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Page 1: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

LUPUS DE INICIO TARDÍO

URIEL SUÁREZ

RESIDENTE MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Page 2: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Contenido

• Introducción

• Epidemiología

• Fisiopatología

• Manifestaciones clínicas

• Ayudas diagnósticas

• Diagnóstico

• Diagnósticos diferenciales

• Tratamiento

• Pronóstico

• Puntos clave

Page 3: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Introducción

• El Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es una enfermedad

autoinmune, multigénica, de afectación multisistémica, que

no solamente compromete a mujeres durante sus años

reproductivos, sino también puede afectar los extremos de

la vida.

• Se ha utilizado el rótulo de LES de inicio tardío o del

anciano ( para diferenciarlo del LES clásico), y definir

aquellos casos que aparecen por encima de los 50 años.

• Existen diferencias en cuanto al modo de inicio,

compromiso orgánico, perfil inmunológico, gravedad y

pronóstico.

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Epidemiología

2-25%

LES del anciano

LES

52.2 x 100.000 hab (US)

26.2 x 100.000 hab (UK)

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10:1

LES clásico

Page 6: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

5:1

LES de inicio tardío

2:1

Estudio colombiano

Page 7: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Caucásicos

49-87%

Afroamericanos

37%

Raza?

LES clásico vs LES de inicio tardío

LUMINA study US

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>64 años50-64 años

Grupos de edad?

Sin diferencias relevantes (Global = UdeA)

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Fisiopatología

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2

ALTERACIÓN EN

LAS CÉLULAS B

3

ALTERACIÓN EN

LAS CÉLULAS NK

1

ALTERACIÓN DE

LAS CÉLULAS T

?

4

ALT. CITOQUINAS

Y TIMO

INMUNOSENESCENCIA

González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.

Page 11: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Disminución de la rta

proliferativa y citotóxica

Disminución

expresión R- CD28

Mayor proporción de

células de memoria con

telómeros de corta

longitud

Baja producción de

IL-2 y su R.

Elevada

susceptibilidad a al

apoptosis (FAS)

Baja producción de

IL-2 y su R

LINFOCITOS T

5

3

4

6

2

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Respuesta humoral

inapropiada

Aumento en la producción

de IgA e IgG y

disminución en la IgM

Defecto intrínseco

en la función de las

células B

Altos niveles de auto-

anticuerpos

3 LINFOCITOS B6 2

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Page 14: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Diagnóstico

• Puede retrasarse por su inicio insidioso, baja

prevalencia, manifestaciones atípicas y su similitud con

otras entidades.

• Tiempo de inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico:

25 meses (3 meses en estudio COL)

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2

1

6 CRITERIOS

INMUNOLÓGICO *

CLÍNICO

11 CRITERIOS

* DEBEN CUMPLIRSE AL MENOS 4 CRITERIOS: AL MENOS UNO CLÍNICO Y OTRO INMUNOLÓGICO O NEFRITIS LÚPICA + ANAS O ANTI-DNA

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Criterios diagnósticos

Piel, mucosas y anexos

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Criterios diagnósticos

Hematológico

S: 94% E: 92%

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Presentación clínica

• Manifestaciones inespecíficas como artralgias,

síntomas constitucionales, mialgias y lindadenopatías.

• Variedad de diagnósticos diferenciales: reumatológicos

como no-reumatológicos.

• Las manifestaciones más frecuentes se derivan de

series de casos en su mayoría, con algún grado de

variabilidad.

• Estas son algunas revisiones:

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2

ENF. PULMONAR

INTERSTICIAL

3

SÍNDROME DE

SJÖGREN

1

SEROSITIS

+ frecuentes vs. LES clásico

González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.

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2

FOTOSENSIBILIDAD

3

ALOPECIA

1

ERITEMA MALAR

- frecuentes

5

NEFRITIS

4

MANIFESTACIONES

NEUROPSIQ.

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2

ENF. PULMONAR

INTERSTICIAL

3

FACTOR R

POSITIVO

1

SEROSITIS

+ frecuentes

Boddaert J, et al. Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled

analysis of 714 cases in the literature. Medicine 2004.

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2

FOTOSENSIBILIDAD

3

ALOPECIA

1

ERITEMA MALAR

- frecuentes

5

F. RAYNAUD

6

LINFADENOPATÍA

4

VASCULITIS

CUTÁNEA

8

M. NEUROPSIQ.

9

NEFRITIS, S.

NEFRÓTICO.

7

S. SJÖGREN

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2

ENF. PULMONAR

INTERSTICIAL

3

SÍNDROME DE

SJÖGREN

1

SEROSITIS

+ frecuentes

Ward MM, Polisson RP. A meta-analysis of the clinical manifestations of older-onset systemic lupus

erythematous. Arthritis Rheum, 1989.

