Linfomas

Los linfomas son un conjunto de enfermedades neoplásicas malignas que se desarrollan en el tejido linfoideo debido a una proliferación de células como los linfocitos, histiocitos, sus precursores y derivados.

La principal clasificación de los linfomas se divide en dos tipos según su origen celular, evolución, tratamiento y pronóstico que son:

Linfoma de Hodgkin.- se caracteriza por la celula de Reed Sternberg

Linfomas no-Hodgkins.- lo forman más de 30 linfomas diferentes.

Clasificación REAL actualizada de la OMS de los síndromes linfoproliferativos

La modificación de la clasificación REAL por la OMS reconoce 3 categorías principales de neoplasias linfoides basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T y células NK (natural killer o asesinas naturales), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias linfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se encuentran en muchas neoplasias linfoides y la distinción entre ambos es artificial. Dentro de las categorías de células B y células T, se reconocen 2 subdivisiones: neoplasias precursores que corresponden a los estadios más tempranos de diferenciación y neoplasias maduros diferenciadas.

Por tanto se distinguen:

Linfomas de células B

Linfomas precursores de células B: leucemia linfoblástica precursora aguda de células B (LLA-B, y linfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).

Linfomas periféricos de células B.

o Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B.

o Leucemia prolinfocítica de células B.o Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.o Linfoma de células de manto.o Linfoma folicular.o Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo MALT.

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o Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide).o Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).o Leucemia de células pilosas.o Plasmacitoma y mieloma de células

plasmáticas.o Linfoma de células B grandes

difuso.o Linfoma de Burkitt.

Linfomas de células T y células NK

Linfomas precursores de células T: leucemia linfoblástica precursora aguda de células T (LLA-T) y linfoma linfoblástico precursor de células T (LBL, por sus siglas en inglés).

Linfomas de células asesinas naturales (NK) y células T periféricas.

o Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T.o Leucemia linfocítica granular de células T.o Micosis fungoide y el síndrome de Sézary.o Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización.o Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.o Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.o Linfoma angioinmunoblástico de células T.o Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo nasal.o Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.o Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+).o Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario.o Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.o Leucemia agresiva de células NK

Linfoma de Hodgkin (Enfermedad de Hodgkin)

Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos. Linfoma de Hodgkin clásico.

o Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.o Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.o Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.o Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.

Linfoma no-Hodgkin

En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral está constituido casi exclusivamente por las células neoplásicas formando un grupo heterogéneo neoplasias malignas clonales linfoproliferativas del tejido linfoide extramedular con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento.

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Los linfomas constituyen nódulos que se pueden desarrollar en cualquier órgano.Los linfomas no hodgkinianos pueden clasificarse en ganglionares (tumores originados en los ganglios linfáticos, que representan la mayoría de los casos) en la región cervicosupraclavicular, región axilar y región inguinal. Las regiones linfáticas sólo visualizadas por técnicas de imagen como el TAC son el mediastino, retroperitoneo y regiones mesentéricas. Existen estructuras linfáticas que también son consideradas como regiones linfáticas como el anillo de Waldeyer, bazo, apéndice, timo y placas de Peyer. Y extraganglionares (tumores originados en grupos especializados de células linfoides). La mayoría de los linfomas extranodales surgen en células linfoides asociadas a epitelios (tejido linfoide asociado a mucosas, conocido como MALT), en el tubo digestivo y el pulmón. Otros aparecen en tejidos que han sufrido una inflamación línfocitaria crónica en órganos que no contienen normalmente una población linfoide destacada (ej., testículo y tiroides). También pueden aparecer linfomas en cerebro y piel como enfermedad primaria.

Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden a proliferación de células derivadas de linfocitos B; el resto corresponden principalmente a células linfoides de estirpe T.

Histológicamente las células linfomatosas presentan dos patrones de crecimiento diferenciados:

Linfoma nodula Linfoma difuso

Con cualquiera de los dos patrones células neoplásicas del linfoma no-Hodgkin ganglionar infiltran el ganglio linfático y borran así su arquitectura normal. El tejido tumoral está

constituido casi exclusivamente por las células neoplásicas con estroma es muy escaso.

En general, en cada linfoma hay un solo tipo de célula tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciación de las células linfoides. Sin embargo, estas células malignas no expresan por completo el fenotipo normal y

suele haber diferencias en la distribución de los antígenos de diferenciación que caracterizan a cada tipo de célula linfoide normal.

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En las células B y T se produce una secuencia de cambios citológicos al convertirse en sus formas diferenciadas. En este proceso los linfocitos sufren una serie de cambios morfológicos. Este trastorno de las células pequeñas en inmunoblastos activados se caracteriza por modificaciones en el tamaño nuclear y en la configuración (hendiduras o pliegues). Que puede ir de células pequeñas hendidas a células grandes hendidas, después de células pequeñas no hendidas y posteriormente a células grandes no hendidas. Los linfomas no Hodgkin se denominan de acuerdo con su semejanza histológica con formas de desarrollo normal

En términos muy generales, se puede afirmar que el crecimiento de estos tumores depende de la morfología de las células malignas: las células caracterizadas por tener núcleos pequeños presentan un índice bajo de proliferación y se asocian a un crecimiento lento; las células que tienen núcleos y nucléolos grandes se asocian a proliferación rápida y comportamiento biológico agresivo.

