“Manejo de las complicaciones agudas en

el Cáncer de Pulmón”Dr. Jackson Lio

R3 Oncología Radioterápica.  Abril 2012

Resumen del Caso Clínico

• Hombre de 48 años. Fumador de 60 paq-año.

• Inicia en Sep 2011 clínica de tos seca

• Rx de Tórax: masa mal definida en LSD

• TAC tórax: masa LSD 45 mm y adenopatía a nivel 4R

• PFR: VEMS 95%.

• PAAF lesión LSD: positivo para ADENOCARCINOMA.

• PET-TAC: confirma masa de 52 x 48 mm en LSD y adenopatías paratraqueales derechas (4R).

• Ecobroncoscopía confirma positividad de adenopatías a nivel 4R.

• VAL: ADENOCARCINOMA de LSD pulmonar, cT2 pN2 (4R), estadío III A.

Inicia Tratamiento

Cisplatino+VNL x 3 ciclos

16/11/08

Resp Parcial radiológica

Dic 2008

Toracotomía posterolateral derecha + lobectomía superior D linfadenectomía 4,7,11 el 2/02/09

ypT1b pN2 M0 estadio IIIA, cirurgia R0

Progresión a los 11m a pesar de tres líneas de QT

RT 50 Gy en mediastino

17/03/09

...Complicaciones

TVP subclavia izq

•Insf.Respiratoria

•Edema en esclavina

•Circulación colateral torácica

•Parálisis bilateral de cuerdas vocales

•TC: Afectación de les estructures vasculares supraaórticas

URG 24/05/12

SVCS

Complicaciones agudas

• Debidos a la obstrucción bronquial y a la repercusión fisiológica sobre el pulmón:– Tos irritativa– Hemoptisis– Neumonitis con disnea obstructiva– Dolor pleurítico– Derrame pleural-pleuritis– Infecciones respiratorias– Insuficiencia respiratoria

Complicaciones

• Secundaria a invasión de estructuras periféricas:

– Trombosis venosa– Parálisis de nervios laríngeos– Síndrome de Vena Cava Superior– Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento

cardíaco– Compresión traqueal

TROMBOSIS VENOSA

• El cuadro puede describirse como una CID desencadenada y perpetuada a cronicidad por el tumor.

• 2º causa de muerte en pacientes neoplásicos• Unas de las complicaciones más frecuentes en pacientes

oncológicos• Entre los factores descencadenantes podemos mencionar:

– Liberación de factores pro-coagulantes– Co-morbilidades y complicaciones de las intervenciones

terapéuticas.– La terapia sistémica

•La trombosis venosa profunda es frecuente en el cáncer de pulmón.•Más frecuente en Adenocarcinoma que en Carcinoma escamoso•Estadío avanzado, sexo masculino son factores predictivos de TVP

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA

PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La causa más común es la lesión del nervio laríngeo recurrente

• Baumann et al. (Arc of Int Med 2003) en una revisión de 240 casos, se encontró entre las causas – 58% se produjo después de tiroidectomía – 22% tenían causas neurológicas – 6% tumores malignos – 14% por otras causas, entre ellas compresión por adenopatías

mediastínicas.

• Se ha descrito alteraciones neurológicas secundarias a síndromes paraneoplásicos asociados a CPCP, relacionado con anticuerpos anti-Hu contra las neuronas y nervios periféricos.(Chang et al. Otolarygol ,2004)

• Unas de las complicaciones más severas es la obstrucción de las vías aéreas que en casos extremos puede requerir de traqueostomía.

SÍNDROMEVENA CAVA SUPERIOR

Definición:Conjunto de signos o síntomassecundarios a obstrucción delretorno venoso de la VCScausada por la invasión /compresión de una masa en elpulmón derecho, ganglioslinfáticos, las estructuras delmediastino, o una trombosis en lavena cava superior

Epidemiología15.000 casos por año en EE.UU.

Rango de aparición entre los 18-76 años (la media de 54a):

– Neoplasias pulmonares en mayor edad.– Linfoma en jóvenes.

Históricamente, los aneurismas sifilíticas aórticas, mediastinitis fibrosante e infecciones (histoplasmosis) fueron causas frecuentes

Actualmente (desde 1980) el cáncer es la causa más frecuente 70-90%

Causas no malignas (10-30%): Trombosis (dispositivos vasculares).

El pronóstico, aproximadamente 10% a 20% sobreviven más de 2 años

Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

Diagnóstico SVCS

• Sospecha clínica• Valorar situación respiratoria y hemodinámica• Radiografía de tórax (alterada en el 85%):

– Ensanchamiento mediastínico– Masa pulmonar/hiliar (75%) – Adenopatías, derrame pleural (25%). – Normal (15%).

• TAC torácica con contraste: de elección-Nivel y extensión de la obstrucción -Desarrollo de colaterales-Etiología de la obstrucción

• RMN• Venografía• PET-TAC

Tratamiento SVCS

• Objetivos: aliviar los síntomas y tratar la enfermedad subyacente.

• El tratamiento antes del diagnóstico histológico sólo está justificado en casos aislados (urgentes).

• Depende del tipo histológico y la estabilidad del paciente.

• Tras confirmar la sospecha: Medidas generales de forma inmediata.

Tratamiento: medidas generales

• Reposo en cama.• Cabecero elevado: presión hidrostática y edema• Oxigenoterapia.• Corticoides: DXT 4 mg cada 6 horas iv

(metilprednisolona 40 mg/8h iv)- SVCS producido por linfoma/timoma- Edema laríngeo

• Diuréticos (furosemida 20 mg/8-12h).- Contraindicados si bajo gasto cardiaco, hipotensión o deshidratación (aumenta riesgo de trombosis).

• Analgesia.

