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LUMBALGIA
Este tema es muy importante. La lumbalgia es una de las
patologías más frecuentes. Se ha estimado que, a partir de los 30
años, casi el 70% de la población ha padecido una lumbalgia. Es un
cuadro bastante invalidante, produciendo en muchos casos gran
incapacidad que impide realizar el trabajo habitual, teniendo incluso
que dejarlo.
RECUERDO ANATÓMICO (para refrescaros la memoria...)
La espalda humana se compone de 33 vértebras, distribuidas de la siguiente manera:
7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras
fusionadas en el hueso sacro y el cóccix (vestigio de las vértebras de la cola en los
homínidos).
La columna vertebral lumbar está compuesta por cinco vértebras lumbares; se
encuentran bajo las vértebras torácicas y sobre las vértebras unidas del sacro. Las
vértebras lumbares son mucho más largas que las vértebras cervicales o torácicas. Cada
vértebra lumbar soporta el peso del cráneo y de las demás vértebras que tiene encima y
protege la médula espinal.
El sacro se encuentra situado entre las vértebras lumbares y el cóccix. Está formado
por cinco vértebras que se unen formando un solo hueso.
El cóccix está compuesto de tres a cinco vértebras. Normalmente, la primera de
estas vértebras del cóccix está separada, mientras que las restantes están todas unidas.
La articulación entre las vértebras coccígeas y el sacro le permite alguna flexibilidad,
cuya utilidad reside en amortiguar las caídas y obtener comodidad al sentarse.
La unión entre las vértebras se realiza a través de:
- Parte anterior → Disco intervertebral. Este disco sirve para amortiguar las fuerzas,
estableciéndose un reparto de presiones. Transforma esfuerzos generalmente
verticales en esfuerzos horizontales. Se compone de anillo fibroso y núcleo pulposo.
El anillo fibroso es una estructura compuesta por 7 capas concéntricas de fibras
colágenas que “encierran” al núcleo pulposo, estructura esférica compuesta por
agua, colágeno, sulfato de condroitina, etc, y que sirve para el reparto de presiones.
Este sistema está en estado de pretensión, lo que le confiere unas propiedades
especiales de viscoelasticidad y resistencia. El núcleo pulposo tiene un alto
contenido en agua, lo que le confiere una elevada presión hidrostática. Al estar
encerrado entre las fibras del anillo fibroso, su acción se asemeja a la de una pelota
de goma, amortiguando los movimientos de las vértebras.
Cuando el disco soporta un esfuerzo vertical, la fuerza actúa sobre el núcleo
pulposo y éste, al estar encerrado por el anillo fibroso, transmite dicha fuerza en un
sentido horizontal, de manera que el núcleo pulposo soporta el 75% de la carga y el
anillo fibroso el 25% de la carga.
Estos discos intervertebrales pueden torcerse o dislocarse con facilidad cuando
la columna está expuesta a una tensión excesiva, como cuando se levanta demasiado
peso. Como consecuencia se sufre un fuerte dolor de espalda.
- Parte posterior → Cada vértebra posee 2 apófisis articulares superiores y 2 apófisis
articulares inferiores (derechas e izquierdas), para articularse con la vértebra
superior e inferior, respectivamente.
Las vértebras poseen una serie de refuerzos ligamentosos:
- Ligamento longitudinal anterior: une los cuerpos vertebrales por delante. Se
extiende desde el cráneo hasta el sacro.
- Ligamento longitudinal posterior: une los cuerpos vertebrales por detrás. Va
desde el cráneo hasta el sacro.
- Ligamento amarillo: une las láminas entre sí. Cubren los espacios entre las láminas
de las vértebras adyacentes desde C2 al espacio lumbosacro. Las fibras del
ligamento amarillo son verticales, y se insertan en la superficie ventral de una
lámina superior y en el borde superior de la lámina inferior. El ligamento está
formado por fibras elásticas amarillas. Ayuda a mantener una postura erecta.
- Ligamentos intertransversos: unen las apófisis intertransversas, reconocibles sólo
en la región lumbar.