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican con la Formación de Trabajo para uso Clínico que va hacer según el tipo de célula tumoral. Que se reúnen en tres grupos según el grado histológico de malignidad que representa la

Tumores de alto grado.- se caracterizan por un índice elevado de división celular y una expansión rápida de la masa tumoral. Si no se tratan, su pronóstico es infausto y conducen con muchísima rapidez a la muerte.

Tumores de bajo grado.- presentan un bajo índice de proliferación celular. Se comportan de manera relativamente insidiosa y producen la muerte sólo después de muchos años.

Tumores de grado intermedio.- se sitúan a medio camino entre los anteriores.

Los linfomas de bajo grado de malignidad

linfoma linfocitico de células pequeñas Linfoma folicular (célula pequeñas hendidas) Linfoma folicular mixto (células hendidas pequeñas y grandes)

Linfomas de grado intermedio de malignidad Linfoma folicular con predominio de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto de células pequeñas y grandes Linfoma difuso de células grandes

Linfomas de alto grado de malignidad Linfoma inmunoblástico de células grandes Linfoma linfoblastico Linfomas de células pequeñas no hendidas

o Linfoma de Burkitt

o Neoplasia de células B

Otros

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Micosis fungoide y síndrome de Sézary Leucemias / linfomas de células T del adulto

Linfoma linfocitico de células pequeñas.- consta de linfocitos pequeños no estimulados, de núcleos teñidos de oscuro, escaso citoplasma y poca variación del tamaño. Tosis rara y atipia citológica escasa.

Linfoma folicular.- la forma más común de linfoma no Hodgkin.- origida de células B neoplásicas las cuales se van a reproducir en los folículos linfoideos normales por lo que se parecen a las células germinativas normales. Las células pequeñas hendidas son mayores que los linfocitos normales. Estas células tumorales van a tener un contorno nuclear hendido prominente, indentaciones y pliegues hacia el interior. La cromatina nuclear es gruesa y condensada los nucléolos no se distinguen y poca mitosis. Puede a ver células grandes hendidas o no hendidas dentro del nódulo cuando supera el 20% pero es inferior al 50% se lo denomina linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y células grandes.

Linfoma folicular con predominio de células grandes.- la mayoría de las células neoplásicas son grandes, con nucleos hendidos o no hendidos con mitosis más numerosas.

Linfoma difuso de células pequeñas hendidas.- comprende células pequeñas hendidas que son morfológicamente y genotípicamente similares a los linfomas foliculares de células heñidas pequeñas expresan antígeno pan –B y en muchos casos CD10 siendo la relación varón: mujer mayor en estos tumores. Linfoma difuso mixto de células pequeñas y grandes.- mezcla de células pequeñas heñidas y células grandes no hendidas, cuando son hendidas son de contorno irregular identado. La cromatina ligeramente ms dispersa, el citoplasma escaso y los núcleos no llaman la atención. Cuando no son células hendidas tienen un tamaño de cuatro veces del linfocito normal con núcleo, ovalado o redondeado y uno o dos nucléolos prominente. Mitosis llamativa y la cromatina vesicular, la cantidad del citoplasma mayor que en las células hendidas.

Linfoma difuso de células grandes.- consta de células grandes hendidas y no hendidas.

Linfoma inmunoblástico de células grandes.- las células tumorales presentan característica plasmocitoides donde la célula es 4 a 5 veces mayor que los linfocitos pequeños y tienen un núcleo redondeado de gran tamaño que tiene aspecto vesicular por la migración de la cromatina junto a la membrana nuclear. Con nucléolos prominentes centrados o otros casos pueden ser polimorfos (multilobulado) o el núcleo puede tener citoplasma claro.

Linfoma linfoblástico.- las células tumorales son bastante son nuniformes con un citoplasma escasos y con núcleos que son algo mayores que los linfocitos pequeños, la cromatina nuclear es delicada y punteada, no hay nucléolos o son muy opacos para

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observarlos, por su alto índice mitótico, un patrón de aspecto de cielo estrellado por la presencia de macrófagos benignos. Su origen son las células T

Linfomas de células pequeñas no hendidas.- consiste en células llamativas monótonas, con núcleo redondeado u ovalado que contienen de dos a cinco nucléolos prominentes. Existe una cantidad moderada de citoplasma con pequeñas vacuolas de lípidos. Tienen un alto índice mitótico. La presencia de macrófagos benignos dispuestos entre las células tumorales aparece rodeada de un espacio claro creando un patrón de cielo estrellado originado por células B

