1
Atenció a la complexitat del malalt crònic
Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell
Respiratori (PDMAR)
Institut d’Estudis de la Salut
“Malalt crònic complex: una aproximació”
2
Agenda www.slideshare.net/jescarra
3
Agenda
1
2
3
Complexitat
Cronicitat
Digitalització
4
La complexitat pot ser…
• Intervenció quirúrgicaTransitòria
• Viure sol• Pis sense ascensor
Causa no mèdica
• S’estableix lentament• Manca de proactivitatImperceptible
• Malaltia del cuidador• Canvi d’equip assistencialExterna
5
Alguns elements relacionats amb la complexitat
Distància a l’hospital. Autonomia del pacient. Risc vital dels problemes aguts. Hospitalitzacions freqüents. Complexitat del tractament mèdic. Condicions de l’habitatge. Capacitat del cuidador.
6
Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147n = 792 patients
Criteris de complexitat• HMV > 12 h/dia• Traqueotomia• Distància (> 30 km)• Gran dependpencia• Ingressos hospitalaris
7
Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147n = 792 patients
8
Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67:142-147
18%
n = 792 patients
9
Colls d’ampolla
Llargues estades a UrgènciesAltes el cap de setmana“Vacances”Canvis a l’equipCanvi de cuidador
10
Complexitat
…més complexitat…. les organitzacions tenen cada cop més elements i més diversos, i que es relacionan per interaccions cada cop més subtils.
11
Fragmentació i aïllament
12
Una certa simbiosi...
13
BMJ 2011;342 :740-42
14
2011
At.
PrimàriaAt
especialitzadaServeis sanitaris
Serveis socials
Comunitat
Hospital
Real Virtual At Primària At especialitzada
15
2011
Terciarisme
Hospitals
Atenció Primària
Vertical
A B C D
Horitzontal
16
Cooperació
Coordinació
Col·laboració
Integració de serveis
17
Collaborative Public Management
Acords entre diverses organitzacions per resoldre problemes que cap d’elles pot abordar efectivament d’una manera individual
= Pratitioners & Academics“Pracademics”
18
Elmenets que poden afavorir l’atenció integrada
Treball en equip
Incentius que afavoreixen la prestació adequada de l’atenció (i evitin el sobre-tractament)
Responsabilitats definides sobre una població.
“Complicitat” entre clínic i gestors
Ham C, Dixon J & Chantler C. BMJ 2011;342 :740-42
19
Barreres que dificulten l’atenció integrada
Separació “clàssica” entre AP i especialistes
Coexistència de diferents organitzacions (proveïdors)
Divisió entre el camp sanitari i el social.
Ham C, Dixon J & Chantler C. BMJ 2011;342 :740-42
20
2011
21
Procés d’integració
• És difícil (si no ja s’hauria fet)
• No es pot forçar
Estratègia
• Relat comú
• Projectes d’innovació
Microsistemes
• Sostenibilitat
• Pragmatisme
No es pot parlar d’integració sense canviar la manera de treballar
22
Eliminar les variacions innecessàries
Suprimir els processos que no aporten valor
Millorar l’ús de tota la capacitat de recursos
Atenció adequada en el lloc idoni
Competencies apropiades al procés
Accelerar el ritme del procés
Optimitzar tot el procés assistencial
September 2011
23
Agenda
1
2
3
Complexitat
Cronicitat
Digitalització
24Lancet 2011; 378: 449–55
25
Lancet 2011; 377: 1438–47
Malalties cròniques i pobresa
26
Components crucials
Lideratge
Cooperació
Rendiment de comptes
Transparència
Lancet 2011; 377: 1438–47
27
Per on podem començar?
Lideratge
Complexitat
28
Resultats
Pacient
XarxaModel dual
SostenibleNecessitats complexes
1
23
54
29
Orientació a resultats
En parlar de resultats es poden cometre dos errors
1Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament
2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
Ens ha interessat més el procés que els resultats
1
30
Aspiracions
El millor ???
La mitjana
Excel·lència
good enough
31
Tipus de resultats
Rellevants • Reducció reingressos• Menys visites i més contactes• Mortalitat• Consum de fàrmacs• Manteniment de l’autonomia del pacient
Impacte global• Reducció de l’estada mitjana• Reducció pressió d’urgències• Reducció «temps d’espera»• Sostenibilitat
32
La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De tot el procés, no de cada intervenció
• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor
Resultats
33
Centrat en les necessitats del pacient
1 Informació per poder triar
2Incorporació estructurada de l’opinió del pacient
3Gestió respectuosa del temps del pacient
4Accions per a promoure l’autocura i per aprendre del pacient
2
34
Poder saber qui són els millors GP i hospitals (triar). Ha de tenir capacitat de prendre les decisions que afecten el seu
estat de salut. Els hospitals han de tenir mecanismes per respondre als errors i
ho han de dir als pacients. Promoure l’atenció personalitzada. Escoltar la veu col·lectiva dels pacients: HealthWatch England Beneficis per a tota la població.
Pacient expert Auto-cura Visites
grupals
Centrat en les necessitats del pacient
J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:163-9.BMC Health Serv Res. 2010;10:206
35
Fem molt per a
molt pocs?
36
Sostenibilitat
Reciclar
Simplificar
Productivitat
No medicalitzar3
37
Quins són elements que van a favor de la sostenibilitat («solvència»)?
