INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN EL ABORDAJE DEL
DOLOR NEUROPÁTICO Enfª. Manuela Monleón Just
¿Por qué?
Se estima que uno de cada seis españoles (17%) sufre dolor crónico (Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal“. Rev Soc Esp Dolor. 2014;21(1):16-22)
Observatorio de Resultados del SERMAS 2013-15: 35% de pacientes
atendidos han presentado dolor en el último mes ; 70,5% presentan
satisfacción con el tto.
Alta prevalencia del dolor neuropático (8% población general), porque es
difícil de reconocer + infradiagnostico + tto. inadecuado (Ortega Romero A. Guía de Manejo del Dolor Neuropático Localizado. SETLA,2015)
Eleva la comorbilidad…influyendo en la función…calidad de vida…coste
Alivio del Dolor:
Derecho Humano Fundamental
EL dolor es uno de los mayores problemas e la salud en el mundo (OMS, 2008)
OMS estimó que el 80% de la población tenía acceso insuficiente al tto. del dolor
Se insta en 2008 a los países a mejorar la asistencia sanitaria al dolor
IASP realiza la hoja ruta :
Formación sobre el dolor tanto para profesionales sanitarios, como para población
general
Coordinación de la atención sanitaria para proporcionar una adecuada asistencia en
los tiempos oportunos
Establecimiento de programas de mejora de la calidad con estándares de cuidados y
accesibilidad
Investigación en materia de dolor
ONU
España
Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, 2012
Documento Marco para la mejora del abordaje del dolor en el SNS, 2014:
Línea 1: Centra el dolor como elemento prioritario y transversal en el marco de las estrategias y políticas de salud del SNS
Línea 2: Orientada a la prevención y atención sanitaria basada en evidencia científica
Línea 3: Sobre tratamiento del dolor
Línea 4: Coordinación y continuidad asistencial
Estrategia de Atención al Dolor 2017‐2020
¿Hacia dónde ir?
00133. Dolor crónico
412
496
688
817745
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2011 2012 2013 2014 2015
00133. Dolor Crónico
DdE_DC
27%
73%
Hombre Mujer
2 2 19 26 51 53114
169183238
357430
567553
284
9215 3
0
200
400
600
<20
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
66-7
0
71-7
5
76-8
0
81-8
5
86-9
0
91-9
5
96-1
00
>100
Edad/Pac ientes con DdE_DC
casos
Resultados_APmadrid 2011-15
Abierto42%
Seguimiento Controlado
24%
Resolución23%
No Resolución4%
Fallecimiento 3%Inasistencia
2% Abandono 2%
Monleón Just, M. Intervención enfermera en dolor crónico [Tesis doctoral] Madrid. UCM; 2017. 303p.
Subestimar el dolor(Cometto M., 2007)
Formación
• Síntoma
• Índole farmacológico: médico
Fármacos• Único tratamiento
Cultura• “Es normal que le duela”
Atención biologicista
• Solo valoramos los físico
Por su mayor proximidad al enfermo y su entorno , lo que facilita la identificación de los pacientes que tienen dolor
Por su visión integral del ser humano , que facilita la evaluación integral del dolor incluyendo su impacto en el paciente y los miembros de la familia del paciente
Esto hace fácil iniciar acciones tempranas para manejar el dolor y evaluar la efectividad de las mismas
¿Dolor?
La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define
como:
“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño
tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño”
Ibarra 2006… “y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o
manifestaciones, una enfermedad por si misma”.
EL dolor va más allá de lo físico: “Teoría del control de la Puerta del
dolor“ (Melzack y Wall,1965) el cerebro modularía el dolor hacia la
medula espinal.
"…el cerebro filtra, selecciona y modula los estímulos”
El dolor es lo que el enfermo dice que es.
Ibarra Eduardo. Una Nueva Definición de "Dolor": Un Imperativo de Nuestros Días. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006; 13( 2 ): 65-72.
Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 19 de noviembre de 1965;150(3699):971-9.
Frampton C.L., Hughes-Webb P. The Measurement of Pain (2011) Clinical Oncology, 23 (6), pp. 381-386
¿Quita esto el dolor?
Algo más allá del impulso nervioso
Prof. Henry Beecher: estudio en los soldados heridos en 2ª Guerra Mundial…no
causa-efecto entre daño y dolor
"no era la lesión per sé la que determinaba el dolor, sino también el significado de la lesión".
Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol. enero de 2013;109(1):5-12.
Términos
Término Descripción
Alodinia
Analgesia
Anestesia dolorosa
Causalgia
Dermatoma
Disestesia
Hiperalgesia
IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca.
Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso
Percepción de dolor en un área anestésica o insensible
Síndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia, hiperpatía,
secundario a una lesión nerviosa traumática
Segmento sensorial cutáneo correspondiente a una metámera nerviosa
Sensación desagradable, espontánea o evocada
Respuesta exagerada a un estímulo doloroso
Dolor provocado por un estímulo que,
en condiciones normales, no lo provoca.
Ausencia de dolor ante un estímulo
normalmente doloroso
Percepción de dolor
en un área anestésica o insensible
Síndrome caracterizado por dolor quemante,
alodinia, hiperpatía, secundario a una lesión
nerviosa traumática
Segmento sensorial cutáneo
correspondiente a una metámera nerviosa
Sensación desagradable,
espontánea o evocada
Respuesta exagerada a un estímulo doloroso
Termino Descripción
Hiperestesia
Hipoalgesia
Hipoestesia
Nociceptor
Parestesia
IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial
Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo
Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial
Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se
volverá nociceptivo si persiste.
Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo espontánea o evocada
Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial
Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo
Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial
Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se
volverá nociceptivo si persiste.
Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo
espontánea o evocada
Clasificación del dolor
(según origen)
Dolor nociceptivo El dolor que surge del daño real o amenazado al tejido no neural y se debe a laactivación de los nociceptores.
Somático: dolor superficial (dolor cutáneo, mucoso), o dolor profundo (músculos, ligamentos, tendones, huesos,articulaciones, vasos sanguíneos).
Visceral: origen en las vísceras u órganos internos, de difícil localización, suele asociarse a cortejoneurovegetativo por participación del sistema nervioso autónomo.
Dolor neuropático Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nerviososomatosensorial.
Dolor neuropático localizado
Dolor mixto
Dolor nociplástico Surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia de dañotisular real o amenazado que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedado lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor. Es decir, cambios plásticos en la neuronas porantecedentes y factores de la esfera del ser humano, envían señales falsas de daño al cerebro, quereconoce como reales.
IASP Terminology. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
Grandes síndromes dolorosos
Dolor musculo esquelético
Dolor nociceptivo visceral
Dolor neuropático
Nocicepción: proceso doloroso
Etapas Transducción: Conversión del estímulo
nocivo en actividad eléctrica. Activación nociceptores (“sopa inflamatoria”)
Transmisión: Paso a lo largo de axones hasta los nociceptores del SNC.
Percepción: Interpretación del estímulo por el cerebro (“experiencia dolorosa”). Conciencia del dolor
Modulación: Existen sustancias (“opioides endógenos”) que limitan la liberación de neurotransmisores. P.ej. noradrenalina.
Fuente: Banco de imágenes CHANGE PAIN (www.changepain.org).
transducción
transmisión
percepción
modulación
La modulación
influenciada por…
Genética
Cultura
Rol de género
Experiencias anteriores
Nivel de salud
Dolor neuropático: Características
Engloba múltiples patologías, donde existe alteración del sistema somato-
sensorial (p.ej. neuropatía diabética, herpes zoster, etc.)
