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FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA
DE DOWN
!!!!!
!TESIS!DOCTORAL!
!!DOCTORANDA:!Elena!María!Culebras!Atienza!DIRECTOR:!Francisco!Javier!Silvestre!Donat!!!!
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Valencia,!2015!! !
PROGRAMA DE DOCTORADO FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO
ESTUDIO CLÍNICO DE LA ASOCIACIÓN ENTRE ENFERMEDAD PERIODONTAL Y OBESIDAD EN PACIENTES
CON SÍNDROME DE DOWN!
!Francisco! Javier! Silvestre! Donat,! Profesor! Titular! de! Estomatología! de! la!Facultad!de!Medicina!y!Odontología!de!la!Universitat!de!València,!!CERTIFICA:!!Que! Dª! Elena! María! Culebras! Atienza! ha! realizado! la! tesis! doctoral!titulada:!“Estudio!clínico!de!la!asociación!entre!enfermedad!periodontal!y!obesidad!en!!pacientes!con!síndrome!de!Down”!bajo!mi!dirección,!informándolo!por!mi! parte! de! forma! favorable! para! que! pueda! ser! expuesta! y! defendida!ante!el!tribunal!correspondiente!en!nuestra!universidad.!!!!Lo!que!firmo!en!Valencia,!a!1!!de!Octubre!de!2015.!!!!!
Fdo.:!Dr.!Fco!Javier!Silvestre!Donat!
AGRADECIMIENTOS-
Gracias,(
A(todos(los(que(me(ayudaron(a(iniciar(este(proyecto,(porque(sin(ellos(esto(no(sería(hoy(una(realidad:(
8 (En(primer(lugar(a(mi(director,(el(Dr.(Javier(Silvestre.(8 Al(Dr.(Fernández(Delgado(y(su(equipo.(
A((los(que(me(permitieron(y(ayudaron(a(continuar:((
8 A(cada(uno(de( los(participantes(con(síndrome(de(Down,(por( ser( la(parte(más(importante(de(este(trabajo.(Y(a(sus(padres(y(tutores.((
8 A(los(directores,(coordinadores(y(educadores(de(ASINDOWN(y(a(los(del(Centro(Ocupacional( de( Paterna( y( de( Quart( de( Poblet( pertenecientes( al( patronato(Francisco(Esteve.((
8 A(la(coordinadora(de(la(clínica(para(pacientes(especiales(de(Cruz(Roja,(Lupe;(sin(ti(no(hubiera(conseguido(revisar(a(todos(estos(pacientes.((A(las(odontólogas(Cris(y( Viky.( A( voluntarios( y( alumnos,( que( no( dudaron( en( ayudarme( cuando( se( lo(pedí.((
8 A(Ana(por(tu(ayuda(desde(la(biblioteca(de(la(URJC.((
8 A(la(Dra.(Carmen(Llena(por(responder(a(todas(mis(dudas.(((
(Y(a(los(que(han(hecho(posible(que(se(terminase;((por(su(apoyo(y(ayuda(profesional,(y(sobre(todo(personal:((Ramon,(Chelo,(Irene,(Jose,(Cristina(y(Francisco.(
A(mis(padres,(familia(y(amigos(por(soportarme,(entenderme(y(animarme.(
¡Gracias!(
(
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Todos tenemos capacidades diferentes para salir adelante y
muchas veces nuestros propios temores nos incapacitan…
Carlos de Saro
Primer empresario con Síndrome de Down
Índice'
'! Página'1' !! !
1. Índice!
!1.' Índice'.............................................................................................................'1'
2.' Introducción'..................................................................................................'7'
3.' Revisión'Bibliográfica'.....................................................................................'9'
3.1' Periodontitis'...........................................................................................'9'
Epidemiología'................................................................................................'9'
Etiopatogenia'................................................................................................'9'
Clasificación'de'las'periodontitis'.................................................................'15'
Tratamiento'.................................................................................................'15'
3.2' Relación'entre'periodontitis'y'obesidad'..............................................'17'
Papel'de'la'obesidad'en'la'inflamación'.......................................................'20'
Asociación'entre'obesidad'y'periodontitis'..................................................'21'
Efectos'del'tratamiento'periodontal'en'la'obesidad'...................................'23'
3.3' Relación'entre'la'caries'dental'y'la'obesidad'.......................................'24'
3.4' Características'generales'del'paciente'con'síndrome'de'Down'...........'28'
Concepto'e'incidencia'.................................................................................'28'
Citogenética'................................................................................................'29'
3.5' Manifestaciones'clínicas'del'paciente'con'síndrome'de'Down'............'32'
Características'del'crecimiento'y'desarrollo'...............................................'33'
Sistema'cardiovascular'................................................................................'33'
Alteraciones'inmunológicas'........................................................................'34'
Anomalías'hematológicas'...........................................................................'35'
Anomalías'gastrointestinales'......................................................................'35'
Índice'
'! Página'2' !! !
Anomalías'respiratorias'...............................................................................'36'
Sistema'nervioso'.........................................................................................'37'
Anomalías'musculoesqueléticas'.................................................................'38'
Características'otorrinolaringológicas'.........................................................'39'
Características'oculares'...............................................................................'40'
Sistema'endocrino'.......................................................................................'40'
3.6' Características'Orales'...........................................................................'41'
Lengua'.........................................................................................................'41'
Labios'..........................................................................................................'42'
Paladar'........................................................................................................'43'
Saliva'...........................................................................................................'43'
Alteraciones'dentarias'.................................................................................'44'
Caries'dental'................................................................................................'47'
Características'de'la'oclusión'......................................................................'47'
Enfermedad'periodontal'.............................................................................'49'
3.7' Factores'etiológicos'de'la'periodontitis'en'el'síndrome'de'Down'.......'51'
3.8' Implicaciones'de'los'problemas'médicos''en'el'tratamiento'dental'....'63'
3.9' Síndrome'de'Down'y'obesidad'.............................................................'67'
4.' Hipótesis'......................................................................................................'71'
5.' Objetivos'......................................................................................................'73'
5.1' Objetivo'general'...................................................................................'73'
5.2' Objetivos'específicos'............................................................................'73'
6.' Material'y'método'.......................................................................................'75'
6.1' Diseño'del'estudio'................................................................................'75'
6.2' Población'de'estudio'............................................................................'75'
Índice'
'! Página'3' !! !
6.3' Criterios'de'inclusión'............................................................................'79'
6.4' Examinadores'y'calibración'..................................................................'80'
6.5' Autorizaciones'......................................................................................'80'
6.6' Material'y'recogida'de'datos'................................................................'81'
6.7' Variables'del'estudio'............................................................................'81'
6.8' Formulario'de'exploración'...................................................................'87'
6.9' Análisis'estadístico'...............................................................................'87'
7.' Resultados'...................................................................................................'89'
7.1' Resultados'descriptivos'........................................................................'89'
Edad'.............................................................................................................'89'
Sexo'.............................................................................................................'90'
7.2' Resultados'analíticos'............................................................................'90'
Estado'periodontal'......................................................................................'90'
Estado'dental'...............................................................................................'97'
Indicadores'de'caries'...................................................................................'98'
Relación'entre'variables'............................................................................'102'
8.' Discusión'....................................................................................................'109'
8.1' Discusión'sobre'el'material'y'método'empleado'...............................'110'
8.2' Discusión'sobre'los'resultados'...........................................................'115'
Variables'Periodontales'.............................................................................'115'
Número'de'dientes'....................................................................................'124'
Caries'dental'..............................................................................................'126'
Limitaciones'de'nuestro'estudio'...............................................................'128'
9.' Conclusiones'..............................................................................................'131'
10.' Bibliografía'.............................................................................................'133'
Índice'
'! Página'4' !! !
11.' Anexos'....................................................................................................'163'
11.1' Aprobación'de'Comité'de'Ética'......................................................'163'
11.2' Hoja'Informativa'.............................................................................'164'
11.3' Consentimiento'Informado'............................................................'166'
11.4' Cuestionario'de'salud'.....................................................................'168'
11.5' Anexo'Exploración'medidas'antropométricas'................................'170'
11.6' Anexo:'Exploración'odontológica.'..................................................'171'
11.7' Anexo:Periodontograma'.................................................................'173'
11.8' Anexo:'Índice'de'placa'....................................................................'174'
'
'
Índice'
'! Página'5' !! !
Índice'de'Figuras'
Figura'1:'Clinodactilia'del'quinto'dedo'...............................................................'32'
Figura'2:'Orejas'pequeñas'y'de'inserción'baja'...................................................'32'
Figura'3:'Hipotonía'lingual.'.................................................................................'42'
Figura'4:'Lengua'fisurada.'...................................................................................'42'
Figura'5:'Alteraciones'número'de'dientes'..........................................................'44'
Figura'6:'Alteraciones'número'de'dientes'..........................................................'44'
Figura'7:'Alteración'de'las'cúspides'de'un'canino'..............................................'46'
Figura'8:'Fusión'dentaria.'...................................................................................'46'
Figura'9:'Protrusión'mandibular.'........................................................................'47'
Figura'10:'Protrusión'mandibular.'......................................................................'47'
Figura'11:'Enfermedad'periodontal'....................................................................'50'
Figura'12:'Medición'de'la'estatura'.....................................................................'82'
Figura'13:'Sonda'PCP`12'Hu`Friedy'....................................................................'86'
Figura'14:'Sondaje'periodontal'..........................................................................'86'
Figura'15:'Distribución'de'la'edad'en'3'grupos'según'el'IMC'.............................'89'
Figura'16:'Distribución'del'sexo'según'3'grupos'IMC'.........................................'90'
Figura'17:'Distribución'del'IP'en'3'grupos'IMC'...................................................'91'
Figura'18:'Distribución'del'IG'en'3'grupos'IMC'..................................................'92'
Figura'19:'Distribución'de'la'PS'en'3'grupos'IMC'...............................................'93'
Figura'20:'Distribución'del'NIC'en'3'grupos'IMC'................................................'95'
Figura'21:'Nº'de'dientes'totales'por'paciente'según'grupo'de'IMC'...................'97'
Figura'22:'Distribución'del'nº'de'dientes'obturados'por'grupo'según'IMC'.......'99'
Figura'23:'Distribución'del'nº'de'dientes'con'caries'3`6'por'grupo'según'IMC'..'99'
Figura'24:'Distribución'del'nº'de'dientes'ausentes'por'caries'.........................'100'
Figura'25:'Distribución'del't`CAO`D'y'sus'componentes'en'los'3'grupos'.........'102'
Figura'26:'Correlación'entre'variables'continúas'.............................................'103'
Figura'27:'Sexo'e'ICC'........................................................................................'104'
Figura'28:'Correlación'entre'variables'continuas'para'hombres'......................'104'
Figura'29:'Correlación'entre'variables'continuas'para'mujeres'.......................'105'
Figura'30:'Colocación'del'abrebocas'................................................................'112'
Figura'31:'Abrebocas'........................................................................................'112'
Índice'
'! Página'6' !! !
Índice'de'Tablas'
'
Tabla'1:'Condiciones'médicas'observadas'comúnmente'en'el'SD'………………….67'
Tabla'2:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'normopeso'.....................................'75'Tabla'3:'Patologías'grupo'con'normopeso'.........................................................'76'
Tabla'4:'Medicación'grupo'con'normopeso'.......................................................'76'
Tabla'5:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'sobrepeso'......................................'77'
Tabla'6:'Patología'sistémica'grupo'con'sobrepeso'.............................................'77'
Tabla'7:'Medicación'grupo'con'sobrepeso'.........................................................'78'
Tabla'8:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'obesidad'........................................'78'
Tabla'9:'Patología'grupo'con'obesidad'...............................................................'79'
Tabla'10:'Medicación'grupo'con'obesidad'.........................................................'79'
Tabla'11:'Error'de'Dalhberg'de'las'variables'periodontales'...............................'80'
Tabla'12:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'.......................................'83'
Tabla'13:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'restauración'y'sellado'.............'84'
Tabla'14:'Índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'..........................................................'86'
Tabla'15:''IP''según'grupo'de'IMC'......................................................................'91'
Tabla'16:'IG'según'grupo'de'IMC'........................................................................'92'
Tabla'17:'PS'por'grupo'según'el'IMC'..................................................................'93'
Tabla'18:'Porcentaje'de'bolsas'periodontales'....................................................'94'
Tabla'19:'Tabla'de'contingencia'de'bolsas'periodontales'..................................'94'
Tabla'20:'NIC'por'grupo'según'su'IMC'...............................................................'95'
Tabla'21:'Comparación'de'los'porcentajes'de'NIC'.............................................'96'
Tabla'22:'Tabla'de'contingencia'de'NIC'..............................................................'96'
Tabla'23:'Nº''medio'de'dientes'totales,'definitivos'y'temporales'por'grupo'.....'97'
Tabla'24:'Índices'df.t/DMF.T'y'códigos'ICDAS'por'grupo'según'IMC'.................'98'
Tabla'25:'Índice't`CAO`D'por'grupo'según'IMC'................................................'100'
Tabla'26:'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'ICC'y'Edad'...........................'106'
Tabla'27:'Coeficientes'regresión'lineal'PS'........................................................'106'
Tabla'28:'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'ICC'y'Edad.'........................'107'
Tabla'29:'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'Sexo'e'interacción'............'108'
'
Introducción'
'! Página'7' !! !
2. Introducción!'
El' síndrome'de'Down'(SD),'o' trisomía'21,'es' la'causa'más' frecuente'de'retraso'
mental'identificable'de'origen'genético.'Es'la'cromosomopatía'más'frecuente'y'mejor'
conocida.' Además' de' un' fenotipo' característico' y' de' un' déficit' intelectual' variable,'
estos'pacientes'tienen'múltiples'comorbilidades,'pero'su'supervivencia'ha'aumentado'
considerablemente'en'las'últimas'décadas.'El'control'médico'de'la'patología'sistémica'
y'la'integración'social'progresiva'conllevan'un'incremento'de'la'demanda'de'atención'
odontológica'de'laspersonas'con'discapacidad'intelectual'y'con'SD'en'particular.'Se'ha'
sugerido'que'este'escenario'obliga'a'desarrollar'estrategias'específicas'para'aumentar'
la' aceptación' del' tratamiento' dental' rutinario' por' parte' de' estos' pacientes,' a'
proporcionar'formación'complementaria'para'que'los'dentistas'presten'estos'servicios'
y'a'la'puesta'en'marcha'de'programas'preventivos'(1).'
Los' pacientes' con' SD' presentan' una' serie' de' características' orales' y' dentales'
como'macroglosia,'alteraciones'dentarias'en'calidad'y'cantidad,'retraso'en'la'erupción'
disminución' en' el' número' de' caries,' problemas' oclusales' y' un' aumento' de' la'
prevalencia'de'periodontitis'(2).'
La' periodontitis' es' una' ' enfermedad' inflamatoria' que' afecta' a' los' tejidos' de'
soporte' del' diente,' la' encía,' el' hueso' y' el' ligamento' periodontal.' Se' considera' el'
resultado'del'desequilibrio'entre'la'interacción'inmunológica'del'huésped'y'la'flora'de'
la'placa'dental'marginal'que'coloniza'el' surco'gingival.'Es'una'enfermedad'de'origen'
multifactorial,' originada' por' las' bacterias' presentes' en' la' placa' bacteriana,' pero'
existen' otros' factores' que' pueden' favorecer' su' desarrollo' como' factores' genéticos,'
factores' ambientales' y' también' problemas' sistémicos' como' la' diabetes,' la'
inmunodepresión'o'la'obesidad.'Cualquier'situación'desencadenante'de'un'problema'
inflamatorio' descontrolado' en' los' tejidos' de' soporte' del' diente' puede' favorecer' el'
desarrollo'de'la'enfermedad'periodontal'(EP)'(3).'
'
Introducción'
'! Página'8' !! !
El'sobrepeso'y'la'obesidad'se'definen'como'una'acumulación'anormal'o'excesiva'de'
grasa'que'puede'ser'perjudicial'para'la'salud.'El'tejido'adiposo'produce'altos'niveles'de'
citoquinas' y' hormonas' que' se' llaman' adipoquinas' o' adipocitoquinas' (4).' Algunas'
actúan' localmente' mientras' que' otras' están' en' la' circulación' sistémica' y' afectan' a'
diferentes' partes' de' nuestro' cuerpo.' El' efecto' adverso' de' la' obesidad' sobre' el'
periodonto'puede'estar'mediado'por'las'citoquinas'proinflamatorias,'las'interleucinas'
(IL)' como' la' IL`1,' la' IL`6' y'el' factor'de'necrosis' tumoral' alfa' (TNF`α),' las' adipoquinas'
(leptina,'adiponectina,'resistina'e'inhibidores'de'los'activadores'del'plasminógeno`1)'y'
otras'sustancias'bioactivas'como'las'especies'reactivas'de'oxígeno'(ROS),'que'pueden'
afectar'directamente'a'los'tejidos'periodontales'(5).'
Debido'a'ello'podríamos'pensar'que'al'mantener'un'estado'proinflamatorio,' la'
obesidad' podría' aumentar' el' riesgo' de' padecer' problemas' periodontales.' Muchos'
estudios' (6`14)' y' revisiones' sistemáticas' de' la' literatura' (15`17)' muestran' una'
asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' la' periodontitis.' El' primer' estudio' que'
relacionó'la'obesidad'y'la'enfermedad'periodontal'apareció'en'1977,'cuando'Perlstein'
y' cols.' (18)' encontraron' que' la' reabsorción' ósea' era'mayor' en' ratas' Zucker' obesas'
comparadas' con' las' no' obesas.' Sin' embargo,' otros' no' encuentran' que' exista' una'
relación'(19`22).'
Nos' hemos' propuesto' estudiar' si' existe' una' asociación' entre' la' obesidad' y' la'
periodontitis'en'los'pacientes'con'SD.'
También'queremos'conocer'si'la'obesidad'influye'en'el'índice'de'caries'de'estos'
pacientes,'ya'que'ambas'se'tratan'de''enfermedades'multifactoriales'relacionadas'con'
los'hábitos'dietéticos.'
' '
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'9' !! !
3. Revisión!Bibliográfica!
!
3.1 Periodontitis!
Las' enfermedades' periodontales' engloban' a' dos' grupos' de' patologías' bien'
diferenciadas,' la' gingivitis' y' la' periodontitis.' En' estas' patologías' existe' una' estrecha'
relación' topográfica' entre' depósitos' bacterianos' existentes' sobre' la' superficie'
radicular' y' un' infiltrado' de' células' inflamatorias' en' los' tejidos' periodontales.' La'
gingivitis' se' define' como' una' inflamación' de' la' encía'marginal' que' normalmente' es'
producida' por' el' acúmulo' de' placa' bacteriana' sobre' la' superficie' dental.' La'
periodontitis'es'un'proceso'infeccioso'de'la'encía'y'del'aparato'de'inserción'adyacente,'
producido' por' diversos' microorganismos' que' colonizan' el' área' supra' y' subgingival.'
Esta' enfermedad,' a' diferencia' de' la' gingivitis,' se' caracteriza' por' una' pérdida'
estructural' del' aparato' de' inserción,' producida' por' determinadas' bacterias' que' son'
necesarias'pero'no'suficientes'para'que'se'produzca'la'enfermedad,'siendo'necesaria'
la'presencia'de'un'hospedador'susceptible'(23).'
Epidemiología!
De' acuerdo' con' la' última' Encuesta' de' Salud' Oral' en' España' (año' 2010),'
utilizando'el'Índice'Periodontal'Comunitario,'el'porcentaje'de'sujetos'sin'ningún'signo'
de'enfermedad'es'del'22,0%'para'la'cohorte'de'15'años,'del'16%'para'adultos'jóvenes'
y'del'5,8%'en' la' cohorte'de'65`74'años.' La'prevalencia'de'cálculo' (sin'bolsas)'es'del'
39,5%'en'la'cohorte'de'15'años,'53%'de'35`44'años'y'56,5%'de'65`74'años.'El'11%'de'
los'adultos'jóvenes'presentan'bolsas'periodontales'poco'profundas,'y'el'5%'profundas.'
En' la' cohorte' de' 65`74' años' las' cifras' correspondientes' son' del' 18,8%' y' del' 10,4%'
respectivamente'(24).'
Etiopatogenia!
Las' periodontitis' son' una' familia' de' patologías' que' difieren' en' su' etiología,'
historia' natural,' progresión' y' respuesta' al' tratamiento,' pero' tienen' en' común' otros'
procesos' como' las' vías' de' destrucción' tisular' o' las' características' histopatológicas' o'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'10' !! !
ultraestructurales' (25,26).' Un' grupo' de' bacterias' Gram`negativas,' anaerobias' o'
microaerofílicas'son'el'factor'etiológico'de'la'periodontitis'y'las'causantes'del' inicio'y'
perpetuación' de' la' infección.' Pero' otros' factores' del' hospedador' (como' la' herencia'
genética,' el' tabaco' y' algunos' factores' de' riesgo)' pueden' determinar' tanto' si' la'
enfermedad'ocurre'así'como'la'gravedad'de'la'misma,'por'encima'de'las'bacterias.De'
hecho,'menos'del'20%'de'la'variabilidad'en'la'expresión'de'la'periodontitis'puede'ser'
explicado' por' los' niveles' de' bacterias' específicas' (27).' Por' todo' eso' se' dice' que' las'
periodontitis' son' enfermedades'multifactoriales,' ya' que' el' inicio,' la'manifestación' y'
progresión'de'la'enfermedad'va'a'estar'influenciada'por'diferentes'factores'(28).'
Offenbacher' (27)' desarrolló' un' modelo' etiopatogénico' en' el' que' la' flora'
microbiana,'al'adquirir'propiedades'etiopatogénicas,'permite'al'huésped'ser'capaz'de'
frenar' el' proceso' a' través' de' las' primeras' líneas' de' defensa,' con' los'
polimorfonucleares,' confinando' de' ese' modo' la' lesión' a' una' gingivitis.' Si' ésta'
fracasase,'la'penetración'bacteriana'daría'lugar'a'la'activación'de'la'segunda'línea'de'
defensa' del' huésped' mediante' el' eje' linfocito`monocito' y' la' liberación' de' diversos'
tipos' de' citoquinas' y'mediadores' proinflamatorios' que' van' a' producir' inflamación' y'
destrucción' de' los' tejidos,' pérdida' ósea' y' formación' de' bolsas' periodontales,'
convirtiéndose'así'en'un'proceso'irreversible,'periodontitis,'que'se'detendrá'cuando'la'
flora'patógena'se'modifique'en'flora'normal'y'la'relación'de'desequilibrio'se'estabilice'
de' nuevo.' Tanto' la' respuesta' inflamatoria,' inmune' y' la' destrucción' tisular' están'
influenciadas'por'factores'de'riesgo'genéticos,'medioambientales'y'adquiridos.''
Bacterias)subgingivales)
Durante'la'década'de'1970'y'1980,'se'hicieron'grandes'esfuerzos'por'clarificar'
la'naturaleza' infecciosa'de' las'periodontitis'determinando'que'el' factor'etiológico'de'
las' periodontitis' es' un' grupo' de' bacterias,' predominantemente' Gram`negativas,'
anaeróbicas' o'microaerofílicas' que' colonizan' el' área' subgingival.' No' obstante,' en' la'
década' de' 1990' se' concluyó' que' aunque' las' bacterias' son' esenciales,' no' son'
suficientes'para'que'se'pueda'desarrollar'la'enfermedad'(25).''
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'11' !! !
El' estudio'más' importante' de' asociaciones' de' bacterias' o' clusters' lo' llevó' a'
cabo' el' equipo' de' Socranksky' (29)' en' el' que' se' analizaron' 13261'muestras' de' 185'
pacientes'evaluando'40'especies'subgingivales.'Los'resultados'describen'5'grupos:'
- Grupo' rojo:'Tannerella' forsythensis,'Porphyromona' gingivalis,' y'
Treponema' denticola.' Este' grupo' se' asociaba' claramente' a' condiciones'
clínicas'con'mayor'grado'de'sangrado'y'profundidad'de'bolsa.'
- Grupo'naranja:'Con'un'núcleo'central'bastante'estable,'formado'
por'Prevotella'intermedia,'Prevotella'nigrescens,'Peptostreptococcus'micros,'
Fusobacterium.' nucleatum' y' Fusobacterium' periodonticum,' y' un' grupo' de'
bacterias' asociadas' a' ellas,' como' Eubacterium' nodatum,' Campylobacter'
rectus,'Campylobacter'showae'y'Streptococcus'constellatus'y'Campylobacter'
graellis.'Además,'el'grupo'naranja'tiene'una'estrecha'relación'con'el'rojo.'
- Grupo' amarillo:' Dentro' de' este' grupo' Streptococcus' sanguis,'
Streptococcus' oralis,' Streptococcus' ' mitis,' Streptococcus' gordonii' y'
Streptococcus'intermedius.'
- Grupo'verde:'Con'Eikenella' corrodens,'Campylobacter'concisus,'
Capnocytophaga' gingivalis,' sputigena,' ochracea' y' Aggregatibacter'
actinomycetemcomitans'serotipo'a.'
- Grupo' púrpura:'Veillonela' párvula' y'Actinonmyces' odontolycus,'
muy' asociados' entre' sí' y' algo' menos' con' los' grupos' naranja,' verde' y'
amarillo.'
- Sin' grupo:' Especies' sin' asociaciones' claras' son' Aggregatibacter'
actinomycetemcomitansserotipo' b,' Actinomyces' naeslundii,' Actinomyces'
viscosus'y'Selenomona'noxia.'
La' distribución' y' asociaciones' entre' grupos' demuestran' la' secuencia' de'
colonización.' Actinomyces' viscosus' y' el' grupo' amarillo' serían' los' colonizadores'
tempranos.'Luego'llegarían'el'grupo'verde,'especies'puente'para'la'llegada'del'grupo'
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naranja,'y'finalmente'el'grupo'rojo,'cuyas'especies'estaban'ausentes'en'el'64%'de'las'
muestras'(29).'
En' 1996,' en' el' Taller' Mundial' sobre' Periodontitis' (“World' Workshop”),' se'
concluyó' que' la' mayoría' de' las' periodontitis' estaban' asociadas' a' tres' bacterias:'
Porphyromonas' gingivalis' (Pg),' Tannerella' forsythensis' (Tf)' y' Aggregatibacter'
actinomycetemcomitans'(Aa)'(30).'
Respuesta)del)hospedador)
Los'individuos'con'periodontitis'tienen'niveles'elevados'de'anticuerpos'séricos'
frente' a' agentes' bacterianos' específicos,' por' lo' tanto' el' huésped' desarrolla' una'
respuesta' inmunológica'contra' las'bacterias'periodontales,'demostrando'una'posible'
asociación'entre'esa'respuesta'y'la'naturaleza'de'la'periodontitis.'
En' los'estudios'de'Trombelli' ' y'cols.' (31)' se'valora' la'diferencia'de' respuestas'
que'pueden'tener'diversos' individuos'al'ataque'bacteriano,'planteando'la'posibilidad'
de'que'haya'individuos'con'alta'respuesta'e'individuos'con'baja'respuesta,'por'lo'que'
la'aparición'del'cuadro'sería'independiente'de'la'composición'cualitativa'y'cuantitativa'
de' la'placa,'es'decir,' sería'el' resultado'de' la'capacidad'de'defensa'de'cada'paciente.'
Existen'individuos'con'baja'o'alta'capacidad'de'repuesta,'pero'dicha'capacidad'se'verá'
también'afectada'por'otros'factores'tanto'genéticos'como'ambientales.'
Predisposición)genética)
A'través'de'diversos'estudios'se'puede'comprobar'que'existe'una'evidencia'de'
susceptibilidad'genética'en'la'enfermedad'periodontal'(32).'Michalowicz'y'cols.'(33)'en'
el'año'2000'concluye'que'el'38%'y'82%'de'la'variabilidad'del'nivel'de'inserción'clínica''
(NIC),'índice'de'placa'(IP),'profundidad'de'sondaje'(PS)'e'índice'gingival'(IG)'se'atribuye'
a' factores' genéticos;' y' afirma' que' la' periodontitis' crónica' tiene' un' 50%' de'
heredabilidad'que'no' se' altera' tras' ajustar' con' variables'medioambientales' como'el'
tabaco.'
'
Revisión'Bibliográfica'
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Los'rasgos'genéticos'que'pueden'aumentar'la'susceptibilidad'son'los'siguientes'
(34,35):'
- Anormalidades'en'la'función'de'los'fagocitos.'Se'ha'demostrado'
en'el'75%'de'los'individuos'con'periodontitis'juvenil.'
- Capacidad'reducida'para'producir' inmunoglobulina'G2' (IgG2).'Es'
el' mayor' anticuerpo' sérico' que' se' produce' en' respuesta' a' la' infección'
periodontal.' La' capacidad' de' producir' esta' inmunoglobulina' viene'
determinada' genéticamente,' está' regulada' por' el' cromosoma' 6' y' varía'
mucho'entre'individuos.'
- Polimorfismo'en'el'receptor'hFc`ϒ`RIIa.'Es'el'único'receptor'que'
reconoce' las' bacterias' unidas' a' IgG2.' Su' afinidad' para' unirse' al' complejo'
antígeno`anticuerpo' (Ag`Ac)' viene' determinada' genéticamente.' Existe' una'
forma'de'expresión'en'que'el'receptor'tiene'muy'poca'afinidad'para'unirse,'
con'lo'que'provoca'una'mayor'susceptibilidad'para'sufrir'infecciones.'
- Polimorfismos' del' TNF`α.' El' gen' que' lo' expresa' se' halla' en' el'
cromosoma'6'y'el'polimorfismo'se'encuentra'en'la'región'que'determina'su'
producción,' aumentándola' de' forma' exagerada.' Este' polimorfismo' se' ha'
asociado'con'mayor'susceptibilidad'a'infecciones.'
- Función' alterada' de' monocitos' y' macrófagos.' La' respuesta' de'
estas'células'viene'marcado'genéticamente.'La'alteración,'en' los'pacientes'
susceptibles,' consiste' en' la' liberación' significativa' de' más' TNF`α,' IL`1β' y'
prostaglandinas'E2''(PGE2)'que'los'individuos'resistentes'(36).'
- Polimorfismo' de' IL`1β.' El' gen' de' IL`1' que' se' encuentra' en' el'
cromosoma' 2q13' es' polimórfico.' Los' individuos' con' uno' de' los' genotipos'
específicos'producen'4'veces'más'IL`1β'que'los'genotipos'negativos,'y'tienen'
20'veces'más'probabilidad'de'padecer'periodontitis'a'partir'de' los'40'años'
(37).'
Revisión'Bibliográfica'
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- Gen'de' la' ciclooxigenasa'1.'Esta'enzima'se'encarga'de'producir'
PGE2.'La'susceptibilidad'viene'determinada'por'una'producción'excesiva'de'
PGE2.'
Factores)ambientales)o)adquiridos)
La' respuesta' inmune' del' individuo' puede' verse' modificada' por' factores'
ambientales'o'adquiridos'como'el'hábito'tabáquico'o'el'estrés.'
- 'Tabaco:'Es'el' factor'externo'adquirido'que'más' se'ha'asociado'
con'periodontitis,'y'especialmente'con'periodontitis'avanzadas.'El'consumo'
de' tabaco' está' relacionado' directamente' con' una' gran' variedad' de'
problemas' médicos,' incluyendo' cáncer,' parto' prematuro' y' enfermedades'
cardiovasculares.' También' en' las' últimas' décadas' se' habla' del' papel' del'
tabaco' en' la' etiopatogenia' de' la' EP.' Recientemente' se' han' publicado'
amplias'revisiones'sobre'este'tema,'determinando'que'el'tabaco'aumenta'el'
riesgo' de' sufrir' enfermedad' periodontal' (38).' En' estudios' actuales' se'
comprueba'que'el'paciente'fumador'puede'tener'asociado'una'supresión'de'
la' función' de' las' células' B' y' una' alteración' en' la' supresión' de'
inmunoglobulinas' (Ig),' es' decir,' en' pacientes' fumadores' se' produce' una'
alteración'del'sistema'inmune.'Se'han'observado'alteraciones'en'numerosas'
funciones'de'los'leucocitos'polimorfonucleares'(PMN)'y'una'disminución'del'
número' de' linfocitos' T' helper,' importantes' para' la' función' celular' B' y' su'
producción'de'anticuerpos.'De'hecho'se'han'demostrado'niveles'reducidos'
de' IgA' salivales' y' IgG' séricas' y' específicamente' IgG2' frente' a' Aa' (23).' Se'
observa' un' mayor' número' de' bolsas' profundas' en' las' localizaciones'
linguales'en'pacientes'fumadores'(39).'
- 'Estrés:'Se'propone'una'asociación'entre'el'estrés'emocional,' la'
depresión'y' la'periodontitis' a' través'de'estudios' como' los'de'Heckmann'y'
cols.'(40)'en'los'que'se'ha'observado'una'mayor'pérdida'de'inserción'y'ósea'
en' individuos' que' sufren' estrés.' La' gingivitis' ulceronecrotizante' fue' la'
primera'patología'relacionada'con'el'estrés.'El'papel'del'estrés'puede'actuar'
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tanto' en' la' respuesta' del' huésped' como' a' nivel' del' cambio' del'
comportamiento'del'paciente:'mayor'consumo'de'tabaco,'menor'dedicación'
a'la'higiene'y'control'de'placa.''
Clasificación!de!las!periodontitis!
Las' periodontitis' no' son' una' entidad' única' y' homogénea,' sino' que' son' una'
familia' de' enfermedades' estrechamente' relacionadas' en' las' que' puede' variar' la'
etiología,'la'historia'natural'y'la'respuesta'al'tratamiento'(25).'
Tras' varios' cambios,' la' actual' clasificación' data' de' 1999' (3).' La' idea'
fundamental' de' esta' clasificación,' a' diferencia' de' las' anteriores,' es' que' se' elimina'
cualquier'dato'concerniente'a'la'edad'y'a'la'progresión'de'la'enfermedad.'A'todos'los'
casos' en' los' que' no' existe' una' destrucción' agresiva' de' los' tejidos' periodontales,'
independientemente' de' la' edad,' se' les' agrupa' como' “Periodontitis' crónica”,'
complementando'el'nombre'con'“leve”,'“moderada”'o'“avanzada”'dependiendo'de'los'
milímetros'de'pérdida'de'inserción'clínica'y'“generalizada”'o'“localizada”'en'función'de'
la'extensión'de' la'afectación.'Hablaremos'de'periodontitis' leve'cuando' la'pérdida'de'
inserción'sea'de'1`2'mm,'moderada'de'3`4'mm'y'avanzada'cuando'sea'≥'5mm.'Y'de'
periodontitis' localizada'cuando'las'zonas'afectadas'sean'≤30%'de'las'localizaciones,'y'
generalizada'cuando'sea'>'30%.'Por'otro'lado,'las'formas'de'enfermedad'periodontal'
claramente'destructivas'pasan'a'llamarse'“Periodontitis'agresivas”,'subclasificándose'a'
su'vez'como'las'periodontitis'crónicas.''
Tratamiento!
Los' avances' en' el' tratamiento' de' la' periodontitis' han' ido' encaminados' al'
control'de'la'infección,'la'modulación'de'la'respuesta'del'hospedador'y'el'manejo'de'
los'factores'de'riesgo.'
Distinguimos' varias' fases' en' el' tratamiento' que' enumeradas' por' orden'
cronológico,'serán:'
1.`' Fase' sistémica:' en' esta' fase' se' considera' la' presencia' de' enfermedades,'
medicaciones,'alergias'y'hábitos'(como'el'tabaco,'que'pueden'suponer'un'riesgo'para'
Revisión'Bibliográfica'
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la'realización'del'tratamiento'o'que'pueden'ser'factores'coadyuvantes'en'el'desarrollo'
de'la'periodontitis).'
2.`'Fase'higiénica:'si'las'periodontitis'son'infecciones'provocadas'por'bacterias,'
el' tratamiento' periodontal' debe' ir' dirigido' a' controlar' esa' infección' en' los' tejidos'
periodontales.' ' La' base' del' tratamiento' periodontal' es' la' disgregación' del' biofilm'
subgingival'por'medio'de'procedimientos'mecánicos'(41,42).'
El'control'mecánico'de'la'placa'microbiana'es'el'pilar'fundamental'de'todos'los'
procedimientos'preventivos'y'terapéuticos'de'las'enfermedades'gingivoperiodontales'
(43).' Para' ello' hay' que' conseguir' la' motivación' y' un' adecuado' control' de' la' placa'
bacteriana' por' parte' del' paciente,' para' lo' cual' se' le' debe' motivar,' asesorar' y'
recomendar'unos'adecuados' instrumentos'de'higiene'oral.' Existen'distintos' tipos'de'
cepillos' dentales,' manuales,' eléctricos,' sónicos' y' ultrasónicos,' pero'más' importante'
que'el'cepillo'seleccionado'es'el'uso'adecuado'(44).'En'cuanto'a'la'higiene'interdental'
la' seda'dental'es'el' instrumento'de'higiene'más'adecuado'cuando'no'hay'retracción'
gingival' y' la' papila' llena' completamente' el' espacio' interproximal;' el' cepillo'
interproximal' es' la' opción'más' adecuada' si' existe' retracción' de' la' papila' y' quedan'
espacios' interproximales' abiertos.' La' utilización' de' agentes' químicos' como' los'
antisépticos'pueden'ayudar'en'el'control'de'la'infección.'El'producto'de'referencia'de'
estos' agentes' contra' la' formación' de' placa' bacteriana' es' la' clorhexidina,' aunque' se'
utilizan'otras'sustancias'con'diferentes'efectos'como'las'aminas'cuaternarias,'fenoles'y'
aceites'esenciales'como'el'triclosán'(45).'
