
1/5 población30% no diagnóstico59% tratamiento35% buen control
13-23%Primera causa muerte no violenta
EPIDEMIOLOGÍAImportancia:
Riesgo CV
BJA 2004; 82: 570-83J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114
Asociación con: • Enfermedad
coronaria• Accidente
cerebrovascular• Enfermedad renal
Exceso de muertesRiesgo relativo
• 13,6-28% >40 años• HTA severa: 11% Cx• 55.5%
cancelaciones causa médica
• Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca
EPIDEMIOLOGÍAHTA
PERIOPERATORIA
BJA, 86 (6), 2001: 789-93Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
DEFINICIONES
Clasificación de la presión arterialCategoría Presión sistólica
(mmHg)Presión
diastólica (mmHg)
Óptima < 120 y <80Normal 120-129 y/o 80-84
Normal Alta 130-139 y/o 85-89HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110
Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
HTA SISTÓLICA AISLADAPAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg
HTA PERIOPERATORIA
Presión de pulso >60
mmHg
HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual.HTA crónica o sin historia
FISIOPATOLOGÍAFlujo simpático inapropiadamente alto
Remodelamiento-rigidez
Disfunción diastólica
Liberación de renina inapropiadamente alta
Venoconstricción anormal.Redistribución
Manejo renal anormal de sal y agua
Barorreceptores
Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528Hypertensión. 2005;22 (2):73-85
Aumento de la resistencia vascular periféricaHipovolemia relativaActivación SRA
FISIOPATOLOGÍA
100
50
50 100 150
HTA
Autorregulación
Hipertrofia VI
Hipertrofia concéntricaRemodelación
concéntrica
Normal Hipertrofia excéntrica
Flu
jo
san
gu
íneo
Presión arterial media
Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35Hypertensión. 2005;22 (2):73-85
FISIOPATOLOGÍAHipertensión sistólica
aisladaFrecuencia
Braunwald's Heart Disease: cap 45J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114
Sístole Diástole
Aort
a
Sístole Diástole
HSANormal
PP elevad
a
• Controversial
• Difícil evaluar impacto HTA aislada
Edema pulmonar ECV Falla renal
Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006
Hypertension. 2007;50:630-635Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
Arritmias Dehiscencia suturas
¿Cuál es el riesgo anestésico?
¿Cuál es el riesgo anestésico?
Anesthesiology 2009; 110:58–66
Cx urgente
ICC activa
Edad ≥68 a
Hipertensión arterial
Duración Cx ≥3.6 h
Transfusión GR ≥1 U
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.7 (1.0-2.9)
HR ajustado (IC 95%)
Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP
Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery
7740 CxEventos cardiacos: 1.1%
Labilidad hemodinámica
BJA 1998: 80: 106-122Anaesthesia 52:107-111, 1997ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135
Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/minHipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min
Mayor Cp de catecolaminas
50
100
0
150
Anestesia
Tiempo después de laringoscopia (min)
0
200
Pre
sió
n a
rteri
al (m
mH
g)
2 5 10
NormotensosHipertensos
Intubación:
¿Cuál es el riesgo anestésico?
Isquemia miocárdica
¿Cuál es el riesgo anestésico?
Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35
Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI
% Isquemia # Eventos isquémicos/
pac
Duración episodios (min)
19.76.8
148.4
18.84.7
65.2
HSA Normotensos
312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos
Disfunción renal periOP
Circulation. 2007;115:733-742
Presión de pulso factor
independiente para
disfunción/falla renal
0 5 10
15
20
25
Riesgo para disfunción renal POP/diálisis
Predictor Puntos
Edad >75 a
Presión de pulso, mmHg
4040-6060-80
80-100>100
Historia de ICCHistoria de IAM
Historia de enf renal
7
0
48
1216
9
6
13
Cirugía cardiacaValidación: Cohorte 2420 pacientes4,9% compuesto renalFactor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP
¿Cuál es el riesgo anestésico?
Accidente cerebrovascular
Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296
¿Cuál es el riesgo anestésico?
Incidencia ACV periOP 0,1%Validación: Cohorte 173.028 pacientesPoblación bajo riesgoHTA factor predictor independiente
Falla renal aguda
IM 6 m
Edad ≥62 a
Hipertensión arterialHistoria de AIT
EPOC
1 10
2.0 (1.6-2.6)
OR ajustado (IC 95%)
Historia de ACV
Diálisis
Tabaquismo
IMC 35-40
0.1
CASO CLÍNICOPaciente de 60 añosAntecedente de HTA y dislipidemiaColelitiasisProgramado para colecistectomíaTratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas
Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12
En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67
• Duración-tratamiento• HTA secundaria• Comorbilidades• Lesión de órgano blanco
¿Cómo debe hacerse la evaluación
preoperatoria?
BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548
• Aplazar o no cirugía?• Suspender
medicamentos?• Exámenes
prequirúrgicos?
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.
Medición PAValorar lesión órgano
blanco
Cirugía electiva
Estadío IIPAS 160-180 y PAD 100-110
Proceder a cirugía
Cirugía urgente
Estadío IIIPA ≥180/110
Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas
SíNoCIRUGÍA:Tratamiento preOP?Líquidos Monitoría
¿Aplazar o
no la cirugía?