- Ligamento interespinoso: une las apófisis espinosas.
- Ligamento supraespinoso: une las apófisis espinosas de forma tangencial, desde
C7 al término de la cresta espinosa sacra
Embriología
El mesodermo se divide en mesodermo paraaxial, mesodermo intermedio y lámina
lateral. El mesodermo paraaxial se divide en segmentos en sentido cráneo caudal, es
decir, en 42-44 pares de somitas, que rodean a la médula espinal. Durante el desarrollo,
la porción caudal de cada segmento sufre un gran desarrollo uniéndose con la mitad
cefálica del que se encuentra por debajo, quedando las células intermedias formando el
anillo fibroso de los discos intervertebrales. El núcleo pulposo proviene de la notocorda.
A. En la cuarta semana de desarrollo, los segmentos de esclerotoma están separados
por tejido intersegmentario menos compacto. Obsérvese la posición de los
miotomas, arterias intersegmentarias y nervios intersegmentarios.
B. La condensación y la proliferación de la mitad caudal de un esclerotoma tiene
lugar en el mesénquima intersegmentario y la mitad craneal del esclerotoma
subyacente (flechas en A y B). Obsérvese la aparición del disco intervertebral.
C. Los cuerpos vertebrales precartilaginosos son formados por las mitades superior e
inferior de dos esclerotomas sucesivos y por el tejido intersegmentario. Los
miotomas se disponen a manera de puente sobre los discos intervertebrales y, por
tanto, pueden mover la columna vertebral.
LUMBALGIA
Según la zona en la que se produce hablamos de :
Lumbalgia pura: sólo existe dolor localizado en la porción baja de la columna
lumbar, que no se irradia a miembros inferiores. Se trata de un dolor localizado en
la zona delimitada entre L4 y L5. Así, si observamos la columna lumbar, podemos
identificar las dos vértebras haciendo lo siguiente:
- En la línea que une las dos crestas iliacas, encontramos a L4.
- En la línea que une las dos espinas iliacas póstero-superiores, se halla L5.
Lumbalgia lumbosacra: existe un dolor en la región
lumbosacra que se irradia a la región sacroilíaca y zona
posterior de los muslos.
Lumbociática: dolor lumbar que se va a irradiar a lo
largo del trayecto del nervio ciático (afectación
radicular). El dolor se extenderá, según la raíz que se
vea comprimida, a unas zonas u otras según el
dermatoma correspondiente a la raíz afectada (un
dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz o
nervio dorsal de la médula espinal). Debemos recordar
que el nervio ciático es la prolongación de la 4ª y 5ª
raíces lumbares y de la 1ª, 2ª y 3ª sacras, cuyo
entrelazamiento forma el plexo sacro; por tanto, sus
dermatomas serán los correspondientes a estas raíces,
como se ve en el esquema de la derecha.
Según la forma de presentación, tenemos dos tipos de lumbalgia :
Aguda: es un dolor lumbar de aparición brusca e intensa. El paciente suele
explicarlo diciendo “me he quedado engachado”. En general, se asocia a un
esfuerzo importante y se acompaña de contractura muscular paravertebral y
rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso
neurológico y se recupera en la mayoría de los casos en menos de 15 días, con o
sin tratamiento médico.
Crónica: se caracteriza por tratarse de un dolor de comienzo insidioso,
progresivo, muchas veces sin causa conocida y que se alarga en el tiempo. Esta
lumbalgia crónica puede ser continua o intermitente; en esta última encontramos
periodos intercríticos seguidos de episodios agudos.
FACTORES PREDISPONENTES
Existen multitud de factores que predisponen a la lumbalgia; algunos son:
- No hacer ejercicio.
- Mantener una mala postura.
- Estar de pie o sentado mucho tiempo.
- Hacer un esfuerzo.
- El frío.
- Hacer algo que normalmente no se suele hacer. Ejemplo: hacer un viaje de
900 kilómetros en coche.
- Trastornos de la regla (mujeres).