3.`' Fase' de' mantenimiento:' el' mantenimiento' es' la' clave' del' éxito' del'
tratamiento' periodontal' a' largo' plazo,' como' muestran' todos' los' estudios'
longitudinales' (46,47).' Los' objetivos' principales' del' tratamiento' de' mantenimiento'
son:' mantener' la' salud' bucal,' mantener' una' óptima' función' masticatoria,' prevenir'
nuevas' infecciones' (gingivitis,' periodontitis),' prevenir' reinfecciones' de' bolsas'
residuales'inactivas'(periodontitis)'y'prevenir'la'aparición'de''caries.'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'17' !! !
3.2 Relación!entre!periodontitis!y!obesidad!
La'obesidad'es'una'enfermedad'crónica'de'origen'multifactorial'y'su'etiología'
representa' una' interacción' entre' genética,' metabolismo' de' la' dieta,' niveles' de'
actividad'física'y'consumo'de'alimentos'altamente'calóricos,'entre'otros','que'produce'
un' aumento' de' la' prevalencia' de' enfermedades' como' la' diabetes' mellitus' tipo' 2,'
arterioesclerosis'y'enfermedades'cardiovasculares'(48).'La'Organización'Mundial'de'la'
Salud'(OMS)'define'obesidad'como'un'índice'de'masa'corporal'(IMC)'≥'30'Kg/m2;'este'
índice'es'calculado'usando'el'peso'de'la'persona'en'kilogramos'y'dividiéndolo'entre'el'
cuadrado'de'la'altura'en'metros.''La'obesidad'ha'ido'en'aumento'en'todo'el'mundo'y'
se' ha' convertido' en' la' causa'más' común' de' problemas' de' salud' no' solo' en' países'
desarrollados'sino'también'en'vía'de'desarrollo'(8),'por'lo'que'esta'condición'sistémica'
se' considera' un' problema' cada' vez' mayor' de' salud' pública.' Por' otro' lado,' en' la'
actualidad'se'sabe'que'la'enfermedad'periodontal'no'es'únicamente'un'problema'de'
salud'oral'sino'también'un'problema'asociado'a'la'salud'sistémica'del'paciente,'pues'
diversos' estudios' han' demostrado' que' la' respuesta' del' huésped' a' los' patógenos'
periodontales' representa' un' determinante' crucial' en' la' etiopatogenia' de' la'
enfermedad'(4).'Muchos'estudios'(6`14)'y'revisiones'sistemáticas'de'la'literatura'(15`
17)' muestran' una' asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' periodontitis.' ' Mientras'
algunos'estudios'(8,9,12`14,49)'muestran'una'asociación'positiva,'solo'una'asociación'
moderada'es'observada'por'otros'(6,7,10,11,50,51)'y'otros'no'encuentran'que'exista'
una' relación' (19`22,52).'Algunos'estudios' longitudinales' (53`55)' encuentran' también'
una' asociación' directa' entre' la' obesidad' al' inicio' y' el' posterior' desarrollo' de' la'
periodontitis,'y'dos'estudios'(53,54)'encuentran'una'asociación'entre'el'sobrepeso'y'el'
desarrollo'de'la'periodontitis.'' '
El' primer' estudio' que' relacionó' la' obesidad' y' la' enfermedad' periodontal'
apareció'en'1977,' cuando'Perlstein' y' cols.' (18)'encontraron'que' la' reabsorción'ósea'
era' mayor' en' ratas' Zucker' obesas' comparadas' con' las' no' obesas.' En' humanos,' el'
primer'estudio'lo'realizaron'Saito'y'Shimazaki'en'1998'(56)'en'el'que'se'observó'que'
los'sujetos'obesos'japoneses'tenían'más'riesgo'de'padecer'EP.'De'nuevo'en''2001'Saito'
y' Shimazaki' (8),' usando' el' IMC' y' el' índice' cintura`cadera' (ICC)' observaron' que' una'
Revisión'Bibliográfica'
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elevada' relación' cintura`cadera' está' asociada' con' un' mayor' riesgo' de' periodontitis'
independientemente'del' IMC.' Y'en'2005'Saito' y' Shimazaki' (9)' estudiaron' la' relación'
entre'la'obesidad,'la'tolerancia'a'la'glucosa'y'la'EP'en'mujeres'japonesas,'concluyendo'
que'la'obesidad'está'asociada'a'profundidades'de'bolsa'mayores,' incluso'después'de'
ajustar'por'la'prueba'de'la'tolerancia'oral'a'la'glucosa.'
Wood'y'cols.'(10)'utilizaron'el'examen'de'salud'y'nutrición'NHANES'III'en'EEUU'
para' reafirmar' la' relación'positiva' entre' la' pérdida' de' inserción' y' la' profundidad'de'
sondaje'en'los'pacientes'con'un'mayor'IMC'e'ICC.'También'Al`Zahrani'y'cols.'(6)'usaron'
la'NHANES' III' fijándose'en'el' IMC'y' la'circunferencia'de' la'cintura,'y'observaron'que'
aquellos' con' un' IMC' y' una' circunferencia' de' la' cintura'más' altos'mostraban'mayor'
prevalencia'de'EP,'aunque'esta'relación'era'más'clara'en'el'grupo'de'edad'más'joven,'
que' los' mayores' o' de' edad' media.' Reeves' y' cols.' (50)' estudiaron' a' jóvenes' no'
fumadores' en' la' NHANES' III,' y' concluyeron' que' la' asociación' entre' el' IMC' y' la'
circunferencia'de' la'cintura'y' la'EP'varía'con' la'edad,'existiendo'una'asociación'en'el'
grupo'de'17'a'21'años,'y'no'hallándola'en'el'grupo'de'13'a'16'años.'
Linden'y'cols.'(7)'mostraron'que'la'obesidad'medida'con'el'IMC'estaba'asociada'
a'la'EP'en'los'hombres'europeos'de'más'de'60'años.'
Ylöstato'y'cols.'(11)'encuentran'una'débil'asociación'entre' la'obesidad'y' la'EP'
en' pacientes' de' 30' a' 49' años,' no' fumadores' y' no' diabéticos,' concluyendo' que' son'
necesarias'más'investigaciones'para'determinar'la'naturaleza'de'esta'asociación.''
Ekuni' y' cols.' (12)' en' un' estudio' con' estudiantes' japoneses' de' entre' 18' a' 24'
años'investigan'la'relación'entre'el'IMC'y'la'grasa'corporal'y'la'EP,'concluyendo'que'el'
aumento'de'peso'incrementa'el'riesgo'de'padecer'EP.''
Khader' y' cols.' (13)' determinaron' que' sí' existía' una' relación' entre' la'
periodontitis'y'el'sobrepeso/obesidad'medido'con'el'IMC'y'la'circunferencia'abdominal'
en'adultos'jordanos.'
Kongstad'y'cols.'(19)'no'encontraron'asociación'entre'el'sobrepeso/obesidad'y'
el'nivel'de'inserción'clínica,'pero'sí'con'el'sangrado'al'sondaje'periodontal,'que'es'un'
Revisión'Bibliográfica'
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signo' de' inflamación' gingival.' Aunque' su' población' era' variada,' no' encontró'
variaciones'en'sus'resultados'debido'a'la'edad,'sexo,'hábito'tabáquico,'actividad'física'
o'diabetes.''
En' el' estudio' de' Kushiyama' y' cols.' (20)' para' conocer' la' relación' entre' el'
síndrome'metabólico' y' la' EP,' se' concluyó' que' la' obesidad' no' tenía' relación' con' la'
periodontitis;'y'sí'la'tenía'la'hipertensión'y'los'niveles'altos'de'colesterol.'
Haffajje' y' Socransky' (57)' compararon' la' flora' del' surco' gingival' de' pacientes'
obesos'y'con'normopeso,'y'observaron'una'mayor'cantidad'de'Tf'en'aquellos'sujetos'
con'un' IMC'mayor'de'25'aun'sin'padecer'EP,' lo'que' los' situaría'en'una'situación'de'
mayor'riesgo'para'la'progresión'de'la'periodontitis.'
Saxlin' y' cols.' (52)' tampoco' encontraron' evidencia' de' que' el' sobrepeso' y' la'
obesidad' pudieran' ser' considerados' factores' de' riesgo' en' la' patogénesis' de' la'
periodontitis.' Los' pacientes' que' participaron' en' el' estudio' no' eran' fumadores' ni'
diabéticos.'
Han' y' cols.' (14)' querían' determinar' no' solo' si' la' obesidad' se' asocia' con' la'
periodontitis' en' pacientes' coreanos,' sino' determinar' qué' indicador' de' obesidad' es'
más'importante'en'esta'relación.'La'grasa'visceral'era'el' indicador'más'adecuado''de'
obesidad'en'relación'con'la'periodontitis.'
El'objetivo'del'estudio'de'Gorman'y'cols.'(55)'era'determinar'si'los'indicadores'
de'sobrepeso'y'obesidad'(IMC,'circunferencia'abdominal'e'ICC)'predicen'la'progresión'
de'la'EP'en'hombres,'concluyendo'que'tanto'la'obesidad'general'y'obesidad'central'se'
asocian' con' un' mayor' riesgo' de' progresión' de' la' enfermedad' periodontal' en' los'
hombres.'
Tres' estudios' longitudinales' (53`55)' encontraron'una'asociación'directa' entre'
obesidad' al' inicio' y' el' desarrollo' posterior' de' la' periodontitis,' y' dos' (53,54)'
encontraron' una' asociación' directa' entre' el' sobrepeso' y' el' desarrollo' de' la'
periodontitis.''
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'20' !! !
Papel!de!la!obesidad!en!la!inflamación!
Según'Kaur' (4)'el' tejido'adiposo'es'tejido'conectivo'compuesto'de'adipocitos,'
pero'no'solo'es'un'reservorio'pasivo'de'triglicéridos'sino'que'produce'altos'niveles'de'
citoquinas'y'hormonas'que'se' llaman'adipoquinas'o'adipocitoquinas.'Algunas'actúan'
localmente'mientras' que'otras' están' en' la' circulación' sistémica' y' afectan'diferentes'
partes'de'nuestro'cuerpo.''
Una' de' estas' citoquinas' es' la' leptina,' que' regula' el' consumo' y' el' gasto' de'
energía,' incluyendo' el' apetito' y' el' metabolismo.' Muchos' pacientes' obesos' tienen'
resistencia' a' la' leptina,' con' una' leptinemia' consiguiente' (58).' Ésta' puede' elevar' la'
presión' arterial' y' contribuir' a' la' ateroesclerosis' y' a' enfermedades' cardiovasculares''
(4,59).' Pero' el' efecto' de' la' leptina' en' las' periodontitis' relacionadas' con' la' obesidad'
todavía'no'ha'sido'estudiado.'Los'adipocitos'también'pueden'secretar'otras'citoquinas'
como' la' adiponectina' y' la' resistina.' La' adiponectina' modula' una' serie' de' procesos'
metabólicos,' incluyendo' la' regulación' de' la' glucosa,' la' presión' sanguínea,' el'
catabolismo'de' los' ácidos' grasos' y' ' tiene'una' relación' inversa' con'marcadores'de' la'
inflamación,'es'decir,'es'un'antiinflamatorio'que'se've'reducido'en' los'pacientes'con'
obesidad' (4).' Por' su' parte' la' resistina' tiene' un' papel' proinflamatorio,' y' algunos'
estudios'realizados'con'ratones'muestran'una'asociación'con'resistencia'a' la' insulina'
(60).'
Las' citoquinas' proinflamatorias,' como' el' TNF`α' y' la' IL`6,' pueden' formar' un'
enlace' multidireccional' entre' la' periodontitis,' la' obesidad' y' otras' enfermedades'
crónicas.' Son' secretadas'principalmente'por'macrófagos'del' tejido'adiposo,' y' se'ven'
incrementadas'en'la'enfermedad'periodontal.'El'TNF`α'estimula'la'reabsorción'ósea,'la'
degradación' del' colágeno,' la' activación' de' células' endoteliales' (VCAM/ICAM),'
aumenta'la'producción'de'IL`8,'la'expresión'de'proteína'quimiotáctica'de'monocitos'1'
(MCP`1),' ' incrementa' la' resistencia'a' la' insulina'e' induce'proteína'C' reactiva' (PCR)'e'
inflamación' sistémica.' La' IL`6' aumenta' la' regulación' de' proteínas' de' fase' aguda,'
incrementa'la'actividad'procoagulante'de'los'monocitos'y'estimula'el'gen'receptor'de'
LDL'en'hepatocitos.'El''TNF`α'es'un'potente'inhibidor'de'la'adiponectina'(11).'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'21' !! !
El' inhibidor'del'activador'del'plasminógeno'1'es'una'proteína'asociada'con' la'
hemostasis'vascular'que'regula' la'cascada'de' la'coagulación,' inhibe' la' fibrinolisis'y' la'
degradación'de'la'matriz'extracelular'(4).'
Asociación!entre!obesidad!y!periodontitis!
El'mecanismo'de'cómo' la'obesidad'afecta'al'periodonto'es'actualmente'poco'
conocida,' pero' lo' que' se' sabe' es' que' la' obesidad' tiene' varios' efectos' biológicos'
nocivos'que'podrían'estar'relacionados'con'la'patogénesis'de'la'periodontitis.'Sujetos'
jóvenes' con' sobrepeso' pueden' tener' patrones' alimentarios' no' saludables' con'
micronutrientes' insuficientes' y' exceso' de' contenido' de' azúcar' y' grasa,' y' estos'
patrones' de' dieta' pueden' aumentar' el' riesgo' de' periodontitis' (6,61).' Así' mismo,'
cambios'en'la'inmunidad'del'huésped'y/o'el'aumento'de'los'niveles'de'estrés,'lo'que'a'
menudo'se'asocian'con'el'aumento'del'exceso'de'grasa'temprano'en'la'vida,'pueden'
desempeñar'un'papel'en'la'aparición'y'desarrollo'de'la'periodontitis'(50).'Además,'el'
efecto' adverso' de' la' obesidad' sobre' el' periodonto' puede' estar' mediado' por' las'
citoquinas' proinflamatorias' como' las' IL' (IL`1,' IL`6' y' TNF`α),' adipoquinas' (leptina,'
adiponectina,' resistina' e' inhibidores' de' los' activadores' del' plasminógeno`1)' y' otras'
sustancias' bioactivas' como' las' ROS,' que' pueden' afectar' directamente' a' los' tejidos'
periodontales'(5).''
La' IL`1' induce' a' los' fibroblastos' a' aumentar' la' producción' de' colagenasas'
causando' destrucción' del' tejido' conectivo' periodontal' y' además' inducirá' a' los'
osteoblastos' a' generar' señales' químicas' hacia' los' osteoclastos' para' reabsorber'
estructuras'óseas'periodontales.'La'IL`6'es'secretada'por'el'tejido'adiposo,'se'produce'
en'mayores'cantidades'en'la'grasa'abdominal'profunda'que'por'la'grasa'subcutánea'y'
se' asocia' con' un' mayor' riesgo' de' eventos' cardiovasculares,' lipólisis' y' aumento' de'
peso.' El' TNF`α' se' secreta' principalmente' a' partir' de' macrófagos' acumulados' en' el'
tejido' adiposo' abdominal' y' contribuye' a' los'malos' resultados' de' salud'mediante' el'
aumento'de' la'resistencia'a' la' insulina,' la'producción'de'PCR'favorece' la' inflamación'
sistémica' general,' además' de' ser' un' potente' inhibidor' de' la' adiponectina' (62).'
Estudios'previos'sugieren'que'la'adiponectina'tiene'propiedades'antiinflamatorias,'las'
cuales'actúan'como'moduladores'endógenos'de'las'enfermedades'relacionadas'con'la'
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obesidad;'en'sangre'permanece'constante'en'condiciones'normales'pero'disminuye'en'
presencia' de' diabetes,' obesidad,' resistencia' a' la' insulina' y' enfermedades'
cardiovasculares' (60).'La' leptina'es' la'sustancia'más'conocida'secretada'por'el' tejido'
adiposo' y' tiene' un' papel' de' protección' contra' la' obesidad.' Se' ha' observado' que' la'
leptina' está' presente' dentro' de' la' encía' sana' y' en' la' marginalmente' inflamada,' y'
disminuye' su' concentración' a' medida' que' aumenta' la' PS,' lo' que' coincide' con' el'
estudio' realizado' por' Karthikeyan' y' Pradeep' (63)' en' el' que' encontraron' que' la'
concentración' de' leptina' en' este' fluido' era' inversamente' proporcional' al' grado' de'
severidad' de' la' EP' al' evaluar' las' concentraciones' del' péptido' en' el' fluido' gingivo`
crevicular.'La'resistina'es'secretada'por'adipocitos'y'causa'resistencia'a' la' insulina'en'
modelos'animales,'pero'la'evidencia'actual'en'seres'humanos'sugiere'que'la'resistina'
está'más'relacionada'con'los'procesos'inflamatorios'que'con'la'resistencia'a'la'insulina.'
Si' la' resistina' juega' un' papel' en' la' enfermedad' periodontal' o' no' está' todavía' por'
definir'(64).'El'inhibidor'del'activador'del'plasminógeno'1'(PAI`1)'es'una'adipocina'que'
genera' la' aglutinación' de' la' sangre' y' aumenta' el' riesgo' de' enfermedad' vascular'
isquémica' y' la' inflamación' gingival,' y' en' el' periodonto' puede' disminuir' el' flujo'
sanguíneo' de' los' pacientes' obesos' promoviendo' el' desarrollo' de' la' periodontitis'
(8,9,13).'
La' obesidad' aumenta' la' susceptibilidad' del' huésped' por' la' modulación' del'
sistema'inmune'e'inflamatorio'del'huésped,'dejando'al'paciente'con'un'mayor'riesgo'
de'periodontitis.'Se'deteriora'la'respuesta'inmune'mediada'por'células'y'disminuye'la'
función'inmune'de'linfocitos'y'células'natural'killer'(NK)'(65).'
También' se' cree' que' existe' una' estrecha' asociación' de' la' obesidad' y' la'
periodontitis' con' la' inflamación' crónica.' Las' ROS' son' productos' del' metabolismo'
celular' normal,' pero' la' producción' de' exceso' de' ROS' induce' daño' por' oxidación' de'
ADN,'lípidos'y'proteínas.'La'obesidad'aumenta'la'circulación'de'ROS'que'a'su'vez'causa'
daño'oxidativo'gingival'y'la'progresión'de'la'periodontitis'(62).'
Los'microARNs'(miARNs)'son'moléculas'pequeñas'no'codificantes'que'se'unen'
y' forman' complejos' con' especies' de' ARN'mensajero' (ARNm),' por' lo' general' con' la'
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región' 3’UTR' del' ARNm.' El' miARN' unido' al' ARNm,' incluso' con' solo' una' hebra'
complementaria,' sirve' para' reprimir' la' traducción' del' ARNm' o' puede' producir' la'
degradación'del'ARNm.'Por' lo'tanto,' la'expresión'de' los'miARN'es'un'mecanismo'de'
control'de'retroalimentación'y'se'ha'demostrado'que'modulan'el'metabolismo'de'los'
lípidos'e'hidratos'de'carbono,'así'como'las'vías'inflamatorias.'Por'esto'se'sugiere'que'la'
asociación' entre' obesidad' y' periodontitis' también' podría' deberse' a' los' miARNs'
(66,67).''
Bawadi' y' cols.' (61)' mencionan' que' la' dieta' pobre' y' la' baja' frecuencia' de'
actividad'física,'como'parte'de'un'cuadro'de'obesidad,'son'indicadores'de'riesgo'para''
enfermedad' periodontal.' Ellos' evaluaron' a' 340' pacientes' de' Jordania' y' encontraron'
que'el'30,9%'tenían'enfermedad'periodontal;'de'ellos'solo'el'17,4%'tenían'una'buena'
dieta'mientras'que'un'48,1%'una'dieta'pobre.'Adicionalmente,'los'sujetos'con'una'baja'
frecuencia' de' actividad' física' presentaron' mayor' riesgo' de' presentar' enfermedad'
periodontal'comparado'con'los'de'alta'frecuencia'de'actividad'física.'Según'Shimazaki'
y'cols.'(68),'esta'alta'frecuencia'de'actividad'física'tiene'un'efecto'antiinflamatorio'y'un'
efecto' supresivo' en' la' enfermedad' periodontal,' pues' mejora' el' fluido' sanguíneo'
periférico' y' reduce' los' niveles' séricos' de' ICAM`1' y' de' VCAM`1,' así' como' de' otros'
marcadores'de'la'inflamación.''
Se' han' sugerido' tres' mecanismos' por' los' que' las' bacterias' orales' pueden'
contribuir' al' desarrollo' de' la' obesidad.' En' primer' lugar,' las' bacterias' orales' pueden'
contribuir' a' aumentar' la' eficiencia' metabólica.' La' segunda' hipótesis' es' que' las'
bacterias' orales' pueden' aumentar' la' ganancia' de' peso' mediante' el' aumento' de'
apetito.' La' tercera' hipótesis' es' que' las' bacterias' orales' pueden' redirigir' el'
metabolismo'energético'facilitando'la'resistencia'a'la'insulina'mediante'el'aumento'de'
los'niveles'de'TNF`α'o'reducir'los'niveles'de'adiponectina'(69).''
Efectos!del!tratamiento!periodontal!en!la!obesidad!
Zuza' y' cols.' (70)' realizaron' un' ensayo' clínico' de' terapias' periodontales' no'
quirúrgicas'en'un'grupo'de'pacientes'obesos'y'en'otro'grupo'de'pacientes'con'un'IMC'
normal,'ambos'con'periodontitis'crónica.'Encontraron'en' los'resultados'que'3'meses'
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después'del' tratamiento,' todos' los' factores'analizados' (IP,' IG,'PS,'NIC,'análisis' sérico'
de'glucosa,'hemoglobina'glicosilada,' IL`1'β,' IL`6,'TNF`α'e' interferón'ϒ)'disminuían'en'
ambos'grupos'con'la'excepción'del'TNF`α'y'de'la'IL`6'que'se'mantuvieron'elevados'en'
el' grupo' de' pacientes' obesos.' Esto' se' debería' a' que' solo' fue' tratada' la' inflamación'
local' pero' no' la' obesidad,' lo' que' va' a' generar' siempre' que' estas' citoquinas' estén'
elevadas'en'plasma,'lo'que'no'cambiará'hasta'que'no'disminuya'el'IMC.'No'obstante,'
en'un'ensayo'clínico'realizado'por'Altay'y'cols.'(71)'encontraron'que'en'los'pacientes'
obesos' sí'disminuían' los'niveles'de' IL`6'y'de'TNF`α.'Al`Zahrani'y' cols.' (72)' realizaron'
terapias'periodontales'no'quirúrgicas'a'un'grupo'de'mujeres'obesas'y'no'obesas'con'
periodontitis' crónica' y' encontraron' que' no' hubo' diferencias' significativas' en' las'
disminuciones'de'PCR'entre'ambos'grupos'aunque' la'respuesta'en' las'no'obesas' fue'
mejor,'concluyendo'que'la'obesidad'tendría'un'rol'negativo'en'la'respuesta'a'la'terapia'
periodontal'y'en' la'reducción'de'este'mediador'proinflamatorio.'Similares'resultados'
encontraron'Lakkis'y'cols.'(73),'quienes'realizaron'un'estudio'en'30'pacientes'la'mitad'
sometidos'a'cirugía'bariátrica'y'la'mitad'permanecían'obesos;'les'realizaron'la'terapia'
periodontal' no'quirúrgica' y' encontraron'que'hubo'mejoría' significativa' en'pacientes'
con' cirugía' bariátrica' en' comparación' con' los' obesos' en' cuanto' a' PS,' NIC' e' IG' y'
concluyeron' que' los' pacientes' no' obesos' tienen' mejor' respuesta' al' tratamiento'
periodontal.''
3.3 Relación!entre!la!caries!dental!y!la!obesidad!
La' caries' es' una' enfermedad' infecciosa' crónica,' transmisible,' que' causa' la'
destrucción' localizada'de' los' tejidos'dentales'duros'ocasionada'por' los'ácidos'de' los'
depósitos' microbianos' adheridos' a' los' dientes.' Puede' afectar' a' las' diferentes'
estructuras' del' diente,' produciendo' una' destrucción' localizada' de' los' tejidos' duros,'
que' puede' oscilar' desde' una' pérdida' inicial' y' ultraestructural' de' mineral' a' una'
afectación' pulpar,' pudiendo' llegar' a' la' total' destrucción' del' diente,' con' posibles'
repercusiones'sistémicas'de'tipo'infeccioso'(74).'
Tanto' la' caries' dental' como' la' obesidad' son' enfermedades' multifactoriales'
relacionadas'con' los'hábitos'dietéticos,'por' lo'que' la' triada'azúcar,'caries'y'obesidad'
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necesita'ser'investigada'en'profundidad.'Los'cambios'negativos'en'la'alimentación,'el'
incremento'en'la'ingesta'de'alimentos,'y'el'aumento'en'el'consumo'de'carbohidratos'
fermentables'son'comunes'tanto'en'la'obesidad'como'en'la'caries'dental'(75).'Debido'
a' que' la' caries' se' asocia' con' malos' hábitos' alimenticios' y' dietas' inadecuadas' que'
pueden' promover' la' obesidad,' en' la' literatura' se' describe' una' asociación'
biológicamente'plausible'entre'la'obesidad'y'la'caries'dental'(76).'
En'cuanto'a'los'antecedentes'bibliográficos'relativos'a'la'relación'entre'la'caries'
dental'y'el'sobrepeso,'los'estudios'que'hemos'encontrado'se'refieren'a'niños'o'adultos'
jóvenes.'Algunos'de'ellos'describen'la'existencia'de'asociación,'mientras'que'otros'no'
han'encontrado'relación'entre'la'caries'y'el'sobrepeso.'
Bailleul`Forestier' y' cols.' (77)' realizaron' un' estudio' para' investigar' la' relación'
entre'la'obesidad'y'la'experiencia'de'caries'en'una'población'adolescente'francesa'de'
entre'doce'y'dieciocho'años.'
Marshall' y' cols.' (78)' realizaron' un' estudio' cuyo' objetivo' era' determinar' si' la'
caries'y'la'obesidad'se'asociaron'en'una'población'pediátrica'y'si'es'así,'explorar'si'la'
dieta'y'la'situación'socieconómica'eran'factores'de'riesgo'adicionales.'
Pinto' y' cols.' (79)' realizaron' un' estudio' en' Pensilvania' para' conocer' si' había'
asociación' entre' la' caries' y' el' peso' en' la' primera' visita' que' realizaban' los' niños' al'
odontopediatra.''
Willerhausen' y' cols.' (80,81)' realizaron' dos' estudios' en' Alemania' para'
establecer'la'posible'correlación'entre'le'IMC'y'la'caries'en'escolares.'
Granville`García'y'cols.' (82)' realizaron'un'estudio'en'Brasil'para'comprobar' la'
existencia' de' asociación' entre' la' obesidad' infantil' y' la' caries' dental' en' preescolares'
que'acudían'a'colegios'públicos'y'privados.'
Hong'y'cols.'(83)'realizaron'un'estudio'evaluando'la'existencia'de'relación'entre'
la'obesidad'y'la'caries'en'niños'de'entre'dos'y'seis'años.'
Revisión'Bibliográfica'
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Kopycka`Kedzierawski'y'cols.'(84)'en'su'estudio'examinaron'la'relación'entre'el'
sobrepeso'y' la'caries'en' la'dentición'temporal'y'permanente'a'nivel'nacional'en'una'
muestra'representativa'de'niños.'
En' el' estudio' de'McGuire' y' cols.' (85)' su' ' objetivo' del' estudio' fue' estimar' la'
prevalencia' de' desgaste' dental' erosivo' en' niños' y' examinar' específicamente' su'
asociación'con'raza/etnia'y'la'obesidad'en'los'Estados'Unidos.''
Narkawasat'y'cols.'(86)'realizaron'un'estudio'en'niños'de'entre'doce'y'catorce'
años'en'colegios'de'Tailandia,'con'el'objetivo'de'evaluar'la'posible'asociación'entre'la'
caries'en'dentición'permanente'y'el'estado'nutricional,'valorando'también' la'higiene'
oral'y'el'estilo'de'vida'de'los'niños.'
Sheller'y'cols.'(87)'llevaron'a'cabo'un'estudio'en'niños'de'entre'dos'y'seis'años'
para'comprobar'la'presencia'de'relación'entre'el'IMC'y'la'caries'de'edad'temprana.'
Sánchez`Pérez' y' cols.' (88)' realizaron' un' estudio' longitudinal' durante' 4' años'
para'identificar'la'posible'asociación'entre'la'caries'dental'y'el'IMC,'y'para'explorar'el'
efecto'del'IMC'en'la'erupción'de'los'dientes'en'una'cohorte'de'escolares'de'primaria.''
Pannunzio' y' cols.' (89)' quisieron' determinar' si' algunos' parámetros' de' saliva'
total'estimulada'estaban'influenciados'por'un'aumento'del'IMC,'concluyendo'que'los'
niños' con' sobrepeso' y' obesos' muestran' alteraciones' en' las' concentraciones' de'
fosfato,'libre,'ácido'siálico'y'las'proteínas,'y'en'la'actividad'de'la'peroxidasa'que'son'las'
condiciones'favorables'para'la'caries'dental.'
Modéer'y'cols.' (90)'en'un'estudio'de'diseño'transversal,'pusieron'a'prueba' la'
hipótesis'de'si' la'obesidad'infantil'se'asocia'con'una'reducción'de' la'tasa'de' la'saliva'
estimulada'total'y'la'caries'dental.'
Mojarad'y'cols.'(91)'realizaron'un'estudio'en'Irán'con'1000'escolares'de'entre'
seis'y'once'años'con'el'objetivo'de'investigar'la'relación'entre'la'caries'y'el'IMC.''
Revisión'Bibliográfica'
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Prashanth'y'cols.'(92)'realizaron'un'estudio'para'comparar' la'asociación'entre'
la' caries' y' el' IMC' en' escolares' entre' seis' y' dieciséis' años' que' estudian' en' colegios'
públicos'y'privados.''
Alm'y'cols.'(93)'realizaron'un'estudio'en'Suecia'cuyo'objetivo'fue'investigar'la'
relación'entre'el'peso'corporal'y'el'estado'y'prevalencia'de'caries'en'una'población'no'
seleccionada,'siguiéndola'desde'los'años'preescolares'hasta'la'edad'adulta.'
D’Mello' y' cols.' (94)' realizaron' un' estudio' para' determinar' la' existencia' de'
asociación'entre'caries'en'dentición'temporal'y'el' IMC'en'niños'de'entre'tres'y'ocho'
años.'
Algunos'artículos'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'caries,'pero'esta'relación'
puede' ser' directa' o' indirecta.' Es' decir,' algunos' encuentran' que' hay' una' relación'
positiva'entre'el'incremento'de'IMC'y'caries'(77,78,80,81,89,90,93,95).'Otros'artículos'
concluyen'que'existe'una'relación'inversa,'donde'los'niños'que'tienen'un'mayor'IMC'
presentan'un'menor'número'de'caries'(84,86,88,96).'Y'existen'otra'serie'de'artículos'
que'no'encontraron'relación'entre'el'IMC'y'caries'(79,82,83,85,87,91,94,97,98).'
Respecto'a' la'asociación'positiva'directa'entre'caries'e' IMC,' la'mayoría'de' los'
estudios'encuentran'que'es'debida'a'que'el' aumento'de'peso'es'por' la'dieta,' sobre'
todo'por'la'elevada'frecuencia'de'consumo'de'azúcares'y'comidas'entre'horas,'que'da'
lugar' a' un' incremento' en' el' número' de'microorganismos' cariogénicos.' Otra' posible'
causa,' según'Modéer' y' cols.' (90),' es'que' los'niños'obesos'presentan'menor' tasa'de'
saliva' total'estimulada'que' los'normopesos'y'una'mayor' inflamación'gingival,' lo'que'
concuerda' con' Pannunzio' y' cols.' (89),' quienes' afirmaron' que' niños' con'mayor' IMC'
presentaron' alteraciones' en' la' composición' de' la' saliva' (concentración' de' fosfatos,'
ácido'sialicílico'libre,'proteínas'y'actividad'de'la'peroxidasa)'como'factores'favorables'
para'condicionar'caries.''
La' asociación' positiva' inversa' entre' caries' e' IMC' es' explicada' por' algunos'
autores' ' en' base' a' la' hipótesis' de' que' los' niños' que' comen' menos,' toman' más'
alimentos' entre' horas' con' más' azúcares,' y' menos' en' la' comida' principal' con' más'
Revisión'Bibliográfica'
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proteínas'y'grasas,'que' los'que'presentan'obesidad/sobrepeso;' y'ese'aumento'de' la'
exposición'a'azúcares'es'lo'que'aumentaría'el'riesgo'de'caries'(86).'Otros'autores'(88)'
plantean'diversas'hipótesis'para'esta'asociación'inversa:'en'parte'lo'justifican'porque'
los'padres'de'los'niños'con'sobrepeso'intentarían'disminuir'la'ingesta'de'azúcares'en'la'
alimentación' de' sus' hijos;' y' también' plantean' si' los' niños' con' sobrepeso' pudieran'
provenir' de' familias' con' mejor' acceso' a' los' servicios' dentales.' Y' por' último,' otros'
explican' la'alta'prevalencia'de'caries'en'pacientes'con'bajo'peso'debido'a'que'estos'
niños' tienen'un'peor'estado'nutricional'por'un'bajo'estado' socioeconómico'y'pocos'
conocimientos'sobre'salud'general'y'oral'(92).'
En'relación'a' los'estudios'que'no'encuentran'asociación'entre'caries'e'IMC'es'
posible'que'sea'por'caries'no'detectadas'a'esas'edades'o' tamaño'muestral' reducido'
asociado' a' corto' periodo' de' seguimiento' (79,94).' En' otros' estudios' solo' se' tuvo' en'
cuenta' la' presencia' de' lesiones,' sin' incorporar' las' restauraciones' y' las' pérdidas' por'
motivos'de'caries,'lo'que'llevó'a'encontrar'baja'prevalencia'de'caries'(79,95).''
3.4 Características!generales!del!paciente!con!síndrome!de!
Down!
Concepto!e!incidencia!
El' SD,' también' llamado' trisomía' 21,' es' la' causa' más' frecuente' de' retraso'
mental' identificable' de'origen' genético.' Se' trata' de'una' anomalía' cromosómica'que'
tiene'una'incidencia'de'1'de'cada'800'nacidos'con'una'estimada'relación'varón/mujer'
de'1,5.'Es' la'cromosomopatía'más' frecuente'y'mejor'conocida.'El' riesgo'varía'con' la'
edad' de' la'madre.' La' incidencia' en'madres' de' 15' a' 29' años' es' de' 1' por' cada' 1500'
nacidos'vivos;'en'madres'de'30'a'34'años'es'de'1'por'cada'800;'en'madres'de'35'a'39'
años'es'de'1'por'cada'385;'en'madres'de'40'a'44'años'es'de'1'por'cada'106;'en'madres'
de'más'de'45'años'es'de'1'por'cada'30.'
La' primera' descripción' de' mongolismo' fue' la' hecha' por' Seguin' en' 1846' al'
describir' un' tipo' particular' de' retraso' mental' al' que' denominó' como' "idiocia'
furfurácea"'(99).'En'1866,'John'Langdom'Down'publicó' la'primera'descripción'clínica'
de' las' personas' con' SD,' llamándoles' mongólicos,' ya' que' sus' rasgos' físicos' eran'
Revisión'Bibliográfica'
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parecidos'a' las'personas'de'esta'raza.'No'fue'hasta'1975'que'se'dejó'de'utilizar'este'
término,'al'ser'considerado'despectivo'respecto'a'los'mongoles'auténticos'(100).'
Durante'mucho'tiempo'se'confundió'el'SD'con'cretinismo.'Aunque'se'conocía'
que' eran' dos' entidades' clínicas' distintas,' se' las' trataba' a' ambas' con' terapéutica'
tiroidea.' Actualmente,' numerosos' estudios' de' la' disfunción' tiroidea' reflejan' la' alta'
incidencia'de'trastornos'en'este'síndrome'(101).'
En'1932,'por'primera'vez'se'sugirió'como'etiología'del'SD'la'presencia'de'una'
no'disyunción'cromosómica.'No'fue'hasta'el'año'1956'en'que'se'determinó'el'número'
exacto'de'cromosomas'del'cariotipo'humano.'Lejeune'y'Jacobs'pusieron'de'manifiesto'
en' 1959' la' primera' demostración' de' la' base' cromosómica' en' una' enfermedad'
humana,' y' ésta' fue' el' SD' (102).' Ahora' se' sabe'que' es' debida' a' la' presencia' de' una'
aberración' a' nivel' cromosómico,' existiendo'una'porción'de' cromosoma'adicional,' el'
cual'es'el'que'da'lugar'a'un'fenotipo'especial.'