Micosis fungoide y síndrome de Sézary.- tumor de células T periférica afectan la piel y pertenecen al grupo de linfomas cutáneos de células T. presenta infiltrado inflamatorio de la epidermis y de la dermis superficial por las células T neoplásicas, que tiene un núcleo cerebriforme y denticiones en la membrana nuclear Leucemias / linfomas de células T del adulto.- neoplasia de células T caracterizada por infecciones por virus como los retrovirus, virus de la leucemia de células T humana de tipo 1, endémica del sur de Japón y del sur y de la cuenca del Caribe. Presenta un recuento elevado de linfocitos CD4+ multilobulados

Si se diagnostica un linfoma no-Hodgkin se necesitará conocer el estado, o extensión, de la enfermedad. El situar el estado del cáncer es una investigación cuidadosa para descubrir si se ha extendido, y, si lo ha hecho, qué partes del cuerpo están afectados. Las decisiones para el tratamiento dependen de estos resultados.

Macroscopía

Clínicamente, la aparición de ganglios linfáticos aumentados de tamaño puede ser la primera manifestación del tumor, que no se diagnostica hasta que se hace la biopsia de un ganglio linfático y se estudia histológicamente. Es adenopatías son idoloras Las células tumorales se hallan al principio en el seno subcapsular; posteriormente forman áreas sólidas y destruyen la estructura ganglionar. Con el tiempo, el tumor se extiende por fuera de la cápsula ganglionar, y hace que los ganglios se adhieran a las estructuras vecinas.

Para determinar la situación de un linfoma no-Hodgkin se toma en consideración lo siguiente:

El número y la localización de los nódulos linfáticos afectados; Si los nódulos linfáticos afectados están por encima, por debajo o a ambos lados

del diafragma (el delgado músculo debajo de los pulmones y del corazón que separa el pecho del abdomen); y

Si la enfermedad se ha extendido a la médula ósea, al bazo, o a órganos ajenos al sistema linfático, como el hígado.

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La clasificación de estadios de Ann Arbor desarrollada para el linfoma no Hodgkin se basa en hasta qué punto el cáncer se ha expandido a través y más allá del sistema linfático, y si los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) están presentes.

Estado I.- indica que el cáncer está localizado en una sola región, normalmente un nódulo linfático y el área a su alrededor. El Estado I, a menudo no presenta síntomas externos.

Estado II.- indica que el cáncer está localizado en dos regiones separadas, un nódulo linfático afectado u órgano dentro del sistema linfático y una segunda área afectada, y que ambas áreas están confinadas a un solo lado del diafragma, es decir, que ambas están por encima del diafragma o ambas están por debajo.

Estado III.- indica que el cáncer se ha extendido a ambos lados del diafragma, incluyendo un órgano o área cerca de los nódulos linfáticos o del bazo.

Estado IV.- indica que el cáncer se ha extendido más allá del sistema linfático y afecto a uno o más órganos mayores, incluidos posiblemente la médula ósea o la piel.

La ausencia de síntomas constitutivos se indica añadiendo una "A" al estado; la presencia, añadiendo una "B".

El estado en los linfomas no-Hodgkin es mucho menos significativa para determinar la terapia que en el linfoma de Hodgkin.

Señales y síntomas del linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin puede causar muchos signos y síntomas diferentes dependiendo de su localización en el cuerpo. Suele no causar dolor y aparece silenciosament, provocando síntomas progresivos En algunos casos, puede que no cause ningún síntoma sino hasta que crecen bastante. Los síntomas comunes incluyen:

Inflamación de los ganglios linfáticos. Inflamación del abdomen. Sensación de llenura después de comer sólo una pequeña cantidad de comida. Dolor o presión en el pecho. Dificultad para respirar o tos. Fiebre. Pérdida de peso. Sudores nocturnos. Cansancio.

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Estos síntomas no son señales seguras de un linfoma no-Hodgkin, ya que también pueden estar ocasionados por otros trastornos, como gripe u otras afecciones. En muchos casos, sobre todo cuando la proliferación del tejido linfático se produce en órganos internos, suele descubrirse accidentalmente al realizar estudios con otros fines diagnósticos.

Diagnóstico

El diagnóstico puede incluir:

Rayos X Tomografía axial computarizada (TAC) Tomografía por emisión de positrones (TEP) Resonancia magnética nuclear (RMN) Linfoangiografía Biopsia

Tratamiento

Cada linfoma tiene un tratamiento diferente, pero los tratamientos convencionales ahora incluyen diversos regímenes de quimioterapia, radioterapia, e inmunoterapia, o combinaciones de dichos tratamientos, dependiendo del paciente y su contexto un ejemplo es el tratamiento del linfoma de bajo grado puede ser defensivo, pero el linfoma no-Hodgkin de alto grado se trata normalmente con quimioterapia y a menudo con radioterapia

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DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LOS LINFOMAS

NO HODGKINIANOS