Por haber multitud de factores predisponentes, es muy importante preguntar
siempre al paciente a qué achaca lo que le ha sucedido, es decir, cuál cree que ha
sido la causa de su dolor. Así, entre el dolor característicos que presenta y el factor
predisponente que nos dé, podremos confirmar la mayoría de las veces que se trata
de una lumbalgia. Ejemplo: “me puse a cargar un aire acondicionado y me pegó un
tirón”.
Estos factores provocan una lumbalgia aguda, o bien, exacerban una lumbalgia
crónica; influyen en los dos tipo.
CAUSAS DE LUMBALGIA CRÓNICA
Antes de verlas en sí, vamos a aclarar su concepto:
ESPONDILOSIS: es la degeneración de las vértebras.
( Espóndilo = vértebra ; Losis = degeneración )
ESPONDILOLISIS: es la destrucción vertebral.
( Espóndilo = vértebra ; Lisis = destrucción )
ESPONDILOLISTESIS: consiste en el desplazamiento de una vértebra
sobre otra. Si este desplazamiento es total, pasa a denominarse
ESPONDILOPTOSIS.
( Espóndilo = vértebra ; Listesis = desplazamiento )
ESPONDILOARTROSIS: artrosis en las vértebras.
A continuación, vamos a profundizar en algunas de estas:
1) ESPONDILOLISIS : el disco intervertebral está compuesto por un 70-80% de
agua. Sin conocerse muy bien la causa (se cree que pueden influir componentes
genéticos y la edad), se produce una degeneración vertebral, ya que el disco
intervertebral se va deshidratando, quedando, por tanto, sin fuerza, por lo que
las fuerzas de compresión hacen que el disco salga hacia delante y atrás (y por
detrás, recordad que está el raquis). Por esto, vemos que aparece una pérdida de
altura entre las vértebras, tendiendo los cuerpos a unirse; es lo que se denomina
pinzamiento. Por la pérdida de altura, cuando se mueve el disco, quedan
incongruentes las articulaciones de las apófisis; esto va a dar lugar a una
inflamación a nivel articular (sinovitis), que terminará dando una degeneración
posterior.
El disco va a perder su función de almohadillado, ejerciéndose fuerzas
anómalas sobre los segmentos vertebrales. Los movimientos de la columna
vertebral suelen ser armónicos, pero al perderse la función del disco, se produce
un movimiento anormal de la vértebra, es decir, un desplazamiento, dando una
columna inestable. Para el diagnóstico de inestabilidad se debe realizar una
radiografía dinámica, teniéndose que objetivar un desplazamiento de la
vértebra, ya que una vértebra desplazada en una radiografía estática nos va a
hacer ver un espacio pinzado, pero no en todo espacio pinzado la vértebra se
mueve, y si la vértebra está desplazada pero no se mueve con el movimiento, la
columna no es inestable. En resumen tenemos:
- Espondilosis inestable : la vértebra se desplaza con el movimiento.
- Espondilosis no inestable : la vértebra está desplazada, pero no se desplaza
con el movimiento.
2) ESPONDILOLISTESIS: desplazamiento de una
vértebra sobre otra por defectos congénitos o por
problemas traumáticos. Lo que sucede es que no
se forma la pars articularis (porción de hueso comprendida entre dos apófisis
articulares, superior e inferior, en una misma vértebra).
Al no estar sujeto un hueso con el otro (se quedan dos partes), se produce un
desplazamiento de la vértebra sobre la de abajo.
Clasificación
Utilizamos la “clasificación de Meyerding” que, según el desplazamiento que
sufre una vértebra sobre otra, nos distingue cinco grados, y lo observamos en
una radiografía convencional lateral; los grados son:
- Grado I: desplazamiento entre el 0-25%.
- Grado II: desplazamiento entre el 25-50%.
- Grado III: desplazamiento entre el 50-75%.
- Grado IV: desplazamiento entre el 75-100%.
- Grado V: espondiloptosis. Desplazamiento >100% (no hay contacto con la
vértebra inferior).