Citogenética!
Cada' célula' contiene' en' su' núcleo' 46' cromosomas' (con' excepción' de' los'
gametos' que' contienen' 23' cromosomas' cada' uno)' organizados' en' 23' pares' de'
cromosomas' homólogos:' 22' pares' de' autosomas' (morfológicamente' idénticos' en' el'
varón'y'en'la'mujer)'y'un'par'sexual:'XX'para'el'sexo'femenino'y'XY'para'el'masculino.'
Las' anomalías' cromosómicas' ' presentan' en' conjunto' una' incidencia' de'
aproximadamente' 1/150' recién' nacidos' vivos' y' se' clasifican' en' numéricas' y'
estructurales.' Y' estas' últimas,' a' su' vez,' en' balanceadas' o' desbalanceadas.' Entre' las'
anomalías'numéricas,'las'más'frecuentes'son'las'aneuploidías,'donde'sobra'o'falta'un'
cromosoma'completo'(trisomías:'47'cromosomas;'monosomías:'45'cromosomas)'y'son'
siempre' desbalanceadas.' Las' anomalías' estructurales' pueden' ser' balanceadas:' no'
sobra'ni'falta'material'cromosómico,'pero'se'encuentra'ordenado'de'forma'diferente.'
Las' anomalías' estructurales' desbalanceadas' ocurren' por' ganancia' o' pérdida' de'
material'cromosómico.'
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En'general' las'alteraciones'estructurales'balanceadas'no'presentan'anomalías'
fenotípicas.' Debido' a' que' en' general' un' cromosoma' o' un' fragmento' cromosómico'
suele' contener' múltiples' genes,' las' alteraciones' desbalanceadas' frecuentemente'
determinan' retraso' mental' y' alteraciones' morfológicas' con' un' alto' riesgo' de'
mortalidad.' La' mayoría' de' las' concepciones' con' anomalías' cromosómicas'
desbalanceadas'abortan'espontáneamente.'
Desde' el' punto' de' vista' citogenético,' el' SD' se' produce' cuando' ocurre'
triplicación' parcial' o' total' del' cromosoma' 21,' por' lo' que' también' se' conoce' con' el'
nombre'de'trisomía'21.'La'mayoría'de'los'pacientes'con'esta'condición'presentan'en'
su'cariotipo'47'cromosomas'con'un'cromosoma'21'extra'y' libre'en'todas'sus'células,'
constituyendo'la'trisomía'regular.'El'mecanismo'principal'que'produce'el'cromosoma'
adicional' es' la' no`disyunción' en' la' primera' o' segunda' división' de' la' gametogénesis'
materna'o'paterna.'No'se'conocen'con'exactitud'las'causas'que'originan'la'disyunción'
errónea.'Como'en'otros'procesos'similares'se'han'propuesto'hipótesis'multifactoriales'
(exposición'ambiental,'envejecimiento'celular)'sin'que'se'haya'conseguido'establecer'
ninguna'relación'directa'entre'ningún'agente'causante'y'la'aparición'de'la'trisomía.'El'
único' factor' que' presenta' una' asociación' estadística' estable' con' el' síndrome' es' la'
edad'materna,'lo'que'parece'apoyar'las'teorías'que'hacen'hincapié'en'el'deterioro'del'
material'genético'con'el'paso'del'tiempo'(103).'Mediante'estudios'del'ADN'ha'podido'
establecerse'que'sólo'alrededor'de'un'5%'de'los'casos,'el'cromosoma'21'extra'es'de'
origen'paterno'(104).'
'En'algunas'ocasiones'se'han'encontrado'pacientes'con'trisomía'21'y'cariotipos'
con'46'cromosomas,'en'los'que'la'trisomía'es'el'resultado'de'una'translocación'o'un'
isocroma' del' brazo' largo' del' cromosoma' 21.' En' la' translocación,' el' cromosoma' 21'
adicional'se'encuentra'unido'a'otro'cromosoma.'En'este'caso'no'existe'un'problema'
con' la'disyunción'cromosómica,'pero'uno'de'ellos'porta'un'fragmento' 'extra'con' los'
genes'del'cromosoma'translocado.'A'efectos'de'información'genética'sigue'tratándose'
de' una' trisomía' 21' ya' que' se' duplica' la' dotación' genética' de' ese' cromosoma.' La'
frecuencia' de' esta' variante' es' aproximadamente' de' un' 3%' de' todos' los' SD' y' su'
importancia'estriba'en' la'necesidad'de'hacer'un'estudio' genético'a' los'progenitores'
Revisión'Bibliográfica'
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para'comprobar'si'uno'de'ellos'era'portador'sin'saberlo'de'la'translocación,'o'si'ésta'se'
produjo'por'primera'vez'en'el'embrión'(103).'No'se'ha'encontrado'vinculación'entre'
estas'anomalías'y'la'edad'materna.'Las'translocaciones'pueden'ser'de'origen'familiar'
(alguno'de'los'padres'la'porta'en'forma'balanceada)'en'alrededor'del'50%'de'los'casos,'
o'de'“novo”,'es'decir,'no'heredadas.'En'este'último'caso,'los'cariotipos'parentales'son'
normales'(104).'
'Se' han' descrito' también' casos' de' trisomía' 21' por' mosaico,' en' los' que' un'
porcentaje'variable'de'células'presentan''una'línea'celular'con'cariotipo'diferente'a'la'
línea'celular' con'el' cromosoma'21'adicional' (103).'El'mosaicismo'cromosómico'es' la'
presencia,'en'un'mismo' individuo,'de'dos'o'más'poblaciones'celulares'con'diferente'
constitución' cromosómica' y' que'provienen'de'un'mismo' cigoto,' por' lo' tanto' tienen'
identidad'genética.'Se'ha'postulado'que'los'mosaicos'de'SD'pueden'originarse'de'un'
cigoto'normal'o'de'un'cigoto'trisómico'por'uno'de'los'siguientes'mecanismos'(103):'
1. Por'no`disyunción'mitótica'después'de'la'primera'división'de'un'
cigoto'normal.'Como'resultado'se'producen'tres'tipos'de'células'con'diferente'
constitución'cromosómica:'45,`21;'46'(normal)'y'47,+21.'La'línea'celular'con'45'
cromosomas' no' es' viable' por' ser' una' monosomía' autosómica,' por' lo' tanto'
queda'un'mosaico'46/47,+21.'
2. A' partir' de' un' cigoto' trisómico,' formado' por' no`disyunción'
meiótica'durante'la'gametogénesis'materna'o'paterna,'el'cual'perdería'uno'de'
los'cromosomas'21'mediante'rezago'anafásico,'después'de'la'primera'división'
mitótica.'Esta'posibilidad'parece'más'atractiva,'dado'que'está'apoyada'por'el'
hecho'de'que'el'nacimiento'con' individuos'mosaicos'de'trisomía'21'se'asocia'
con'frecuencia'a'la'edad'materna'avanzada.'
3. Para' los' casos' descritos' con' aberraciones' en' más' de' un'
cromosoma' en' el'mismo' individuo,' así' como' aquellos' en' los' que' uno' de' los'
progenitores'y'alguno'de'los'hijos'son'mosaicos'para'el'SD,'el'mecanismo'que'
se'propone'es'la'presencia'de'genes'que'intervienen'en'el'fenómeno'de'la'no`
separación'cromosómica.'Esta'tendencia'se'manifiesta'en'sujetos'mosaicos'en'
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generaciones' sucesivas'y'puede' reflejar'anormalidades'en'el' control' genético'
de'la'mitosis.'
Cualquiera' que' sea' el' mecanismo' por' el' cual' se' produce' el' mosaico,' si' se'
origina'de'un'cigoto'normal,'la'proporción'de'las'células'trisómicas'es'cada'vez'menor'
si' el' error' ocurre' en' las' últimas' divisiones.' Si' se' origina' de' un' cigoto' trisómico,' la'
proporción'de' células' trisómicas'aumenta' si' el' error'ocurre'en' las'últimas'divisiones'
mitóticas.' Así'mismo' hay' una' rápida' reducción' en' la' proporción' de' todas' las' líneas'
celulares,' excepto' la' última' división' que' originó' el' mosaico.' Por' ejemplo,' la' no`
disyunción'de'un'cigoto'normal'en' la'primera'división'resultará'en'células' trisómicas'
100%,'en'la'tercera'división'serían'33%'de'células'trisómicas,'y'en'la'sexta,'1,6%.''
3.5 Manifestaciones! clínicas! del! paciente! con! síndrome! de!
Down!
La' expresividad' de' los' rasgos' propios' del' síndrome' es' sumamente' amplia' y'
difiere' de' un' sujeto' a' otro' por' la' interacción' compleja' entre' factores' genéticos'
intrínsecos'y'medioambientales.'Generalmente,'el'SD'se'sospecha'al'nacimiento'o'en'
el' período' neonatal.' Los' neonatólogos,' pediatras,' obstetras' y' enfermeras' deben'
conocer'los'rasgos'físicos'característicos'de'esta'entidad,'para'notificar'a'los'padres'tan'
pronto' sea' posible' el' diagnóstico' en' espera' del' resultado' del' estudio' cromosómico'
(104).'
'Se' han' descrito' 10' signos' comunes' en' el' recién' nacido' con' SD:' cara' chata'
(90%),'reflejo'de'Moro'débil'(85%),'hipotonía,'hiperlaxitud'articular,'excesiva'piel'en'la'
nuca' y' hendiduras' palpebrales' hacia' arriba' (80%),' displasia' de' cadera' (70%),'
clinodactilia' del' quinto' dedo' (60%)' y' pliegue' palmar' único' (45%)' (Figura' 1)' y' orejas'
pequeñas'y'de'inserción'baja'(Figura'2).'''''
!
'
Figura'2:'Orejas'pequeñas'y'de'inserción'baja'
Figura'1:'Clinodactilia'del'quinto'dedo'
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Características!del!crecimiento!y!desarrollo!
El'desarrollo'físico'es'más'lento'que'el'de'los'grupos'poblacionales'equiparables'
por' edad' y' sexo' de' niños' no' afectados' por' SD.' Es' por' ello' que' las' medidas'
antropométricas' deben' ser' referidas' a' estándares' específicos' para' niños' con' SD.' El'
promedio'de'estatura'es'2`3'centímetros'(cm)'menor'y'el'peso'400'gramos'menor'que'
el'de'los'niños'normales.'Aproximadamente,'la'estatura'final'oscila'en'151'cm'para'los'
hombres'y'141'cm'para'las'mujeres'(104).'
No' existe' evidencia' científica' en' la' actualidad' para' recomendar' la'
administración'sistemática'continuada'de'hormona'del'crecimiento'(GH).'Tampoco'se'
ha'comprobado'que'el'tratamiento'con'GH'mejore'el'perímetro'cefálico'y'el'desarrollo'
psicomotor'(105).'En'caso'de'hallarse'una'disminución'del'crecimiento'en'referencia'a'
las'tablas'estándares'del'SD,'habrá'que'investigar'causas'como'cardiopatía'congénita,'
hipotiroidismo,'enfermedad'celíaca,'déficit'de'hormona'del'crecimiento'o'ausencia'de'
soporte'nutricional,'entre'otras.''
En' este' grupo,' la' obesidad' tiene' una' prevalencia'mayor' que' en' la' población'
general.' Se' sugiere' combinar' una'dieta' equilibrada' sin' restricción' energética' con'un'
aumento'de'la'actividad'física.'
El' desarrollo'motor' de' los' niños' con' SD' es' bastante' parecido' a' los' niños' sin'
discapacidad'psíquica'durante'los'primeros'6'meses'de'vida.'Es'a'partir'del'año'de'vida'
en'el'que'se'aprecia'un'retraso'de'4`5'meses'respecto'a'un'niño'sin'discapacidad'(106).'
El' estar' recibiendo' un' programa' de' estimulación' precoz' hace' que' esta' estimulación'
consiga'una'repuesta'mejor'hacia'el'aprendizaje.'Se'pueden'llegar'a'conseguir'ciertas'
habilidades'al'mismo'nivel,'aunque'más'tarde,'que'otra'persona'sin'SD.'
Sistema!cardiovascular!
La' prevalencia' de' las' cardiopatías' congénitas' en' pacientes' con' SD' es' alta' y'
oscila'entre'el'40%'y'el'60%'en'el'nacimiento'y'varía'según'el'grupo'étnico'y'ubicación'
geográfica.'Recientes'hallazgos'sugieren'que'el'género'y'el'origen'étnico'pueden'ser'
factores'en'la'incidencia'de'defectos'congénitos.'Aproximadamente'la'mitad'de'todas'
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las' muertes' en' los' niños' con' este' tipo' de' malformaciones' cardíacas' congénitas' se'
producen' durante' el' primer' año' de' vida.' El' defecto' septal' auriculoventricular' es' la'
alteración' cardiaca' más' frecuente' (39%),' seguida' de' la' comunicación' interauricular'
(29%`42%),' conducto' arterioso' persistente' (17%),' defecto' septal' ventricular' y'
tetralogía'de'Fallot'(6%)'(107).'
En' los' pacientes' con' defectos' del' septo' atrioventricular,' los' síntomas'
generalmente' se' presentan' en' la' infancia' como' consecuencia' de' la' derivación'
pulmonar' sistémica,' alto' flujo' sanguíneo' pulmonar' y' un' aumento' del' riesgo' del'
desarrollo'de'la'hipertensión'arterial'pulmonar.'Los'pacientes'con'SD'se'consideran'en'
mayor'riesgo'de'hipertensión'pulmonar,'probablemente'debido'a'una'disminución'del'
número' de' alvéolos,' unas' arteriolas' pulmonares' con' capas' medias' delgadas' y' una'
función' endotelial' alterada.' Las' cirugías' cardíacas' correctivas' tempranas' son'
necesarias'para'evitar'el'daño'pulmonar'vascular'irreversible'(108).'
Alteraciones!inmunológicas!
Mientras' que' la' etiología' de' la' función' anormal' de' la' función' inmunológica'
humoral'y'mediada'por'células'no'está'clara,'sí'se'han'mostrado'defectos'en'la'función'
de'los'linfocitos'T'y'B,'en'las'células'NK,'en'la'producción'de'citoquinas,'en'la'respuesta'
fagocítica'y'quimiotáctica'y'en' los'niveles'de' inmunoglogulinas'con'una'reducción'de'
los'niveles'de'linfocitos'(109).'
Varios'estudios'han'demostrado'que' la' infección'por'el'virus'de' la'hepatitis'B'
(VHB)'es'más'prevalente'en'pacientes'con'SD'(40%)'(110,111).'La'institucionalización'y'
una' predisposición' a' la' infección' son' dos' factores' que' podrían' explicar' los' niveles'
elevados'de' la' infección'crónica'de'VHB'en'estos'pacientes,'en' los'que'se'observa' la'
presencia' de' antígenos' de' superficie' de' VHB' en' sangre.' Por' lo' tanto,' la' vacunación'
para'el'VHB'es' altamente' recomendable'para' los'pacientes' con'SD,'debido'al' riesgo'
significativo'de'ser'portador'del'VHB'crónica'una'vez'infectados'(111).'
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Anomalías!hematológicas!
Las' personas' con' SD' presentan' una' mayor' frecuencia' de' enfermedades'
clonales' hematológicas' que' la' población' general.' La' mayor' parte' de' las' veces' se'
presenta'con'características'particulares'y'en'ocasiones'son'causa'de'muerte.'Destaca'
la' entidad' conocida' como' síndrome' mieloproliferativo' transitorio' generalmente' de'
carácter'autolimitado'pero'que'en'aproximadamente'un'20%'de'pacientes'evoluciona'
a'leucemia'aguda.'La'incidencia'global'de'leucemia'es'muy'superior'a'la'de'la'población'
infantil' general.' De' entre' ellas,' la' leucemia' aguda' mieloblástica' presenta'
características'especiales'en'este'grupo'poblacional'y'suele'tener'buen'pronóstico,'con'
un' tratamiento' menos' intenso' que' en' otros' niños' sin' trisomía.' Las' leucemias' de'
estirpe'linfoblástica,'sin'embargo,'pueden'tener'un'pronóstico'peor'que'el'de'los'niños'
sin'alteración'cromosómica'constitucional'(112).'
Un'aspecto'menos'descrito'es'el'que'concierne'a'la'patología'benigna,'así'como'
a'las'peculiaridades'de'las'3'líneas'hematopoyéticas'encontradas'frecuentemente'en'el'
SD.'Neutropenia,' trombocitopenia' y'policitemia' se'describen'en'el' 80%,'66%'y'34%,'
respectivamente,' de' los' recén' ancidos' con' SD.' En' general,' se' describen' como'
anormalidades' leves' de' curso' benigno' y' con' resolución' espontánea' en' las' primeras'
semanas'de'vida'(113).'
Por' último,' reseñar' que' el' recuento' leucocitario' suele' verse' alterado' en' los'
niños' con' SD,' especialmente' en' lo' referido' a' los' linfocitos' B.' La' reducción' en' su'
número' respecto' a' la' población' general' ha' sido' señalada' como' causa' de' mayor'
susceptibilidad'a'las'infecciones'en'la'infancia'(114).'
Anomalías!gastrointestinales!
Las' disfunciones' gástricas' como' el' reflujo' gastrointestinal,' el' vómito' y'
regurgitaciones' son' hallazgos' frecuentes' en' los' pacientes' con' SD' (13,8%`59%).' Los'
síntomas'de' estos' trastornos' generalmente'no' son' fácilmente' evidentes' debido' a' la'
dificultad' de' los' ' pacientes' para' expresarse,' lo' que' puede' complicar' la' evaluación'
clínica'del'problema'y'retrasar'el'diagnóstico'correcto'(115).'
Revisión'Bibliográfica'
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El'estreñimiento'se'observa'frecuentemente'en'estos'niños,'y'si'bien'responde'
a'un'origen'complejo,'la'dieta'y'la'hipotonía'serían'factores'determinantes'(116).'
La' enfermedad' celíaca' se' presenta' en' el' 4`7%' de' las' personas' con' SD.' Esta'
entidad'puede'manifestarse'en'forma'silente,'asintomática'o'atípica,'y'muchas'veces'
puede'pasar'desapercibida.'Aun'en'ausencia'de'síntomas'sugestivos,'se'recomienda'la'
revisión'sistemática'mediante'la'determinación'de'marcadores'serológicos'después'de'
los'tres'años'de'edad'y'tomando'alimentación'que'contenga'gluten'al'menos'durante'
un' año.' Un' resultado' inicial' negativo' de' las' pruebas' serológicas' de' enfermedad' no'
excluye' la'posibilidad'de'que'desarrolle' la'enfermedad'a' lo' largo'de' la'vida.'Se'debe'
repetir'periódicamente'la'determinación'de'anticuerpos'antitransglutaminasa'cada'2`3'
años'o'cuando'exista'clínica'compatible'con'enfermedad'celíaca'(104).'
Anomalías!respiratorias!
Los' individuos'con'SD'suelen'ser'más'susceptibles'a' las' infecciones'de' las'vías'
respiratorias' debido' a' la' anatomía' anormal' de' las' vías' respiratorias,' hipotonía,'
aspiración'de'secreciones'digestivas'y'bacterias,'y'las'alteraciones'inmunológicas'(115).'
Pueden' mostrar' anomalías' cuantitativas' y' cualitativas' de' la' inmunidad' innata' y'
adaptativa,' lo'que'sugiere'una'disminución'de' la'capacidad'para'eliminar'organismos'
virales'y'bacterianos.'Entre'las'infecciones'respiratorias'más'comunes'en'las'personas'
con'SD'están'la'neumonía,'la'bronquitis'y'rinofaringitis'(115).'El'estrechamiento'de'la'
vía' aérea' superior' puede' también' estar' presente' en' las' personas' con' SD,' y' puede'
causar'una'variedad'de'manifestaciones'incluyendo'hipoplasia'del'tercio'medio'facial,'
macroglosia,' el' estrechamiento' de' la' nasofaringe,' aumento' de' ' las' amígdalas' y'
adenoides,' amígdalas' linguales,' estenosis' de' las' coanas,' acortamiento' del' paladar' y'
glosoptosis.'Además,'la'estenosis'subglótica,'la'laringomalacia,'la'traqueomalacia'y'las'
malformaciones' congénitas' de' la' laringe,' la' tráquea' y' los' bronquios' pueden' reducir'
aún'más'el'diámetro'de'las'vías'respiratorias'(109).'
Revisión'Bibliográfica'
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Sistema!nervioso!
La' mayoría' de' las' deficiencias' producidas' en' el' desarrollo' cerebral' ocurren'
durante' el' primer' período' de' vida,' produciendo' una' reducción' en' las' neuronas'
corticales' y' neurotransmisión' anormal.' Estas' alteraciones' están' relacionadas'
principalmente' a' la' base' de' la' porción' frontal' del' cerebro,' hipocampo' y' regiones'
cerebelares,'lo'cual'explicaría'las'dificultades'en'memoria'reciente'y'de'largo'plazo,'del'
habla'y'del'aprendizaje.'
'El' retraso'mental'existe'en' todos' los'niños' con'SD,'pero' la' variabilidad'en'el'
coeficiente' intelectual' (CI)' dependerá,' entre' otras' cosas,' tanto' del' rango' de' CI' de'
ambos' padres,' como' también' de' su' escolaridad.' El' patrón' del' desarrollo' mental'
generalmente'demuestra'un'temprano'ascenso'del'CI,'con'su'máximo'apogeo'desde'
los'2'a'los'5'años,'seguido'de'una'declinación'gradual'(104).'
El' lenguaje'expresivo'en' los'niños' con'SD'está'más' retrasado'que'el' lenguaje'
receptivo.'Esto'está' relacionado'con'el' retraso'mental,' los'problemas'de'audición,' la'
afasia,'el'exceso'de'salivación,''la'macroglosia''relativa'respecto'a'la'pequeña'cavidad'
oral,'las'anomalías'dentales,'la'hipotonía'muscular'oral'y'generalizada'(102).'
Aproximadamente' el' 30%' de' los' pacientes' con' SD' están' afectados' de'
demencia.' A' pesar' de' la' ausencia' de' pruebas' específicas' para' determinar' el'
diagnóstico' de' Alzheimer,' la' disminución' progresiva' de' la'memoria,' el' lenguaje' y' la'
actividad' motriz' en' estos' pacientes,' puede' representar' un' tipo' análogo' de' la'
enfermedad.' La' evidencia' de' degeneración' neurológica' y' placas' seniles,' aún' en' la'
adultez'temprana,'ha'estrechado'el'vínculo'entre'el'SD'y'la'enfermedad'de'Alzheimer,'
aunque' todavía' no' se' hayan'producido' revelaciones' concluyentes' de' un'mecanismo'
similar' (102).' También' pueden' presentar' crisis' epilépticas.' Parece' que' los' ataques'
ocurren'de'un'5'%'a'un'7'%'de'los'individuos'con'SD,'en'comparación'con'de'un'20'%'a'
un' 50' %' de' los' niños' con' otras' formas' de' deterioro' mental.' Existe' una' mayor'
incidencia' de' las' convulsiones' en' los' adultos' que' tienen' SD' con' demencia' en'
comparación'con'las'personas'con'enfermedad'de'Alzheimer'en'la'población'general.'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'38' !! !
'La' prevalencia' general' del' autismo' se' calcula' en' 5,5:10.000' de' los' cuales'
aproximadamente'el'1,3%'tienen'SD'(117).'
Se' han' observado' características' comunes' en' cuanto' al' comportamiento' en'
pacientes'jóvenes'con'SD'y'que'se'han'descrito'son'la'naturalidad,'carácter'afectuoso,''
claridad'respecto'a'otras'personas,'dulzura,'paciencia,'tolerancia'y'honestidad.'Pero'en'
contraste' con' esta' descripción' positiva,' algunos' pacientes' con' SD' pueden' mostrar'
ansiedad'y'un'fuerte'grado'de'tozudez'(102).'
Anomalías!musculoesqueléticas!
La' hipotonía,' la' laxitud' ligamentosa' y' las' displasias' esqueléticas' pueden'
predisponer'a'otros'problemas'ortopédicos.'Entre'ellos:' la'escoliosis,' la' inestabilidad'
de' la' rótula,' la' subluxación/luxación' de' la' cadera,' el' pie' plano' y' el' metatarso' varo'
(118).' Algunos' niños' presentan' ciertas' anormalidades' constitucionales:' clinodactilia,'
sindactilia,' polidactilia,' displasia' acetabular' e' hipoplasia' de' odontoides' (119).' La'
hipotonía' muscular' es' una' condición' anormal' del' tono' muscular' en' la' que' está'
disminuida' la' tensión' o' la' resistencia' al' movimiento' de' un'músculo' o' de' un' grupo'
muscular,'y'aunque'no'es'sinónimo'de'debilidad'muscular,'ambas'pueden'coexistir'en'
ambos' casos.' La' hipotonía' no' representa' un' trastorno' médico' específico,' sino' que'
habitualmente'es'un'síntoma'que'acompaña'a'diferentes'cuadros'clínicos'que'cursan'
alteración' del' tono' muscular' como' consecuencia' de' una' disfunción' cerebral,' tal' y'
como'ocurre'en' los'pacientes' con' SD'desde'el'momento'de' su'nacimiento' (120).' La'
hipotonía' muscular' generalizada' y' la' laxitud' ligamentosa' provocan' un' retraso' del'
desarrollo'motor,' y'para' compensar' la'disminución'de' la' fuerza'muscular,' obligan'al'
paciente'a'adoptar'unos'patrones'motrices'característicos'cuya'repetición'puede'llegar'
a' ocasionar' importantes' anomalías' músculo`esqueléticas.' Entre' las' complicaciones'
secundarias' a' esta' falta' de' tono' muscular' destacan' la' incontinencia' salival,' la'
respiración'oral'y'problemas'de'la'deglución'y'el'lenguaje'(121).'
La'inestabilidad''o'subluxación'atlantoaxoidea'(AA)''aparece'aproximadamente'
en' el' 10`20%' de' los' pacientes'menores' de' 21' años' con' SD.' La'mayoría' carecen' de'
síntomas,' pero' las' formas' sintomáticas' pueden' alcanzar' el' 1`2%.' Se' define' como'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'39' !! !
inestabilidad' AA' al' incremento' de' la' movilidad' de' la' articulación' de' la' primera' y'
segunda'vértebras'cervicales'con'la'existencia'de'un'espacio'de'5'mm'o'más'entre'el'
atlas' y' la' apófisis' odontoides' del' axis.' La' inestabilidad' de' la' articulación' AA' en' los'
pacientes'con'SD'es'debida'a'la'laxitud'ligamentosa'congénita'e'hipotonía'asociadas'a'
este'síndrome,'que'afectan'a'la'porción'transversa'del'ligamento'cruciforme.'La'clínica'
de'este'cuadro'se'suele'presentar'con'dolor'cervical,'lateralización'de'cabeza'y'cuello'
hacia' un' lado,' rotación' hacia' el' lado' contralateral' y' rechazo' del' niño' a' cualquier'
movilización.'La'indicación'de'la'pesquisa'en'fase'asintomática'es'controvertida,'pero'
numerosos'artículos'la'recomiendan'entre'los'3'y'5'años'de'edad,'con'una'radiografía'
de' perfil' cervical' en' posición' neutra,' en' flexión' y' en' extensión' (104).' Un' paro'
respiratorio'letal'puede'ocurrir'a'partir'de'la'compresión'aguda'de'la'médula'cervical'
superior'(109).'
Características!otorrinolaringológicas!
Los' pacientes' con' SD' presentan' con' frecuencia' enfermedades'
otorrinolaringológicas'secundarias'a'las'anomalías'anatómicas'y'fisiológicas'propias'de'
su'fenotipo.'Las'manifestaciones'más'frecuentes'son'la'otitis'serosa'y'el'síndrome'de'
apnea'obstructiva'del'sueño'(SAHS).'
Alrededor' del' 50%' de' los' niños' con' SD' tiene' pérdida' de' la' audición' de' tipo'
conductiva,'neurosensorial'o'mixta,'con'todos'los'grados,'desde'leve'a'grave'(118).'La'
enfermedad'del'oído'medio'es'la'causa'más''común'de'hipoacusia'y'se'vincula'con'la'
alta' frecuencia' de' infecciones' respiratorias' de' la' vía' aérea' superior' y' la' mayor'
viscosidad'del'cerumen'que'presentan'los'afectados'(122).'
Dado'que'la'presencia'de'SAHS'se'relaciona'con'trastornos'en'el'aprendizaje,'es'
importante' su' detección' y' tratamiento' precoz.' Las' causas' de' SAHS' suelen' ser'
multifactoriales,' influyendo' la' presencia' frecuente' de' faringolaringomacia' o'
traqueomalacia,'hipoplasia'mediofacial'y'macroglosia'(123).'Dada'la'alta'incidencia'de'
SAHS'en'niños'pequeños'con'SD'y'la'pobre'correlación'entre'la'impresión'parental'de'
la' presencia' de' problemas' del' sueño' y' los' resultados' de' la' polisomnografía' (PSG),'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'40' !! !
Shott'y'cols.'(124)'recomiendan'la'realización'sistemática'a'todos'los'niños'con'SD'de'
una'PSG'entre'los'3'y'4'años'de'edad.'
Características!oculares!
Los' problemas' oftalmológicos' más' frecuentes' asociadas' a' este' síndrome'
incluyen:' cataratas' congénitas' (13%)' y' adquiridas' (alrededor' del' 50%),' estrabismo'
(45%),'nistagmo'(35%),'blefaritis'(30%),'obstrucción'del'conducto'nasolacrimal'(20%)'y'
otras'alteraciones'como'glaucoma'y'keratocono.'Los'trastornos'de'refracción'alcanzan'
un'70%'y'el'más'frecuente'es'la'miopía'(118).'
Se'recomienda'control'al'nacimiento'y'cada'6'meses'durante'el'primer'año'de'
vida'y'luego'seguimiento'anual'con'el'oftalmólogo'pediatra'(104).'
Sistema!endocrino!
Aunque' la' mayor' parte' de' la' población' con' SD' presenta' una' producción'
hormonal'dentro'de' los' valores'promedio'en' comparación' con'otros' individuos,'una'
mayor'prevalencia'de'anomalías'endocrinas'se'encuentran'en'este'grupo,'tales'como'
el'hipotiroidismo'congénito'o'compensado'y'la'diabetes'mellitus.'
El'hipotiroidismo'ocurre'en'más'del'30%'de'personas'con'SD.'El'conocimiento'
es'todavía'escaso'en'relación'con'la'etiología'de'esta'condición.'Los'adultos'con'SD'son'
más'propensos'a'desarrollar'tiroiditis'autoinmune'asociada'con'hipotiroidismo'leve.'El'
riesgo' de' desarrollar' hipotiroidismo' autoinmune' aumenta' con' la' edad,' aunque' el'
hipotiroidismo' puede' ocurrir' en' ausencia' de' tiroides' autoinmune,' lo' que' indica' una'
causa'heterogénea'para'esta'enfermedad'(125).'El'hipotiriodismo'puede'aparecer'en'
cualquier'momento' de' la' vida' por' lo' que' es' imprescindible' que' el'médico' lo' tenga'
presente' siempre' que' atienda' a' un' niño,' adolescente,' adulto' o' anciano' con' SD.' El'
paciente' con' hipotiroidismo' puede' presentar' rasgos' faciales' toscos' como' labios'
gruesos,'párpados'hinchados'y'triste'expresión,'el'cabello'seco'y'la'piel'seca.'Además,'
la' frecuencia' cardíaca,' la' contractilidad' miocárdica,' la' presión' arterial,' el' gasto'
cardíaco' y' la' tasa'de' respiración'están'disminuidos' en'pacientes' con'hipotiroidismo.'
Aspectos'poco'frecuentes'que'pueden'conducir'al'diagnóstico'de'hipotiroidismo'en'el'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'41' !! !
SD'serán'la'aparición'de'complicaciones'vasculares'graves'como'derrame'pericárdico'o'
pleural'(126)'o'el'SAHS'(127).'
'Un'incremento'de'la'incidencia'de'diabetes'mellitus'se'ha'descrito'en'paciente'
con'SD'entre'los'24'y'34'años.'El'gen'fosfofructokinasa'localizado'en'la'región'21q22.3'
se' relaciona' con' la' diabetes'mellitus' y' la' obesidad'en' las' personas' con' SD.' En' ellos,'
puede'ocurrir'una'variedad'de'alteraciones'del'metabolismo'lipídico'(128).'
La'mayoría'de' los'varones'con'SD'son'estériles'debido'al'hipogonadismo.'Y' la'
fertilidad'en'la'población'femenina'se'reduce'por'una'disminución'en'la'producción'de'
ovocitos.'La'reproducción'es'rara'pero'posible.'
3.6 Características!Orales!
De'todas'ellas,'las'más'frecuentes'son'la'macroglosia,'alteraciones'dentarias'en'
calidad'y'cantidad,'una'disminución'en'el'número'de'caries,'presencia'de'periodontitis'
precoz'y'avanzada'así'como'alteraciones'oclusales'como'resultado'de'la'patología'de'
los'dientes,'de'las'bases'óseas'que'lo'soportan'y'del'sistema'neuromuscular.'
Lengua!
De'todas'las'alteraciones'orales'que'aparecen'en'el'SD,'las'más'conocidas'son'
las' que' afectan' a' la' lengua' donde' es'muy' frecuente' ver' un' aumento' del' tamaño' o'
macroglosia' (102,129`131).'Se'discute'si'este'aumento'del' tamaño'es'verdadero'con'
hipertrofia' de' fibras'musculares' o' bien' se' trata' de' un' aumento' relativo,' es' decir,' el'
tamaño'de' la' lengua'no'es'tan'grande,'y' lo'que'sí'predomina'es'una'disminución'del'
tamaño' de' la' cavidad' oral' o' del' espacio' orofaríngeo' que' hace' que' protruya' hacia'
afuera'de' la' boca' (132).'De' todas' formas' se'puede'decir' que' la'macroglosia' (ya' sea'
verdadera'o'relativa)'es'una'característica'común'en'el'SD'y'va'a'dificultar'la'fonación'y'
deglución.'A'veces'es' tan'marcada'que'produce'un'aspecto' típico'y'característico'de'
este' síndrome' al' tener' el' paciente' su' lengua' por' fuera' del' reborde' de' las' arcadas'
dentarias,' impidiendo' así' no' sólo' un' normal' cierre' de' la' cavidad' bucal' sino' que'
favorece' ciertas' alteraciones' como' la'mordida' abierta' o' el' prognatismo'mandibular'
como' consecuencia'de' la' interposición' y' empuje'hacia' afuera'de' la' lengua'entre' las'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'42' !! !
arcadas'superior'e'inferior'en'desarrollo'(102,131).'La'hipotonía'que'presentan'a'nivel'
general' los' pacientes' con' SD' también' se' manifiesta' en' una' lengua' hipotónica' que'
descansa'sobre'el'labio'inferior.'(Figura'3)'' '
'Otra' alteración' característica' en' el' SD' es' la' lengua' fisurada' o' escrotal.' En' el'
momento'del'nacimiento' la' lengua'es' lisa'y'de'consistencia'normal.'A'medida'que'el'
niño'crece'las'papilas'de'hipertrofian'y'aparecen'grietas'profundas'en'el'dorso'lingual'
que' le' dan' el' típico' aspecto' de' lengua' fisurada' o' escrotal,' que' es' prácticamente'
constante'entre'los'pacientes'adultos'(133).'Esto'puede'ocurrir'en'combinación'con'la'
lengua'geográfica.'En'estas'fisuras'linguales'pueden'acumularse'restos'de'alimentos'y'
producir'halitosis,'que'puede'ser'controlada'con'un'cepillado'de'la'superficie'dorsal'de'
la'lengua'(102).'(Figura'4)'' ' '
'''''''''' '
!!!!!!
!
Labios!
'Aunque'parecen'normales'al'nacer,'con'el'paso'del'tiempo'se'vuelven'gruesos'
y'blanquecinos,'fisurándose'frecuentemente'con'descamación,''formación'de'costras'y'
rágades'(134).'
El' labio' superior' es' corto' y' la' comisura' labial' está' descendida,' elevando' en'
forma' pasiva' al' labio' superior.' El' labio' inferior' comienza' a' evertirse' y' fisurarse'
progresivamente.'El'hábito'de'la'boca'abierta'en'forma'de'postura'pasiva'contribuye'a'
Figura'3:'Hipotonía'lingual.' Figura'4:'Lengua'fisurada.'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'43' !! !
la' instalación'de'una'respiración'bucal,'babeo'y'alteraciones'de' la'semimucosa' labial'
con'frecuente'queilitis'angular.'
Paladar!
Prácticamente' desde' las' primeras' descripciones' del' SD' en' la' literatura,' la'
morfología'del'paladar'ha'formado'parte'de'su'fenotipo'característico.''
El'paladar'se'describe'con'frecuencia'como'ojival'con'bóveda'palatina'estrecha.'