Hipertensión de bata blancaRiesgo de la
cirugía
Estadío IPA <160/100
¿Lesión de órgano blanco?
Droga Uso periOP PrecaucionesDiuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de
volumenβ-bloqueadores
No suspender, no cambiar
Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión
BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja
Clonidina No suspender, propiedades analgésicas
Supresión: Hipertensión de rebote
IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico
¿Se deben suspender los
medicamentos?
J Anesth (2010) 24:81–95Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690
ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47
IECAs
Anesth Analg 1999; 89: 1143–55Anesth Analg 2001;92:26–30Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481
Pre
sió
n
art
eri
al
Hipovolemia
Volemia
Normovolemia
Bloqueo del SRA
Activación del SRA
Acción dual AT II:1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemiaSistema renina
angiotensina:Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia)
¿Se deben suspender los medicamentos?
Inhibe ATIIEn bloqueo simpático: Disminución PA marcada
IECAs
Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481Can J Anesth (2010) 57:736–744
A favor de suspenderlos:• Hipotensión
intraOP• Vasoplejía• Aumento
mortalidad Cx cardiaca
Pro
bab
ilid
ad
de h
ipote
nsió
n
mod
era
da
Horas desde la última dosis de IECA a la Cx
¿Se deben suspender los medicamentos?
RECOMENDACIONES:• Suspender 24 h antes• Suspender si: Hipovolemia• Reiniciar paciente
euvolémico
IECAs
Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481
¿Se deben suspender los medicamentos?
A favor de mantenerlos:• Neuroprotección• Menor respuesta
presora a intubación
• ↓ HTA periOP • ↓ Incidencia FA• Protección renal
RECOMENDACIONES:• HTA no controlada, falla
cardiaca• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno!• Vasopresores
EKGElectrolitosEcocardiografíaFunción renal
Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22
¿Son necesarios exámenes
prequirúrgicos?
Circulation 2007;116;e418-e500Anesthesiology 2010; 112:1316 –24
• Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7
• Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100
Continuando con el caso…
• Se debe aplazar la cirugía?
• Monitoria?• Técnica anestésica?
J Clin Anesth 2003; 15:179–183Circulation 2007;116;e418-e500
HTA EN QUIRÓFANO
HTA bata blanca?: premedicarManejo agudo?
Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediatoNo diferencia eventos CV periOP
989 pacientes: 400 control, 589 estudioTratamiento inmediato:HipovolemiaHipotensión ortostáticaInestabilidad
HTA EN QUIRÓFANOTécnica anestésica y
monitoría
Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195
Remifentanil EsmololNicardipina
Atenuar respuesta laringoscopia
• Se decide llevar a cirugía
• Luego de intubación presenta PA 220/110
Continuando con el caso…
• Causas?• Límites
seguros?
• Plano anestésico
• Líquidos
HTA INTRAOPERATORIA
Causas de hipertensión: Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótidaCausas de hipotensión AnestésicosHipovolemia-ayunoBloqueo simpáticoRelacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación.
Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006
¿Cuales son las causas?
HTA INTRAOPERATORIA
Anesth Analg 2002; 95:273–277
Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580.
¿Qué límites son seguros?
Complicaciones POP
↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones
No permitir fluctuaciones
≥20% de basal
254 pacientes
Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30
3 RCTCABG- Reemplazo valvular1512 Pacientes HTA periOPAsociación con mortalidad a 30 días
PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y
POP se asoció con mortalidad a 30 días
HTA INTRAOPERATORIA¿Qué límites son
seguros?
Continuando con el caso…
A la hora en recuperación presenta PA:
230/110
• Causas?• Manejo?
HTA POSTOPERATORIA
Am J Health Syst Pharm, 61, 2004Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico
Procedimiento Frecuencia (%)
Endarterectomía carotídea
9-64
Cx cardiaca 22-54Cx Aorta abdominal 33-75Disección radical
cuello10-20
Neurocirugía 57-91Cx general electiva 3-9
Factores predisponentes:
Dolor, ansiedadHipovolemiaHipotermiaDistensión vesicalCompromiso neurológico
¿Cuales son las causas?PAS: > 20% basal ≥ 15 min
PAD >110 2 lecturas
HTA POSTOPERATORIA
Dosis Indicación
Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min IntubaciónLabetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta
80 mg o 0.2–2 mg/minSusp. Medicamentos
Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca
Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiacaEnalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min
máx 20 mg/díaFalla cardiaca
Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min
Cx cardiaca, Isquemia miocárdica
Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección AoFenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renalUrapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40
mg/hNeuroCx, Cx cardiaca
Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión 0,5mg/min
Fecromocitoma
¿Cuál es el manejo?
Am J Health Syst Pharm, 61, 2004
Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044
Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
CONCLUSIONES• Problema frecuente, cancelación
cirugía• HTA periOP riesgo real de
complicaciones• Riesgo aumenta con HTA sistólica
aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o
lesión de órgano blanco
CONCLUSIONES• Sopesar riesgo-beneficio suspender
IECAs• HTA: Mayor labilidad hemodinámica
intraOP• No permitir variaciones >20% basal• Monitoría, manejo de líquidos,
medicamentos
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