Productivitat
• Reduir absentisme• Fer més amb menys
Organització
• Simplificar circuïts i procediments
• Reciclar professionals
Pràctica clínica
• Menys variabilitat• No medicalització
38
Model de finançament
39
Model assistencial
Model de finançament
40
N Engl J Med. 2011;364:e1
Affiliations of health care providers that are held jointly accountable for achieving improvements in the quality of care and reductions in spending
41
42
Model assistencial «dual»
Malaltia Salut
Proactiu
Poblacional
Social
Reactiu
Individual
Assistencial
Perspectiva
Dimensió
Resposta
4
43
La vida real...
Pluripatologia
Envelliment
DependènciaFracàs
predominant d’un òrgan
Trastorns cognitius(Alzheimer...)
MPOCICCV
DiabetisCàncer
COMORBILITATGRAN FRAGILITAT (¿1%?)
44
Atenció als pacients amb malalties cròniques…
Activitats preventives
Gestió de poblacions Diagnòstic precoç
Identificació / Estratificació
Gestió de la malaltia Oferir el millor tractament
Health coachingHealth literacy
Cuidadors
Situacions agudes greus
Problemes socials
Transicions
Gestió de la complexitat Co-management
Adaptat (molt lliurement) de Bodenheimer TJ Gen Intern Med 2010;25:1375–8
45
46
Intervenció ambulatòria intensiva
• Intensitat de cures• Necessitat d’aparells• Freqüència del problema• Capacitat de resposta fora d’horari habitual• Distància• Importància de la presa de decisions• Previsibilitat de la història natural• Magnitud de les comorbilitats• Accessibilitat i contacte amb l’equip• Cooperació amb dispositius socials
47
2010 www.kingsfund.org.uk
Reben un tractament pitjor que els altres pacients
Abordatge des del conjunt del sistema
Necessitat de col·laboració de diferents dispositius
Atenció multidisciplinària
El lideratge no ha d’estar necessàriament a l’atenció primària
48
Problemes
49
Xarxes
5La importància del node canvia en
funció de les necessitats del pacient
Hem de treballar en xarxes distribuïdes
TerritoriPoblació
50
Agenda
1
2
3
Complexitat
Cronicitat
Digitalització
51
The Doctor (1891), Sir Luke Fildes
52
Per què hem de buscar alternatives a la visita cada a cara?
Distància. Discapacitat (logística pels desplaçaments) Temps (del pacient i del cuidador) Visites múltiples Sovint s’han de resoldre problemes molt simples Problemes tècnics
53
Alternatives a la consulta cara a cara
No cal una tecnologia sofisticada
Minitel 1981-2012
54
Hospital
Domicili + telèfon
Telemedicina
Ingrés hospitalariConsultaHospital de día
L’objectiu final és incrementar els contactes i
reduir les visites
Alternatives a la consulta cara a cara
55
Medicina a distància
Contactes
sincrònics
Contactes asincrònics
Tele-monitorització
56
Home telenursing
Arch Fam Med 2000;9:40-45
Tecnologia de control a distància
MPOC, IC, Càncer, diabetis
Accés 24 hores al
día
57
Home telenursingEls recursos Visites
A casa video
Temps (min) 45 18
Visites/dia/infermera 5-6 15-20
5858
Seguiment: 3-16 mesos Pacients: 57-75 anys
Fracció d’ejecció < 40%
BMJ. 2007;334:942
• Reducció de la mortalitat (20%)• Reducció dels ingressos (21%)
Telemonitorització
(4+1)
• Reducció dels costos (3)• Sense avantatges (1)
Suport telefònic estructurat
(9+1)
59
Breathe | December 2006 | Volume 3 | No 2
60
Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12. [Epub ahead of print]
61
Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12. [Epub ahead of print]
62Eur J Cardiovasc Nurs. 2011 Mar 12.
Resultats
65%
32%
63
Rev Esp Cardiol. 2011
Nombre d’ingressos Dies a l’hospital
64
La telemonitorització no és un problema tecnològic.
La telemonitorització ha de formar part de l’atenció integrada.1
Cal trobar el pla de cures més adient a les necessitats del pacient.2
65IEEE TRANSACTIONS ON INFORMATION TECHNOLOGY IN BIOMEDICINE, VOL. 10, NO. 3, JULY 2006
66
Eur Respir J 2006; 28: 123–130
Atenció integrada
Probabilitat de cap reingrés a l’hospital
67
Eur Respir J 2009; 33: 411–418
63%Utilitzadors potencials de la telemedicina
1. Analfabetisme i/o manca de telèfon a casa;
2. Ingressat en un centre de cures a llarg termini;
3. Manca de cuidador; 4. Refús.
Criteris d’exclussió
68
Ús d’internet entre els pacients amb malalties cròniques
69
70
71
Telemonitorització per a tothom?
La telemonitorització és útil i redueix els costos
Com atendrem els pacients que no volen o no poden beneficiar-se de la telemonitorització?
72
Resum (aproximadament)
1
2
3
Complexitat
Cronicitat
Digitalització
• Orientació a resultats• Centrats en el pacient• Sostenibilitat• Dualitat• Xarxes
• En el marc de l’atenció integrada.
• No hi ha un estàndard per a tothom (de moment)
• Atenció integrada.• Complexitat vs “colls d’ampolla”• “Pracademics”
Top Related