Otros'hallazgos'sugieren'que'el'paladar'de'los'sujetos'con'SD'es'generalmente'menor.'
Una'evaluación'objetiva'confirmó'que'la'bóveda'palatinas'en'los'pacientes'con''SD'es'
menor'que'en'pacientes'sin'SD.'Las'dimensiones'palatinas'en'el'SD'son'más'cortas'en'
profundidad'y'de'menor'altura'(135).'
El' tercio'medio' facial' es' hipoplásico' y' este' desarrollo' incompleto' favorece' la'
existencia'de'un'paladar'con'una'reducción'significativa'en'el'largo'y'ancho'(102,131).'
Además,' la' disfunción' lingual' retrasa' el' desarrollo' funcional' palatino'por'una'menor'
presión'muscular'en'el'paladar'durante'la'deglución'o'en'reposo.'
Saliva!
La'saliva'supone'una'de'las'primeras'líneas'de'defensa'contra'la'infección'oral.'
Una' disminución' en' la' secreción' salival' puede' producir' cambios' en' la'mucosa' oral,'
aumento'de'las'caries'y'dificultad'para'tragar'(136).'
''Existen' estudios' ' con' distintos' resultados' en' cuanto' al' pH' y' las' tasas' de'
secreción'salival'en'los'pacientes'con'SD.''Cutress'(137)'comparó'individuos'con'SD'con'
otro' grupo' de' discapacitados' y' encontró' una' reducción' en' el' flujo' salival,' pero' no'
diferencias'en'la'secreción'de'la'parótida.'También'demostró'que'el'pH'de'la'saliva'de'
la'parótida'era'mayor'en'los'pacientes'con'SD.'De'modo'parecido,'Yarat'y'cols.'(138)'
encontraron' una' disminución' en' el' flujo' salival' no' estimulado' en' individuos' con' SD'
comparado'con'un'grupo'control.''A'diferencia,'Stabholz'y'cols.'(139)'encontraron'que'
el' pH'de' la' saliva' total' en' los' SD'era'menor'que'en'el' grupo' control.' Chausu' y' cols.'
(140)' publicaron' que' la' secreción' parótida' era' significativamente' menor' que' en' el'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'44' !! !
grupo'control.'Concluyeron'que'el'babeo'aparente'frecuentemente'observado'en' los'
SD'no'se'debe'a'una'hipersalivación,'sino'a'una'combinación'de'una'postura'de'boca'
abierta,'la'posición'adelantada'de'la'lengua'y'la'hipotonía'de'la'musculatura'orofacial.'
La' concentración' de' iones' calcio' y' fósforo' encontrados' en' la' saliva' están'
directamente' relacionados' con' la' incidencia' de' caries,' la' maduración' o'
remineralización'del'esmalte'y'la'formación'de'cálculo.'Las'concentraciones'de'sodio'y'
bicarbonato' se' relacionan' con' la' función' tampón.' La' concentración' de' sodio' está'
aumentada'en'los'individuos'con'SD'comparado'con'un'grupo'control.'La'amilasa,'que'
participa'en'la'colonización'y'metabolismo'de'los'estreptococos'y'actúa'como'receptor'
para'la'adhesión'de'microorganismos'en'la'superficie'del'esmalte,'está'disminuida.'Al'
igual'que'la'peroxidasa,'que'es'una'enzima'con'propiedades'antimicrobianas'(141).'
Alteraciones!dentarias!
Número,'forma'y'tamaño'
Alteraciones' en' el' número' de' dientes:' La' ausencia' congénita' de' dientes' es'
común'en' las' personas' con' SD' (50%)' comparado' con' la' población' general' (2%).' Los'
dientes' que' faltan' tienden' a' ser' los'mismos'que' en' el' resto' de' la' población.' ' Se' ha'
sugerido' que' existe' una' relación' entre' la' anodoncia' parcial' y' otros' defectos'
ectodérmicos' (membranas' mucosas,' pelo,' piel).' Las' ausencias' más' frecuentes' en'
orden'decreciente'son:'los'terceros'molares'y'los'segundos'premolares.'El'único'diente'
sin'agenesia'son'los'primeros'molares'(102).'(Figua'5'y'6)'
' '
'Figura'5:'Alteraciones'número'de'dientes'
Figura'6:'Alteraciones'número'de'dientes'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'45' !! !
''''''
'Algunos' pacientes' tienen' dientes' supernumerarios,' aunque' esta' es' una'
anomalía' infrecuente,' que' generalmente' constituye' un' hallazgo' radiográfico' casual'
(142).'
• Microdoncia:'Del'35%al'55%'de'los'pacientes'SD'presentan'microdoncia'
en' ambas' denticiones,' primaria' y' secundaria.' Las' coronas' clínicas' son' con'
frecuencia' cónicas,'más' cortas' y' pequeñas' de' lo' normal' (102,131).' Excepto' los'
primeros' molares' superiores' e' incisivos' inferiores,' el' resto' de' dientes' pueden'
tener' un' tamaño' reducido' (102).' Los' diastemas' son' comunes' debido' a' este'
menor' tamaño' de' los' dientes' y' pueden' ser' corregidas' con' restauraciones' o'
tratamiento'ortodóncico.'
• Hipoplasia:' Hipoplasia' e' hipocalcificación' son' comunes' (102).' Se' han'
relacionado'con'episodios'de'enfermedad'durante'el'periodo'de'gestación'de'los'
elementos' dentarios' más' que' a' un' problema' vinculado' a' la' patología'
cromosómica'de'base'(143).'Estos'dientes'deben'ser'vigilados'desde'su'erupción,'
y' dependiendo' del' grado' de' hipoplasia' las' recomendaciones' generales' para' su'
tratamiento'van'a'variar'desde'los'sellados,'restauraciones'o'la'colocación'de'una'
corona' de' recubrimiento' completo.' ' La' aplicación' de' flúor' tópico' debe' ser'
considerada'una'medida'preventiva'(102).'
• Taurodontismo:'Ocurre'más'frecuentemente'en'personas'con'SD'que'en'
la'población'general;' la'prevalencia'varía'desde'0,54%'a'5,6%'(144).'Los'dientes'
con'taurodontismo'presentan'una'elongada'cámara'pulpar'y'un'desplazamiento'
apical' de' la' furca' radicular.' Es'más' frecuente' en' el' segundo'molar'mandibular'
(102,131).'
• Alteraciones' en' la' forma' de' la' corona' dentaria:' Han' sido' descritas''
variaciones'en'las'coronas'de'los'dientes'de'los'pacientes'con'SD'(134).'Muchas'
de'las'variaciones'parecen'reflejar'reducción'o'retardo'durante'el'desarrollo'de'la'
fase' proliferativa' de' la' odontogénesis' en' el' SD' (134).' (Figura' 7).' La' fusión' de'
dientes'deciduos'se'observó'en'algunos'casos'de'SD'(143)' (Figura'8)'y'en'todos'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'46' !! !
los'casos'la'fusión'afectaba'a'un'incisivo'lateral'inferior'con'el'canino'mandibular.'
Las'variantes'más'comunes'de'las'coronas'de'los'pacientes'con'SD'corresponden'
a' las' superficies' labiales' de' los' dientes' anteriores' y' a' los' bordes' incisales;'
alteraciones' de' las' cúspides' inclinadas' de' los' caninos;' falta' o' reducción'
distolingual'de'las'cúspides'de'los'molares'mandibulares.''
'
'
Erupción'dentaria'
'En'el'SD'se'observa'un'retraso'en' la'erupción'dentaria'en'ambas'denticiones'
(102,131,143,145).'Las'fechas'de'erupción'dentaria'en'el'SD'varían'mucho'más'que'en'
la'población'general;'es' raro'que'aparezcan'dientes'antes'de' los'9'meses'de'vida.'El'
primer' diente' erupciona' frecuentemente' entre' los' 12' y' 20' meses' y' la' dentición'
decidua'se'completa'a'partir'del'4º'o'5º'año'(102,134).'El'primer'molar'y'los'incisivos'
inferiores' no' suelen' erupcionar' antes' de' los' 8' o' 9' años.' No' es' infrecuente' que' los'
dientes'definitivos'erupcionen'sin'que'se'hayan'exfoliado'los'definitivos.'La'secuencia'
de'erupción'no'es'muy'diferente'a' la'de' la'población'general' (102,145).' Los'dientes'
definitivos' con' menores' diferencias' en' sus' tiempos' de' erupción' respecto' a' los'
individuos' sin' SD' son' los' primeros' molares' superiores' e' inferiores' y' los' incisivos'
centrales'y'laterales.'Y'los'caninos'y'premolares'son'los'dientes'en'los'que'se'observan'
mayores'diferencias'en'los'tiempos'de'erupción'(145).'En'su'conjunto,'el'retraso'de'la'
erupción'en'los'niños'con'SD'se'estima'en'2'años'con'respecto'a'la'población'general,'y'
el'aumento'de'esta'demora'exige'la'realización'de'controles'radiográficos.'
Figura'8:'Fusión'dentaria.'Figura'7:'Alteración'de'las'cúspides'de'un'canino'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'47' !! !
Caries!dental!
'La' mayoría' de' los' autores' coinciden' en' afirmar' que' las' caries' dentales' son'
poco'frecuentes'en'los'niños'afectos'de'SD'(102,130,134,143,146).'Cuando'comparan'
grupos'de'población'afectos'de'dicho'síndrome'con'otros'síndromes'o'con'población'
sin' discapacidad,' tanto' los' índices' de' caries' más' bajos' como' el' mayor' índice' de'
pacientes'libres'de'caries'lo'hallaron'en'el'grupo'con'SD.'Las'concentraciones'de'iones'
de'calcio'y' fósforo'pueden'estar' relacionadas'directamente'con' la'baja' incidencia'de'
caries'(136,143).'En'un'estudio'llevado'a'cabo'por'Stabholz'y'cols.'(139)'el'84%'de'los'
individuos'jóvenes'institucionalizados'con'SD'fueron'hallados'libres'de'caries.'
'Estos'resultados'pueden'reflejar'una'dieta'seleccionada'con'menor'ingesta'de'
azúcares.' Además,' los' adultos' jóvenes' suelen' estar' bajo' restricción' alimenticia' para'
evitar'problemas'de'obesidad.'También'puede'agregarse'la'erupción'tardía'de'ambas'
denticiones,' con' lo' cual' los' dientes' tienen' menos' tiempo' de' estar' expuestos' al'
ambiente'cariogénico.'La'agenesia'dental'que'hace'decrecer'el'número'de'superficies'
dentales' expuestas' al' ataque' ácido' y' supone' más' separación' entre' los' dientes'
(130,147).'Y'las'alteraciones'morfológicas,'que'hace'a'los'dientes'menos'retentivos'a'la'
placa'bacteriana'(147).'
Características!de!la!oclusión!
La' mayoría' de' los' autores' sugieren' una' alta' prevalencia' de' mesioclusión,'
mordida'cruzada'anterior'y'posterior,'mordida'abierta'anterior,'protrusión'mandibular'
y'maloclusión' en' sentido' sagital.' Existe' una' gran' variedad' de' porcentajes' para' cada'
diagnóstico,'según'el'tipo'de'estudio'y'su'origen.'(Figura'9'y'10)'
'
'
L'
'
Figura'10:'Protrusión'mandibular.'Figura'9:'Protrusión'mandibular.'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'48' !! !
Los' siguientes' factores' juegan' un' papel' importante' en' las' maloclusiones:'
respiración' oral' (96%),' masticación' inadecuada' (60%),' bruxismo' (45%),' agenesias'
dentales'(12,7%),'desviación'de'la'línea'media'maxilar'(80%),'mordida'abierta'anterior'
(45%),'disfunción'de'la'articulación'temporomandibular'(24%).'También'la''exfoliación'
de' la' primera' dentición' y' erupción' de' la' dentición' definitiva' retardada,' la' posición'
lingual,' alteración' en' el' desarrollo' del'maxilar' y' la'mandíbula' y' las' relaciones' entre'
ambas'arcadas'(102).'
Cohen'y'Winer'(143)'estudiaron'las'características'oro`faciales'en'123'pacientes'
con'SD'observó'un'44,7%'de'Clase'I'de'Angle,'sólo'un'3,2%'de'Clase'II'y'un'7%'de'Clase'
III.'Mordidas' cruzadas' se' observaron' en' un' 15,4%' de' los' casos' y' 4,8%' presentaban'
mordida'abierta.'
Bertonati'y'cols.'(148)'realizaron'un'estudio'en'el'que'analizaron'la'frecuencia'y'
tipos'de'alteraciones'oclusales'en'una'muestra'de'116'pacientes'con'SD,'138'retrasos'
mentales' no' Down' y' 137' individuos' sanos.' En' el' grupo' de' SD,' el' 92%' presentó' al'
menos'un'tipo'de'anomalía'oclusal,'situación'que'se'observó'en'el'71%'de'los'retrasos'
mentales' no' Down' y' 58%' de' los' sanos.' Los' pacientes' con' SD' presentaron'mayores'
frecuencias' de' mordida' cruzada' (62,9%),' de' mordida' abierta' (52,6%),' de' mordida'
invertida'(69%),'de'mesioclusión'molar'(54,3%)''y'menor'frecuencia'de'sobremordida'
(8,6%)' respecto' de' los' otros' 2' grupos' analizados.' No' se' encontraron' diferencias'
significativas' respecto'de' las' restantes'variables'de'oclusión'analizadas.'El'análisis'de'
las' anomalías' oclusales' en' dentición' mixta' y' permanente' mostró' que' el' grupo' SD'
presentó' en' ambas' denticiones' mayor' frecuencia' de' mordida' cruzada,' abierta,'
invertida' y' mesioclusión' molar' respecto' del' retardo' mental' no' SD' y' sanos.' La'
sobremordida'fue'la'única'variable'que'en'dentición'mixta'presentó'mayor'frecuencia'
(41,5%)' en' pacientes' con' retraso' mental' sin' SD' respecto' de' los' otros' dos' grupos'
analizados.'
Blanco'(134)'encontró'que'la'relación'molar'más'frecuente'es'la'de'Clase'III'de'
Angle' (64,7%).' A' continuación' y' por' orden,' Clase' I' (17,64%),' Clase' II' división' 1ª'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'49' !! !
(11,76%)' y' Clase' II' división' 2ª' (5,88%).' El' maxilar' era' hipoplásico' y' la' mandíbula'
también'más'pequeña.'
A' nivel' dentoalveolar,' la' presión' ejercida' por' la' lengua' provoca' la'
vestibulización'de'los'incisivos'y'favorece'el'desarrollo'de'una'mordida'abierta'anterior'
que'se'hace'más'patente'con'la'edad'(149).'
Enfermedad!periodontal!
La' EP' es' un' problema' de' salud' oral' común' en' los' pacientes' con' SD' con' una'
prevalencia' entre' el' 58%`96%' por' debajo' de' los' 35' años' (147,150)' (Figura' 11).' La'
enfermedad'puede'aparecer'en'edades'tempranas'y'de'forma'agresiva.'El'ataque'de'la'
enfermedad' aparece' incluso' en' dentición' temporal,' la' progresión' es' rápida' y' afecta'
sobre'todo'a'la'región'dentaria'anterior'e'inferior'y'a'los'molares'superiores'(151).'Esta'
pérdida'prematura'de'dientes'tiene'efectos'negativos'en'cuanto'a'la'calidad'de'vida'de'
los'pacientes'(152).'
En' 1960,' Cohen' y' cols.' (129)' fueron' los' primeros' en' demostrar' la' marcada'
prevalencia' de' periodontitis' en' el' SD.' Posteriormente,' muchas' investigaciones'
mostraron' que' niños' y' adolescentes' con' SD' desarrollaban' gingivitis' y' periodontitis'
severas'generalizadas'(129,153`161),'observando'mayores'pérdidas'de'hueso'alveolar'
y' lesiones'mayores'en' los' incisivos' inferiores' (156,157,162).' La' incidencia'de'pérdida'
ósea'alveolar'encontrada,' evaluando'ortopantomografías,' era'2' veces'mayor'que'en'
pacientes'con'retraso'mental'sin'SD,'con'una'prevalencia'de'pérdida'ósea'de'5'mm'o'
más' en' el' 70%'de' los' pacientes' con' SD' que' tenían' una'media' de' edad' de' 24' años,'
mientras'que'en'el'grupo'control'de'la'misma'edad'fue'del'20%'(163).'Cinco'años'más'
tarde,'en'1982,'Saxén' ' (164)'presentó'un'estudio' longitudinal'de' la'misma'población'
mediante' la' evaluación' de' ortopantomografías,' en' el' que' se' observó' que' la'
prevalencia' de' la' enfermedad' periodontal' pasaba' del' 69%' al' 75%' en' el' grupo' de'
pacientes'con'SD,'mientras'que'en'el'grupo'control'del'20%'al'43%,'y'el'porcentaje'de'
dientes'afectados'por'la'enfermedad'fue'del'25%'al'47%'en'los'pacientes'con'SD'y'en'
el' grupo' control' solo' se' observaba' un' incremento' del' 2%' al' 7%.' También' se' ha'
observado'una'pérdida'de'hueso'alveolar'en'un'60%'de'los'pacientes'con'SD'con'una'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'50' !! !
edad'media'de'35'años'(154).'Estos'datos'son'corroborados'por'Barr`Agholme'(160)'en'
un' estudio' longitudinal' y' comparativo' mediante' radiografías' intraorales,' en' el' que'
además' observó' que' el' promedio' en' la' reducción' anual' de' pérdida' ósea' era' de' la'
misma'magnitud'que'la'observada'en'pacientes'con'periodontitis'del'adulto'y'mucho'
más'baja'que'en'pacientes'con'periodontitis'temprana.'Una'investigación'más'reciente'
ha' mostrado' que' la' edad' tenía' una' correlación' positiva' y' significativa' con' la'
profundidad'de'sondaje'y' la'pérdida'de'hueso'alveolar'en' los'sujetos'con'SD' (159)'y'
otra'confirma'una'significativa'correlación'entre'la'edad'y'la'prevalencia'de'la'pérdida'
ósea'en'pacientes'con'SD'con'una'media'de'edad'de'17,7'años'(165).'Estos'resultados'
sugieren' una' prevalencia' dependiente' de' la' edad' en' adultos' jóvenes' con' SD' en'
relación'a'la'población'general.'
La'progresión'de'la'EP'en'estos'pacientes'es'inevitable,'sin'embargo,'no'todos'
son' igualmente' susceptibles.' Estudios' longitudinales' han' demostrado' que' la'
enfermedad' progresa' rápidamente,' aunque' la' tasa' de' progresión' varía' entre' los'
individuos'(164,166).'El'deterioro'sistémico'de'los'mecanismos'de'defensa'del'huésped'
puede'contribuir'a'la'rápida'progresión'de'la'enfermedad'en'los'pacientes'con'SD,'así'
como'la'composición'de'la'placa'bacteriana'subgingival.''
Hay' que' destacar' que' en' estudios' recientes' (159,165,167,168)' se' ha'
encontrado'que'la'gravedad'de'la'EP'en'pacientes'con'SD'es'ahora'algo'más'leve'que'
en' estudios' antiguos' (102,131,139,160).Este' hecho' se' debe' a' los' mejores' cuidados'
dentales'tanto'en'casa'como'en'las'clínicas'dentales.'
Figura'11:'Enfermedad'periodontal'
'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'51' !! !
3.7 Factores! etiológicos!de! la!periodontitis! en!el! síndrome!
de!Down!
El'estudio'de'la'etiopatogenia'así'como'el'desarrollo'de'la'EP'en'personas'con'
SD'permite'identificar'factores'que'agravan'el'cuadro'clínico'y'complican'la'prevención'
y' tratamiento'de'esta'patología.'Estos' factores'no'son'exclusivos'del' síndrome,'pero'
debido' a' su' relación' con' las' características' distintivas' que' adquiere' la' enfermedad'
tanto' en' precocidad,' como' la' importancia' de' las' lesiones' y' secuelas' que' ella' deja,'
éstos'han'debido'ser'estudiados'con'mayor'profundidad.''
1.`'Factores'Locales:'
- Higiene'oral:'
La'higiene'oral'de'estos'pacientes'es'en'general'pobre'y'está'relacionada'con'el'
retraso'mental,'la'coordinación'motora'defectuosa'y'el'lugar'de'residencia,'ya'que'los'
pacientes'institucionalizados'presentan,'en'general,'más'pobre'higiene'oral'(129,169).'
Cohen'y'cols.'(129)'estudiaron'un'grupo'de'100'pacientes'con'SD'y'encontraron'que'la'
higiene' oral' era' pobre,' y' que' la' presencia' de' cálculo' y'materia' alba' era' abundante.'
Esto'estaba'de' acuerdo' con'otros' estudios'que'observaron'que' las'personas' con' SD'
tenían' peor' higiene' que' los' individuos' sanos' (168),' y' que' el' 100%' en' el' grupo' de'
pacientes'con'SD'de'edades'comprendidas'entre'26'y'37'años'presentaban'placa'(170).'
Otros'estudios'encontraron'un'porcentaje'de'placa'similar'en'el'grupo'de'pacientes'SD'
y'en'el'grupo'control,'55,5%'vs.'50,1%'respectivamente'(171).'
En' cuanto' a' los' depósitos' de' sarro,' Cohen' y' cols.' (129)' publicaron' que' los'
depósitos' de' cálculo' eran' abundantes' entre' los' niños' con' SD.' Sin' embargo,' Barr`
Agholme'y'cols.'(172)'encontraron'una'menor'presencia'de'cálculo'(20%),'al'igual'que'
Sasaki' y' cols.' (173)' (14,8%).' Incluso' que' el' 90,6%' de' 32' pacientes' estudiados' con'
edades'comprendidas'entre'15'y'39'años'estaban'libres'de'sarro,'encontrándose'gran'
cantidad'en'el'grupo'control'integrados'por'pacientes'sanos'de'igual'edad'(161).'
'
Revisión'Bibliográfica'
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` Función'Oral:'
La' trisomía' 21' provoca' un' mal' control' neuromotor,' debilidad' muscular' y'
dismorfología.' Los' niños' con' SD' presentan' a'menudo' un' deterioro' en' las' funciones'
orales' como' la'protrusión' lingual,' la'masticación' y' la'deglución'debido'a'una' lengua'
hipotónica'y'a'los'músculos'peribucales'(174),'y'una'gran'mayoría'presenta'unos'labios'
abiertos' de' forma' habitual.' Todas' estas' alteraciones' impiden' la' óptima'
intercuspidación' dental' necesaria' para' estabilizar' la' mandíbula' y' el' hueso' hioides'
durante'la'masticación'y'la'deglución,'por'lo'que'la'alimentación'se've'particularmente'
afectada'en' los'bebés'y'en' los'niños'con'SD'y'en' los'adultos.' 'Se'sugirieron'ciclos'de'
masticación' anormales' y' baja' eficiencia' en' la' masticación' para' dar' lugar' a' una'
reducción'del'área'de'contacto'oclusal' (175).'Además,' las'habilidades'de'deglución'y'
masticación'están'afectados'en'niños'con'SD'(176).'Un'estudio'reciente'demostró'que'
los'adultos' con'SD' tienen' también'problemas'de'alimentación,' como' irregularidades'
en'el'tiempo'y'ciclo'masticatorios,'y'una'menor'frecuencia'de'masticación'(177).'Estas'
funciones'orales'con'deficiencias'provocan'la'oclusión'traumática'y'sequedad'de'boca,'
que'pueden'influir'en'la'destrucción'periodontal'en'el'SD.'El'bruxismo'puede'aumentar'
la' movilidad' dentaria' y' acelerar' el' proceso' de' destrucción' periodontal,' pero' no' se'
encontraron'diferencias' en' la' frecuencia' de'bruxismo'en'pacientes' con' ' SD' y' sin' SD'
(178).'
` Anormalidades'en'los'dientes:'
Muchos' autores' han' descrito' irregularidades' en' la'morfología' de' las' coronas'
dentarias'y'en'las'raíces'en'personas'con'SD.'
Desai'(102)'publicó'que'las'coronas'dentarias'eran'más'cortas'y'pequeñas'que'
en' los' sujetos' sanos,' y' que' las' raíces' eran' más' cortas.' La' prevalencia' de' raíces'
fusionadas'en'el'maxilar'era'del'65,1%'y'en'la'mandíbula'del'40,5%,'comparado'con'el'
40,5%'y'el'21,1%'respectivamente'en'la'población'general'(150).'
'
'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'53' !! !
` Gingivitis'ulceronecrotizante'(GUN):''
'Episodios'de'GUN'están'asociados'a'una'rápida'progresión'de'la'EP.'
Brown'(179)'comparó'149'pacientes'con'SD'con'657'pacientes'sanos'y'encontró'
que' el' 35,6%' de' los' pacientes' con' SD' habían' tenido' al'menos' un' episodio' de' GUN'
comparado'con'el'4,1%'del' grupo'control.'De' los' sujetos'afectados,'el'49,1%'habían'
tenido' episodios' recurrentes.' La' edad'media' del' primer' episodio' era' 9,4' ±4,4' años,'
incluso'aunque'la'GUN'es'típica'de'adultos'jóvenes.'
` Anormalidades'histológicas'en'los'tejidos'gingivales:'
Barr`Agholme' y' cols.' (180)' observaron' que' la' encía' de' los' pacientes' con' SD'
mostraban' reacciones' inflamatorias' más' profundas' relacionadas' con' una'
hiperinervación'en'la'que'se'supone'es'la'parte'sensorial'de'la'inervación'de'la'encía.'
Esta' hiperinervación' no' sería' particular' de' los' SD,' pero' podría' ser' una' reacción'
potenciada' por' la' inflamación.' Otra' posibilidad' sería' que' los' transmisores' químicos'
liberados'desde'estos'nervios'podrían'colaborar'en'la'reacción'inflamatoria'observada.'
Este' fenómeno'podría'explicar' los' resultados'obtenidos'en'dos'estudios'de'gingivitis'
experimental,'que'mostraba'que'con' la'misma'acumulación'de'placa,' la'encía'de' los'
pacientes' con' SD' presenta' mayor' extensión' de' la' inflamación' comparado' con'
individuos'sanos'de'la'misma'edad'(151).'
Otros' factores' que' influyen' son' los' problemas' circulatorios' que' padecen,'
caracterizados'por'arteriolas'y'capilares'periféricos'estrechos'y'delgados.'Su'fragilidad'
capilar'es'alta.'La'hipoxia'de'los'tejidos'es'especialmente'marcada'en'la'región'antero`
inferior' de' la'mandíbula'donde'el' suministro' sanguíneo' se' encuentra'disminuido.' La'
dañada' circulación' periférica' en' el' SD' puede' llevar' a' anoxia' del' tejido' local.' Se' ha'
sugerido' que' la' línea'media' de' la'mandíbula' es' particularmente' susceptible' a' estos'
cambios' vasculares' y' esto' podría' explicar' la' afectación' periodontal' encontrada'
alrededor' de' los' incisivos' inferiores' con' reabsorción' ósea' y' la' consecuente' pérdida'
precoz.' El' colágeno' formado' en' los' tejidos' gingivales' de' estos' niños' tiende' a' ser'
inmaduro,'lo'que'se'debe'a'un'bloqueo'metabólico'en'su'maduración'(181).'
Revisión'Bibliográfica'
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` Deterioro'de'la'migración'de'los'fibroblastos'gingivales:'
La'movilidad'celular'de'los'fibroblastos'gingivales'es'una'función'crítica'para'la'
cicatrización' de' las' heridas' y' la' regeneración' de' los' tejidos' periodontales' que' se'
destruyen' en' un' proceso' inflamatorio.' La' migración' celular' de' los' fibroblastos'
gingivales' cultivados' en' pacientes' con' SD' fue' significativamente' afectada' por' un'
patógeno' periodontal,' Pg,' en' comparación' con' los' fibroblastos' gingivales' en' los'
pacientes'control'(182).'
` Factores'salivales'
- Fluido'salival:'
Con'respecto'a'los'factores'salivales,'no'se'observaron'diferencias'significativas'
en' las'concentraciones'de'ácido'siálico,'de'calcio,'de' fósforo'y'de'magnesio'entre'20'
niños'con'SD'y'18'niños'de'control'de'1'a'5'años.'Por'el'contrario,'las'concentraciones'
de'proteínas'y'sodio'fueron'mayores'en'el'grupo'de'SD,'mientras'que'la'tasa'de'flujo,'
nivel'de'pH,'amilasa'y'actividad'de'la'peroxidasa,'y'la'concentración'de'potasio'fueron'
menores'(136,141).'
- IgA:'
No' existe' un' consenso' acerca' del' papel' del' sistema' inmune' secretor' en' el'
desarrollo' de' la' EP.' La' colonización' bacteriana' parece' ser' inhibida' por' la' IgA' salivar'
(183),' y' los' adultos' con'bajos' niveles' de' IgA' tienen'un' riesgo' elevado'de' sufrir' EP' y'
pérdida'de'dientes.'Los'niños'con'SD'presentan'altos'niveles'de'IgA,'pero' los'adultos'
presentan'una'reducción'de'IgA'contra'Pg,'Aa'y'Streptococcus'mutans'(184).'Además,'
un'incremento'de'las'infecciones'respiratorias'se'deben'a'la'reducción'de'la'secreción'
salival'de'IgA'(185).'Se'sugirió'una'profunda'inmunodeficiencia'salival'relacionada'con'
la'edad,'para'justificar'la'destrucción'periodontal'en'adultos'con'SD.'
- Péptidos'antimicrobianos:'
Juegan'un'papel' importante'en' la'primera' línea'de'defensa'oral' (186).'Tienen'
una'acción'directa'bactericida'y'una'indirecta'estimulando'el'sistema'inmune'a'través'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'55' !! !
de'la'actividad'quimiotáctica'como'la'producción'de'citoquinas.'No'se'ha'descrito'una'
deficiencia'de'péptidos'antimicrobianos'en'el'SD.'
`' Composición'microbiológica'de'la'placa'bacteriana:'
Estudios' de' varios' autores' (168,170,187`190)' describen' la' composición' de' la'
placa'bacteriana'de'los'pacientes'con'SD'variando'en'los'estudios'los'diferentes'tipos'
de'microorganismos'involucrados'en'el'proceso'periopatogénico.''
Sakellari'y'cols.'(168)'describen'que'los'sujetos'con'SD'en'todos'los'grupos'de'
edades' tienen'niveles' significativamente'mayores'de'bacterias'periodontopatógenas.'
En' particular,' fueron' observados' niveles' más' elevados' de' Pg,' Aa,' Tf' y' Prevotella'
intermedia.' Estos' resultados' sugieren' que' la' colonización' por' ' periodontopatógenos'
ocurre'frecuentemente'en'las'personas'con'SD,'incluso'en'la'adolescencia.'
'Amano'y' cols.' (167)'observan'que' incluso'en' la'niñez' (de'2'a'4'años)' fueron'
detectados'niveles' significativamente'más'elevados'de'Pg,'Tf' y'Treponema'denticola'
en'pacientes'con'SD.'Estos'son'considerados'importantes'patógenos'en'tipos'severos'
de' periodontitis' del' adulto' (187).' En' particular,' la' presencia' de' Pg' se' encuentra'
aumentada'con'la'edad.'Por'otra'parte,'no'se'encontraron'diferencias'significativas'en'
relación'con'el'Aa'entre'pacientes'con'SD'y'pacientes'sin'SD'de'la'misma'edad.''
Reuland`Bosma'y'cols.'(190)'investigaron'la'microflora'subgingival'en'pacientes'
con'SD'y'con'otros'retrasos'mentales'y'la'flora'subgingival'de'un'grupo'de'bajo'riesgo'y'
otro' de' alto' riesgo' periodontal' formado' por' sujetos' con' SD.' No' encontraron'
diferencias'en'las'bacterias'entre'el'grupo'de'SD'y'el'grupo'control.'Tampoco'entre'el'
grupo'de'bajo'riesgo'y'el'de'alto'riesgo.'
Hanookai' y' cols.' (188)' investigaron' la' prevalencia' del' virus' del' herpes' en'
localizaciones' subgingivales' en' sujetos' con' SD.' Encontraron' que' el' 32%' de' los'
pacientes'tenían'virus`1'Epstein'Barr,'el'26%'citomegalovirus'y'el'16%'virus'del'herpes'
simple.' Las' especies' del' herpes' virus' pueden' causar' patología' periodontal' por'
supresión'de'la'actividad'de'linfocitos'B'y'T.'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'56' !! !
Sakellari'y'cols.'(170)'realizaron'un'estudio'longitudinal'con'5'pacientes'con'SD'
con'EP.'Se'les'realizaba'un'seguimiento'cada'6'semanas'después'de'haberles'realizado'
tratamiento' periodontal' para' valorar' el' estado' microbiológico' supra' y' subgingival,'
efecto'del'control'profesional'de'la'placa;'y'las'variables'medidas'eran'profundidad'de'
bolsa,' pérdida' de' inserción,' sangrado' y' presencia' de' placa.' Hallaron' que' la' placa'
supragingival' actuaba' como' reservorio' para' reinfección' de' los' sitios' tratados.' Una'
reducción' significativa' de' los' porcentajes' de' detección' de' varias' especies' se'
observaban' tanto' supra' como' subgingivalmente,' pero' ninguno' de' los' patógenos'
periodontales'eran'erradicados'3'meses'después'del' tratamiento.'Un' incremento'en'
los'porcentajes'de'todas'las'especies'supra'y'subgingivales'se'detectaron'a'los'6'meses,'
pero'sin'alcanzar'los'niveles'iniciales.'
Un' estudio'más' reciente,' examinó' 40' especies' de' bacterias' subgingivales' en'
pacientes'con'SD'y'sin'SD,'con'RM'y'sin'RM,'y'relacionan'los'resultados'con'la'pérdida'
de'inserción'clínica.'Se'observó'que'los'pacientes'con'SD'presentaban'mayor'pérdida'
de' inserción' que' los' no' SD,' y' que' mostraban' mayores' niveles' de' algunas' especies'
bacterianas' subgingivales' y' asociaciones' específicas' entre' bacterias' subgingivales' y'
pérdida'de' inserción'clínica.'Estos' resultados'apoyan' la' idea'de'que'ciertas'bacterias'
pueden'contribuir'al'aumento'de'la'gravedad'de'la'EP'en'pacientes'con'SD,'y'resucita'
la'pregunta'de'por'qué'está'aumentada'esta'colonización'en'el'SD'(189).'
2.`'Factores'sistémicos:'
- Inmunodeficiencia'sistémica:'
El' inicio'y'la'progresión'de'la'enfermedad'periodontal'es'dependiente'en'gran'
medida'de'la'respuesta'inmune'del'huésped,'como'la'inmunidad'humoral'y'celular.'Es'
bien'sabido'que' los' individuos'con'SD'sufren'de'múltiples'deficiencias'en' su' sistema'
inmunológico,' lo' que' supone' que' sean' más' sensibles' a' neoplasias' hematológicas,'
enfermedades' autoinmunes' e' infecciosas' incluida' la' enfermedad' periodontal.'
Anormalidades' en' la' respuesta' inmune' son' un' factor' importante' en' la' elevada'
incidencia' de' EP' en' estos' pacientes,' así' como' la' producción' de' radicales' oxidativos'
(191),'quimiotaxis'y'fagocitosis'disminuida'de'los'leucocitos'PMN'(192),'disminución'y'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'57' !! !
no'maduración'de'los'linfocitos'T'(188).'Sorprendentemente,' la'etiología'del'anormal'
funcionamiento' del' sistema' inmunológico' humoral' y' celular' no' está' bien' clara,' con'
resultados'inconsistentes.'Sin'embargo,'se'han'demostrado'defectos'en'los'linfocitos'B'
y'T,'en'las'funciones'de'las'células'NK,'en'la'producción'de'citoquinas,'en'la'respuesta'
fagocítica' y' quimiotáctica,' y' en' la' función' de' las' Ig' (193).' La' función' del' timo' está'
alterada'con'un'menor'número'de'timocitos'maduros'que'expresan'elevados'niveles'
de'formas'α'y'β'de'células'T'receptoras'y'una'sobreexpresión'de'TNF`α'e'interferón`ϒ'
(IFN`ϒ).' La' tasa' de' destrucción' periodontal' parece' depender' de' la' duración' de' la'
quimiotaxis'dañada'en'presencia'de'pobre'higiene'oral.'
- Respuesta'fagocítica'y'quimiotáctica:'
Los'neutrófilos'son'las'células'primarias'de'las'que'depende'la'primera'línea'de'
defensa' del' organismo' contra' la' infección' bacteriana.' Son' las' células' fagocíticas'
predominantes' en' el' mecanismo' de' defensa' contra' los' microorganismos.' Éstas'
penetran'en'el' surco'gingival'en' respuesta'de' sustancias'quimiotácticas.'Es'probable'
que'estas'células'protejan'los'tejidos'gingivales'de'la'invasión'de'microorganismos'de'
la'placa'dental'(192).'