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2

ENF. PULMONAR

INTERSTICIAL

3

SÍNDROME DE

SJÖGREN

1

SEROSITIS

+ frecuentes

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2

F. RAYNAUD

3

FIEBRE

1

ALOPECIA

- frecuentes

5

LINFADENOPATÍA

6

HIPOCOMPLEM.

4

M. NEUROPSIQ.

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2

NEUMOPATÍA

INTERSTICIAL

3

OSTEOPOROSIS

1

MIALGIAS

+ frecuentes (UdeA)

Gaviria LM, et al. Características clínicas y serológicas de los pacientes con LES de inicio tardío en una

población colombiana. Rev Col Reumatol 2007.

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2

FOTOSENSIBILIDAD

3

ÚLCERAS ORALES

1

ERITEMA MALAR

- frecuentes (UdeA)

5

NEFRITIS

4

ALOPECIA

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LES TARDÍOlES CLÁSICO

Actividad?

Sin diferencias

(UdeA)

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Manifestaciones clínicas: heterogéneas

• Heterogeneidad de poblaciones estudiadas:

• Diferentes puntos de corte para edad

• Diferentes criterios diagnósticos

• Diferentes escenarios: ambulatorios, hospitalarios.

• Pequeño número de pacientes con LES tardío

incluidos en las series

• Análisis retrospectivos

Page 53: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Nuevos estudios…

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Cohorte GLADEL

- LES de < 2 años de

duración, en 34 centros,

de 9 países

Latinoamericanos.

- Inicio tardío: > o igual a

50 a al inicio de los

síntomas

- Se evaluaron

manifestaciones

clínicas, actividad

(SLEDAI), e índice de

daño (SLICC/ACR-DI)

- Se comparó con <50

años.

- 1480 pacientes incluidos:

102 (6.9%) LES tardío,

87% fueron mujeres.

- Tiempo hasta el

diagnóstico en LES tardío

10.1 m vs 5.8 m LES

clásico (p <0.001)

- Rash malar,

fotosensibilidad,

compromiso renal: menos

prevalentes que ENF.

PULMONAR

INTERSTICIAL, EFUSIÓN

PLEURAL, Y SÍNTOMAS

SECOS (p >0.05)

- Análisis multivariado: LES tardío, fue

asociado de manera independiente

con:

- Compromiso ocular (OR: 3.66)

- Compromiso pulmonar (OR: 2.04)

- Compromiso CV (OR: 1.76).

Y con bajos OR:

- Compromiso cutáneo (OR: 0.41)

- Número de criterios LES (OR:0.79)

- Uso de ciclofosfamida (OR: 0.47)

- Acs Anti-RNP (OR:0.43)

Cox regresión:

Alto riesgo de morir para los LES tardíos

vs LES clásico: OR: 2.61

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PERFIL DE LES TARDÍO

• 6.9% de todos los LES.

• Más tiempo desde inicio síntomas hasta dx.

• 87% mujeres.

• Manifestaciones más relacionadas: EPI, efusión pleural, síntomas secos.

• Manifestaciones menos frecuentes: mucocutáneas y renales.

• Uso de menos inmunomoduladores.

• RNP más negativo.

• MAYOR mortalidad (2.6 veces).

GLA

DE

L

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Alopecia no cicatrizal

Linfadenopatía

generalizada

F. Raynaud

LES

Neumopatía

intersticial - Serositis

Manifestaciones

neuropsiquíatricas Mialgias - artralgias

Úlceras orales -

nasales…

Eritema malar -

fotosensibilidad -

lupus discoide …

Mononeuritis multiplex

Xerostomía,

xeroftalmia

Page 65: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

• Interpretar cuidadosamente la positividad de los ANAs

(14% en adultos mayores sin enf. autoinmune)

• Evaluar la presencia de otras enf. con ANAs positivos

• Identificar medicamentos que inducen ANAs positivos

• Los ANAs se han reportado en aproximadamente el 67-

100% de los pacientes con LES tardío.

• Existe una tendencia hacia positividad de Anti-Ro/SSA y

anti-La/SSB.

Hallazgos serológicos

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ANAs (+): 67-100%

LES tardío

6-10

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LES tardío

1-9

Anti-Ro (+): 10-92%

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Anti-La (+): 5-63%

LES tardío

1-6

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FR (+): 20-85%

LES tardío

2-8

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Anti-DNA (+): 7-85%

LES tardío

1-8

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Anti-RNP (+): 11%

LES tardío

1

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Anti-Sm (+): 6.8%

LES tardío

1

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Hallazgos serológicos

En resúmen:

• ANAs: hasta el 100%

• Anti-Ro: hasta el 92%

• Anti-La: hasta el 63%

• Anti-DNA: hasta el 85%

• FR: hasta en el 85%

• Anti-Sm: 6.8%

• Anti-RNP: 11%

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Diagnóstico diferencial

Page 78: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento

• No hay estudios específicos para el tratamiento propio

del LES del anciano.

• Independiente de la edad del paciente, es similar al LES

clásico.