(En la bibliografía se habla de cuatro grados en lugar de los cinco que nombró
el profesor. En el cuarto grado incluyen la espondiloptosis).
Existe otra clasificación, que también observamos en una Rx lateral, llamada
“clasificación de Taillard”; ésta valora la distancia A (entre los ángulos
posteriores de ambas vértebras) y la distancia B (entre los ángulos
anterosuperior y posterosuperior de la vértebra inferior). El valor se expresa en
porcentaje de desplazamiento “A / B x 100”, y es una aproximación más
precisa.
La espondilolistesis puede ser estable o inestable, al igual que la
espondilolisis. Así, si un paciente con una espondilolistesis, por ejemplo, de
grado III, presenta el mismo desplazamiento de la vértebra, esté en flexión o no,
diremos que tiene una espondilolistesis estable. Por el contrario, si ésta fuera
inestable, la vértebra se desplazaría hacia delante y atrás, según el movimiento
del paciente; por ejemplo, se quedaría reducida cuando el paciente estuviera
acostado.
Tener en cuenta lo que acabamos de ver es de gran importancia, ya que, por
ejemplo, puede suceder que nos informen una RMN, hecha con el paciente
acostado, como normal, y luego al realizar una
radiografía se vería anormal, presentando una
espondilolistesis. Esto se debería a que la
espondilolistesis sería inestable y se habría reducido al
tumbar al paciente para la RMN, mientras que al
ponerlo de pie para la RX se vería desplazada.
La espondilosis y la espondilolistesis tienen como resultado final un proceso que
afecta fundamentalmente a personas mayores (entre 72 y 86 años), que es la
ESTENOSIS DE CANAL. Veámoslo:
La “estenosis del canal” consiste en la disminución del calibre normal del canal
vertebral. Lo que sucede es que el disco intervertebral va a rebosar y se va a ir
metiendo (protuye) dentro del canal. Si además presenta a ese nivel artrosis vertebral,
se van a degenerar las articulaciones posteriores, deformándose, de modo que la
articulación también se mete dentro del conducto, estrechándolo aún más. También
contribuye a esta estenosis la hipertrofia del ligamento amarillo, que se produce por su
intento de fijar o inmovilizar esta zona de la columna, provocando así un
estrechamiento aún mayor, que no deja espacio a la duramadre ni a las raíces
nerviosas que están saliendo por ahí.
Los nervios, por tanto, no van a tener paso, van a estar muy comprimidos. Como
consecuencia de ello, este proceso tiene asociada lo que se conoce como claudicación
neurológica, que se manifiesta con los siguientes síntomas: el paciente no puede estar
de pie (por eso acaba sentado la mayor parte del tiempo), pérdida de fuerza al andar,
así como frialdad, calor, y hormigueo en las piernas, etc. Por este motivo, la posición
de hiperextensión para el paciente es muy dolorosa, por lo que veremos a un paciente
que “se echa hacia delante”, buscando la flexión, ya que ésta aumentará el espacio
intervertebral y, por tanto, abrirá el conducto medular, reduciendo la compresión.
También es frecuente comprobar la presencia de ESCOLIOSIS
DEGENERATIVA asociada a la espondilolistesis. En el siguiente esquema se puede
detectar una escoliosis degenerativa con listesis laterales:
SÍNTOMAS DE LUMBALGIA CRÓNICA
“Estos dolores son míos y los llevo yo”, es una frase típica que
podemos oír en estos pacientes con lumbalgia crónica. Y es muy
explicativa, ya que ellos saben en qué postura están mal, y en cuál
están bien; por esto, están habituados a su dolor, formando parte de
ellos y de su vida.
Así, los síntomas más destacados se presentan en los episodios agudos. Entre estos
tenemos:
- Dolor lumbar, que en ocasiones puede ser lumbosacro (L4, L5, S1...). Si lleva
asociado el dolor del nervio ciático, se tratará de un dolor lumbociático que
encontraremos en el recorrido del nervio. Este dolor se puede calmar si el
paciente se queda quieto en una determinada posición.
