“LESS IS MORE”
Dr. Jaime Vidal Marambio
Becado 1° Medicina Interna
Hospital Naval Almirante Nef
Caso Clínico
J.O.O. Masculino 87 años Mórbidos:
Adenocacinoma de próstata tratado con Radioterapia (2006) en control
GlaucomaHipoacusia
Quirúrgicos: Biopsia prostática Hábitos: Tabaco (-) OH (-)
Caso Clínico
Mayo 2012: Control hematología por trombocitopenia (110.000) LDH elevada (262) y Hemorragia oculta en deposiciones (+)
Hto 44.1%, Hb 14,8 gr/Lt, asintomático TC Tórax abdomen y pelvis: Engrosamiento
pared colon descendente, sigmóides y recto. Septiembre 2012: LDH (233) Hto 44%
hemorragia oculta en deposiciones (+) 3 de 3
Se solicita colonoscopía
Caso Clínico Octubre 2012: Colonoscopía larga.
Enfermedad diverticular severa de colon sigmoides.
Perforación iatrogénica Reparación laparoscópica. Noviembre 2012: Reingresa por dolor FID y
CEG.
TC Abdomen: Colección FID + líquido libre
Laparotomía: Absceso FID, peritonitis serosa
Sobrediagnóstico
“Diagnóstico de alguna enfermedad o condición la cual no producirá sintomatología o muerte”
Overdiagnosis in Cancer J Natl Cancer Inst 2010 102 (9): 605-613.
Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health. Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Beacon Press, 2011.
Connotación y consecuencias “Etiquetar” pacientes expone a:
Ansiedad en el “enfermo”Reacciones adversas por métodos dg y
tratamientoDesperdicios económicos
Se estima que se desperdician más de $200 bn al año en USA por tratamientos innecesarios.
Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011.
Cómo “Sobrediagnosticar”? Programas de Screening
“Pseudenfermedad”: Enfermedad en paciente asintomático, que nunca dará manifestaciones (e.g neoplasias)
Exámenes altamente sensibles “Incidentalomas”
Hasta 40% en algunas series (BodyScan)Aumento en pesquisa de neoplasias con tasas de
mortalidad estables Definiciones amplias
“100 %” de adultos mayores con enfermedades crónicas.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
Sustentos del Sobrediagnóstico
1. Avances tecnológicos que detectan “anormalidades” cada vez menores
2. Intereses comerciales y profesionales
3. LEGALIZACIÓN de la medicina
4. “Más es mejor”
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
Sobrediagnóstico
CáncerNo progresa (o regresa)
○ Sobrepasan irrigación○ Reconocimiento por sistema inmune
Progresa lentamente (paciente muere de otras causas)○ Tamaño, grado de crecimiento, factores de
riesgo del paciente
“Otra manera de pensar”
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Heterogeneity of cancer progression.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Sobrediagnóstico: Ley de Salud
Art. 16 “Del estado de salud terminal y la
voluntad manifestada previamente”
No existe conciencia del sobrediagnóstico
Políticas de salud
Sobrediagnóstico : Qué hacer? Cambiar el paradigma actual de
financimiento:“A mayor diagnóstico, más vendo mi producto”“Con mi producto, hago más diagnósticos”
Juicio clínico: Hallazgo con significancia clínica?
Definiciones de enfermedad acotadas Nuevo enfoque en evidencia: Cuándo tratar?
Prasad V, Cifu A, Ioannidis J. Reversals of established medical practices. JAMA2012;307:37-8.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
Pruebas diagnósticas: “Solo para estar seguros…”
Dimero D (bajo riesgo TEP)Uso de métodos de confirmación (CT)Anticoagulación mal indicada
Cardiopatía (reasegurar a paciente de bajo riesgo)CT Transplante
Batería de exámenes en S. Urgencia
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011
Tratamiento: ¿Cuándo tratar?
Inhibidores de bomba de protones
Estatinas
Polifarmacia en adulto mayor
58% fármacos pueden ser descontinuados
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011
Gracias
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