La'quimiotaxis'deteriorada'de'neutrófilos'y'monocitos'y'el'número'reducido'de'
formas' inmaduras' de' células' T' ha' sido' bien' documentado' en' personas' con' SD.' El'
hallazgo' inicial' de' una' anomalía' de' neutrófilos' en' el' SD' mostró' núcleos' menos'
segmentados' con' un' número' normal' de' neutrófilos' y' leucocitos,' lo' que' indica' la'
preponderancia'de'las'formas'celulares'más'jóvenes.'Este'fenómeno'se'considera'que'
es' debido' a' una' tendencia' al' acortamiento' de' la' vida' media' de' circulación' de' los'
neutrófilos'en'el'SD.'También'se'mostró'una'reducción'significativa'de' la'quimiotaxis'
de' los' neutrófilos' en' los' niños' con' SD,' y' unido' a' la' quimiotaxis' defectuosa' también'
observaron' una' correlación' significativa' con' la' progresión' de' la' periodontitis'
incluyendo' la'pérdida'ósea'en'pacientes'con'SD' (165).' La'capacidad' fagocítica'de' los'
neutrófilos'también'se'ha'demostrado'que'está'disminuida.''
Izumi' y' cols.' (165)' publicaron' que' la' quimiotaxis' de' los' neutrófilos' estaba'
dañada' significativamente' en' sujetos' con' SD' comparado' con' pacientes' sanos.' Los'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'58' !! !
autores' encontraron' que' el' 50%' de' los' pacientes' con' SD' tenían' defectos' en' la'
quimiotaxis' de' los' neutrófilos.' También' encontraron' que' la' prevalencia' del' hueso'
perdido'en'los'pacientes'SD'es'inversamente'proporcional'al'índice'de'quimiotaxis'de'
los'neutrófilos,'concluyendo'que' la'quimiotaxis' influye'en' la'progresión'de' la'EP.' 'En'
otro' estudio' para' determinar' la' quimiotaxis' de' los' neutrófilos' presentes' en' la' placa'
subgingival' de' pacientes' con' SD' contra' el' Aa' y' compararlo' con' la' quimiotaxis' de'
pacientes'sanos,'se'concluyó'que'la'elevada'prevalencia'de'periodontitis'diagnosticada'
en'SD'parecía'estar'más'relacionada'con'mecanismos'de'defensa'dañados'que'con'la'
existencia'de'patógenos'específicos'periodontales'(192).'
- Disfunción'de'linfocitos'T'y'B.'
Cichon'y'cols.'(166)'publicaron'que'los'linfocitos'T'periféricos'en'pacientes'con'
SD'tienen'una'disminución'en'la'habilidad'para'reconocer'y'responder'ante'antígenos'
específicos.' Este' estudio' demostró' una' deficiencia' en' la' cantidad' y' calidad' de' los'
linfocitos'T.'
Shaw' y' Saxby' (194)' señalaron' que' el' porcentaje' de' células' T' circulantes' era'
menor'desde'el'nacimiento'y'sugirieron'que'la'maduración'de'células'T'podría'no'ser'
completa'en'los'pacientes'con'SD.''
El'nivel'hemático'de'Ig'se'reveló'variable'en'diferentes'épocas'de'la'vida'de'la'
persona'con'SD.'En'la'pubertad'de'identifican'bajos'niveles'de'IgA,'IgG'e'IgM,'mientras'
que' la' cantidad' de' Ig' D' está' aumentada.' En' personas' adultas' la' IgM' se' mantiene'
escasa,'mientras'que'aumenta'la'IgA'y'la'IgG'(160).'Estas'variaciones'de'los'niveles'de'
Ig' no' son' acompañadas' por' variaciones' en' el' número' de' linfocitos' B,' por' lo' cual' se'
debe' presumir' que' la' alteración' en' la' respuesta' humoral' se' debe' a' un' defecto'
estructural' del' linfocito' B.' El' mencionado' defecto' se' corresponde' con' una'
redistribución'y'saturación'de'los'sitios'receptores'en'la'membrana'del'linfocito'B'hacia'
las'Ig.'Estos'cambios'en'los'receptores'de'superficie'son'similares'a'los'que'ocurren'con'
el' envejecimiento,' siendo' tal' vez,' una' manifestación' más' del' proceso' de'
envejecimiento'precoz'(181).'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'59' !! !
- Alteración'del'metabolismo'oxidativo'relacionado'con'un'
gen'en'el'cromosoma'21.'
Algunos'estudios'han'sugerido'una'gran'variación'en'el'potencial'metabólico'de'
la' oxidación' de' las' células' inmunes' en' individuos' con' SD,' y' una' observación' más'
reciente' y' notable' proporciona' una' nueva' pista' sobre' la' relación' entre' el' SD' y' el'
sistema'inmunológico.'El'análisis'del'perfil'de'la'expresión'génica'en'linfocitos'T'de'los'
pacientes'con'SD'mostró'la'sobreexpresión'de'la'superóxido'dismutasa'gen'(SOD)'que'
se'encuentra'en'el'cromosoma'trisómico'21q.16'(195).'SOD'es'una'enzima'clave'en'el'
metabolismo'de'superóxido'derivado'de'oxígeno'(O2`)'al'peróxido'de'hidrógeno'(H2O2)'
y'la'actividad'de'SOD'se'incrementa'en'varios'tejidos'en'el'SD'(196).'Aunque'la'relación'
de' SOD' con' la' inmunopatología' del' SD' no' está' bien' aclarada,' el' aumento' de' H2O2'
producido'por'la'abundante'SOD'puede'reaccionar'con'metales'de'transición'como'el'
hierro'para'formar'el'radical'hidroxilo,'que'puede'iniciar'la'peroxidación'lipídica'lo'que'
produce' daño' en' las' membranas' celulares' (197).' Por' lo' tanto,' un' aumento' en' la'
actividad' de' la' SOD' reduce' teóricamente' la' inmunidad' de' las' personas' con' SD.' En'
primer'lugar,'dicho'aumento'también'aumentaría'H2O2,'lo'que'puede'dañar'las'células'
inmunes' y' deteriorar' eventos' de' transducción' de' señales' celulares' implicados' en' la'
fagocitosis.' En' segundo' lugar,' sería' disminuir' la' concentración' de'O2`,' resultando' en'
una' disminución' en' la' actividad' bactericida' de' los' fagocitos.' Estas' posibilidades' son'
apoyadas'por'otros' informes,'en'el'que'se'muestran' los'neutrófilos'de' los' individuos'
con'SD'que'producen'menos'O2`'que'aquellos'sin'SD.''
- DSCAM' (síndrome' de' Down' molécula' de' adhesión'
celular)'gen'en'el'cromosoma'21.'
Otro'hallazgo'reciente'es'la'DSCAM,'que'se'aisló'del'cromosoma'21q22.2`22.3'
demostró' ser' un' nuevo'miembro' de' la' superfamilia' ' de' las' Ig' y' una' clase' única' de'
moléculas' de' adhesión' de' células' neuronales' que' son' relevantes' para' el' cableado'
neuronal' (198).' La' capacidad'potencial'de'DSCAM'para'generar'una'proteína'grande'
isomorfa`repertorio' y' reconocer' diversos' ligandos' puede' ser' un' enlace' importante'
entre' los'sistemas'nervioso'e' inmunológico.'También'se'ha'planteado' la'hipótesis'de'
Revisión'Bibliográfica'
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que' no' hay' aumento' de' la' eliminación' de' los' timocitos' en' el' SD' en' el' timo' y' una'
proporción'disminuida'de'las'células'T'maduras.'
- Senescencia'temprana'del'sistema'inmunológico'en'el'SD.'
Ha'surgido'una'pregunta'con'respecto'a'si'la'disfunción'inmune'en'el'SD'es'una'
inmunodeficiencia' congénita' o' senescencia' temprana' del' sistema' inmunológico,' ya'
que' la' mayoría' de' las' personas' con' SD' no' muestran' características' graves' de'
enfermedad' inmunológica.' Muchas' de' las' alteraciones' antes' mencionadas' pueden'
deberse'a'cambios'relacionados'con'la'edad'y'pueden'ser'incluidos'en'el'espectro'de'
múltiples' signos' de' senescencia' temprana' característica' del' síndrome.' Aunque' los'
estudios' recientes'en' relación'con' la'SOD'y'DSCAM'proporcionan'más'apoyo'para'el'
aumento'de' la'susceptibilidad'a' las'enfermedades'bacterianas'y'virales'en'el'SD,'son'
necesarias'más'investigaciones'para'responder'la'pregunta'anterior'(175).'
- Mediadores'inflamatorios'y'enzimas'proteolíticas.'
Los' patógenos' periodontales' estimulan' a' las' células' a' liberar' mediadores'
inflamatorios' tales' como' PGE2,' metaloproteinasas' de' la' matriz' (MMP)' y' citoquinas'
inflamatorias,' incluyendo' la' IL`1,' IL`6' e' IL`8.' Estos' mediadores' activan' más' células'
huésped' a' producir' una' respuesta' inflamatoria' excesiva.' Los' pacientes' con' SD'
muestran' respuestas' inflamatorias'exageradas'a' la' infección'periodontal.'Un'estudio'
realizado'por'Barr`Agholme'y'cols.' (172)'compararon' los'niveles'de'PGE2'en'el' fluido'
crevicular'en'15'niños'con'SD'con'un'grupo'control,'encontrándose'que'el'promedio'de'
PGE2' fue' significativamente' más' alto' en' el' grupo' test.' Similares' resultados' se'
obtuvieron' ' en' otro' estudio' (199)' al' estudiar' la' reacción' de' fibroblastos' aislados' de'
pacientes'con'el'síndrome,'encontrando'un'exceso'en'la'producción'de'PGE2'frente'a'la'
estimulación'con'lipopolisacáridos'producidos'por'Aa.'También'se'encontró'que'la'Pg'
inducía' significativamente'expresiones'de'ARNm'de' la' COX`2' así' como' la' IL`6'por' los'
fibroblastos'gingivales'de'estos'pacientes'(175).'
'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'61' !! !
Las''MMP'son'una'familia'de'enzimas'proteolíticas'que'median'la'degradación'
de' la' matriz' extracelular' y' la' membrana' basal' del' tejido' periodontal,' incluyendo'
fibronectina,'laminina'y'proteoglicanos'durante'el'curso'de'la'EP.''La'anormal'actividad'
de'la'proteinasa,'especialmente'el'incremento'de'la'actividad'de'la'MMP`8,'MMP`9'y'
MMP`2'en'SD,'puede'explicar'su'alta'susceptibilidad'a'la'periodontitis.'Varios'estudios'
han' demostrado' que' la' producción' de' MMP' es' significativamente' mayor' en' los'
pacientes' con' SD' que' en' el' grupo' control' (200),' independientemente' de' que' exista'
inflamación' periodontal' o' no' en' el' tejido' gingival' (201).' Además,' la' capacidad'
inhibidora'de'los'inhibidores'tisulares'de'las'metaloproteinasas'TIMP`2'contra'MMP`2'
fue'reprimida'en'pacientes'con'SD'(200).'
Las'citoquinas'son'proteínas'solubles'secretadas'por'células'que'participan'en'
la' respuesta' innata' y' adaptativa' del' huésped' actuando' como'moléculas'mensajeras'
que'transmiten'señales'de'una'célula'a'otra.'Tsilingaridis'(193)'realizó'un'estudio'para'
investigar' el' nivel' de' las' citoquinas' señaladoras' de' linfocitos' T' helpers' en' el' fluido'
crevicular'de'pacientes'con'SD,'y'se'determinó'la'concentración'de'IFN`ϒ,'TNF`α,'IL`1β,'
IL`4,'IL`6,'IL`10,'IL`12'e'IL`17.'Se'obtuvo'que'salvo'en'el'caso'de'la'IL`17,'sí'era'mayor'la'
concentración'de'citoquinas'en'el'caso'de'los'sujetos'con'SD'respecto'al'grupo'sin'SD.'
Sin'embargo,'otro'estudio'que'evaluó'las'diferencias'de'los'niveles'de'IFN`ϒ'e'IFN`α'en'
individuos' con' SD' con' EP,' individuos' sin' SD' con' EP' e' individuos' sin' SD' sin' EP,' no'
encontraron'diferencias'en'los'niveles'de'IFN'entre'ninguno'de'los'grupos'(202).'
Dos'únicos' estudios' (203,204)' analizaron' varios'polimorfismos' genéticos'para'
poder'explicar' la'alteración'de'la'reacción'inflamatoria'presente'en'los'pacientes'con'
SD.' Por' un' lado,' Khocht' y' cols.' (203)' mostraron' que' aunque' la' distribución' del'
genotipo' de' la' IL`1' es' similar' en' personas' con' SD' y' sin' SD,' la' asociación' entre' ser'
portador'de'un'alelo'raro'de'la'IL`1'y' la'periodontitis'difiere'entre'personas'con'SD'y'
sin' SD.' Ser' portador' de' un' alelo' diferente' de' la' IL`1' en' pacientes' con' SD' tiene' un'
efecto'protector'contra'la'pérdida'de'inserción,'lo'que'sugiere'que'la'patogénesis'de'la'
periodontitis'en'el'SD'difiere'de'la'población'general.'''Por'otro'lado,'Cavalcante'y'cols.''
(204)' ' estudiaron' la' expresión' de' las' vías' de' señalización' de' los' genes' para' la' IL`10'
mediante' la'correlación'de'coeficientes'entre' los'parámetros'clínicos'como' la'PS'y'el'
Revisión'Bibliográfica'
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NIC,'y' la'expresión'de' los'niveles'de'ARN.'Así,'ésta' fue'estadísticamente'significativa'
con'todos'los'parámetros'clínicos'en'los'pacientes'con'SD,'a'diferencia'de'los'pacientes'
sin'SD,'que'mostraron'únicamente'correlación'significativa'cuando'se'presentaba'una'
pérdida'de'NIC≥4mm.'
Efecto'de'los'cuidados'preventivos'periódicos'
Sasaki' y' cols.' (173)' mostraron' la' eficacia' de' los' cuidados' preventivos'
mensuales,'que'consistían'en'control'mecánico'de'la'placa'e'instrucciones'de'higiene'
oral' durante' un' período' de' dos' años' y' medio.' Una' reducción' significativa' de' la'
inflamación'gingival'y'la'profundidad'de'las'bolsas'peridontales'se'observaron''en'este'
tiempo.'
Yoshihara' y' cols.' (159)' realizaron' un' estudio' para' examinar' el' efecto' de'
cuidados' preventivos' periódicos' en' la' progresión' de' la' EP' en' los' pacientes' con' SD.'
Dividieron'a'los'sujetos'en'dos'grupos:'en'uno'las'visitas'de'mantenimiento'tenían'una'
periodicidad'de'3,7'meses;'en'el'otro'27,5'meses.' Los' resultados'obtenidos'sugerían'
que' los' cuidados' preventivos' periódicos' sí' eran' efectivos' para' la' supresión' de' la'
progresión'de'la'EP'en'pacientes'jóvenes'con'SD.'
Zaldivar`Chiapa'y'cols.' (191)'evaluaron' la'eficacia'de' las' terapias'quirúrgicas'y'
no' quirúrgicas,' y' el' estado' inmunológico' de' pacientes' jóvenes' con' SD.' Concluyeron'
que,' tras' un' año,' ambas' terapias' tenían' similar' mejoría' periodontal.' La' terapia'
quirúrgica'puede'ser'aconsejable'para'bolsas'periodontales'profundas.'Y'que,'aunque'
existe' un' impedimento' parcial' de' las' funciones' inmunológicas' en' los' individuos' con'
SD,'ésta'no'parece'afectar'a'la'respuesta'clínica'de'la'terapia.'
Zigmond'y'cols.'(171)'concluyeron'que'el'programa'preventivo'no'tiene'efecto'
en' la' progresión' de' la' EP,' y' que' en' pacientes' con' SD' la' higiene' tiene' menor'
importancia' en' la' patogénesis' de' esta' enfermedad.' Proponen' que' los' factores'
inmunológicos' tienen' un' papel' más' importante' en' la' progresión' de' la' EP' en' estos'
pacientes,'y'que'esto'explicaría'el'éxito'relativo'del'control'mecánico'de'la'placa.'
Revisión'Bibliográfica'
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Ronald'y'cols.' (205)' realizaron'el' seguimiento'durante'12'meses'de'pacientes'
con'SD'para'ver'la'respuesta'de'la'EP'en'estos'pacientes'que'recibieron'mensualmente'
tratamiento' de' control' de' placa' y' usaron' clorhexidina' 2' veces/día' sin' terapia'
quirúrgica.'Este'estudio'demostró'cómo'un'tratamiento'basado'en'el'control'de'placa'
en' una' periodontitis' que' está' asociada' a' una' condición' sistémica' puede' ser' un'
tratamiento'satisfactorio.'
Teniendo' en' cuenta' estas' contradicciones,' podemos' pensar' que' hay' un'
problema'en' los'programas'preventivos'odontológicos'que' tratan'con'este'grupo'de'
pacientes,' haciendo' necesario' tomar' medidas' efectivas' para' llevar' a' cabo' la'
monitorización'periodontal'temprana'en'niños'y'adolescentes'con'SD'(152).'
'
3.8 Implicaciones! de! los! problemas! médicos! ! en! el!
tratamiento!dental!
Patologías'cardiovasculares'
En' los' pacientes' que' presenten' defectos' no' reparados' cianóticos' congénitos'
del' corazón,' válvulas' protésicas' o' episodios' previos' de' endocarditis' infecciosa,' así'
como'para'los'receptores'de'trasplante'cardíaco'que'desarrollan'valvulopatía'cardiaca,'
la'Asociación'Americana'Hearth'(AHA)'recomienda'el'uso'de'profilaxis'antibiótica'antes'
del'tratamiento'dental'que'podrían'causar'bacteriemias'transitorias.'La'profilaxis'con'
antibióticos' ya' no' se' recomienda' para' los' pacientes' con' otros' tipos' de' defectos'
congénitos' del' corazón' o' que' han' tenido' una' reparación' quirúrgica' (206).' Los'
pacientes' con' cardiopatías' congénitas' cianóticas' sin' reparar' pueden' volverse'
cianóticos,' hipóxicos' y' cansados.' La'población'adulta' también'está'predispuesta'a' la'
hemorragia' postoperatoria.' Las' situaciones' estresantes' se' deben' evitar' durante' el'
tratamiento'dental'de'los'pacientes'con'cardiopatía'cianótica'y'cuando'sea'necesario'la'
sedación'puede'ser'útil'para'reducir'la'ansiedad'(207).'La'sedación'intravenosa'es'una'
alternativa'eficaz'y'segura'para'algunas'personas'con'SD'y'puede'mejorar'la'calidad'y'
el' alcance' del' tratamiento' dental' proporcionado.' Sin' embargo,' de' acuerdo' con' la'
Revisión'Bibliográfica'
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literatura,' antes' de' la' sedación' los' pacientes' deben' ser' evaluados' radiológicamente'
para' anomalías' vertebrales' y' de' costillas,' trastornos' cardíacos,' intestinales' y'
endocrinos.'Una'intubación'cuidadosa'y'un'control'estricto'de'las'vías'respiratorias'son'
necesarios'para'evitar'obstrucciones'como'resultado'de'problemas'anatómicos,'como'
el'cuello'corto'y'anomalías'de'las'costillas.'El'posicionamiento'adecuado'y'un'correcto'
apoyo'de' la'cabeza'del'paciente'durante' la' intubación'y'otros'procedimientos'deben'
prevenir' la' mayoría' de' las' lesiones' del' nervio' espinal' y' posible' parálisis' en' los'
pacientes,'ya'que'muchos'muestran'inestabilidad'AA'e'hipotonía'(208).'Por'otra'parte,'
el'mantenimiento'de'una'buena'higiene'oral'diaria'es'importante'porque'bacteriemias'
transitorias'importantes'ocurren'durante'las'actividades'diarias,'tales'como'masticar'la'
comida,'el'cepillado'y'el'hilo'dental'y'el'uso'de'palillos'de'dientes'(209).''
Anomalías'inmunológicas'
Debido'a'la'elevada'incidencia'de'alteraciones'inmunológicas'en'pacientes'con'
SD,' se' debería' registrar' los' niveles' de' leucocitos' y' plaquetas' antes' de' realizar' algún'
procedimiento'dental'invasivo.'
Anomalías'hematológicas''
Las' complicaciones' orales' de' la' leucemia' se' pueden' dividir' en' tres' grupos'
(210,211).' Las' primeras' ' alteraciones' de' la' cavidad' bucal' se' establecen' en' el'
periodonto' donde' las' células' leucémicas' pueden' infiltrar' la' encía' y' con' menor'
frecuencia' el' hueso' alveolar,' de' lo' que' resulta' un' agrandamiento' gingival.' Las'
segundas' lesiones' son' el' resultado' del' carácter' miloptísico' de' la' enfermedad' que'
incluye'síntomas'de'anemia,'aumento'de'la'tendencia'al'sangrado'y'un'incremento'de'
la' susceptibilidad' a' la' infección.' Las' terceras' alteraciones' se' deben' a' efectos' del'
tratamiento'que'puede'acarrear'serios'problemas'orofaciales.'La'acción'citotóxica'de'
los'medicamentos,'tanto'radio'como'quimioterápicos,'afecta'también'las'células'de'los'
tejidos' de' la' cavidad' bucal' pudiendo' encontrar'mucositis,' ulceraciones,' infecciones,'
sangramiento' gingival' espontáneo,' neuropatía,' xerostomía' e' hipertrofia' gingival.'
Mantener' las'medidas' de' higiene' oral' es' un' procedimiento' adecuado' para' evitar' la'
aparición'de'problemas'orales'sin'aumentar'el'riesgo'de'infección.''
Revisión'Bibliográfica'
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Disfunción'esofágica'
Un' estudio' demostró' que' el' desgaste' de' los' dientes' por' erosión' dental,' fue'
significativamente'más'frecuente'entre'las'personas'con'SD'(67%)'que'en'la'población'
general'de'niños'de'la'misma'edad'(34%)'asociada'con'reflujo'gástrico'y'vómitos'(212).'
Teniendo'en'cuenta'las'posibles'consecuencias'de'los'altos'niveles'de'desgaste'de'los'
dientes'asociados'a'un'ambiente'oral'ácido,'los'dentistas'deben'desarrollar'programas'
educativos'destinados'a'aumentar'la'conciencia'de'este'problema'entre'los'cuidadores'
y'los'profesionales'de'la'salud.'
Anomalías'respiratorias'
Para'prevenir' la' neumonía' en'pacientes' con' SD'es' importante'mantener' una'
correcta' higiene' oral' (212).' En' pacientes' con' neumonía' aguda,' los' autores'
recomiendan'interrumpir'el'tratamiento'dental,'salvo'el'tratamiento'de'urgencia'para'
el' cual' el' paciente' debería' estar' siendo' tratado' para' la' neumonía.' Durante' el'
tratamiento' dental' de' pacientes' con' SD' que' padecen' bronquitis' o' asma,' deberían'
llevar' a' la' consulta' los' inhaladores' broncodilatadores' por' si' ocurriese' una' crisis'
durante'el'tratamiento'dental.'
Anomalías'musculoesqueléticas'
Debido' a' que' la' inestabilidad' atlantoaxial' es' una' de' las' características' más'
comunes' en' los' pacientes' con' SD,' se' recomienda' la' realización' de' una' radiografía'
cervical'a'los'3'años'y'se'debería'de'repetir'al'inicio'y'al'finalizar'la'pubertad'(213).'Se'
puede'producir'una'lesión'al'realizar'la'hiperextensión'o'una'flexión'del'cuello'o'de'la'
columna' vertebral' superior'que'puede' conducir' a'un'daño' irreversible'de' la'médula'
espinal.'El'dentista'tiene'que'ser'consciente'del'riesgo'de'la'manipulación'del'cuello'de'
los'pacientes.''
La'hipotonía'muscular'es'una'marcada'característica'de' los'pacientes'con'SD.'
Varios'estudios'clínicos'(214,215)'confirman'el'efecto'positivo'de'la'estimulación'facial'
y' la' función' orofacial' lo' que' mejora' significativamente' el' desarrollo' del' habla,' la'
deglución'y'la'función'masticatoria.''
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Alteraciones'neurológicas'y'del'comportamiento'
En'las'personas'con'SD'presentan'una'amplia'gama'de'comportamientos'en'el'
entorno' dental,' incluida' la' cooperación,' el' respeto,' leve' ansiedad,' fobia' y' una'
completa'falta'de'una'cooperación.'Para'muchos'pacientes'es'posible'llevar'a'cabo'el'
tratamiento'conservador'y'medidas'preventivas'para'el'que'se'utilizan'las'técnicas'de'
manejo' de' conducta' tales' como' decir`mostrar`hacer,' el' refuerzo' positivo,' el'
modelado,' la' distracción' y' la' comunicación' tanto' verbal' como' no' verbal' (2).' Los'
síntomas'de'la'enfermedad'de'Alzheimer'como'la'pérdida'de'memoria'a'corto'plazo'y'
una'pérdida'progresiva'de'habilidades'de'la'vida'diaria,'afectan'a'la'capacidad'de'hacer'
frente' y' cooperar' con' el' tratamiento' dental' y' la' higiene'oral' diaria.' Por' lo' tanto,' es'
importante' que' los' adultos' con' SD' tengan'un'programa'de' revisiones' dentales' para'
reducir' al' mínimo' la' necesidad' de' tratamiento' dental' invasivo' y' para' reforzar' las'
medidas'de'higiene'oral'de'sus'cuidadores.'En'tales'casos,'el'uso'de'cepillos'de'dientes'
eléctricos' y' la' aplicación' profesional' de' fluoruro' y' clorhexidina' geles' puede' ser'
beneficioso'
Diabetes'mellitus'
Las'manifestaciones'orales'de' la'diabetes' incluyen'xerostomía,'boca'ardiente,'
candidiasis,'periodontitis,'neuropatías'orales,'aumento'de' la'parótida'y' retraso'de' la'
cicatrización.' Los' ciudados' dentales' están' dirigidos' a' aumentar' las' medidas'
preventivas,'al'alivio'sintomático'de'las'manifestaciones'orales'de'la'enfermedad'y'la'
prestación' inmediata' de' atención' primaria' para' tratar' el' dolor' dental' e' infecciones'
dentales' establecidas.' Las' infecciones' orales' pueden' aumentar' la' resistencia' a' la'
insulina,'poner'en'peligro'el'control'de'la'glucemia'de'azúcar'en'la'sangre'y'conducir'a'
un' estado' diabético' descontrolado.' Los' pacientes' con' una' diabetes' bien' controlada'
pueden'ser'tratados'como'pacientes'sanos'(216).'
'
'
'
'
Revisión'Bibliográfica'
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'
Tabla'1:'Condiciones'médicas'observadas'comúnmente'en'el'SD'
Condición'médica'observada'comúnmente'en'el'SD'
Frecuencia'estimada'
Implicación'Dental'
Anomalía'inmunológica' 90%' Periodontitis'
Anomalía'hematológica' Riesgo'incrementado'de'12'a'40'veces'
Riesgo'aumentado'de'leucemia'
Anomalía'esofágica' 13,8%'al'59%' Desgaste'dental.'Hipersensibilidad.'
Infección'respiratoria' 40%'al'60%' Control'de'la'higiene'oral'debido'a'la'aspiración'de'secreciones'orales'
Patología'cardiovascular' 40%' Riesgo'de'endocarditis'bacteriana'
Inestabilidad'atlantoaxial' 10%'al'30%' Riesgo'de'daño'medular'durante'la'manipulación'del'cuello'
Hipotonía'muscular' 100%' Hipotonicidad'de'los'músculos'periorales,'labios'y'músculos'de'la'masticación.'Protrusión'lingual.'
Alzheimer' 45%' Leve''o'moderada'ansiedad,'o'falta'total'de'cooperación.'
Convulsiones' 5%'al'7%' Interrupción'del'tratamiento'
Diabetes' 1,4'al'10,6'%' Xerostomía,'síndrome'de'boca'ardiente,'candidiasis,'periodontitis,'sialosis,'aumento'de'la'parótida'y'retraso'en'la'cicatrización.'
Apnea'del'sueño' 57%' Comprobar'la'tensión.'Considerar'los'aparatos'bucales'para'dormir.'
!
3.9 Síndrome!de!Down!y!obesidad!
Una'preocupación'reciente'en'los'niños'con'SD'es'su'tendencia'al'sobrepeso'y'a'
la'obesidad.'Según'un'estudio'entre'el'30'y'50%'de'los'niños'con'SD'son'obesos,'y' la'
prevalencia' de' padecer' obesidad' aumenta' con' la' edad' (217).' Una' consecuencia' del'
sobrepeso'y'la'obesidad'en'niños'es'el'aumento'de'riesgo'de'ser'adultos'obesos,'lo'que'
implica' un' riesgo' incrementado' de' enfermedades' cardiovasculares,' desórdenes'
musculoesqueléticos' y' metabólicos.' Un' estudio' de' adultos' con' SD' mostró' que' la'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'68' !! !
obesidad'parece'jugar'un'papel'importante'en'la'fisiopatología'de'la'apnea'obstructiva'
del'sueño;'el'índice'de'apnea`hipopnea'fue'altamente'correlacionado'con'el'de'grado'
de'obesidad'(218).'Fonseca'y'cols.'(219)'encontraron'que'los'chicos'con'SD'tienen'un'
riesgo' incrementado' de' desarrollar' diabetes' tipo' 2' debido' a' su' propensión' a' la'
obesidad'y'la'gran'cantidad'de'reservas'de'grasa'abdominal.''
Mecanismos'Fisiológicos'asociados'con'la'obesidad'y'el'SD'
` Hipotiroidimo:'
En' los' niños' pequeños' el' resultado' de' un' ' hipotiroidismo' no' tratado' es' un'
enlentecimiento' del' crecimiento' y' el' desarrollo' y' está' implicado' en' la' aparición' de'
obesidad'debido'a'una'desaceleración'de'la'tasa'metabólica'del'cuerpo.'El'30`50%'de'
los'niños'en'edad'escolar'con'SD'presentan'un'hipotiroidismo'subclínico'debido'a'una'
disfunción'autoinmune'(220).'
` Disminución'de'la'tasa'metabólica'basal:'
La' tasa' metabólica' basal' se' refiere' a' la' cantidad' de' calorías' que' el' cuerpo'
quema'en'reposo.'Aunque' la' tasa'metabólica'en'reposo'se'ha' investigado'mucho'en'
adultos,'Luke'y'cols.' (221)'fueron' los'primeros'en'realizar'un'ensayo'controlado'para'
estudiar'el'gasto'de'energía'en'los'niños'con'SD.'Sus'resultados'indican'que'los'niños'
con'SD'tienen'una'disminución'de' la' tasa'metabólica'en'reposo'en'comparación'con'
los'niños'sin'SD.'El'mecanismo'subyacente'es'probable'que'sea'una'anormalidad'en'el'
metabolismo' celular' o' en' la' composición' de' la'masa' libre' de' grasa.' Estos' hallazgos'
sugieren'que'en'reposo,'los'niños'con'SD'queman'menos'calorías'que'sus'homólogos,'
contribuyendo' al' desarrollo' de' la' obesidad.'Más' recientemente,' Bauer' y' cols.' (222)'
encontraron'que'el'gasto'de'energía'difiere'en'los'recién'nacidos'con'SD.'Estos'autores'
documentan' que' los' recién' nacidos' con' SD' gastan' el' 14' %' menos' calorías' en'
comparación' con' un' bebé' sin' SD' y' presentan' una' disminución' significativa' del' tono'
muscular.' Esto' sugiere' que' la' hipotonía' puede' ser' un' factor' para' la' disminución' de'
energía'en'reposo.'
'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'69' !! !
` Incremento'de'la'leptina:''
La'leptina'es'una'hormona'que'juega'un'papel'importante'en'la'regulación'de'la'
ingesta' de' alimentos'mediante' la' estimulación' de' la' saciedad' y' la' promoción' de' la'
homeostasis'de'la'energía'a'través'de'gasto'de'energía.'La'hormona'se'ha'implicado'en'
el' desarrollo' de' la' obesidad' en' la' población' general' y' también' puede' ser' relevante'
para' los' niños' con' SD.' Típicamente,' el' aumento' de' los' niveles' de' la' hormona' se'
correlaciona' con' la' obesidad' porque' en' exceso' el' cuerpo' se' vuelve' insensible' a' la'
hormona.' Como' resultado,' el' cuerpo' responde' mal' a' la' leptina' y' disminuye' la'
sensación'de'saciedad.'Los'resultados'de'un'estudio'realizado'por'Magni'y'cols.'(223)''
muestra'que'los'niños'prepúberes'con'SD'tienen'altos'niveles'de'leptina'y'la'muestran'
como'factor'potencial'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'aumentado'y'se'correlacionaron'
positivamente'con'un'mayor'IMC'y'el'grado'de'adiposidad.'
` Masticación'insuficiente:'
Los' niños' con' SD' tienen' dificultad' para' comer' frutas,' verduras' crudas' y'
alimentos' fibrosos.' Hennequin' y' cols.' (177)' afirman' que' la' disfunción' masticatoria'
puede' llevar' a' deficiencias' nutricionales' en' las' personas' con' SD.' La' dificultad' para'
masticar' los'alimentos'también'puede' llevar'al'niño'a'comer'alimentos'más'blandos,'
que'a'menudo'son'más'altos'en'hidratos'de'carbono,'azúcares,''grasas'y''colesterol.'
Tendencias'de'comportamiento'asociado'con'la'obesidad'y'el'SD'
De'acuerdo'con'un'estudio' realizado'por'Whitt`Glover'y' cols.' (224),' los'niños'
con'SD'participaban'en'actividades' físicas'menos'dinámicas'en' comparación' con' sus'
hermanos.'Los'niños'con'SD'presentaban'también' 'un' IMC'más'alto'en'comparación'
con' sus' hermanos,' lo' que' lleva' a' los' autores' a' afirmar' que' la' falta' de' actividades'
menos'dinámicas'podría'ser'un'factor'en'el'desarrollo'de'la'obesidad.'Otras'tendencias'
de'su'comportamiento'pueden'desempeñar'un'papel'en'el'desarrollo'de'la'obesidad.'
La' negatividad,' la' impulsividad,' la' falta' de' atención,' la' desobediencia' y' el'
incumplimiento,' son' comportamientos'que' suelen'presentar' los' niños' con' SD,' y' son'
particularmente' evidentes' cuando' se' frustran.' El' comportamiento' negativo' puede'
Revisión'Bibliográfica'
'! Página'70' !! !
aparecer' durante' los' intentos' de' los' padres' para' alentar' la' elección' de' alimentos'
saludables'o'involucrar'al'niño'en'la'actividad'física.'Y'esto'dificulta'los'cambios'en'la'
dieta'y'el'estilo'de'vida.'
Manejo'de'la'obesidad'
Las'intervenciones'de'actividad'física'y'basadas'en'la'nutrición'son'importantes'
en' la' prevención' y' la' reducción' de' exceso' de' peso,' pero' deben' ser' de' manera'
individual'y'a' la'medida'del'niño'con'SD.'Las'recomendaciones'de'ejercicio'consisten'
en'el'aumento'de'movimiento'a'través'de'una'variedad'de'actividades'adecuadas'a'las'
capacidades'físicas'y'de'desarrollo'del'niño.'
La' restricción' calórica' para' evitar' la' obesidad' o' la' pérdida' de' peso' se'
recomienda'debido'a' su' tasa'metabólica'disminuida.' Limitar'el' tamaño'de'porción'o'
identificar'el'consumo'de'alimentos'con'azúcar'oculto,'como'los'cereales'y'las'bebidas,'
sirven'como'estrategias'básicas'para'reducir'el'consumo'de'calorías'(220).'
' '
Hipótesis'
'! Página'71' !! !
4. Hipótesis!'
El' SD' representa' la' anomalía' cromosómica' más' frecuente.' Además' de' un'
fenotipo' característico' y' de' un' déficit' intelectual' variable,' estos' pacientes' tienen'
múltiples'comorbilidades,'pero'su'supervivencia'ha'aumentado'considerablemente'en'
las'últimas'décadas.'El'control'médico'de'la'patología'sistémica'y'la'integración'social'
progresiva' conllevan'un' incremento' de' la' demanda'de' atención' odontológica' de' las'
personas'con'discapacidad'intelectual'y'con'SD'en'particular'(1).'
Las' enfermedades' periodontales' son' un' conjunto' de' enfermedades'
localizadas' en' las' encías' y' estructuras' de' soporte' del' diente.' Están' producidas' por'
ciertas' bacterias' provenientes' de' la' placa' bacteriana.' Estas' bacterias' son' esenciales'
para'el'inicio'de'la'enfermedad,'pero'existen'factores'predisponentes'del'hospedador'
y' microbianos' que' influyen' en' la' patogénesis' de' la' enfermedad.' La' microbiota'
bacteriana' periodontopatógena' es' necesaria' pero' no' suficiente' para' que' exista' la'
enfermedad,'siendo'necesaria'la'presencia'de'un'hospedador'susceptible.'Los'factores'
sistémicos' modifican' el' curso' de' la' periodontitis,' principalmente' a' través' de' los'
mecanismos'normales'inmunológicos'e'inflamatorios.'