- Contractura antiálgica: aparece en muchos casos; el enfermo llega torcido
(escoliosis antiálgica), arrastrando la pierna (del lado afectado). Surge como
defensa del dolor para inmovilizar las articulaciones dolorosas.
Acompañando a esta contractura, en caso de hernia discal, aparecerá una
escoliosis antiálgica, hacia un lado u otro según donde se sitúe la hernia:
Hernia discal por encima de la raíz nerviosa ( en el hombro de la raíz ) : la
desviación de la columna aparecerá en el mismo lado que la hernia.
Hernia discal por debajo de la raíz nerviosa ( en la axila de la raíz ) :
desviación hacia el lado contrario. Esto es así porque el paciente, con esa
postura, intenta separar la raíz nerviosa de la hernia, ya que así disminuye
su dolor (intenta mantener lo más abierto posible el agujero de conjunción
para que la raíz tenga menos compresión).
- Lesiones neurológicas: parestesias, sensación de frialdad o calor...y ya en
mayor grado, pérdida de fuerza en la pierna correspondiente. Si hernia obstruida,
tendremos alteración de esfínteres (relajación).
Hernia discal
Como ya sabemos, el disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo
(resto de notocorda) y, alrededor, el anillo fibroso (también llamado “ánulo”).
Una desestructuración del anillo va a dar lugar a una salida del núcleo (hace
prominencia sobre las capas externas del anillo); es lo que se conoce como
PROTUSIÓN. En caso de que el núcleo pulposo llegue a tocar el ligamento
longitudinal posterior, pero sin llegar a romperlo, hablaremos de HERNIA
DISCAL. En cambio, si se produce la rotura de este ligamento, hablaremos de la
HERNIA EXTRUSA. Si el fragmento herniado queda aislado fuera del disco
(dentro del canal medular), estaremos hablando de una HERNIA EMIGRADA
(hacia abajo; se produce alteración esfinteriana).
EXPLORACIÓN
Es muy importante que la anamnesis sea correcta.
Hay que explorar al paciente desnudo, palpando las apófisis espinosas en busca
de puntos dolorosos. También tenemos que mirar los músculos paravertebrales
en busca de contractura antiálgica, las articulaciones sacroilíacas y el punto
medio de los glúteos.
RMN: Hernia discal (L5-S1)
Tenemos que “invitar” al paciente a que movilice la columna vertebral,
realizando movimientos de flexo-extensión, lateralización y rotación. Esto es
importante porque cuando hay una estenosis de canal, el paciente no puede
realizar bien los movimientos, o los hace con más dificultad, o girando las
caderas.
Valoración neurológica:
Sensibilidad: tenemos que explorar la sensibilidad de ambos miembros, ya
que cuando hay afectación neurológica se produce una disminución de ésta.
Reflejos tendinosos: rotuliano y aquíleo. También están disminuidos
cuando hay una afectación neurológica.
Radiculopatías: opresión de las raíces nerviosas en su salida de las
vértebras. Tenemos dos maniobras para su exploración; todos los datos que
obtengamos de ellas los apuntamos. Estas maniobras son:
Maniobra de Lasegue : consiste en provocar dolor cuando se levanta el
miembro correspondiente en extensión, es decir, es la elevación recta de
la pierna que va a originar un dolor vivo, irradiado hacia la pierna al
tensar el nervio ciático y cuyo ángulo de desencadenamiento es una
referencia del grado de irritación radicular. Según el grado al que
aparezca el dolor, tendremos:
- Si aparece a un ángulo < 40º, tendremos un Lasegue POSITIVO.
- Si aparece a un ángulo > 40-45º, será un Lasegue DUDOSO.
- Si aparece a un ángulo > 60º, será un Lasegue NEGATIVO.
Si la hernia ocupa la axila de la raíz, puede aparecer un signo de
Lasegue cuando se levanta la pierna contraria; esto se debe a que en ese
movimiento la raíz contralateral se acerca a la línea media y se comprime
contra la hernia.