Persistente en el tiempo
Latencia variable
¿Cómo es? :
Sensaciones neuropáticas:
Hiperalgesia
Alodinia
Parestesias
Disestesias…
Quemante
Punzante o lacerante
Eléctrico, calambre
Sordo, presión
Falta de sensibilidad o hipersensibilidad
Palpitante
Hormigueo…
Tipo Nociceptivo Neuropático
Definición oficial Dolor causado por activación de
nociceptores periféricos
Dolor causado
consecuencia
directa de una lesión o
enfermedad que afecta al
sistema somatosensorial
Mecanismo Transducción fisiológica natural
(nociceptor)
Generación ectópica de
impulsos
Localización
de los
síntomas
Dolor local + dolor referido Territorio de inervación
de la
vía nerviosa afectada
Cualidad de los
síntomas
Sensaciones dolorosas comunes de
la vida diaria
(buenos descriptores verbales)
Nuevas sensaciones,
desconocidas, aberrantes
(malos descriptores
verbales)
Tratamiento Eficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz
Clasificación del DN
DN Periférico: origen localizado en el nervio periférico, plexos, ganglios de las raíces dorsales o en raíces nerviosas
DN Central: lesiones en el cerebro o en la médula
2 manifestaciones comunes del DN y el fenómeno de sensibilización central son:
La hiperalgesia (1ªen el sitio de lesión, 2º fuera del área de lesión)
La alodinia
Si se perpetúa en el tiempo una primera sensibilización periférica,
puede conllevar una sensibilización central
Dolor neuropático localizado (DNL)
Definición:
Tipo de dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o
enfermedad que está circunscrito a un área corporal de máximo dolor
y con sensibilidad alterada
SED: 60% de los DN se circunscribe a una zona concreta, fácil de reconocer
Signos y síntomas identificativos:
Quemazón
Hormigueo
Sensación punzante o lacerante
Presión
Falta de sensibilidad
Hipersensibilidad de la zona afectadaSadler A, Wilson J, Colvin L. Acute and chronic neuropathic pain in the hospital setting. Use of screening tolos. Clin J Pain 2013; 29:507-11
Síntomas/signos NEGATIVOS
(déficit sensorial)
Síntomas/signos
NEGATIVOS
Definición Exploración/Descripción
HIPOESTESIA Disminución de la percepción
del estimulo NO doloroso
Toque con algodón o
cepillo
HIPOALGESIA Disminución de la percepción
del estimulo doloroso
Valorar la sensación de un
pinchazo en la piel
TERMOHIPOESTESIA Disminución de la percepción
del estímulo frío/calor
Tocar con fríos (10º)y
calientes (45º)
Síntomas/signos POSITIVOS (respuestas neurosensoriales anormales)
Síntomas/signos
POSITIVOS
Definición Exploración/Descripción
DOLOR ESPONTÁNEO (comunicados por el paciente)
PARESTESIAS Sensación anormal de tipo calambre
u hormigueo NO dolorosa
Verbaliza intensidad y
área (≥10cm)
DISESTESIAS Percepción táctil anormal y
desagradable (hormigueo doloroso)
Verbaliza intensidad y
área (≥10cm)
DOLOR SUPERFICIAL Sensación dolorosa quemante Verbaliza intensidad y
área (≥10)
DOLOR EVOCADO (encontrados en la exploración)
ALODINIA Percepción dolorosa frente a
estímulo NO doloroso
Roce algodón, presionar piel, y
presión sobre articulaciones o
músculos
HIPERALGESIA Aumento de percepción dolorosa por
estimulo doloroso
(respuesta exagerada)
Pinchar piel con aguja
Ortega A. Guía de manejo del dolor neuropático localizado.2015
Valoración del dolor DN:
EVA, EN, Escala Verbal
EVA y sus limitaciones: unidemensional
Intensidad del dolor
Valoración del dolor DN:
Valoración del DN
Valoración del DN: Screening Tool
Mayoral V, Pérez-Hernández C. Diagnostic accuracy of an identification tool for localized neuropathic pain based on the IASP criteria. Curr Med Res Opin. 2018 Aug;34(8):1465-1473.