Las' razones' para' el' incremento' de' las' alteraciones' periodontales' en' los'
pacientes' con' SD' no' están' claras.' Varios' factores' están' implicados' en' esta' elevada'
incidencia.' Existen' factores' locales' primarios' como' la' falta' de' higiene' oral'
(102,168,170),'la'morfología'dental'(102)'y'factores'secundarios'como'el'empuje'de'la'
lengua,' la'maloclusión' y' la' falta' de' sellado' labial.' A' pesar' de' que' la' higiene' oral' es'
deficiente'en'estos'pacientes,'la'cantidad'de'placa'no'está'en'relación'con'la'severidad'
de' la'EP.'La'composición'microbiológica'de' la'placa'bacteriana'' también'podría'estar'
relacionada' con' la'etiología'de' la' EP'en'estos'pacientes' (167,168,170).' La'exagerada'
respuesta'inmuno`inflamatoria'de'los'tejidos'orales'en'los'pacientes'con'SD'no'puede'
ser' explicada' sólo' por' una' higiene' oral' deficiente.' Una' serie' de' factores' sistémicos'
podrían'estar' implicados'en' la'patogénesis'de' la'periodontitis'en'esta'población.'Los'
problemas'circulatorios'caracterizados'por'arteriolas'y'capilares'estrechos'y'delgados'
Hipótesis'
'! Página'72' !! !
(151,180,181),'la'hiperinervación'de'la'encía,'la'disfunción'de'los'neutrófilos'(165,192),'
la' disfunción' de' los' linfocitos' T' y' B' (181,194),' la' elevada' expresión' de' mediadores'
inflamatorios' en' el' tejido' conectivo' de' estos' pacientes' (180,200,225)'y' la' anormal'
actividad' de' las' enzimas' proteolíticas' que' median' la' degradación' de' la' matriz'
extracelular'y'la'membrana'basal'del'tejido'periodontal'(200)'son'una'serie'de'factores'
sistémicos'que'podrían'estar' implicados'en' la'patogénesis'de' la'periodontitis'en'esta'
población.'
'
Se'ha'relacionado'el'peso'corporal'con'la'EP'en'diferentes'estudios'y'algunos'
autores'sugieren'que' la'obesidad'puede'ser'un'factor'de'riesgo'para' la'periodontitis,'
aunque'hay'autores'que'indican'que'esta'relación'no'está'tan'clara.'
'
Nuestro' estudio' lo' hemos' diseñado' para' comprobar' si' la' obesidad' es' un'
factor'de'riesgo'para'el'desarrollo'de'periodontitis'en'pacientes'son'SD.'
'
' '
Objetivos'
'! Página'73' !! !
5. Objetivos!
5.1 Objetivo!general!
Determinar' si' existe' asociación' entre' la' obesidad' y' la' EP' en' un' grupo' de'
pacientes'con'SD.'
5.2 Objetivos!específicos!
1. Comprobar' si'el' índice'de'placa'en'pacientes'obesos'según'el' IMC'con'
SD'es'mayor'que'en'los'pacientes'que'no'presentan'obesidad.'Y'ver'su'
correlación'con'el'ICC.'
2. Observar'si'el' índice'de'sangrado'gingival' ' tras'el' sondaje'es'mayor'en'
pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' que' los' no' obesos.' Y' ver' su'
correlación'con'el'ICC.'
3. Evaluar' si' los' pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' presentan'
profundidades' de' sondaje' mayores' que' los' pacientes' no' obesos.' Y'
observar'su'correlación'con'el'ICC.''
4. Evaluar' si' los' pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' tienen' mayor'
pérdida' de' inserción' periodontal' que' los' pacientes' no' obesos.' Y'
comprobar'su'correlación'con'el'ICC.'
5. Evaluar'si'los'pacientes'con'SD'con'obesidad'según'el'IMC'presentan'un'
índice'de'caries'mayor'que'los'pacientes'sin'obesidad.'
6. Determinar'si'otros'índices'de'obesidad'tienen'relación'con'el'índice'de'
placa,' el' sangrado'gingival' tras' el' sondaje,' la' pérdida'de' inserción' y' el'
nivel'de'inserción'clínica'en'los'pacientes'con'SD.''
' '
Material'y'método'
'! Página'75' !! !
6. Material!y!método!'
6.1 Diseño!del!estudio!
Se'ha' realizado'un'estudio'de' tipo'observacional'prospectivo' transversal'para'
comprobar' si' la'obesidad' tiene'algún'grado'de'asociación'con' la'EP'en' los'pacientes'
con'SD'mayores'de'18'años.''
Este'estudio'fue'aprobado'por'el'Comité'Ético'de'Investigación'en'Humanos'de'
la'Comisión'Ética'en'Investigación'Experimental'de'la'Universitat'de'València'el'14'de'
mayo'de'2014.'(Anexo'11.1)'
6.2 Población!de!estudio!
La'muestra'de'la'población'de'estudio'estuvo'compuesta'por'90'adultos'con'SD'
que' acudieron' a' la' Clínica' Odontológica' para' Pacientes' Especiales' de' Cruz' Roja' de'
Valencia'para'revisión'o'tratamiento'dental'durante'los'cursos'académicos'2013`2014'
y'2014`2015,'que'se'dividieron'en'3'grupos'según'el'IMC.'
Grupo''Normopeso'
Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'<'25.'
Edad'y'Sexo'
De'los'30'pacientes,'21'eran'hombres'y'9'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'era'
de'27,17'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'54.'
Frecuencia'de'cepillado'
De' ' los' 30' pacientes' de' este' grupo,' todos' se' cepillaban' los' dientes' 1' o'más'
veces'al'día:'
Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 0' 0'1'vez/día' 14' 46,67'Más'de'1/día' 16' 53,33'
'''Tabla'2:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'normopeso'
Material'y'método'
'! Página'76' !! !
Patología'Sistémica'
De'los'30'pacientes'del'grupo'con'normopeso,'19'pacientes'presentaban'una'o''
más'patologías'sistémicas:'
Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 12'Cardiopatía'congénita' 8'Insuficiencia'cardíaca' 2'Trombosis' 1'Enfermedad'celíaca' 1'Glaucoma' 1'Artrosis' 1'Artritis' 1'Epilepsia' 2'Anemia' 2'Dificultades'respiratorias' 1'Apnea'del'sueño' 1'Reflujo'gastroesofágico' 1'Tabla'3:'Patologías'grupo'con'normopeso'
Medicación'
De' los' pacientes' del' grupo' con' normopeso,' 18' tomaban'medicación' para' el'
control'de'la'patología'sistémica'que'presentaban,'mientras'que'12'no'recibían'ningún'
tipo' de' medicación.' ' A' continuación' se' muestran' los' medicamentos' administrados,'
tratándose'en'algunos'casos'de'la'asociación'de'varios:'
Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 9'Levothroid'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 3'Evista®' Raloxifeno' Modulador'selectivo'del'
receptor'estrogénico'1'
Calcium'®' Calcio'' Suplemento'mineral' 2'Alfagan'®' Brominidina' Antihipertensivo' 1'Hidroferol'®' Calcifediol' Vitaminas' 1'Ferplex'®' Lactoferrina' Antianémico' 1'Zamene'®' Deflazacort'' Corticoide' 1'Budesonida'Pulmictan'®' Budesonida' Corticoide' 1'Labileno'®' Lamotrigina' Antiepiléptico' 1'Topamax'®' Topiramato'' Antiepiléptico' 1'Trileptal'®' Oxcarbazepina' Antiepiléptico' 1'Zebinix'®' Eslicarbazepina' Antiepiléptico' 1'Omeprazol'Normon'®' Omeprazol'' Protector'gástrico' 1'Lanacordin'®' Digoxina' Estimulante'cardíaco' 1'Abilify'®' Aripripazol' Antipsicótico' 1'Pristiq'®' Desvenlafaxina' Antidepresivo' 1'Sintrom'®' Acenocumarol' Anticoagulante' 1'Tabla'4:'Medicación'grupo'con'normopeso'
Material'y'método'
'! Página'77' !! !
Grupo'con'Sobrepeso'
Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'entre'25`29,9.'
Edad'y'Sexo'
De' los'30'pacientes,'20'eran'hombres'y'10'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'
era'de'32,37'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'49.'
Frecuencia'de'cepillado'
De'los'30'pacientes'de'este'grupo,'4'se'cepillaban'con'una'frecuencia'de'menos'
de'una'vez'al'día,'19'de'ellos'una'vez'al'día,'y'7'más'de'una'vez'al'día.'
Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 4' 13'1'vez/día' 19' 63'Más'de'1/día' 7' 23'
'''Tabla'5:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'sobrepeso'
Patología'Sistémica'
De' los' 30' pacientes' del' grupo' de' sobrepeso,' 13' presentaban' algún' tipo' de'
patología'sistémica.'
Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 7'Cardiopatía'congénita' 2'Hepatitis'B' 1'Laringomalacia' 1'Asma' 1'Epilepsia' 2'Apnea'del'sueño' 3'Colesterol' 3'Ácido'úrico' 2'
''Tabla'6:'Patología'sistémica'grupo'con'sobrepeso'
Medicación'
De' los' pacientes' del' grupo' con' sobrepeso,' 13' tomaban' medicación' para' el'
control' de' la' patología' sistémica' que' presentaban,' y' 17' no' recibían' ningún' tipo' de'
medicación.''A'continuación'se'muestran'los'medicamentos'administrados,'tratándose'
en'algunos'casos'de'la'asociación'de'varios:'
Material'y'método'
'! Página'78' !! !
Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 7'Rivotril'®' Clonazepam' Anticonvulsivante' 1'Risperdal'®' Risperidona' Antipsicótico' 2'Keppra'®' Levetiracetam' Antiepiléptico' 1'Trileptal'®' Oxcarbamazepina' Antiepiléptico' 1'Epilexter'®' Oxcarbamazepina' Antiepiléptico' 1'
'Ziprexa'®' Olanzapina' Antipsicótico' 1'Seroquel'®' Queiapina' Antidepresivo' 1'Emportal'®' Lactitol'' Laxante'osmótico'oral' 1'Ventolín'®' Salbutamol' Broncodilatador' 1'Alopurinol'Normon'®' Alopurinol'' Hipouricemiante' 1'Zyloric'®' Alopurinol'' Hipouricemiante' 1'Primperán'®' Metoclopramida' Antiemético' 1'Mucosán'®' Ambroxol' Mucolítico' 1'Xicil'®' Sulfato'de'glucosamina' AINES' 1'Simvastatina'Cinfa®' Simvastatina' Hipolipemiante' 3'Roferon'A'®' Interferon'α' Citocina' 1'Tabla'7:'Medicación'grupo'con'sobrepeso'
Grupo'con'Obesidad'
Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'≥'30.'
Edad'y'Sexo'
De' los'30'pacientes,'13'eran'hombres'y'17'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'
era'de'30,67'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'47.'
Frecuencia'de'cepillado'
De'los'30'pacientes'con'obesidad,'3'se'cepillaban'menos'de'1'vez'al'día,'21'una'
vez'al'día,'y'6'más'de'una'vez'al'día.'
Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 3' 10'1'vez/día' 21' 70'Más'de'1/día' 6' 20'
'''Tabla'8:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'obesidad'
Patología'Sistémica'
11' de' los' pacientes' con' obesidad' no' presentaban' ningún' tipo' de' patología'
sistémica.'19'de'ellos'padecían'una'o'más'de'las'siguientes'patologías:'
'
Material'y'método'
'! Página'79' !! !
Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 15'Cardiopatía'congénita' 5'Válvula'cardíaca'artificial' 1'Artritis' 1'Vértigo' 1'Ansiedad' 1'Hipertensión'pulmonar' 1'Epilepsia' 1'Colesterol' 1'
Tabla'9:'Patología'grupo'con'obesidad'
Medicación'
12'de' los'30'pacientes'de'este'grupo'no'tomaban'ningún'tipo'de'medicación.'
18'de'ellos'tomaban'uno'o'más'de'la'siguiente'lista'de'medicamentos:'
Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 14'Levothroid'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 1'Topamax'®' Topiramato' Antiepiléptico' 1'Depakine'®' Ácido'Valproico' Antiepiléptico' 1'Vendep'®' Venlafaxina' Antidepresivo' 1'Esertia'®' Escitalopram' Antidepresivo' 1'Seroquel'®' Quetiapina' Antidepresivo' 1'Ziprexa'®' Olanzapina' Antipsicótico' 1'Haloperidol'Piensa®' Haloperidol' Antipsicótico' 1'Sinogan'®' Levomepromazina' Antipsicótico' 1'Akinetón'®' Biperideno' Antiparkinsoniano' 1'Omeprazol'Normon'®' Omeprazol' Protector'gástrico' 2'Arava'®' Leflunomida' Antirreumático' 1'Dolquine'®' Hidroxicloroquina' Antirreumático' 1'FolidDoce'®' Ácido'Fólico' Antianémico' 1'
Sintrom'®' Acenocumarol' Anticoagulante' 1'Adiro'®' Ácido'acetil'salicílico' Antiagregante' 1'Lanacordin'®' Digoxina' Estimulante'cardíaco' 1'Seguril'®' Furosemida' Diurético' 1'Prevencor'®' Atorvastatina'' Hipolipemiante' 1'Tabla'10:'Medicación'grupo'con'obesidad'
'
6.3 Criterios!de!inclusión!
` Pacientes'diagnosticados'de'SD'que'acudieron'a'la'Clínica'odontológica'para'
pacientes'especiales'de'Cruz'Roja'de'Valencia,'y'que'sus'padres'o'tutores'tras'ser'
informados'del'estudio'aceptaron'participar'en'el'estudio'y'firmaron'el'consentimiento'
informado.'
Material'y'método'
'! Página'80' !! !
` Tener'más'de'18'años.'
` Presentar'un'mínimo'de'10'dientes.'
` No'haber'recibido'tratamiento'periodontal'con'anterioridad.'
` Ser'no'fumador.'
` No'ser'diabético.'
` No'ser'portador'de'aparatología'ortodóncica.'
6.4 Examinadores!y!calibración!
Todas' las' revisiones' bucodentales' han' sido' realizadas' por' un' único' examinador'
(ECA)' calibrado' previamente' al' estudio' tal' y' como' apunta' el' manual' de' encuestas'
epidemiológicas'de'la'OMS'(226)'para'asegurar'la'fiabilidad'y'validez'de'los'resultados.'El'
examinador'realizó'el'curso'virtual'de'aprendizaje'de'ICDAS'II,'en'https://www.icdas.org'
que'tiene'una'duración'de'90'minutos'y'contiene'temas'como'el'protocolo'de'Examen'de'
ICDAS'y'su'sistema'de'códigos.'''''
Para' cuantificar' el' error' de'medida' se' ha' utilizado' el' error' de'Dahlberg.' Se' han'
repetido' las'mediciones'de' las' variables'periodontales'en'un'10%'de' los'pacientes'y' se'
han'obtenido'los'siguientes'resultados:'
Tabla'11:'Error'de'Dalhberg'de'las'variables'periodontales'
Variable' Dahlberg' Rango'de'variación'
IP' 0,46' 0`3'
IG' 0,07' 0`1'
PS' 0,43' 1`9'
NIC' 0,48' 1`12'
6.5 Autorizaciones!
Para' poder' realizar' las' exploraciones' odontológicas' se' requería' dar'
previamente'la'información'pormenorizada'acerca'del'estudio'a'los'padres'y/o'tutores'
que'debían'dar'su'consentimiento'y'firmarlo.'(Anexo'11.2'y'Anexo'11.3)'
Material'y'método'
'! Página'81' !! !
6.6 Material!y!recogida!de!datos!
En'primer'lugar,'el'examinador'(ECA)'realizaba'un'cuestionario'odontológico'a'
los' padres' o' tutores' donde' se' recogían' sistemáticamente' los' datos' de' anamnesis' y'
hábitos'de'higiene'bucodental.'(Anexo'11.4)'
En' segundo' lugar,' el' examinador' (ECA)' llevaba' a' cabo' la' exploración'
odontológica.'Para'ello'el'material'utilizado'ha'consistido'en'un'espejo'plano'intraoral'
nº'5'y'una'sonda'periodontal'PCP`12'de'Hu`Friedy®.'Es'una'de'las'más'usadas''ya'que'
es' sencilla'de' leer'e' interpretar.'Presenta'2'bandas'negras'entre'el'3`6'y'el'9`12.'En'
cada'exploración' se'utilizó'un'par'de' guantes'de' látex' y'mascarilla' desechable.' Para'
llevar'a'cabo'la'exploración'en'los'pacientes'no'colaboradores'se'recurrió'al'control'de'
cabeza'y'manos'por'parte'del'personal'auxiliar,'y'se'usaron'abrebocas'confeccionados'
en' la'misma' clínica' usando' el' mango' de' una' espátula' de' batir' alginato' o' escayola,'
envuelta'en'gasas'y'cubierta'por'esparadrapo'para'hacerla'más'impermeable,'de'modo'
que'se'coloca'entre'las'arcadas'de'un'lado'de'la'boca'mientras'se'explora'el'otro'que'
se'utilizaron'en'el'caso'de'pacientes'poco'colaboradores.'
Todas' las'exploraciones' se' realizaron'en'el' sillón'dental' con' la' luz'del' equipo'
odontológico' en' la' Clínica' odontológica' para' pacientes' especiales' de' Cruz' Roja' de'
Valencia.'
'
6.7 Variables!del!estudio!
1.`'Variables'antropométricas'
` Talla' medida' en' centímetros.' La' determinación' de' la' talla' se' realizó' con' un'
estadímetro,'el'cual'consta'de'una'cinta'métrica'de'metal'flexible'con'2'm'de'
longitud'y'de'una'escuadra'móvil'con'un'ángulo'de'90º.'La'medición'se'realizó'
sin'zapatos,'con'los'talones'juntos,'piernas'rectas,'brazos'rectos'apoyados'en'el'
tronco'y'con'los'hombros'relajados,'tocando'con'la'barra'de'medir'la'cabeza'del'
paciente.'
Material'y'método'
'! Página'82' !! !
'
'
'
'
'
'
` Peso'medido'en'kilogramos.'En'una'báscula'electrónica'y'sin'zapatos.'
` IMC' calculado' como' la' relación'entre' el' peso'medido'en' kilogramos' (kg)' y' la'
altura' medida' en' metros' (m)' al' cuadrado' (Kg/m2).' El' IMC' se' divide' en' 3'
categorías' según' la' clasificación' de' la' OMS:' <' 25,0' (peso' normal),' 25,0`29,9'
(sobrepeso)'y'≥30,0'(obesidad)'(227).''
` Circunferencia'de'la'cintura'(CC)'medida'en'centímetros'alrededor'del'ombligo'
con'una'cinta'métrica'flexible,'milimetrada'con'el'paciente'en'bipedestación'y'
relajado.' La' CC' representa' la' correlación' con' la' cantidad' de' tejido' adiposo'
visceral'que'es'más'activo'y'secretan'mayor'cantidad'de'citoquinas'y'hormonas'
(228).'
` Circunferencia'de'la'cadera'tomada'en'la'mayor'circunferencia'de'la'zona'de'los'
glúteos'en'centímetros.'
` Índice'cintura/cadera'(ICC)'es'la'relación'que'se'obtiene'dividiendo'el'perímetro'
de'la'cintura'entre'el'perímetro'de'la'cadera;'determina'la'grasa'visceral.'Una'
relación' cintura/cadera' superior' a' 0,9' en' varones' y' a' 0,8' en' mujeres' está'
asociado' a' mayores' problemas' de' salud.' Esta' diferencia' se' debe' a' las'
diferencias' esqueléticas' y' la' diferencia' en' la' distribución' de' la' grasa' entre'
ambos'sexos'(8).'
Las'razones'por'las'que'usar'estas'medidas'antropométricas,'es'porque'
son'métodos' sencillos' y'de'bajo' coste'para' la'estimación'de' la'masa' libre'de'
grasa,'porcentaje'de'grasa'corporal'y' la'ubicación'de' la'grasa'corporal'que'se'
pueden'usar'fuera'del'laboratorio.'
Figura'12:'Medición'de'la'estatura'
Material'y'método'
'! Página'83' !! !
`' Porcentaje' de' índice' cintura`estatura' (ICE):' Se' calcula' dividiendo' la'
circunferencia' de' la' cintura' en' centímetros' entre' la' altura' en' centímetros'
también,'y'se'categoriza'en'deseable'(<50%)'o'elevado'(>50%)'(229`231).'
'
2.'Variables'orales:'
'
2.1'Indicadores'de'caries'
Se'utilizó'el'sistema'ICDAS'II,'que'es'el'acrónimo'de'International'Caries'
Detection'and'Assessment'System.'El'ICDAS'II'es'un'sistema'de'diagnóstico'de'
caries' y' la' evaluación' se' ha' ideado' con' el' objetivo' de' alcanzar' un' consenso'
sobre'los'criterios'clínicos'para'la'detección'y'codificación'de'las'etapas'iniciales'
de' caries' en' las' que' un' cambio' de' color' puede' observarse' antes' de' que' se'
produzca'la'cavitación.'
'
Todas'las'superficies'dentales'se'examinaron'estando'el'diente'húmedo.'
A' continuación' las' superficies' se' secaron' durante' 5' segundos' para' observar'
cualquier'cambio'de'color.''
Los'códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'de'corona'oscilan'entre'0'
(salud'dental)'y'6'(cavitación'extensa)'dependiendo'de'la'severidad'de'la'lesión.'
'
'
'
'
'
E'
'
'
''
'
Código' Descripción'0' Sano.'1' Primer'cambio'visual'en'el'esmalte'(observable'después'de'secado'
prolongado'o'estar'limitado'al'fondo'de'una'fosa'o'fisura).'2' Marcado'cambio'visual'en'el'esmalte'sin'secar.'3' Ruptura'localizada'en'esmalte'(sin'signos'visuales'de'afectación'
dentinaria).'4' Sombra'oscura'de'la'dentina'adyacente.'5' Cavitación'franca'con'dentina'visible.'6' Cavitación'amplia'con'dentina'visible.'
''Tabla'12:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'
Material'y'método'
'! Página'84' !! !
Sistema' de' codificación' con' dos' números' surge' para' identificar' la'
restauración/sellado'con'el'primer'dígito'y'el'código'de'caries'apropiado'con'el'
segundo.'Por'ejemplo,'una'restauración'de'amalgama'que'tiene'caries'extensa'
con'dentina'visible'sería'el'código'46.'
'
'
''
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Las' variables' calculadas' para' el' estudio' fueron' prevalencia' de' caries'
(ICDAS'1`6>0'e'ICDAS'3`6>0),''df.tICDAS'II'1`6,'df.tICDAS'II'3`6'para'los'dientes'
temporales;'DMF.TICDAS'II'1`6'Y'DMF.TICDAS'3`6'para'la'dentición'definitiva.''
'
Para'fines'de'comparación'con'otros'estudios,'se'realizó'la'conversión'a'
los' criterios' de' la' OMS' (226).' El' punto' de' corte' para' agrupar' los' códigos' de'
ICDAS' II' se'creó'en'el'código'3'según' lo'establecido'por' los'criterios' ICDAS' II,'
considerando' los'grados'3,'4,'5'y'6'equivalentes'a' la'definición'de' la'OMS'de'
caries'(232`234).'
'
Código' Descripción'0' Diente'no'restaurado'1' Sellado'parcial'2' Sellado'completo'3' Restauración'del'color'del'diente'4' Restauración'de'amalgama'5' Corona'de'acero'inoxidable'6' Corona'o'carilla'de'oro,'porcelana'o'porcelana'sobre'
metal'7' Restauración'perdida'o'fracturada'8' Restauración'temporal'9'96'97'98'99'
Para'las'siguientes'ocasiones:'Superficie'del'diente'no'puede'ser'examinada'Diente'perdido'por'caries'
Diente'perdido'por'causa'distinta'de'la'caries'Diente'no'erupcionado'
Tabla'13:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'restauración'y'sellado'
Material'y'método'
'! Página'85' !! !
Así' pudimos' calcular' el' índice' CAO`D' que' corresponde' a' los' dientes'
permanentes'cariados'(C),'ausentes'por'caries'(A)'y'obturados'(O).'Se'obtiene'
de' la' sumatoria' de' los' dientes' permanentes' cariados,' ausentes' y' obturados,'
entre'el'total'de'individuos'examinados,'por'lo'cual'es'un'promedio.'Los'dientes'
cariados' (C)' se'obtuvieron' sumando'el'número' total'de'dientes'permanentes'
con'lesión'de'caries.'Los'dientes'ausentes'(A)'corresponden'a'aquellos'dientes'
permanentes' ausentes' por' extracción' por' caries.' Se' obtuvieron' sumando' el'
número' total' de' dientes' ausentes' de' cada' uno.' Los' dientes' obturados' (O)'
corresponden' a' aquellos' dientes' previamente' obturados' por' caries' de' forma'
definitiva/corona.' Se' obtuvieron' sumando' el' número' total' de' dientes'
permanentes'que'tenían'una'obturación'definitiva/corona'de'cada'uno.'
Expresado'en'mayúsculas'(CAO)'se'refiere'a'la'dentición'permanente,'y'
en' minúsculas' (co)' a' la' dentición' temporal,' y' en' este' caso' se' suprime' el'
componente'“a”'a'causa'de'la'dificultad'de'determinar'si'la'ausencia'de'debe'a'
caries' o' a' exfoliación' natural.' Hemos' empleado' el' índice' t`CAO`D,' en' el' que'
sumamos' índice' CAO`D' y' el' co`d.' Con' este' índice' valoramos' conjuntamente'
dientes'cariados'y'obturados'en'dentición'temporal'y'definitiva,'y'ausentes'en'
dentición'definitiva'(235,236).'
'
2.2.'Indicadores'periodontales'
La' valoración' periodontal' se' realizó' en' todos' los' dientes' presentes' en'
boca' excepto' los' terceros' molares,' restos' radiculares' y' los' dientes' que' no'
habían'terminado'de'erupcionar,'que'son'aquellos'cuyas'superficies'oclusales'y'
bordes' incisales'no'han'alcanzado'el'plano'oclusal.' Se'utilizó'una'periodontal'
PCP`12'Hu`Friedy®(Figura'13).'Esta'sonda'presenta'2'bandas'negras'entre'el'3`
6'y'el'9`12.'De'cada'diente'se'registraban'las'siguientes'variables'(Figura'14).'- Profundidad' de' sondaje' (PS):' es' la' distancia' desde' el'margen' gingival'
hasta' el' fondo' de' la' bolsa' periodontal.' Cada' diente' se' exploró' en' 6'
localizaciones:' mesiovestibular' ' (MV),' vestibular' (V),' distovestibular''
(DV),'mesiolingual'(ML),'lingual'(L)''y'distolingual'(DL).'
Material'y'método'
'! Página'86' !! !
- Nivel' de' inserción' clínica' (NIC):' es' la' distancia' entre' el' límite''
amelocementario'(LAC)'y'el' fondo'de' la'bolsa'periodontal.'También'se'
exploró'cada'diente'en'6'zonas'(MV,'V,'DV,'ML,'L,'DL).'
'
'
'
'
'
- Índice'Gingival:'recoge'datos'de'la'inflamación'de'la'encía,'lo'que'indica'
la' presencia' de' actividad' inflamatoria' en' el' periodonto.' Se' utilizó' el'
Índice'de'Lindhe'(IG`s)'(237).'Se'pasa'la'sonda'periodontal'a'través'de'la'
zona' crevicular' de' cada' uno' de' los' dientes' y' se' va' anotando' en' sus'
unidades' gingivales' si' sangra' o' no.' Se' debe' esperar' entre' 15' y' 30'
segundos'para'su'lectura.''
- Índice'de'Placa:'se'realizó' la' inspección'de' las'arcadas'dentarias,'tanto'
por'vestibular'como'por'lingual/palatino,'con'ayuda'de'un'espejo'bucal'
nº'5'y'una'sonda'dental'exploradora,'secando'previamente'la'superficie'
con'un'chorro'de'aire.'Catalogamos'la'placa'dental'de'los'pacientes'en'
cada'uno'de'los'dientes,'según'la'escala'utilizada'por'Silness'y'Löe'(238).'
Código' Criterio'
0' No'hay'placa'en'la'zona'gingival.'
1' Hay'una'película'fina'de'placa'que'adhiere'al'margen'libre'a'la'zona'adyacente'del'diente.'La'placa'solo'puede'ser'reconocida'pasando'una'zona'a'través'de'la'superficie'dental'o'revelándola.'Incluye'la'tinción'cromógena.'
2' Acumulación'moderada'de'depósitos'blandos'dentro'de'la'bolsa'gingival,'sobre'el'margen'gingival'y/o'adyacentes'a'la'superficie'dental.'Se'reconoce'a'simple'vista.'
3' Abundancia'de'material'blando,'grueso'de'1`2'mm'desde'la'bolsa'gingival'y/o'sobre'el'margen'gingival'y'la'superficie'dentaria'adyacente.'
Tabla'14:'Índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'
Figura'13:'Sonda'PCPd12'HudFriedy' Figura'14:'Sondaje'periodontal'
Material'y'método'
'! Página'87' !! !
6.8 Formulario!de!exploración!
El' formulario' de' exploración' presentaba' una' serie' de' campos' con' distintas'
variablespara'cumplimentar:''
'
- Una' primera' parte' correspondiente' a' los' datos' de' las' variables'
antropométricas.(Anexo'11.5)'
'
- La' segunda' parte' correspondiente' a' la' exploración' odontológica:'
periodontograma,' índice' de' placa,' estado' de' caries' y' exploración'
intraoral.'(Anexo'11.6,'Anexo'11.7'y'Anexo'11.8')'
'
6.9 Análisis!estadístico!
Se' estimó' el' error' intra`examinador' del' método' empleando' la' fórmula' de'
Dahlberg' para' la' valoración' de' las' variables' de' tipo' continuo.' Para' la' fórmula' de'
Dahlberg'cuanto'más'próxima'a'cero'está'la'media'y'la'desviación'estándar,'tanto'más'
reproductible'es'el'proceso'de'medición.'
'
La' estadística' descriptiva' ha' consistido' en' el' cálculo' de' los' estadísticos'
habituales' de' tendencia' central' y' dispersión' para' cada' una' de' las' variables'
(globalmente' y' según' los' grupos' definidos' por' la' variable' explicativa' central' del'
estudio,' el' IMC).' El' cálculo' de' intervalos' de' confianza' se' ha' realizado' asumiendo' la'
aproximación' normal' de' la' distribución' de' la' media' resultante' de' la' aplicación' del'
Teorema' Central' del' Límite,' dado' el' número' suficiente' de' observaciones' en' cada'
muestra.'
'
La' comparación' de' muestras' definidas' por' una' variable' categórica' se' ha'
realizado' mediante' el' uso' del' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis.' Este' test' no'
realiza' asunciones' sobre' normalidad' o' distribución' de' la' variable' de' interés' en' la'
muestra'ni'sobre'heterocedasticidad'en'los'diferentes'grupos.'
Material'y'método'
'! Página'88' !! !
'
En'el'caso'de'comparación'de'dos'variables'categóricas'(test'de'homogeneidad'
de'poblaciones)' se'ha'utilizado'el' test'Chi`cuadrado' tras' comprobar' las' restricciones'
habituales'de'número'esperado'mínimo'por'grupo.'
'
Por'otro'lado,'para'evaluar'la'relación'entre'las'diferentes'variables'explicativas'
y'su'posible' interacción'se'han'utilizado'modelos' lineales.'El'ajuste'del'modelo'se'ha'
medido'mediante'los'estadísticos'habituales'(R2).'
'
En'todos'los'tests'se'ha'considerado'el'valor'de'significatividad'habitual'de'0,05.'
'
El'programa'utilizado'es'el'software'estadístico'R'versión'3.0.2.'' '
Resultados'
'! Página'89' !! !
7. Resultados!
7.1 Resultados!descriptivos!
Edad!
En'el'grupo'con'normopeso'la'edad'media'del'grupo'era'de'27,17'años,'siendo'la'
edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'54.'En'el'grupo'con'sobrepeso'la'edad'media'
del'grupo'era'de'32,37'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'49.''Y'
en'el'grupo'con'obesidad'la'edad'media'del'grupo'era'de'30,67'años,'siendo'la'edad'
mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'47.''
'
Figura'15:'Distribución'de'la'edad'en'3'grupos'según'el'IMC'
No'podemos'afirmar'que'la'distribución'de'las'edades'sea'distinta'entre'los'tres'
grupos,'ya'que'al'aplicar'el'test'de'Kruskal`Wallis'obtenemos'un'p`valor=0,06'
'
Resultados'
'! Página'90' !! !
Sexo!
En' el' grupo' de' pacientes' con' normopeso' 21' (70%)' eran' hombres' y' 9' (30%)'
mujeres.'En'el'grupo'con'sobrepeso'20'(66,67%)'eran'hombres'y'10'(33,33%)'mujeres.'
Y'en'el'grupo'con'obesidad'13'(43,33%)'eran'hombres'y'17'(56,67%)'mujeres.'
'
Figura'16:'Distribución'del'sexo'según'3'grupos'IMC'
7.2 Resultados!analíticos!
Estado!periodontal!
Índice'de'Placa'
Este' índice' fue' similar' en' los' 3' grupos' estudiados,' con' una'media' del' IP' en' el'
grupo' de' pacientes' con' normopeso' era' de' 2,25±0,19;' en' el' grupo' con' sobrepeso'
2,27±0,19;'y'en'el'grupo'de'pacientes'con'obesidad'2,26±0,20.'
Se' aplicó' el' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis' para' evaluar' si' había'
diferencias' significativas' en' la' distribución' de' la' variable' de' interés' entre' los' tres'
Resultados'
'! Página'91' !! !
grupos' definidos' por' el' IMC.' No' se' encontraron' diferencias' estadísticamente'
significativas'(p`valor=0,993)'y'por'tanto'no'podemos'deducir'un'efecto'del'IMC'en'la'
variable'de'interés.'
' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'Media' 2,25' 2,27' 2,26'
Desviación'típica' 0,52' 0,49' 0,54'
Tabla'15:'IP'según'grupo'de'IMC'
'
'
Figura'17:'Distribución'del'IP'en'3'grupos'IMC'
Índice'Gingival'
La' media' del' porcentaje' de' lugares' que' presentaron' sangrado' al' sondaje' al'
realizar'la'exploración'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'42,19±7,49;'en'el'grupo'con'
sobrepeso'fue'de'47,58±8,92;'y'en'el'grupo'con'obesidad'fue'de'45,70±7,27.''
Resultados'
'! Página'92' !! !
Al' aplicar' el' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis' para' evaluar' si' había'
diferencias' significativas' en' la' distribución' de' la' variable' de' interés' entre' los' tres'
grupos' definidos' por' el' IMC,' no' se' encontraron' diferencias' estadísticamente'
significativas' (p`valor=0,67)'y'por' tanto'no'podemos'deducir'un'efecto'del' IMC'en'el'
IG.'
' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'Media' 42,19' 47,58' 45,70'
Desviación'típica' 20,10' 23,92' 19,48'
Tabla'16:'IG'según'grupo'de'IMC'
'
Figura'18:'Distribución'del'IG'en'3'grupos'IMC'
'
'
Resultados'
'! Página'93' !! !
Profundidad'de'sondaje'
La' PS'media' en' el' grupo' con' normopeso' fue' de' 2,59' ±' 0,15;' en' el' grupo' con'
sobrepeso' 2,86' ±' 0,22;' y' en' el' grupo' con' obesidad' 2,57' ±' 0,22.' Al' comparar' la'
distribución' de' la' variable' en' los' tres' grupos' no' se' encontraron' diferencias'
estadísticamente' significativas' (p=0,07,' test' Kruskal`Wallis)' y' por' tanto' no' podemos'
deducir'un'efecto'del'IMC'en'la'PS.'
' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'Media' 2,59' 2,86' 2,57'
Desviación'típica' 0,41' 0,60' 0,59'
Tabla'17:'PS'por'grupo'según'el'IMC'
'
Figura'19:'Distribución'de'la'PS'en'3'grupos'IMC'
'
'
Resultados'
'! Página'94' !! !
'
' Grupo' Media' Desviación'típica'
Intervalo'de'confianza'
%'Bolsas'periodontales'de'1`3mm'
Normopeso' 87,38' 0,33' 0,01'
Sobrepeso' 74,13' 0,43' 0,01'
Obesidad' 85,89' 0,34' 0,01'
%'Bolsas'periodontales'de'4`5mm''
Normopeso' 12,21' 0,32' 0,01'
Sobrepeso' 23,10' 0,42' 0,01'
Obesidad' 12,89' 0,33' 0,01'
%'Bolsas'periodontales'≥6mm'
Normopeso' 0,40' 0,06' 0,001'
Sobrepeso' 2,1' 0,15' 0,005'
Obesidad' 1,2' 0,11' 0,003'
Tabla'18:'Porcentaje'de'bolsas'periodontales'según'su'profundidad'por'grupo'de'IMC'
'
' Bolsas'
periodontales'
de'1d3mm'
Bolsas'
periodontales'
de'4d5mm'
Bolsas'
periodontales'
>6mm'
Normal' 3998' 559' 18'
Sobrepes
o'
3386' 1047' 99'
Obesidad' 3849' 578' 54'
Tabla'19:'Tabla'de'contingencia'de'bolsas'periodontales'según'su'profundidad'
'
Se'aplicó'el'test'chi`cuadrado'de'homogeneidad'de'poblaciones'para'comprobar'
si'la'distribución'de'bolsas'periodontales'era'la'misma'en'los'tres'grupos.'Dicho'test'se'
aplicó'sobre'el'total'de'las'mediciones'que'se'hicieron.'Y'el'p`valor'resultante'fue'<0,01'
por'lo'que'sí''existía'diferencia'en'la'distribución'de'las'bolsas'dependiendo'del'grupo'
al' que' pertenece' el' individuo.' El' análisis' descriptivo'mostraba' que' la' proporción' de'
bolsas'entre'4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'
'
Resultados'
'! Página'95' !! !