Es importante no confundir un Lasegue positivo con el dolor que
puede producir la tensión de los músculos isquiotibiales.
Maniobra de Bragard : consiste en que, una vez obtenido dolor por la
maniobra de Lasegue, se hace descender un poco el miembro hasta que
el dolor desaparezca, realizando entonces una flexión forzada del pie, en
cuyo momento aparece un dolor muy vivo si hay presión radicular. (Es lo
mismo que antes, pero ahora le ayudamos al paciente a levantar la pierna,
y llevamos el pie a flexión dorsal completa; esta es la definición del
profesor, aunque creemos que es un poco incompleta, por eso hemos
puesto la del libro).
Fuerza muscular: cuando hay afectación neurológica hay una disminución
de la fuerza en los miembros.
SIGNOS DE ALARMA
¿Cuándo es una URGENCIA?
- Cuando hay pérdida completa de fuerza del miembro (parálisis; pie caído).
- Trastornos esfinterianos.
- Alteraciones severas en la sensibilidad (disminución).
Ante alguna de estas tres situaciones, hay que acudir al hospital y operar
(tratamiento quirúrgico).
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA → Se realizan dos estudios radiográficos, uno estático y otro
dinámico. Vamos a ver osteoporosis, fracturas, artrosis, deformidades,
acuñamientos, etc.
A- Maniobra de LasegueB- Maniobra de Bragard
A
B
- Radiografía estática : permite ver lesiones en las vértebras que pueden ser las
causantes del cuadro doloroso. Hacemos tres principalmente: radiografía
anteroposterior y lateral (para ver el soma, el disco...); y oblicua (que se
hace para observar la rotura de la pars interarticularis, para ver las carillas
interarticulares).
- Radiografía dinámica : es una radiografía muy importante, sobre todo en la
lumbalgia crónica. El paciente se coloca en bipedestación y descalzo; se hace
en flexión y extensión en el plano sagital, con foco en el lugar que queremos
ver (L4-L5).
TAC → Se utiliza sobre todo para ver bien las estenosis del canal medular.
Además veremos la hipertrofia de las articulaciones, ligamentosas, etc.
RMN → Es la mejor prueba. Se suele hacer cuando el paciente tiene
inestabilidad y le duele. Es fundamental para ver:
- Hidratación de los discos vertebrales.
- Lesiones asociadas: hemangiomas, parches grasos dentro del soma, etc.
- Discos dentro del conducto medular.
- Degeneración del cartílago.
ELECTROMIOGRAMA (EMG) → Se usa para ver:
- La degradación de las raíces.
- Si hay o no lesión en un nervio.
- El grado de esta lesión.
- La evolución de la enfermedad a lo largo de los años (seguimiento).
Antes de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico necesario, debemos haber
realizado, al menos, una radiografía dinámica, una RMN y un electromiograma.
TRATAMIENTO
1) FASE AGUDA : se hace un tratamiento conservador, que está encaminado a
quitar el dolor y la inflamación de la zona:
- Reposo inicial de 3-4 días.
- Fármacos: antiinflamatorios, relajantes musculares, analgésicos,
antineuríticos.
- Faja lumbar suave: no sirve para curar la enfermedad, sólo para mejorar
la clínica.
- Baños de agua caliente (a todo el mundo no le va bien).
En 2-3 días debe mejorar, y entonces mandamos ejercicios, evitando saltos,
botes, carreras, aeróbic, etc. También se le enseña al paciente cómo movilizar
el tronco sin sobrecargar la espalda; es lo que se conoce como “escuela de
espalda”.
Si el enfermo presenta dolor radicular cada vez mayor, o no se calma dicho
dolor, pasamos a una faja más fuerte e incluso inmovilización rígida con corsé
(2-3 meses). Hay quienes mejoran con esto último, mientras que a otros no le
va bien, teniendo incluso cada vez periodos intercrisis más cortos. En estos
últimos pacientes pasamos al tratamiento quirúrgico.