Tratamiento: Objetivos
Disminuir el dolor
Mejorar hábitos de vida
Mejorar la actividad física
Mejorar patrón del sueño
Mejorar el estado de ánimo
Conservar la esfera social : trabajo, familia, amigos…
Autocuidado
Tratamiento del dolor
Evitar la cronificación del dolor
Escalera de la OMS:
Tratamiento del DN
Tópicos
1ª línea en DNL Apósitos lidocaína 5%
Parche de capsaicina
Sistémicos , 1ª línea o grupo A
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, nortriptilina
Gabapentinoides Gabapentina, pregabalina
Antidepresivos duales (IRSN) Duloxetina, venlafaxina
Sistémicos , 2ª línea o grupo B
Opioides
Tramadol, Oxicodona, morfina, buprenorfina,
fentanilo, metadona, tapentadol (1ª si EVA>7)
Sistémicos , 3ª línea o grupo C
Anticonvulsivantes Carbamazepina, oxcarbamacepina, lamotrigina
Otros medicamentos Cannabinoides, mexiletina, ketamina
Adherencia
dosis
A vigilar
Medicación Efectos colaterales
Antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina, nortriptilina, desipramina)
Anticonvulsivantes
(gabapentina y pregabalina)
Inhibidores de la recaptación de la
Serotonina y Noradrenalina
(duloxetina, venlafaxina)
Parches de lidocaína 5%
Parche de capsaicina
Somnolencia
Confusión
Boca seca
Hipotensión ortostática
Subida de peso
Retención urinaria
Somnolencia
Vértigo, empeoramiento cognitivo o de la marcha
Edema periférico
Nausea
Vértigo
Boca seca
Disfunción sexual
Reacciones cutáneas leves
(enrojecimiento, edema y eritema de la piel)
M. Haanpää, C. Wells, N. Katz, A. BhaskarSymposium Debate of Management of neuropathic pain: Should it be restricted to the pain specialist?
8th EFIC Congress, Florence (2013) October 10th
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA
EL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO
Consenso de
expertos Internacional
Allegri M, Baron R, Hans G, Correa-Illanes G, Mayoral Rojals V, Mick G, et al. A pharmacological treatmentalgorithm for localized neuropathic pain. Curr Med Res Opin. 2016;32(2):377-84.
Seguimiento
1as. 48-72h : evolución y posibles reacciones 2as.
A los 15 días : evolución, reacciones 2as., ajuste dosis
Al 1 mes, 3 meses, 6 meses
Mientras intervenciones que mejoren el estilo de vida
Enfermera de referencia
Factores que influyen
DISMINUYE EL UMBRAL
Malestar
Insomnio
Fatiga
Ansiedad
Miedo
Enfado
Tristeza
Depresión
Aburrimiento
Introversión
Aislamiento mental
AUMENTAN EL UMBRAL
Control de síntomas
Sueño
Reposo
Empatía
Comprensión
Solidaridad
Distracción
Reducción de la ansiedad
Mejora del estado de ánimo
Analgésicos
Ansiolíticos
Antidepresivos
+ dolor - dolor
Porta J et al. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.3ªed. 2013
Autocuidado
Control el peso
Higiene del sueño
Ejercicio físico adaptado
Higiene postural
Técnicas de relajación (relajación, meditación, yoga,etc.)
Musicoterapia
Humor
Mantener el ocio
Diario del dolor
Tse MMY, Lo APK, Cheng TLY, Chan EKK, Chan AHY, Chung HSW. Humor Therapy: Relieving Chronic Pain and Enhancing Happiness for Older Adults. Journal of Aging Research. 2010;2010:343574.
Verzini A, Frassoni CA, Ortiz AH. La contaminación ambiental por ruidos de muy bajas frecuencias: un estudio de campo. Medio Ambient Comport Hum. 2001, 2(2), 21-37.
Diario del dolor
Muchas gracias!
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