Nivel'de'Inserción'Clínica'
La'pérdida'media'en'los'pacientes'con'normopeso'era'de'2,64'±'0,17;'de'3,02'±'
0,28'en'los'pacientes'con'sobrepeso'y'de'2,69'±'0,28'en'los'pacientes'con'obesidad.'Al'
comparar'la'distribución'de'la'variable'en'los'tres'grupos'no'se'encontraron'diferencias'
estadísticamente'significativas'(p=0,086,'test'Kruskal`Wallis).'
' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'Media' 2,64' 3,02' 2,69'
Desviación'típica' 0,45' 0,75' 0,75'
Tabla'20:'NIC'por'grupo'según'su'IMC'
'
'
Figura'20:'Distribución'del'NIC'en'3'grupos'IMC'
'
Resultados'
'! Página'96' !! !
' Grupo' Media' Desviación'típica'
Intervalo'de'confianza'
%'NIC'de'1`3mm'
Normopeso' 85,74' 0,35' 0,01'
Sobrepeso' 71,28' 0,45' 0,01'
Obesidad' 82,58' 0,38' 0,01'
%'NIC'de'4`5mm''
Normopeso' 13,39' 0,34' 0,01'
Sobrepeso' 24,22' 0,42' 0,01'
Obesidad' 14,57' 0,35' 0,01'
%'de'NIC'≥6mm'
Normopeso' 0,8' 0,09' 0,003'
Sobrepeso' 4,49' 0,21' 0,006'
Obesidad' 2,84' 0,16' 0,005'
Tabla'21:'Comparación'de'los'porcentajes'de'NIC'entre'los'grupos'según'el'IMC'
'' NIC'de'1`3mm' NIC'de'4`5mm' NIC'>6mm'
Normal' 3925' 613' 40'
Sobrepeso' 3222' 1095' 203'
Obesidad' 3683' 650' 127'
Tabla'22:'Tabla'de'contingencia'de'NIC'
Se'aplicó'el'test'chi`cuadrado'de'homogeneidad'de'poblaciones'para'comprobar'
si'la'distribución'del'NIC'era'la'misma'en'los'tres'grupos.'Dicho'test'se'aplicó'sobre'el'
total'de'las'mediciones'que'se'hicieron.'Y'el'p`valor'resultante'fue'<'0,01,'por' lo'que'
existían' diferencias' en' la' distribución' del' NIC' dependiendo' del' grupo' al' que'
perteneciera'el'individuo.'El'análisis'descriptivo'sugería'que'la'proporción'de'NIC'entre'
4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'
'
'
'
'
Resultados'
'! Página'97' !! !
Estado!dental!
Número'de'dientes''
Contamos'el'número'medio'de'dientes'totales'de'los'pacientes'de'nuestros'tres'
grupos,'así'como'cuántos'de'ellos'eran'definitivos'y'cuántos'temporales.'
Nº'de'dientes'
Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'
Totales' 25,33' 25,16' 24,80'
Definitivos' 24,20' 24,33' 23,50'
Temporales' 1,13' 0,83' 1,30'
Tabla'23:'Nº''medio'de'dientes'totales,'definitivos'y'temporales'por'grupo'
El'número'de'dientes'en'los'tres'grupos'no'presentaba'una'distribución'diferente'
dependiendo'del'grupo'al'que'pertenecía'el'individuo'(p=0,69,'test'Kruskal`Wallis).'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Figura'21:'Nº'de'dientes'totales'por'paciente'según'grupo'de'IMC'
'
Resultados'
'! Página'98' !! !
Indicadores!de!caries!
Código'ICDAS''
Código'ICDAS'
Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'
1' 0,03'(0`1,06)*'
0,27'(0`4,70)*'
0,03'(0`1,06)*'
2' 0,07'(0`1,50)*'
0,17'(0`2,77)*'
0,13'(0`2,59)*'
3' 0' 0,33'(0`1,06)*'
0,10'(0`2,37)*'
4' 0,30'(0`5,26)*'
0,20'(0`3,95)*'
0,20'(0`2,50)*'
5' 0,23'(0`7,46)*'
0,20'(0`3,65)*'
0,40'(0`6,26)*'
6' 0,07'(0`2,13)*'
0' 0,03'(0`1,06)'
97''
0,33'(0`4,87)*'
0,40'(0`6,62)*'
1,10'(0`14,65)*'
Diente'obturado'
1,73'(0,91`2,56)'
2,47'(1,23`3,70)'
3,3'(1,94`4,66)'
df.t/DMF.T'ICDASII'1`6'
0,7'(0`1,59)'
0,86'(0,35`1,37)'
0,9'(0,37`1,42)'
df.t/DMF.T'ICDASII'3`6'
0,6'(0`1,49)'
0,43'(0,03`0,83)'
0,73'(0,24`1,22)'
'
Tabla'24':'Índices'df.t/DMF.T'y'códigos'ICDAS'por'grupo'según'IMC'
*' El' cálculo' utilizando' la' aproximación' normal' del' intervalo' de' confianza' llevaba' al' extremo'
inferior'negativo'y'se'ha'sustituido'por'0.'
Resultados'
'! Página'99' !! !
'
Figura'22:'Distribución'del'nº'de'dientes'obturados'por'grupo'según'IMC'
'
Figura'23:'Distribución'del'nº'de'dientes'con'caries'3d6'por'grupo'según'IMC'
Resultados'
'! Página'100' !! !
'
Figura'24:'Distribución'del'nº'de'dientes'ausentes'por'caries'por'grupo'según'IMC'
'
Índice't`CAO`D'
Con' este' índice' valoramos' conjuntamente' dientes' cariados' y' obturados' en'
dentición'temporal'y'definitiva,'y'ausentes'por'caries'en'dentición'definitiva.'
' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad' Chi'squared'(Kr`Wa)'
p`valor''
Componente'C/c'
0,60'(0`1,49)'
0,43'(0,03`0,83)'
0,73'(0,24`1,22)'
5,11' 0,07'
Componente'A'
0,33'(0`4,87)*'
0,40'(0`6,62)*'
1,10'(0`14,65)*'
2,04' 0,36'
Componente'O/o'
1,73'(0,91`2,56)'
2,47'(1,23`3,70)'
3,30'(1,94`4,66)'
2,69' 0,26'
t`CAO`D' 2,60'(1,40`3,80)'
3,23'(1,82`4,65)'
5,13'(3,10`7,16)'
4,01' 0,13'
Tabla'25'd''Índice'tdCAOdD'por'grupo'según'IMC'
*' El' cálculo' utilizando' la' aproximación' normal' del' intervalo' de' confianza' llevaba' al' extremo'
inferior'negativo'y'se'ha'sustituido'por'0.'
Resultados'
'! Página'101' !! !
El' índice'df.t/DMF.TICDAS'1`6' en'el' grupo' con'normopeso' fue'de'0,7±0,89;' de'
0,86±0,51'en'el'grupo'con'sobrepeso'y'de'0,9±0,53'en'el'grupo'con'obesidad.'
Calculando'este'índice'en'el'punto'de'corte'según'lo'establecido'por'los'criterios'
ICDAS' II' como'equivalente' a' la' definición' de' la'OMS'de' caries' (componente' c/C),' el'
índice'df.t/DMF.TICDAS'3`6'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'0,6±0,89;'en'el'grupo'
con'sobrepeso'0,43±0,40'y'en'el'grupo'con'obesidad'0,73±0,49.'
También' se' calculó' el' índice' de' dientes' obturados.' La' media' de' dientes'
obturados'(componente'o/O'de' la'definición'de' la'OMS)'en'el'grupo'con'normopeso'
fue' de' 1,73±0,82;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 2,47±1,24' y' en' el' grupo' con'
obesidad'fue'de'3,30±1,36.'
El' valor' 97' del' ICDAS' II,' que' corresponde' a' los' dientes' ausente' por' caries'
(componente' A' de' la' definición' de' la' OMS),' fue' de' 0,33±0,3;' en' el' grupo' con'
sobrepeso'fue'de'0,40±0,41'y'en'el'grupo'con'obesidad'1,10±0,89.''
La'media'del'índice't`CAO`D'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'2,60±1,20;'en'el'
grupo'con'sobrepeso'fue'de'3,23±1,42'y'en'el'grupo'con'obesidad'5,13±2,03.'
Aplicamos' el' test' de' Kruskal`Wallis' para' comparar' si' existían' diferencias' en' la'
distribución'del'número'de'dientes'con'caries,'obturados'y'ausentes'por'caries'entre'
los'tres'grupos'según'IMC,'obteniendo'en'todos'los'casos'un'p`valor'>'0,05;'por'tanto'
no' se' observaron' diferencias' estadísticamente' significativas' en' estas' variables' entre'
los'tres'grupos.'
Resultados'
'! Página'102' !! !
'
Figura'25:'Distribución'del'tdCAOdD'y'sus'componentes'en'los'3'grupos'
'
Relación!entre!variables!
'
Una' vez' hemos' estudiado' el' efecto' de' la' variable' IMC' categorizada' en' tres'
grupos'(normal,'sobrepeso'y'obesidad)'en'las'variables'periodontales,'nos'planteamos'
la' posibilidad' de' que' alguno' de' los' otros' indicadores' de' obesidad' pudiera' ser'
explicativo'de'alguna'de'las'variables'de'interés.'
Como' primera' aproximación' al' análisis,' se' calculó' la' correlación' lineal' entre'
todas'las'variables'implicadas:'
0'
1'
2'
3'
4'
5'
6'
C/c' A' O/o' t`CAO`D'
Normopeso'
Sobrepeso'
Obesidad'
Resultados'
'! Página'103' !! !
'
Figura'26:'Correlación'entre'variables'continúas'
Se'apreció'una'correlación'positiva'significativa'dentro'del'grupo'de'las'variables'
relacionadas'con'los'índices'antropométricos'(IMC,'ICC,'ICE;'filas'y'columnas'de'2'a'4)'y'
entre'los'grupos'de'las'variables'periodontales'(IP,'PS,'NIC'e'IG;'filas'y'columnas'de'5'a'
8).' La' variable' edad' tenía' una' correlación' positiva' y' significativa' con' todas' las'
variables,'tanto'las'antropométricas'como'las'periodontales.'
La' única' correlación' positiva' entre' las' variables' relacionadas' con' las' medidas'
antropométricas'y'las'periodontales'no'se'dio'con'el'IMC,'sino'con'el'ICC.'
Al' estudiar' más' detenidamente' la' variable' ICC,' se' pudo' apreciar' que' su'
distribución'era'diferente'dependiendo'del'sexo.'
Resultados'
'! Página'104' !! !
'
Figura'27:'Sexo'e'ICC'
Si' se' tiene' en' cuenta' esto' en' el' cálculo'de' correlaciones,' las' correlaciones'por'
sexo'quedarían:''
'Figura'28:'Correlación'entre'variables'continuas'para'hombres'
Resultados'
'! Página'105' !! !
'
Figura''29:'Correlación'entre'variables'continuas'para'mujeres'
Se'puede'observar'que'en'el' caso'de' las'mujeres' la' correlación'entre' ICC'y' las'
variables'periodontales'se'ha'reducido'y'ha'pasado'a'ser'no'significativa.'En'el'caso'de'
los'hombres,'en'cambio,'dicha'correlación'se'mantuvo'significativa'y'aumentó.''
Para' intentar' acotar' qué' variables' influyen' en' la' PS' y' en' el' NIC' estudiamos' la'
relación'entre'la'PS'a'partir'de'las'variables'frecuencia'de'cepillado,'sexo,'IMC,'ICE,'ICC,'
edad'e'IP,'mediante'un'modelo'de'regresión'lineal'multivariante.''
'
'
'
Resultados'
'! Página'106' !! !
Tras'aplicar'un'proceso'de'selección'de'variables'obtuvimos'el'siguiente'modelo:' '
' Valor'estimado'
Error'estándar' Valor't`Student' p`valor'
Interceptación' 0,09' 0,54' 0,17' 0,86''
IP' 0,47' 0,96' 4,90' <0,001'***'
ICC' 1,29' 0,58' 2,20' 0,03'*'
Edad' 0,01' 0,005' 2,14' 0,03'*'
Tabla'26''d'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'ICC'y'Edad'
Se'puede'apreciar'que'los'coeficientes'que'relacionan'el'IP,'ICC'y'Edad'son'en'
todos'los'casos'positivos'y'significativos.'El'aumento'de'dichas'variables'provocará'un'
aumento'en'la'media'de'la'profundidad'de'sondaje'de'los'pacientes.''
En'todo'caso,'el'R2'del'modelo'es'0,35.'Por'tanto,''queda'varianza'por'explicar'y'
puede'haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'la'PS.''
Para' tratar'de'mejorar'este'modelo'y'explorar' la' relación'que'pudiera' tener'el'
sexo' (ya' apuntada' en' el' análisis' exploratorio)' con' la' variable' de' interés,' nos'
planteamos'una' interacción' entre' el' sexo' y' el' ICC.' ' Incluyendo' el' IP' y' la' interacción'
sexo'e'ICC,'obtuvimos'el'siguiente'modelo:'
' '' Valor'estimado' Error'
estándar'Valor't`Student' p`valor'
Interceptación' `0,89' 0,76' `1.16' 0,25'
IP' 0,51' 0,09' 5,43' <0,001'***'
Sexo=M' 2,71' 1,14' 2,36' 0,02'*'
ICC'sexo=H' 2,63' 0,81' 3,27' 0,002'**'
ICC'sexo=M' `0,43' 0,99' `0.43' 0,66'
'Tabla'27'd'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'Sexo'e'interacción'ICC'y'sexo' ' '
Resultados'
'! Página'107' !! !
Cabe'resaltar'que'el'efecto'de'ICC'es'significativo'en'el'caso'de'hombres'pero'no'
en'mujeres.'De'la'misma'manera'que'en'el'modelo'anterior,'todos'los'coeficientes'(a'
excepción'del' ICC'para'sexo'='M,'que'es'el'único'no'significativo)'son'positivos'y'por'
tanto'un'aumento'en'su'valor'provocará'un'aumento'en'la'media'de'PS'esperada.'
' ' ' ' ' ' ' '
El'R2'del'modelo'es'0,36,'lo'que'significa'que'queda'varianza'por'explicar'y'puede'
haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'la'PS.''
' Aplicamos'la'misma'metodología'para'NIC,'con'resultados'similares:'
' Valor'estimado'
Error'estándar' Valor't`Student'
p`valor'
Interceptación' `0,87' 0,64' `1,36' 0,17'
IP' 0,51' 0,11' 4,58' <0,001'***'
ICC' 2,09' 0,69' 3,04' 0,003'**'
Edad' 0,019' 0,006' 3,14' 0,002'**'
Tabla'28'd'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'ICC'y'Edad.'
'
Tal'y'como'sucedía'con'la'PS,'todos'los'coeficientes'son'significativos'y'positivos.'
El' R2' del'modelo' es' 0,38,' lo' que' significa' que' queda' varianza' por' explicar' y' puede'
haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'el'NIC.'
Igual' que' realizamos' con' la' variable' PS,' para' tratar' de'mejorar' este'modelo' y'
explorar'la'relación'que'pudiera'tener'el'sexo'con'la'variable'NIC,'nos'planteamos'una'
interacción'entre'el' sexo' y'el' ICC' tal' y' como'hemos'visto'en'el' análisis' exploratorio.''
Incluyendo'el'IP'y'la'interacción'sexo'e'ICC,'obtuvimos'el'siguiente'modelo:'
'
'
Resultados'
'! Página'108' !! !
'
' Valor'estimado'
Error'estándar' Valor't`Student'
p`valor'
Interceptación' `2,30' 0,91' `2,51' 0,01'**'
IP' 0,59' 0,11' 5,27' <0,001'***'
Sexo=M' 3,85' 1,36' 2,82' 0,006'**'
ICC'sexo=H' 4,06' 0,96' 4,25' <0,001'***'
ICC'sexo=M' `0,24' 1,17' `0,21' 0,83'
Tabla'29'd'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'Sexo'e'interacción'ICC'y'sexo'
'
Todos'los'coeficientes'significativos'vuelven'a'ser'positivos,'igual'que'sucedía'con'
la'PS.'El'R2'del'modelo'es'0,37,'lo'que'significa'que'el'modelo'es'significativo'pero'que'
queda'varianza'por'explicar'y'puede'haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'
cuenta'e'influyen'en'el'NIC.'
' '
Discusión'
'! Página'109' !! !
8. Discusión! !'
La' periodontitis' ya' no' se' identifica' únicamente' como' un' ' problema' de' salud'
oral,' sino' también' es' un' asunto' de' salud' pública' ya' que' se' asocia' con' la' salud'
sistémica.' Muchos' mediadores' han' sido' reconocidos' en' esta' relación,' como' la'
infección' por' la' inflamación' crónica' y' la' predisposición' genética.' A' parte' de' estos'
mediadores,' la' nutrición' se' ha' postulado' como' un' mediador' alternativo' (239).' La'
obesidad'es'un'factor'de'riesgo'significativo'para'numerosas'enfermedades'de'adultos,'
y' puede' ser' un' factor' en' la' incidencia' de' la' periodontitis.' La' obesidad' tiene' una'
asociación'significativa'con'la'periodontitis'en'términos'de'IMC,'ICC'e'ICE.'El'IMC'se'ha'
considerado'siempre'un'método'sencillo'para'el'análisis'del'estado'nutricional.'Estos'
hallazgos' sugieren' que' la' periodontitis' podría' agravar' ciertas' condiciones' asociadas'
con' la' obesidad,' por' ejemplo' el' síndrome' metabólico,' una' agrupación' de' la'
dislipidemia'y'resistencia'a'la'insulina.'
La'obesidad'es'un'factor'de'riesgo'para'muchas'enfermedades'crónicas'como'la'
hipertensión,'la'diabetes'tipo'2,'la'dislipidemia'y'las'enfermedades'coronarias'(48,240).'
La'periodontitis'es'también'una'de'las'enfermedades'crónicas'más'comunes'en'todo'el'
mundo.'Una'periodontitis'no'tratada'puede'llegar'a'producir'la'pérdida'de'dientes,'que'
produce'un'deterioro'de'la'función'masticatoria'y'de'la'calidad'de'la'dieta'desplazando'
alimentos' ricos' en' nutrientes' y' favoreciendo' el' consumo' de' alimentos'más' blandos'
ricos' en' azúcares,' lo' cual' puede' tener' consecuencias' en' enfermedades' sistémicas'
(239).' Además,' la' periodontitis' está' asociada' con' un' incremento' de' riesgo' de'
enfermedades' cardiovasculares'y'de' la' 'diabetes'mellitus.'Por'otro' lado,' la'obesidad'
podría'estar'asociada'con'una'alteración'de' la'respuesta' inmune'y'un' incremento'de'
enfermedades' infecciosas' como' la' periodontitis' (241).' Por' lo' tanto,' una' asociación'
entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'tendrían'implicaciones'importantes'para'la'salud.'
La' asociación'entre' la' ' periodontitis' y' la' obesidad' sigue' siendo' controvertida.'
Muchos'estudios'(6`14)'y'revisiones'sistemáticas'de'la'literatura'(15`17)'muestran'una'
asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' periodontitis.' Mientras' algunos' estudios'
Discusión'
'! Página'110' !! !
(8,9,12`14,22)'muestran' una' asociación' positiva,' otros' observan' sólo' una' asociación'
moderada'(6,7,10,11,50,51)'y'otros'no'encuentran'que'exista'una'relación'(19`21,52)'
Por' otra' parte,' no' existen' datos' sobre' la' asociación' entre' la' obesidad' y' la'
periodontitis'en'adultos'con'SD.'La'EP'es'un'problema'de'salud'oral' frecuente'en' los'
pacientes' con' SD' con' una' prevalencia' entre' el' 58%`96%' por' debajo' de' los' 35' años'
(47,150).' Por' ello' nos' propusimos' realizar' este' estudio' para' proporcionar' evidencia'
adicional'de'una'asociación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'en'adultos'con'SD.'
'
8.1 Discusión!sobre!el!material!y!método!empleado!
El' diseño' prospectivo' transversal' como' el' que' hemos' realizado,' ya' ha' sido'
utilizado' por' algunos' autores' para' estudiar' la' asociación' entre' la' obesidad' y' la'
periodontitis'(12`14,1921,22,49,51,242,244,262).'
El'número'de'pacientes'totales'fue'de'90,'divididos'en'3'grupos'según'su'IMC'
de'acuerdo'a' la' clasificación'de' la'OMS:'normopeso,' sobrepeso'y'obesidad' (7,14,19,'
52,55,57,61,242).'Observamos'que'otros'estudios'clasifican'en'2'grupos'(normopeso'y'
obesidad)' (49,51),' 4' grupos' (peso' insuficiente,' normopeso,' sobrepeso' y' obesidad)'
(6,12,243),' 4' grupos' (peso' bajo,' medio,' alto' y' muy' alto)' (8,13)' y' 5' grupos' (peso'
insuficiente,'normopeso,'en'riesgo,'obesidad'I'y'obesidad'II)'(11,244).'Nuestro'tamaño''
muestral' es' menor' que' en' otros' estudios' que' tienen' como' objetivo' relacionar' la'
periodontitis' y' la' obesidad,' aunque' también' observamos' diferencias' entre' ellos' en'
cuanto'al'tamaño'muestral.'En'nuestro'estudio'examinamos'a'90'pacientes'todos'ellos'
con'SD,'número'similar'al'empleado'en'otros'estudios'(21,49,51).'
Existe'gran'variabilidad'en'cuanto'a'las'edades'en'los'estudios'previos.'Algunos'
lo'realizan'en'pacientes'adolescentes'(50,51),'a'partir'de'15'años'(14),'en'mayores'de'
18'años'('10,13,57,61,245),'de'19'(8),'de'20'(19),'de'21'(55),'de'30'(52)'en'adultos'de'
entre'18' y'24'años' (12)' entre'18' y'40' (49)' ,' entre'30' y'49' (11)' entre'30' y'65' (246),'
mayores'de'50'(7,244)'y'mayores'de'70'años'(247).'Nosotros'incluimos'en'el'estudio'a'
pacientes'mayores'de'18'años,'por'tratarse'pacientes'adultos'y'con'edad'de'tener' la'
Discusión'
'! Página'111' !! !
dentición'definitiva'a'pesar'del'retraso'en'la'erupción'que'presentan'los'pacientes'con'
SD,'aunque'por' las'posibles'agenesias'y' la' falta'de'potencial'de'erupción'de'algunos'
dientes'no'fue'así'en'todos'los'casos.'La'edad'mínima'fue'de'18'años,'y'la'máxima'de'
54'años.''
Se'excluyeron'a' los'pacientes'diabéticos'por' la'asociación'existente'entre'esta'
enfermedad' sistémica' y' la' periodontitis.' También' a' los' pacientes' portadores' de'
aparatología'ortodóncica'ya'que'los'brackets'pueden'dificultar'la'higiene'y'la'facilitar'el'
acúmulo' de' placa,' y' pueden' imposibilitar' un' ángulo' correcto' al' realizar' el' sondaje'
periodontal.' Y' a' los' pacientes' fumadores' por' la' relación' que' existe' entre' la' EP' y' el'
tabaco,'aunque'en'nuestra'muestra'inicial'ninguno'de'los'pacientes'era'fumador.'
En'cuanto'al'número'mínimo'de'dientes'que'deben'presentar'los'pacientes'para'
participar'en'un'estudio,'la'mayoría'de'ellos'no'especifican'el'número.'Entre'los'que'sí'
lo'hacen,'los'pacientes'deben'presentar'un'mínimo'de'10'dientes'(8,9,21,248),'15'(71),''
20'(14)''y'de'22'(249).'En'nuestro'estudio,'el'número'mínimo'de'dientes'que'presentó'
uno'de'nuestros'pacientes'fue'de'16;'el'máximo'que'presentaron'de'28.''
La' exploración' de' cada' uno' de' los' pacientes' participantes' en' el' estudio' fue'
realizada'por'un'explorador'único'(ECA).''En'cuanto'al'material'utilizado,'se'utilizaron'
espejos'bucales'planos'del'nº'5'y'la'sonda'periodontal'PCP`12'de'Hu`Friedy'®.'Muchos'
estudios' no' especifican' qué' sonda' utilizan' para' realizar' la' exploración' periodontal''
(10,50,51,247).'Los'que'evalúan'el'estado'periodontal'mediante'el' índice'periodontal'
comunitario' (CPI)'utilizan' la'sonda'de' la'OMS'(8,11,12,14,52).'Otros'que'examinan'el'
estado' periodontal' de' todos' los' dientes' utilizan' la' sonda' Williams'
(7,13,21,22,49,55,61)'que'tiene'13'mm'de'largo'y'las'marcas'típicas'de'esta'sonda'son'
1,2,3,5,7,8,9'y'10'con'bandeado'negro'y'blanco'alterno,' ' la' sonda'PCP`UNC'15' (244)'
que'presenta'marcas'en'todos'los'milímetros'y'por'ello'tiene'mucha'precisión'pero'que'
puede' resultar' complicada' de' interpretar,' o' la' sonda' PCP' 11' (250)' que' presenta'
marcas' en' 3,' 6,' 8' y' 11' con' bandeado' blanco`negro' alterno.' ' En' nuestro' estudio' se'
utilizó' la'sonda'PCP`12'debido'a'que'es'muy'sencilla'y'rápida' 'de' leer'e' interpretar'y''
por'la'difícil'colaboración'de'estos'pacientes,' las'exploraciones'deben'durar'el'menor'
Discusión'
'! Página'112' !! !
tiempo'posible.'Aunque'no'hemos'encontrado'referencia'en'ningún'estudio'realizado'
con' pacientes' con' SD,' al' realizar' las' exploraciones' en' ellos' nos' encontramos' en'
ocasiones'escasa'colaboración'o'poca'apertura'bucal'para'realizar'las'mediciones'por'
las' caras' palatinas' y' linguales' de' los' dientes,' y' en' esos' casos' utilizamos' unos''
abrebocas'diseñados'en'la'propia'consulta,'colocando'gasas'que'envuelvan'el'mango'
de'una'espátula'de'batir'alginato'o'escayola'y'forrando'las'gasas'con'esparadrapo.'Este'
tipo'de'abrebocas'es'sencillo'de'realizar'y,'en'manos'expertas,'permite'la'exploración'
de' la' paciente' sin' riesgo' de' lesiones' ni' en' tejidos' duros' ni' en' blandos.' Cuando' el'
paciente'abre'un'poco'la'boca'se'inserta'con'el'diámetro'mayor'en'posición'horizontal'
paralelo' al' plano' oclusal,' girando' a' continuación' de'manera' suave' y' dejando' dicho'
diámetro'en'posición'vertical,'con'lo'que'se'gana'espacio'y''facilitando'la'exploración'
de' las' arcadas' del' lado' contralateral.' Para' mantener' la' estabilidad' de' la' cabeza,' el'
personal' auxiliar' entrenado' la' rodea' por' detrás,' sujetándola' con' su' brazo' contra' el'
reposacabezas'del'sillón'dental'(251).'(Figuras'30'y'31)'
'
'''''''''
'
'
'
'
Utilizamos' como' indicadores' antropométricos' de' obesidad' el' IMC,' el' ICC' y' el'
ICE.'La'razón'por'la'que'usar'estas'medidas'es'porque'son'métodos'sencillos'y'de'bajo'
coste'para'la'estimación'de'la'masa'libre'de'grasa'corporal'y'de'la'ubicación'de'la'grasa'
corporal'que'se'pueden'usar'fuera'del'laboratorio'(10).'El'IMC'es'en'estos'momentos'
el'índice'más'validado'por'la'OMS'en'la'evaluación'del'estado'nutricional'de'adultos'y'a'
partir'de'ahí'el'diagnóstico'de' la'obesidad.' Los'valores'del' IMC'son'un' reflejo'de' las'
reservas'corporales'de'energía.'Esta'afirmación'se'evidencia'por'su'alta'correlación'con''
Figura'31:'Abrebocas'Figura'30:'Colocación'del'abrebocas'
Discusión'
'! Página'113' !! !
la'grasa'corporal'estimada'por'métodos'válidos'como' la'densitometría,'y'por' su'alta'
correlación' con' los' pliegues' cutáneos' que' son' predictores' de' la' grasa' corporal.' Por'
este'motivo'en'un'inicio'el'IMC'fue'utilizado'para'describir'la'presencia'de'obesidad.'La'
mayoría'de'los'estudios'que'evalúan'la'asociación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'
han' utilizado' el' IMC' como' la' medida' principal' de' la' adiposidad' (7`
14,19,21,22,49,51,52,55,57,61,242,244,245,249).' Pero' este' índice' ha' sido' criticado'
porque' no' permite' distinguir' entre' masa' magra' y' masa' grasa,' además' tampoco'
determina' la' distribución' de' la' adiposidad,' y' no' tiene' en' cuenta' el' tamaño' de' la'
persona' y' si' el' peso' es' grasa' o'músculo.' Por' eso' se' determinó' la' CC' y' el' ICC' como'
mejores'predictores'de'riesgo'de'enfermedad.''Ambas'determinan'la'grasa'visceral.'El'
ICC'también'ha'sido'cuestionado'porque' la'grasa'que'se'acumula'en' la' región'de' las'
caderas' varía' mucho' y' eso' puede' inducir' a' error.' Además,' si' en' forma' simultánea'
aumentan'la'obesidad'en'cintura'y'cadera,'la'razón'se'mantendrá'constante'sin'que'se'
considere'el' incremento'del'riesgo'absoluto'(247).'La'determinación'de' la'CC'elimina'
las'inconsistencias'del'IMC.'Estudios'recientes'han'indicado'que'las'mediciones'del'ICC'
puede'ser'un'predictor'mejor'del'riesgo'de'enfermedad'que'el'IMC'(252).'Por'esto,'en'
nuestro'estudio'al'igual'que'en'muchos'que'quieren'evaluar'la'relación'entre'obesidad'
y' periodontitis' (6,8`10,13,14,49,50,242,244,247),' hemos' usado' estos' índices.' Sin'
embargo,'la'CC'está'limitada'ya'que'no'tiene'en'cuenta'las'diferencias'en'la'altura,'por'
lo'que'el'ICE'se'ha'propuesto'como'una'mejor'herramienta'de'detección'para'el'riesgo'
cardiovascular,' la'mortalidad'y' la'obesidad'abdominal'en'comparación'con'el' IMC,' la'
CC' y' el' ICC' (229`231).' En' este' estudio,' al' igual' que' en' el' de' Gorman' y' cols.' (55),'
también'hemos'relacionado'este'índice'con'las'variables'periodontales.'
En'el'examen'oral'periodontal'medimos' la'PS'y'el'NIC'alrededor'de' todos' los'
dientes' en' seis' puntos' (19,21,22,55,242,247).' El' NIC' es' considerado' el' indicador' de'
destrucción'periodontal'más'adecuado'(253).'Otros'estudios'miden'las'PS'y'el'NIC'en'
algunos' dientes' índice' (8,12`14,61)' o' en' algunos' cuadrantes' seleccionados'
aleatoriamente' (6,9,10,244,250,254),' o' en' menos' localizaciones' alrededor' de' cada'
diente'(49`52,250,254).'El'IP'lo'valoramos'con'el'índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'(238)'
porque'no'solo'valora'los'puntos'con'presencia'de'placa'dental,'sino'que'considera'el'
Discusión'
'! Página'114' !! !
grosor'de'la'placa'a'lo'largo'del'borde'gingival'ya'que'es'la'que'desempeña'un'papel'en'
la' gingivitis,' ' además' de' ser' un' índice' especialmente' recomendado' para' estudios'
periodontales.'Este'índice'es'usado'por'otros'estudios'que'observan'la'relación'entre'
la'periodontitis'y' la'obesidad'(9,13,61).'Y'el' IG'se'midió'mediante'el' índice'de'Lindhe'
(IG`s)' o' de' sangrado' al' sondaje' como' lo' hacen' otros' estudios' similares' al' ' nuestro'
(10,19,21,51,61).'
Los'índices'de'caries'utilizados'fueron'el'ICDAS'II,'un'método'de'detección'visual'
y' táctil' de' lesiones' cariosas' que' ha' venido' desarrollándose' y' tomando' importancia'
desde'ya'algunos'años'en'temas'relacionados'con'investigación'epidemiológica'y'salud'
pública.' Pero' para' poder' comparar' nuestros' resultados' con' el' del' resto' de' estudios'
sobre' la' relación' entre' la' obesidad' y' la' caries' dental' (77`98,' 255,256),' tuvimos' que'
realizar'la'conversión'al' índice''CAO`D'(232`234)'aunque'con'la'modificación't`CAO`D'
(235,236),'para'poder'comparar'la'totalidad'de'los'dientes'temporales'y'definitivos'de'
nuestros'pacientes.''
Nos'hemos'encontrado'con'que'resulta'difícil'comparar'los'resultados'con'otros'
estudios' porque' cada' uno' define' la' presencia' o' no' de' EP' de' una' forma' distinta.'
Consideramos' que' la' mejor' forma' de' demostrar' si' existe' una' relación' entre' la'
periodontitis'y'la'obesidad'era'comprobar'la'existencia'de'diferencias'entre'las'medias'
de'las'variables'periodontales'y'el'IMC'(9).'
' '
Discusión'
'! Página'115' !! !
8.2 Discusión!sobre!los!resultados!
Variables!Periodontales!
Índice'de'Placa'
La'placa'dental' fue'una'de' las' variables'que'valoramos'en'nuestro'estudio'ya'
que'el'grado'de'higiene'oral'medido'como'la'acumulación'de'placa'supragingival'tiene'
un' efecto' significativo' sobre' la' salud' periodontal,' como' así' lo' demuestran'
consistentemente'algunos'estudios'transversales'(244,257`259).'
'En' el' presente' estudio' se' observó'que'no'había' diferencias' estadísticamente'
significativas'en'cuanto'al'IP'entre'los'3'grupos'según'su'IMC.'Estos'resultados'difieren'
con' los' encontrados' por' otros' autores.' La' variabilidad' de' resultados' en' los' estudios'
puede' deberse' a' la' diferencia' en' los' índices' empleados' a' la' hora' de'medir' la' placa'
dental.'''Kadher'y'cols.'(13)'emplean'el'mismo'índice'que'nosotros'y''encuentra'que'sí'
existen'diferencias'en'el' IP' según'el' IMC,'al' contrario'que'Saito'y' cols.' (9),'Bawadi' y'
cols.' (61)' utilizan' también' el' índice' de' placa' de' Silness' y' Löe,' y' concluyen' que' los'
individuos' con' una' elevada' actividad' física' y' un' estilo' de' vida' saludable,' presentan'
menor'IP'que'los'individuos'con'una'baja'o'moderada'actividad'física.'
Otros' autores' eligieron' métodos' distintos' para' valorar' la' cantidad' de' placa'
dental,' lo' que' puede' introducir' dificultades' y' sesgos' a' la' hora' de' comparar' estos'
resultados' (8,19,21,49,51,243,244,250).' Algunos' de' ellos' tampoco' encontraron'
relación'entre'el' IP'y' la'obesidad'(8,49,51,243,244).'Sin'embargo,'al'contrario'que'en'
nuestro'caso,'otros'encontraron'que'el'IP'aumentaba'a'medida'que'aumentaba'el'IMC'
(19,21,71),' ' y'Meisel' (250)' ' que' esta' relación' sólo' existía' en' el' caso' de' las'mujeres.''
Explican'esta'asociación'positiva'entre'el' IP' y' la'obesidad'como'una'posible' relación'
entre'una'pobre'higiene'oral'y'unos'hábitos'dietéticos'poco'saludables.''
Y'otros'estudios''no'tienen'en'cuenta'el'IP'dentro'de'sus'variables'periodontales'
(6,7,10,12,14,22,50,242,254).'
Al'hacer'el'análisis'de'relación'entre'variables'continuas'encontramos'que'el'IP'
tiene'relación'con'la'edad,'la'PS,'el'NIC'y'el'IG,'con'una'correlación'de'0,27,''0,52,'0,50'
Discusión'
'! Página'116' !! !
y' 0,72' respectivamente.' Y' que' estas' correlaciones' eran' significativas' con' un' p`valor'
<0,01'en'el'caso'de'la'edad'y'de'0,001'en'el'resto.'La'relación'que'existe'con'la'edad'
puede'deberse'a'la'disminución'de'la'habilidad'para'realizar'el'cepillado'correctamente'
o'a'la'falta'de'hábito'que'sí'tienen'los'pacientes'más'jóvenes.'El'índice'de'higiene'oral'
estaba' fuertemente' correlacionado' con' la' gravedad' de' la' periodontitis' y' es' dosis`
dependiente.' Las' personas' con' una' higiene' oral' más' pobre' o' índices' de' placa' más'
elevados' tienen' más' riesgo' de' padecer' una' periodontitis' más' avanzada.' Y' esto'
coincide' con' lo' analizado' por' Torrungurang' y' cols.' (244)' y' Saito' y' cols.' (9)' en' sus'
respectivos'estudios.''