2) FASE CRÓNICA : hacemos un tratamiento quirúrgico. Según la afectación
que aparezca, tenemos distintas técnicas a emplear:
HERNIA SIMPLE DE DISCO: hacemos una discectomía. Distintas
técnicas:
○ Quitamos el ligamento amarillo del lado de la hernia y recortamos
un poquito, haciendo una especie de ventana, para así acceder al
conducto (canal medular). Encontramos debajo la raíz, la
duramadre y, entonces, quitamos la hernia. Veamos un esquema de
esto:
○ Otra técnica es la introducción de un catéter hasta la hernia y con
un láser vas quemando y destruyendo la parte correspondiente a la
hernia.
INESTABILIDAD: espondilolistesis congénita o degenerativa. Vamos a
necesitar una fijación mediante artrodesis vertebral, que podemos
realizarla por distintos sistemas:
o Artrodesis posterior instrumentada : colocamos tornillos pediculares
que llegan al cuerpo vertebral, y los unimos con una barra o placa.
Finalmente se añade injerto óseo entre los pedículos y las láminas,
que dará lugar a una rigidez, pero reduce el dolor en un 90%.
o Artrodesis póstero-lateral instrumentada : además del injerto entre
los pedículos y las láminas, ponemos también injerto óseo entre
las apófisis transversas. La fijación es la misma.
Además, cada una de estas puede ser a su vez MONOLATERAL o
BILATERAL, según coloquemos los tornillos en uno o en los dos lados,
respectivamente. Así, las llamaremos, por ejemplo, “artrodesis
instrumental posterior monolateral”.
La fusión vertebral es un procedimiento quirúrgico en el que dos o más
vértebras se unen o fusionan. Las cirugías de fusión típicamente
requieren el uso de injertos óseos para facilitar la fusión. Esto implica
tomar pequeñas cantidades de hueso de la pelvis del paciente
(autoinjerto) o de un donador (aloinjerto), y empacarlo entre las
vértebras para “fusionarlas” y unirlas. Este injerto óseo, junto con un
implante que funciona como espaciador biomecánico, sustituye al disco
intervertebral, el cual se quita totalmente en el proceso. La cirugía de
fusión vertebral es un tratamiento común para trastornos de la columna
como la espondilolistesis, la escoliosis, la degeneración discal severa, y
las fracturas vertebrales. La cirugía de fusión usualmente se considera
sólo cuando han fallado los tratamientos no-quirúrgicos extensos. Las
principales cirugías de fusión comunes son ALIF y PLIF.
○ Artrodesis simple intersomática anterior (ALIF) : ALIF significa
Fusión Intersomática Lumbar Anterior. Se hace desde el frente del
cuerpo (anterior), generalmente a través de una incisión de 3-5
pulgadas en el área abdominal baja o en un costado. Esta incisión
puede incluir cortar completamente, y después reparar, los
músculos del abdomen bajo. Una vez hecha la incisión y ya que se
ha llegado a las vértebras, y una vez retraídos los músculos
abdominales y los vasos sanguíneos, se retira el material discal
(quitamos el disco intervertebral). Enseguida el cirujano inserta el
injerto óseo (se introduce una cajita ósea, que servirá de unión entre
los cuerpos vertebrales) y rejillas intersomáticas anteriores, barras,
o tornillos, de ser necesario para estabilizar la columna y facilitar la
fusión.
○ Artrodesis simple intersomática posterior (PLIF) : PLIF significa
Fusión Intersomática Lumbar Posterior. En esta técnica de fusión
se llega hasta las vértebras a través de una incisión en la espalda del
paciente (posterior). El procedimiento PLIF incluye tres pasos
básicos:
- Planeación preoperatoria y elaboración de plantillas. Antes
de la cirugía, el cirujano usa imágenes de resonancia
magnética y tomografía computada para determinar el tamaño
de los implantes que requiere el paciente.