Quimioterapia

Tratamiento de elección para SVCS sintomático 2ª a tumoresquimiosensibles (mejoría en el 80% de los pacientes):

• Carcinoma microcítico de pulmón- Platino, etopósido y RT concurrente- Mejoría en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento.- RT inicial , seguida de QT, ofrecía la mayor probabilidad de control, con

una tasa de recurrencia de los síntomas del 29 %; mientras que la QT aislada tenía una tasa de reaparición del 94%. (Sculier J, Asco 1994)

• Linfoma no hodgkin- QT con/sin RT.- Consolidación con RT en linfoma de células grandes y masas

mediastínicas > 10 cm.

• Tumores de células germinales

Radioterapia

• En tumores menos quimiosensibles. Una opción es comenzar con RT

• Indicado si:Carcinoma no microcítico de pulmónObstrucción respiratoria (estridor) Compromiso hemodinámicoEdema cerebral

• Inconvenientes: Pacientes previamente irradiados.

• Mejoría sintomática en las 1º 72 horas, resolución en 2 semanas en el 75%.

RADIOTERAPIA

• Es el tratamiento de elección del SVCS producido por tumores no sensibles a la QT. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con fracciones grandes, con la idea de conseguir una respuesta más rápida

• Se han usado muy distintos tipos de fraccionamientos: 30 Gy en 10fracciones, 50 Gy en 25 fracciones. Incluso, en un estudio, más del 90% delos pacientes alcanzaron una respuesta parcial o completa con un régimende 3 semanas de 8 Gy en una fracción cada semana hasta una dosis totalde 24 Gy. (Rodrigues CI, Lung Cancer Vol 10,1993)

• En un estudio de Armstrong y cols, la tasa de respuestas fue similar confracciones iniciales grandes (3 ó 4 Gy) o con fracciones estándar de 2 Gy.Sin embargo, los pacientes tratados con fracciones iniciales más grandesrespondieron antes (70% a las 2 semanas, en comparación con 56% a las2 semanas con 2 Gy/fracción)(Amstrong BA, J Radiat Oncol , Vol 13,1994).

Endoprótesis (stent)

• Alivio sintomático rápido y completo, en 24-48 horas en el 95% de los pacientes.

• Indicaciones: Casos urgentesSVSC asociado a catéterRecurrencia Post RTMesoteliomas

• Ventaja: no interfiere en el diagnóstico posterior.• Inconveniente: alivian pero no tratan (tratamiento paliativo)• Controversia en cuanto la necesidad de ACO /doble antiagregación

posterior. • Complicaciones (5%): infección, embolismo pulmonar, migración

endoprótesis, trombosis, hemorragia, reoclusión• La recurrencia post-stent es <40% (el promedio es de 13%)

• Objetivo: Determinar la efectividad de los tratamientos actualmente utilizados para SVCS.

• Criterios de selección:Ensayos aleatorios y no aleatorios realizados en pacientes con carcinoma pulmonar y diagnóstico de SVCS que habían sido tratados con cualquier combinación de esteroides,QT, RT o Stent.

• Se incluyeron 2 estudios aleatorizados y 44 estudios no aleatorizados. SVCS presentes en el 10% de los pacientes con CPCP y el 2% de los pacientes con CPCNP.

Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)

• Quimioterapia y radioterapia:

• CPCP: 77% alivio sintomático, 17% recurrencias• CPCNP: 60% alivio síntomático, 19% recurrencias

• Inserción de stents:Alivio sintomático en el 95% , un 11% recurrencia

• CONCLUSION:La quimioterapia y la radioterapia son efectivas en el alivio sintomático del SVCS en algunos pacientes, mientras que la inserción de un stent puede resolverlos en una mayor proporción y con mayor rapidez. Son inciertos la efectividad de los esteroides.

Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)

CONCLUSIONES

• El tratamiento del SVCS debe ser multidisciplinar.

• En pacientes estables, la QT y /o RT permite además de un alivio sintomático, el tratamiento etiológico de la neoplasia.

• En paciente sintomáticos, con signos deobstrucción de la VCS, recurrencia o persistenciadespués de tratamiento, una opción podría ser lacolocación de un stent que permite un alivio másrápido.

MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN

• Según estadío IIIA ,el esquema de tratamiento incial:-Platino –VRL + RT ( 60 Gy/ a 2 Gy/fr) neoadyuvante

• El paciente presentó progresión a varias líneas de QT y complicaciones como cuadro de trombosis, parálisis bilateral de las cuerdas vocales y SVCS.

• Parálisis de cuerdas vocales: vigilar si presenta empeoramiento de la disnea y estridor ya que podría necesitar un abordaje quirúrgico de urgencia

• Trombosis de la subclavia : La anticoagulación profiláctica debe estar presente en el inicio del tratamiento del paciente por riesgo elevado de trombosis. Plantearíamos LMWH.

• SVCS implica el tratamiento del cáncer y el alivio de la síntomas obstructivos.

ALGORITO DE MANEJO SVCS

Protocolo de manejo de Urgencias oncológicas. Hospital del Mar

• En este caso hay dos opciones de tratamiento:

– Colocación de Stent

Ventajas:– Alivio rápido de síntomas– QT+RT previaInconvenientes:- No permite tratar toda la extensión de la enfermedad

MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN

– Radioterapia descompresiva

Ventajas:-Permite tratamiento etiológico

Incoveniente:-Condicionado a RT previa

• Propondremos la mayor dosis tolerable, teniendo en cuenta la irradiación previa y limitando toxicidad a la médula.

• Dosis única de 8 Gy, DT 20 Gy a 4Gy por fracción en 5 días o incluso 30 Gy a 3 Gy en 10 sesiones.

MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN

GRACIAS POR SU ATENCIÓN