• Manejo de comorbilidades y control de medicamentos.

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TRATAMIENTOSUPRIMIR

SÍNTOMAS LÚPICOSCONTROLAR LA

RESPUESTA INMUNE

CONTROL DE COMORBILIDADES

Page 80: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento

• Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos relacionados con la

edad.

• Menor gasto cardíaco

• Menor flujo sanguíneo renal y hepático

• Disminución del agua corporal total

• Aumento de la grasa corporal

• Reducción en los niveles serios de albúmina

• Algunas generalidades sobre el manejo:

Page 81: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Síntomas constitucionales

• Antimaláricos y acetaminofén (primera línea)

• AINES (* precaución con comorbilidades, usar IBP)

• Bajas dosis de glucocorticoides (<7.5 mg/día)

Page 82: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Manifestaciones cutáneas

• Factor de protección solar >15

• Glucocorticoides tópicos o intralesionales para casos

graves

• Antimaláricos (propiedades antiinflamatorias,

inmunomoduladoras, y antisolares: Lupus cutáneo

subagudo y crónico, también en casos refractarios)

• Refractariedad: Glucocorticoides sistémicos,

metotrexate

Page 83: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Manifestaciones musculo-

esqueléticas

• AINES

• Antimaláricos (* RAM)

• Prednisona 1 mg/kg/d

• Metotrexate (artritis refractaria)

• Azatioprina (al igual que el metotexate como ahorrador

de corticoide).

Page 84: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Serositis

• AINES para casos leves

• Glucocorticoides sistémicos (30-60 mgs día prednisona)

para casos graves o leves sin respuesta

• Antimaláricos (también efectivos especialmente a largo

plazo y como ahorradores de glucocorticoides)

• Casos refractarios o compromiso sistémico: pulsos de

metilprednisolona + azatioprina o ciclofosfamida.

Page 85: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Manifestaciones hematológicas

• Citopenias leves no requieren.

• Casos graves: dosis mod-altas de glucocorticoides.

• Trombocitopenia <50.000 y AHAI: prednisolona 1

mg/kg/d.

• Trombocitopenia <1000: pulsos de metilprednisolona.

• Neutropenia grave <1000: usualmente responde a

glucocorticoides sistémico.

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Tratamiento: Manifestaciones hematológicas

• Trombocitopenia refractaria grave (incluso a

esplenectomia): ciclofosfamida IV.

• Gammaglobulina IV: trombocitopenia grave CON

hemorragias, en pacientes que requieren cirugía

urgente o infectados.

• Anticuerpos monoclonales (Anti-CD20 cel B): rituximab,

es alternativa en AHAI, PTI, o Evans refractarios.

Page 87: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Nefritis

• 22% de los LES tardío vs 40% de LES clásicos: igual

manejo.

• Glucocorticoides + pulsos mensuales de ciclofosfamida

(inducción)

• Micofenolato (mantenimiento)

Page 88: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Neurológicas

• Menos frecuentes (16%)

• Estados confusionales agudos, psicosis, depresión

grave, vasculitis del SNC, mielitis transversa: altas dosis

de glucocorticoides y pulsos de ciclofosfamida cada

mes.

• En caso de complicaciones trombóticas por SAF:

anticoagulación.

Page 89: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

Tratamiento: Síntomas secos

• Complicaciones: úlceras corneales, caries, pérdida de

dientes.

• Evitar medicamentos que exacerben los síntomas

secos: diuréticos, anticolinérgicos, anti-histamínicos.

• Usar secretagogos (CI: asma, glaucoma ángulo

cerrado, enf. CV grave, diarrea, úlcera péptica, ERGE).

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Pronóstico

• El curso de la enfermedad puede resultar más benigno,

en relación con: menor compromiso sistémico, menores

grados de actividad, y menores recaídas.

• No obstante, no debe considerarse como una entidad

benigna, sino como una condición tan grave con el LES

clásico.

• Algunos estudios han mostrado mayor mortalidad (*) vs

LES clásico: mayor daño acumulado, menor reserva

funcional, mayor comorbilidad.

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Puntos clave

• > 50 años.

• Inicio insidioso y manifestaciones clínicas menos precisas.

• Predominantemente manifestaciones constitucionales,

pulmonares, y síntomas secos.

• Mayor compromiso intersticial pulmonar y menos

artritis y manifestaciones mucocutáneas vs LES

clásico

• >90% tienen ANAS positivos, >30% AntiDNA, Anti-Ro no

tan frecuente como se creía.

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Puntos clave

• El diagnóstico es un reto clínico; deben excluirse otro

tipo de enfermedades más frecuentes en este grupo de

edad.

• Tratamiento similar al LES clásico.

• Curso de enfermedad NO benigno, incluso pueden

tener mayor mortalidad relacionada con sus

comorbilidades y la susceptibilidad de daño sobre todo

CV.

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Page 97: LES del anciano, a propósito de un caso clínico

–Totales

Gracias.