- Preparación del espacio discal. Dependiendo del número de
niveles a fusionar, se hace una incisión de 3-6 pulgadas en la
espalda del paciente y se retraen (separan) los músculos
espinales para permitir el acceso al disco vertebral. Después, el
cirujano quita cuidadosamente la lámina (laminectomía) para
poder ver y tener acceso a las raíces nerviosas. Las carillas
articulares, que están directamente arriba de las raíces
nerviosas, pueden cortarse para abrir un espacio adicional para
las raíces nerviosas. Enseguida, el cirujano retira el disco
afectado y el tejido circundante y prepara las superficies óseas
de las vértebras adyacentes para la fusión.
- Inserción de los implantes. Una vez que está preparado el
espacio discal, se inserta dentro del mismo el injerto óseo, el
aloinjerto o BMP (péptidos de crecimiento como la proteína
morfogenética del hueso, llamada así por sus siglas en inglés)
con una rejilla, para promover la fusión entre las vértebras. En
este momento puede usarse también instrumentación adicional
(como barras o tornillos) para dar mayor estabilidad a la
columna.
○ Artrodesis circunferencial : es cuando realizamos una artrodesis
póstero-lateral instrumentada, más una intersomática.
Se ha demostrado que no se pueden comparar unas técnicas con otras; hay
que ser sensato y utilizar en cada momento la que tenga menos riesgo para el
enfermo. Nuestro papel consiste en darle soluciones; el enfermo será quien
finalmente decida con el consentimiento informado.
Complicaciones tras la cirugía
Aproximadamente, el 80% de los pacientes responden bien al tratamiento;
no obstante, no siempre será así, pudiendo aparecer:
- Pseudoartrosis.
- Rechazo del injerto.
- Lesiones neurológicas.
Por todo esto, se usan muchos sistemas de seguridad. Hay muchos
instrumentos que pueden acompañar a estas técnicas. Por ejemplo, podemos
meter un clavo mientras controlamos con EMG.
(Nota: el disco se saca metiendo suero).
Esta comisión se la quiero dedicar a Francisco Javier Carrillo por todo el apoyo que nos ha dado y la publicidad positiva, jejeje, que nos ha hecho. Pero como es normal, no lo he mencionado sólo para eso. Él sabe que es una persona muy especial para mí, que fue uno de los primeros que conocí y tuve el placer de disfrutar con sus lecciones en inglés. Además he tenido la oportunidad de conocerlo a un nivel más personal y saber que tras ese rol de liderazgo que se le atribuye, hay una persona sensible, comprensiva y amiga de sus amigos, con la que se puede hablar y compartir experiencias. Gracias por esas conversaciones en las que sabes que has conseguido lo que pocos/as han hecho. Y por último y muy importante para mí, agradecerte el que siempre estés ahí para escuchar todas las críticas que tengo hacia ti, aceptando de la misma forma la palabra más amable como la crítica más dura, y eso me demuestra que vales mucho. Un besico! Sabes que siempre estaré ahí para cuando me necesites.
Lorena
Yo quería tener unas palabras para Luis y Julián porque me han acompañado bastante en mis “paseos” por el hospital, jajaja; Luis eres un crack, me alegro de tener mucha más relación contigo, eres un tío de putísima madre, con gente como tu se hacen las cosas muy a gusto, vaya risas que nos echamos por cualquier cosa. Por cierto hay que aprender a jugar al golf...si a ese deporte que se le da con el palito así...jajajaja. Julián eres único. No sabes el aprecio que te tengo, con todo lo murciano que eres...en fin algo malo tenías que tener, jajaja. Muchísimas gracias por estar siempre dispuesto a echarme una mano en todo.Además quería acordarme de Carrillo (muchísimas gracias por demostrarme que me tienes aprecio y me consideras tu amigo, aunque se que quieres más a Lorena, jajaja), Quesada (entre una cosa y otra paso más tiempo contigo que con otros , hay que repetir Caniles y mi salto de altura), Antonio (tranquilo que te presentaré a pituso un día de estos...los peluches no...por cierto, exploramos la rodilla? jajaja) y David (eres la única persona que conozco que siempre está dispuesto a jugar un partido, eres un jugón).
Juanjo
Lorena & Juanjo