La'presencia'de'placa'dental'es'un'factor'etiológico'para'la'periodontitis,'como'
también' observamos' en' este' estudio.' Esto' subraya' la' importancia' de' los' factores'
conductuales' como' factores' de' confusión,' y' que' si' éstos' no' son' controlados' con'
precisión'se'podría'sobreestimar'el'verdadero'riesgo.'
Índice'Gingival'
Recoge' datos' de' la' inflamación' de' la' encía,' lo' que' indica' la' presencia' de'
actividad' inflamatoria' en' el' periodonto.' El' sangrado' al' sondaje' es' un' indicador' de'
inflamación' periodontal.' Pero' debe' ser' interpretado' cuidadosamente' y' analizado' en'
conjunto' con' los'demás'parámetros' clínicos' ya'que' su'presencia'no'es'un' indicativo'
absoluto'de'enfermedad''(valor'predictivo'positivo'6%)'mientras'que'su'ausencia'si'es'
un'indicador'confiable'de'salud'periodontal'(valor'predictivo'negativo'98%)'(260).'
El'efecto'adverso'de'la'obesidad'sobre'el'periodonto'puede'estar'mediado'por'
las' citoquinas' proinflamatorias' como' las' interleucinas' (IL`1,' IL`6' y' TNF`α)' (11)'
existiendo' una' relación' positiva' ' y' una' relación' inversa' con' los' antioxidantes' (261).'
También'Genco'y'cols.'(253)'llegaron'a'la'conclusión'de'que'la'obesidad'está'asociada'
con'altos'niveles'plasmáticos'de'TNF`α'y'sus'receptores'solubles,'que'a'su'vez'pueden'
conducir'a'un'estado'hiper`inflamatorio'que'aumenta'el' riesgo'de'sufrir'EP'y'con'un'
mayor'grado'de'inflamación'gingival.'
Discusión'
'! Página'117' !! !
En' nuestro' estudio' utilizamos' el' índice' de' Lindhe' (IG`s),' esperando' 15`30'
segundos' tras' pasar' la' sonda' periodontal' por' la' zona' crevicular' para' valorar' la'
presencia'o'ausencia'de' sangrado.'Autores' como'Buduneli' y' cols.' (21)' esperaban'10'
segundos' tras' realizar' le' sondaje.' Observamos' que' no' había' diferencias'
estadísticamente'significativas'en'el'sangrado'al'sondaje'entre'los'3'grupos,'ni'relación'
entre' el' IG' ni' ningún' indicador' de' obesidad.' ' Nuestro' resultado' concuerda' con' el'
obtenido' por' ' Kongstad' y' cols.' (19)' que' tampoco' encuentran' una' relación' entre'
obesidad'y'sangrado'al'sondaje,'ni'siquiera'tras'homogeneizar'los'grupos'según'fueran'
fumadores'o'no'fumadores.'Buduneli'y'cols.'(21)'tampoco'encuentran'diferencias'en'el'
sangrado'al'sondaje'entre'los'grupos'de'pacientes'fumadores'obesos'y'no'obesos;'sin'
embargo,'sí'encuentra'entre'los'pacientes'no'fumadores'no'obesos'y'los'obesos.'Esta'
diferencia'entre' fumadores'y'no' fumadores' se'explicaría'por'el'hecho'de'que'en' los'
pacientes' fumadores' la' respuesta' inflamatoria' podría' no' estar' acompañada' de' un'
incremento'en'la'vascularización,'lo'que'podría'a'su'vez'explicar'la'reducción'de'signos'
inflamatorios,' y' un' menor' sangrado' al' sondaje' observado' en' los' fumadores.' La'
nicotina' produce' vasoconstricción' por' acción' y' liberación' de' noradrenalina' en' las'
paredes'de' los'vasos'arteriales'y'esta'vasoconstricción'en' la'microcirculación'gingival'
explicaría'la'menor'tendencia'al'sangrado'gingival.'
Sí' encuentran' diferencias' Wood' y' cols.' (10)' y' Fadel' y' cols.' (51)' a' pesar' de'
presentar' índices' de' placa' similares.' En' relación' a' este' resultado,' hay' que' tener' en'
cuenta'que'a'diferencia'del'IP,'el'sangrado'gingival'marginal'refleja'con'qué'frecuencia'
se'llevan'a'cabo'medidas'de'higiene'oral'y'que'la'evaluación'de'las'medidas'de'higiene'
oral' requiere' un' seguimiento' longitudinal' y' se' plantean' la' duda' de' si' los' valores' de'
placa' similares'que'se'observaron'en'ambos'grupos' representan'el'estado' real'de' la'
higiene' teniendo' en' cuenta' las' diferencias' observadas' en' el' sangrado' gingival'
marginal.'
También' encuentran' relación' entre' el' IG' y' la' obesidad' Khader' y' cols.' (13),'
aunque'en'este'estudio'emplean'el'IG'de'Löe'y'Silness.'
Discusión'
'! Página'118' !! !
Al'hacer'el'análisis'de'relación'entre'variables'continuas'encontramos'que'el'IG'
tiene' relación' con' la' PS,' el' NIC' y' el' IP,' con' una' correlación' de' 0,69,' 0,68' y' 0,72'
respectivamente.'Y'que'estas'correlaciones'eran'significativas'con'un'p`valor'<'0,001.'
Al'tratarse'de'un'estudio'transversal'desconocemos'si'el'sangrado'al'sondaje'positivo'
está'relacionado'con'la'progresión'de'la'enfermedad'periodontal;'o'si'un'aumento'en'
la'PS'y'el'NIC'está'asociado'con'un'mayor'sangrado'al'sondaje'debido'al'acúmulo'de'
placa'subgingival'inaccesible'a'las'técnicas'de'higiene'oral'por'parte'de'los'pacientes'y'
por'tanto'existe'un'mayor'grado'de'inflamación'gingival.'
Profundidad'de'Sondaje''
Es'la'medición'desde'el'borde'de'la'encía'hasta'la'detención'de'la'sonda,'en'el'
fondo'del'surco'gingival'o'de'la'bolsa'periodontal.'
Existen'diferencias'en'la'forma'de'determinar'la'existencia'o'no'de'periodontitis'
o'su'gravedad,'lo'que'dificulta'la'comparación'con'otros'estudios.''Nosotros'medimos'
la'PS'en' todos' los'dientes'en'6'puntos'en'cada'diente'y'calculamos' la'PS'media'y'el'
porcentaje'de'bolsas'periodontales'entre'1`3mm,'entre'4`5mm'y'≥'6mm'para'cada'uno'
de'los'grupos'(8).'Otros'estudios'también'comparan'la'profundidad'media'de'las'bolsas'
periodontales'(9,10,13,21),'sin'embargo'otros'para'evaluar'esta'relación'utilizan'el'CPI'
que'valora' ' la'presencia'de'cálculo'supra'y'subgingival'y' la'profundidad'de' las'bolsas'
periodontales' en' el' diente' índice'de' cada' sextante' y' toman'el' valor'más' alto'de' los'
sextantes'examinados'para'clasificar'así'a'los'individuos'(12,14,242,262).'
En' el' presente' estudio' no' encontramos' diferencias' estadísticamente'
significativas'en'la'media'de'la'profundidad'de'las'bolsas'periodontales'entre'los'tres'
grupos'según'el'IMC.'La'PS'media'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'2,59'±'0,15;'en'el'
grupo' con' sobrepeso' 2,86' ±' 0,22;' y' en' el' grupo' con' obesidad' 2,57' ±' 0,22.' Otros'
estudios'coinciden'con'el'nuestro'en'la'no'existencia'de'esta'relación'(6,20,21,51,244,'
262).'Kushiyama'y'cols.'(20)'no'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'el'CPI.'Fadel'y'cols.'
(51)' no' hallan' diferencias' entre' la'media' de' PS' en' adolescentes' con' obesidad' y' sin'
obesidad.'Torrungruang'y'cols.'(244)'realizan'el'estudio'en'adultos'entre'50'y'73'años,'
concluyendo'que''tampoco'existe'una'relación'entre'el'IMC'y'la'profundidad'media'de'
Discusión'
'! Página'119' !! !
las'bolsas'periodontales.'Kim'y'cols.'(262)'no'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'el'CPI'
en' un' grupo' de' pacientes' mayores' de' 19' años.' Al`Zahrani' y' cols.' (6)' no' encuentra'
nrelación' entre' el' IMC' y' las' PS>4mm'en' los' adultos' de'mediana' edad' y' en' los'más'
mayores,'pero'sí'en'los'adultos'jóvenes.'Buduneli'y'cols.'(21)'concluyen'que'el'grupo'
de'obesos'no'presentan'relación'con'la'media'de'PS'ni'con'el'número'de'sitios'con'una'
PS'>4mm.'Sin'embargo,'los'resultados'de'otros'estudios'discrepan'de'lo'obtenido'en'el'
nuestro,' ya' que' sí' hallan' una' relación' entre' el' IMC' y' la' PS' ' (6,8`14,49).' Amin' (242)'
encontró'que'sí'existía'relación'entre'el'IMC'y'las'profundidades'de'bolsa'solamente'en'
el'caso'de'las'mujeres,'pero'no'en'los'hombres.'
En'este'apartado'no'sólo'estudiamos' la'profundidad'media'de' las'bolsas,'sino'
que'también'estudiamos'la'distribución'por'tamaño'de'las'mismas.'Encontramos'que'sí'
existía' diferencia' en' la' distribución' de' las' bolsas' dependiendo' del' grupo' al' que'
pertenece' el' individuo.' El' análisis' descriptivo'mostraba' que' la' proporción' de' bolsas'
entre'4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'No'encontramos'ningún'resultado'
similar'a'éste'en'toda'la'bibliografía'revisada,'si'bien'es'cierto'que'solamente'el'estudio'
de'Saito'y'cols.'(8)'establece'de'esta'forma'la'relación'entre'el'IMC'y'la'PS,'por'lo'que'
serían'necesarios'más'estudios'con'este'diseño'y'con'mayor'número'de'pacientes'para'
comprobar'la'existencia'o'no'de'esta'asociación.''
Cada' vez' más' autores' cuestionan' el' uso' del' IMC' como' un' indicador' de'
obesidad.'La'exactitud'del' IMC'para'el'establecimiento'de'las'normas'de'obesidad'es'
polémico,'porque'no' tiene'en'cuenta'el' tamaño'del' individuo'y'si'el'peso'es'grasa'o'
músculo.'Algunos'estudios'hablan'de' las' limitaciones'del'uso'del' IMC'en'poblaciones'
de'adultos'mayores'como'indicador'de'obesidad.'La'validez'del'uso'del'IMC'como'una'
medida'de'obesidad'decrece'a'medida'que'aumenta'la'edad'de'los'individuos'(7,263),'
por'los'cambios'que'se'producen'en'la'composición'del'cuerpo,'y'otras'medidas'como'
la'CC'y'el'ICC'se'consideran'más'válidas'como'indicadores'de'obesidad.'La'acumulación'
de' grasa' abdominal' (obesidad' abdominal)' que' se' observa' en' la' parte' superior' del'
cuerpo' (ICC' ≥0,8' para' mujeres' y' ≥0,9' para' hombres)' está' asociado' a' mayores'
problemas' de' salud' que' a' una' obesidad' menor' y' grasa' subcutánea,'
independientemente'del'IMC'(264).'Nuestros'datos'demuestran'que'este'patrón'existe'
Discusión'
'! Página'120' !! !
también'para'la'enfermedad'periodontal.'El'ICE'es'considerado'por'algunos'autores'el'
mejor'índice'entre'el'IMC,'el'ICC'y'el'ICE,'para'la'señalización'de'riesgo'metabólico'en'
los'sujetos'con'peso'ideal,'así'como'los'sujetos'con'sobrepeso'(265,266).'
Saito' y' cols.' (8)' informaron' de' que' el' ICC' se' asoció' con' periodontitis'
independientemente' del' IMC.' Muchos' estudios' mostraron' una' asociación' entre' la'
periodontitis,' el' indicador'de'obesidad'central' incluida' la'CC' (6,50)' y'el' ICC' (9,13,14,'
49,242,262),' aunque' otros' estudios' no' encuentraron' esta' asociación' (21,244).' En'
numerosos' estudios,' las' medidas' de' la' obesidad' abdominal' como' la' CC' y' el' ICC'
aparecen'más'relacionados'que'el'IMC'con'la'EP'(6,10,262).'
La' relación' parece' más' consistente' con' la' adiposidad' visceral' que' con' la'
general,'sugiriendo'que'las'medidas'de'acumulación'de'la'grasa'visceral'podrían'estar'
más' fuertemente' asociadas' con' la' periodontitis' que' el' IMC.' Esto' va' en' la' línea' del'
hecho' de' que' las' adipocitoquinas' proinflamatorias' como' el' TNF`α' y' la' IL`6' son'
inicialmente' producidas' por' el' tejido' graso' abdominal.' Diversos' mecanismos' están'
vinculados'con'el'incremento'de'niveles'de'TNF`α'que'podrían'contribuir'al'inicio'de'la'
periodontitis.' La' estimulación' de' la' formación' de' osteoclastos' y' la' respuesta' del'
huésped'a'los'patógenos'periodontales'producida'por'el'TNF`α,'induce'la'destrucción'
de'hueso'alveolar'y'participa'en'la'degradación'del'tejido'conectivo.'La'asociación'de'la'
IL`6'con'la'periodontitis'no'está'clara'debido'a'su'efecto'pro'y'anti`inflamatorio'(267).'
En' el' presente' estudio,' al' realizar' un' análisis' de' relación' entre' variables'
continuas,'observamos'que'la'variable'“edad”'tenía'una'correlación'positiva'con'la'PS.'
Y'que'la'única'correlación'positiva'entre'las'variables'relacionadas'con'las'medidas'de'
obesidad'y'la'PS''no'se'dio'ni'el'IMC,'ni'el'ICE,'ni'con'la'CC,''sino'con'el'ICC.'
Esta' relación'entre' la'gravedad'de' la'EP'y' la'edad'coincide' con' los' resultados'
obtenidos' en' otros' estudios' debido' probablemente' a' una' exposición' durante' más'
tiempo'a'la'placa'bacteriana'(244,268).'La'edad'no'es'considerada'un'factor'de'riesgo'
ni' etiológico' de' la' EP;' se' trata' de' un' determinante' de' riesgo,' ya' que' no' puede' ser'
modificado.'
Discusión'
'! Página'121' !! !
Al' igual' que' los' resultados' obtenidos' en' otros' estudios,' en' el' nuestro'
observamos' que' el' ICC' sí' está' relacionado' con' el' aumento' de' las' profundidades' de'
bolsas' periodontales' (9,13,14,49,262)' y' no' con' el' IMC' (6,10,262).' Tampoco'
encontramos'relación'con'el' ICE,'ni'con'la'CC.'El'estudio'de'Gorman'y'cols.'(55)'es'el'
único'que'encontramos'que'utiliza' este' indicador'de'obesidad,' el' ICE,' en' su' estudio'
para' comprobar' si' existe' una' relación' entre' él' y' la' progresión' de' la' periodontitis,'
concluyendo'que'parece'ser'que'sí'existe.''
Al' estudiar' más' detenidamente' la' variable' ICC,' se' pudo' apreciar' que' su'
distribución' era' diferente' dependiendo' del' sexo.' En' el' caso' de' las' mujeres' la'
correlación' entre' ICC' y' PS' se' redujo' y' pasó' a' ser' no' significativa.' En' el' caso' de' los'
hombres,' en' cambio,' dicha' correlación' se' mantuvo' significativa' y' aumentó.' Estos'
resultados'coinciden'con'los'obtenidos'en'otros'estudios''(14,250).''Dalla`Vechia'y'cols.'
(246)'encuentran'que'sí'había'relación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'en'mujeres'
pero'no'en'hombres;'pero'el'indicador'de'obesidad'con'el'que'encuentran'relación'es'
con'el' IMC,'y' como'ya'habíamos'comentado'el' IMC'en'hombres'puede'ser'más'alto'
debido'a'la'cantidad'de'masa'muscular'y'al'peso'de'los'músculos.''
La'distribución' topográfica'de' la'grasa'puede' jugar'un'papel' importante'en' la'
respuesta'inmune'del'huésped,'y''la'acumulación'de'grasa'visceral'puede'producir'un'
aumento'de'los'niveles'de'glucosa'y'lípidos,'y'una'resistencia'a'la'insulina.'La'biología'
de'la'salud'oral'es'muy'diferente'entre'hombres'y'mujeres,'resultando'un'dimorfismo'
en'la'susceptibilidad'a'la'periodontitis'(269).'Los'esteroides'sexuales'ejercen'profundos'
efectos'en'varios'parámetros' inmunológicos'que'regulan'tanto' la'amplificación'como'
la'resolución'de'la'inflamación.'Existe'una'fuerte'evidencia'de'dimorfismos'sexuales'en'
la'función'inmune,'tanto'innata'como'adquirida.'Los'estudios'actuales'sugieren'que'las'
diferencias'ligadas'al'cromosoma'X'y'hormonales'en'la'respuesta'inmune'contribuyen'
significativamente' a' la' relación' entre' sexo' y' enfermedad' (270).' Las' lesiones'
periodontales'y' las' infecciones' se'han'asociado'con'mayores'niveles'en' los'hombres'
que' en' las' mujeres' de' citoquinas' inflamatorias,' incluyendo' la' IL`1β' y' el' TNF`α.' La'
respuesta' inmune' innata' mayor' en' los' hombres' en' comparación' con' ' las' mujeres'
podría'contribuir'a'las'diferencias'de'sexo'en'el'riesgo'de'la'patogénesis'de'la'EP.'Una'
Discusión'
'! Página'122' !! !
fuerte'evidencia'que'también'caracteriza'las'diferencias'específicas'del'sexo'respecto'a'
la'inmunidad'humoral,' 'es'que'las'mujeres'muestran'una'activación'de'linfocitos`B''y'
una' producción' de' anticuerpos' en' respuesta' a' antígenos' aumentada' respecto' a' los'
hombres.' Y' una' respuesta' humoral' más' eficaz' en' las' mujeres' proporcionaría' una'
mayor'protección'ante' los'patógenos'periodontales.'En'última' instancia,'el'equilibrio'
relativo'entre' la'modulación'de' la'defensa' inmune'del'huésped'y' la' regulación'de' la'
resolución'inflamatoria'determinan'las'diferencias'específicas'relacionadas'con'el'sexo'
respecto'a'la'EP.'Actualmente'no'está'claro,'sin'embargo,'si'la'base'de'las'diferencias'
de' sexo' se' encuentra' en' la' inflamación.' Además,' diferencias' en' la' regulación' de' los'
genes,' en' particular' de' los' genes' relacionados' con' los' esteroides' sexuales,' pueden'
contribuir'a'este'dimorfismo'sexual'en'la'gravedad'de'la'EP'(269).'
También' es' posible' que' ' el' ICC' no' sea' un' buen'medidor' de' obesidad' en' las'
mujeres,' porque' las' mujeres' no' tienden' a' acumular' grasa' en' la' cintura' sino' en' las'
caderas,' 'por'efecto'de' los'estrógenos'y'porque' la'actividad' lipolítica'es'menor'en' la'
zona'de'las'caderas'en'comparación'con'otras'zonas'donde'acumulan'grasa'y'con'las'
caderas'de'los'hombres.'
Nivel'de'inserción'clínica'
Otro'parámetro'periodontal'que'utilizamos'en'nuestro'estudio'fue'la'pérdida'de'
inserción'clínica'o'nivel'de' inserción'clínica.'Se'define'con' la'medición'de' la'distancia'
entre'el'LAC'y'la'detención'de'la'sonda'en'el'fondo'de'la'bolsa'o'del'surco'periodontal.'
Aunque'PS'y'NIC'son'dos'parámetros'importantes'en'la'EP'y'muy'relacionados,'
tienen' significados' diferentes.' Una' profundidad' de' bolsa' aumentada' indica' la'
existencia' de' inflamación' periodontal,' ' mientras' que' el' aumento' en' la' pérdida' de'
inserción' puede' indicar' una' historia' de' destrucción' periodontal,' que' no' siempre'
implica'la'existencia'de'inflamación'periodontal.'Por'supuesto'existe'una'relación'entre'
la' PS' y' el' NIC.' Si' la' encía' se' encuentra' en' el' LAC,' la' medición' de' la' PS' y' el' NIC'
coincidirán;'si'el'margen'gingival'está'coronal'a' la'PS'se' le'resta' la'distancia'desde'el'
margen' hasta' el' LAC' para' obtener' la' medición' del' NIC;' y' si' está' apical' habrá' que'
sumarle'a'la'PS'la'distancia'desde'el'margen'de'la'encía'al'LAC.'Esta'relación'entre'la'PS'
Discusión'
'! Página'123' !! !
y'el'NIC'también'queda'patente'en'el'análisis'de'variables'donde'observamos'que' la'
correlación'entre'ambas'es'muy'alta.'
En'los'datos'recogidos,'la'pérdida'media'en'los'pacientes'con'normopeso'era'de'
2,64' ±' 0,17;' de' 3,02' ±' 0,28' en' los' pacientes' con' sobrepeso' y' de' 2,69' ±' 0,28' en' los'
pacientes'con'obesidad.'Al'comparar'la'distribución'de'la'variable'en'los'tres'grupos'no'
encontramos'diferencias'estadísticamente'significativas.'
Al' comparar' nuestros' resultados' con' los' obtenidos' con' otros' autores'
observamos'que'coincide'con'alguno'de'ellos''(22,244).'Pero'no'lo'hace'con'otra'serie'
de'estudios'que'sí'encuentran'que'existe'una'relación'(9,10,13,21,49,242),''Buduneli'y'
cols.' (21)' sí' encontraron' relación' entre' el' IMC' y' el' NIC,' aunque' no' lo' habían'
encontrado'con' la'PS.'Al`Zahrani' y' cols.' (6)'encuentran' relación'entre'el' IMC'y' la'EP'
definida'como'NIC>3'en'los'adultos'jóvenes,'pero'no'entre'los'medios'y'más'mayores.'
Amin'(242),'encuentra'una'correlación'positiva'entre'el' IMC'y'el'NIC'solamente'en'el'
caso' de' las' mujeres.' El' único' artículo' que' encuentra' que' el' IMC' y' el' NIC' están'
inversamente'relacionando'es'el'publicado'por'Kongstad'y'cols.'(19).'
Igual' que' realizamos' con' las' profundidades' de' sondaje,' estudiamos' la'
distribución'de' los'niveles'de' inserción' clínica' (NIC'1`3mm,'NIC'4`5mm,'NIC'≥'6mm)'
por'grupos'según'el'IMC.'Al'intentar'comprobar'si'la'distribución'del'NIC'era'la'misma'
en' los' tres' grupos,' observamos' que' existían' diferencias' en' la' distribución' del' NIC'
dependiendo'del'grupo'al'que'perteneciera'el'individuo.'El'análisis'descriptivo'sugería'
que' la' proporción' de' NIC' entre' 4`5' mm' era' superior' en' el' caso' de' sobrepeso.' No'
encontramos'ningún'estudio'que'realice'el'análisis'de'la'pérdida'de'inserción'de'esta'
manera,'por' lo'que'más'estudios'con'este'diseño'y'con'mayor'número'de'pacientes'
serían'necesarios'para'comprobar'la'existencia'o'no'de'esta'asociación.'
La'metodología'empleada'para'medir'el'NIC'y''analizar'y'comparar'los'datos'es'
muy' variable' en' los' estudios.' No' todos' los' autores' que' han' estudiado' la' EP' y' la'
obesidad' compararon' la'media'de' las'bolsas'periodontales' y' la'pérdida'de' inserción'
entre' los'pacientes'con'obesidad,'sobrepeso'y'normopeso'en'sus' trabajos,'y'definen'
Discusión'
'! Página'124' !! !
de'formas'distintas' la'presencia'o'no'de'EP.'Y'algunos'no'miden'el'NIC'dentro'de' las'
variables'periodontales'(11,14,262).'
Como'ya'explicamos'en'el'apartado'anterior'acerca'de'las'limitaciones'del'uso'
del' IMC'como' indicador'de'obesidad,' también'comprobamos' la'relación'entre'el'NIC'
con'otros'indicadores'de'obesidad.''
Al'realizar'un'análisis'de'relación'entre'variables'continuas,'observamos'que'la'
variable'edad'tenía'una'correlación'positiva'con'el'NIC,'como'ya'observamos'con'la'PS.'
Y'que'la'única'correlación'positiva'entre'las'variables'relacionadas'con'las'medidas'de'
obesidad'y'el'NIC'no'se'dio'con'el' IMC,'con'el' ICE,'ni'con' la'CC,'sino'con'el' ICC.'Esta'
relación'entre'el' ICC'y'el'NIC' resultado'coincide' con' los'obtenidos'en'otros'estudios'
(10,13,49).'Saito'y'cols.'(9)'sí'encontraron'mayor'relación'entre'el'ICC'y'la'PS,'pero'no'
con'el'NIC.'
Al' igual' que'nos'ocurrió' con' la' PS,' al' estudiar'más'detenidamente' la' variable'
ICC,' se' pudo' apreciar' que' su' distribución' era' diferente' dependiendo'del' sexo.' En' el'
caso' de' las' mujeres' la' correlación' entre' ICC' y' NIC' se' redujo' y' pasó' a' ser' no'
significativa,'y'en'los'hombres,''dicha'correlación'se'mantuvo'significativa'y'aumentó,'
resultado' coincidente' con' otros' estudios' (14,250).' Las' posibles' explicaciones' a' este'
hecho'coincidirían'con'las'expuestas'en'el'apartado'anterior.''
Número!de!dientes!
En' nuestro' estudio,' no' había' diferencia' en' el' número' de' dientes' de' cada'
individuo'dependiendo'del'grupo'de'IMC'al'que'perteneciese.'La'media'de'dientes'en'
el' grupo' con' normopeso' fue' de' 25,33;' en' el' grupo' con' sobrepeso' 25,16' y' en' el' de'
obesidad'24,80.''
En' 'nuestros'pacientes' los'dientes'ausentes'no'son'solo'dientes'extraídos'sino'
que'también'están'ausentes'por'agenesias'dentales'o'un'retraso'en'la'erupción,'ya'que'
estas' son' dos' características' orales' comunes' en' los' pacientes' con' SD'
(102,131,271,272).'
Discusión'
'! Página'125' !! !
Estos' resultados' contradicen' los' obtenidos'por' varios' estudios,' en' los' que'un'
mayor' número' de' dientes' perdidos,' tanto' por' caries' como' por' enfermedad'
periodontal,'se'relaciona'con'un'aumento'del'IMC'(13,19,256,273).'Esta'relación'entre'
la'obesidad' y'el'mayor'número'de'dientes'perdidos'parece' ser'bidireccional.' Por'un'
lado'la'obesidad'se'produce'por'una'dieta'rica'en'azúcares'que'favorece'el'crecimiento'
de'bacterias'cariogénicas'y'el'aumento'de'riesgo'de'caries'(77,78,80,81,89,90,93,95)'y'
la' relación' entre' obesidad' y' periodontitis' que' aumenta' el' riesgo' de' la' pérdida' de'
dientes' por' enfermedad' periodontal' (6`14).' Y' por' otro' lado' esta' disminución' del'
número' de' dientes' produce' un' efecto' en' la' capacidad' para' comer' que' conduce' a'
cambios' en' la' dieta' desplazando' alimentos' ricos' en' nutrientes' y' favoreciendo' el'
consumo'de'alimentos'más'blandos'y'ricos'en'azúcares.'Aunque'esta'relación'entre'el'
estado'dental'y'un'tipo'de'dieta'blanda'y'más'cariogénica'parece'no''estar'claramente'
demostrada'(274).'
Sheiham'y'cols.'(256)'en'su'estudio'con'personas'mayores'de'65'años'concluyó'
que' la' selección' de' alimentos' que' realizan' los' pacientes' mayores' se' ve' afectada'
considerablemente'por'el'número'de'dientes,'por' la'presencia'o'no'de'una'oclusión'
eficaz' con' los' dientes' posteriores' y' la' presencia' de' prótesis' completas.' Los' adultos'
mayores'de'65'años'con'menos'de'21'dientes'naturales'presentaban'un''promedio'tres'
veces' mayor' de' probabilidad' de' ser' obesos' que' los' que' tienen' 21' a' 32' dientes.'
Forslund'y'cols.'(273)'realizaron'otro'estudio''con'mujeres'suecas''de'mediana'edad''a'
las'que'dividen'en'3'grupos'según'el'IMC,'en'el'que'concluyen'que'el'menor'número'
de'dientes'está'relacionado'con'el' IMC;'pero'también'con'el'aumento'de'edad,'bajo'
nivel'educativo,'un'inadecuado'cuidado'dental,'miedo'al'dentista,'un'mayor'consumo'
de'energía'y'una'toma'de'hierro'baja.''
En'nuestro'caso'podemos'observar'que'no'existe'una'relación'entre'el'número'
de'dientes'y' la'obesidad,' lo'que'coincide'con' los' resultados'de' los'estudios'de'otros'
autores'(275,276).'En'la'pérdida'de'dientes'hay'que'tener'en'cuenta'otros'factores''a'
parte'de'la'obesidad'y'la'dieta,'como'son'la'edad,'el'estatus'socio`económico'y'el'nivel'
de'educación,'el'tabaco,'las'visitas'al'dentista'y'el'miedo'al'dentista'(273,277).''
Discusión'
'! Página'126' !! !
Por'lo'tanto,'más'estudios'longitudinales'y'que'tengan'en'cuenta'más'variables'
son'necesarios'para'establecer'una'relación'evidente'entre' la'pérdida'de'dientes'y' la'
obesidad.'
Caries!dental!
Tanto' la' caries' dental' como' la' obesidad' son' enfermedades' multifactoriales'
relacionadas'con' los'hábitos'dietéticos,'por' lo'que' la' triada'azúcar,'caries'y'obesidad'
necesita'ser'investigada'en'profundidad.'Los'cambios'negativos'en'la'alimentación,'el'
incremento'en'la'ingesta'de'alimentos,'y'el'aumento'en'el'consumo'de'carbohidratos'
fermentables'son'comunes'tanto'en'la'obesidad'como'en'la'caries'dental'(75).''
Por' ello,' el' número' de' estudios' sobre' la' caries' dental' en' relación' con' la'
obesidad' ha' aumentado' considerablemente.' La'mayoría' de' los' estudios' que' hemos'
encontrado' se' refieren' a'niños'o' adolescentes' (77`98)' y' tan' solo'dos' lo' estudian'en'
pacientes'adultos'(255,256).'Por'los'intervalos'de'edades'estudiados,'nuestro'estudio'
se'asemejaría'más'al'estudio'realizado'por'Sede'y'cols.'(255)'ya'que'incluye'pacientes'
de'diferentes'grupos'de'edades:'menores'de'25,'entre'25`44,'45`65'y'mayores'de'65;'y'
nuestros'pacientes'tenían'edades'entre'18'y'54'años.'
Algunos'artículos'encuentran'relación'entre'el' IMC'y'caries,'pero'esta'relación'
puede' ser' directa' o' indirecta.' Es' decir,' algunos' encuentran' que' hay' una' relación'
positiva' entre' el' incremento' de' IMC' y' caries' (77,78,80,81,89,93,90,95,256).' Otros'
artículos'concluyen'que'existe'una'relación'inversa,'donde'los'pacientes'que'tienen'un'
mayor'IMC'presentan'un'menor'número'de'caries'(84,86,88,96).'Y'existen'otra'serie'de'
artículos' que' no' encontraron' relación' entre' el' IMC' y' caries'
(79,82,83,85,87,91,94,97,98,255).'
Todos' los' estudios' realizados' hasta' el' momento' que' buscan' relacionar' la'
obesidad' y' el' índice' de' caries' utilizan' el' índice' CAOD.' Nosotros' utilizamos' el' índice'
ICDAS'ya'que'se'trata'de'un'nuevo'sistema'internacional'de'detección'y'diagnóstico'de'
caries'que'se'está'utilizando'para' realizar'estudios'epidemiológicos.'Pero'para'poder'
comparar'con'otros'estudios'anteriores,'realizamos' la'conversión'a' los'criterios'de' la'
Discusión'
'! Página'127' !! !
OMS'(226).'El'punto'de'corte'para'agrupar'los'códigos'de'ICDAS'II'se'creó'en'el'código'
3' según' lo' establecido'por' los' criterios' ICDAS' II,' considerando' los' grados'3,' 4,' 5' y' 6'
equivalentes'a'la'definición'de'la'OMS'de'caries'(232`234).'
En' nuestro' estudio' no' encontramos' diferencias' al' comparar' los' tres' grupos'
según'el'IMC'ni'en'la'prevalencia'total'de'caries,'ni'en'el'número'de'dientes'con'caries,'
obturados' o' ausentes' por' caries.' La' media' del' índice' t`CAO`D' en' el' grupo' con'
normopeso' fue' de' 2,60±1,20;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 3,23±1,42' y' en' el'
grupo'con'obesidad'5,13±2,03,'y'aunque'observamos'que'sí'hay'una'tendencia'a'que'
este'valor'sea'más'elevado'en'los'grupos'con'sobrepeso'y'con'obesidad,'la'diferencia'
entre' ellos' no' fue' estadísticamente' significativa.' Lo' mismo' ocurría' con' los' dientes'
obturados,'donde'los'resultados'obtenidos'fueron'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'
1,73±0,82,'en'el'grupo'con'sobrepeso'fue'de'2,47±1,24'y'en'el'grupo'con'obesidad'fue'
de' 3,30±1,36.' Y' en' el' número' de' dientes' ausente' por' caries,' donde' los' valores'
obtenidos' fueron' de' 0,33±0,3;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 0,40±0,41' y' en' el'
grupo'con'obesidad'1,10±0,89.'Los'valores'de' las'caries'sin'tratar'fueron'de'0,6±0,89'
en'el'grupo'con'normopeso,'0,43±0,40'en' los'pacientes'con'sobrepeso'y'en'el'grupo'
con' obesidad' 0,73±0,49,' no' existiendo' diferencias' estadísticamente' significativas'
tampoco' entre' ellos.' Observamos' que' el' número' de' dientes' tratados' es' mayor' en'
todos'los'casos'que'el'número'de'dientes'con'caries'no'tratadas.'
Aunque' el' aumento' de' consumo' de' azúcares' y' el' aumento' de' ingestas' ente'
horas'podrían'explicar'una'relación'positiva'entre'el'aumento'de'peso'y'del'número'de'
caries,'vemos'que'en'nuestro'estudio'no'existe'esta' relación.'Esto'se'puede'deber'a'
que'las'personas'con'sobrepeso'y'obesidad'lleven'una'dieta'restringida'en'azúcares'y'
mayor'control'sobre'los'hábitos'dietéticos.'Además,'nuestro'estudio'está'realizado'en'
pacientes'con'SD,'en' los'que'otra'serie'de' factores'a'parte'de' la'dieta' influyen'en' la'
obesidad.'Una'serie'de'mecanismos' fisiológicos'están'asociados'con' la'obesidad'y'el'
SD.' Entre' ellos' el' hipotiroidismo,' una' disminución' de' la' tasa' metabólica' basal,' un'
incremento' de' la' leptina' y' una' masticación' insuficiente.' El' hipotiroidismo' está'
implicado' en' la' aparición' de' obesidad' debido' a' una' desaceleración' de' la' tasa'
metabólica'del'cuerpo'y'el'30`50%'de'los'niños'en'edad'escolar'con'SD'presentan'un'
Discusión'
'! Página'128' !! !
hipotiroidismo'subclínico'debido'a'una'disfunción'autoinmune'(220).'Los'niños'con'SD'
tienen'una'disminución'de'la'tasa'metabólica'en'reposo'en'comparación'con'los'niños'
sin'SD'(278).'La'leptina'se'ha'implicado'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'en'la'población'
general'y'también'puede'ser'relevante'para'los'niños'con'SD;'el'aumento'de'los'niveles'
de'la'hormona'se'correlaciona'con'la'obesidad'porque'en'exceso'el'cuerpo'se'vuelve'
insensible' a' la' hormona' y' como' resultado,' el' cuerpo' responde' mal' a' la' leptina' y'
disminuye'la'sensación'de'saciedad.'Los'resultados'de'un'estudio'realizado'por'Magni'
y'cols.'(223)'muestra'que'los'niños'prepúberes'con'SD'tienen'altos'niveles'de'leptina'y'
la'muestran'como'factor'potencial'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'y'se'correlacionaron'
positivamente' con' un' mayor' IMC' y' grado' de' adiposidad.' ' Debido' a' la' masticación'
insuficiente' los' niños' con' SD' tienen' dificultad' para' comer' frutas,' verduras' crudas' y'
alimentos'fibrosos'(177).'
Como'vemos,'no'hay'un'consenso'en'la'asociación'entre'la'caries'y'la'obesidad'
y'las'revisiones'sistemáticas'no'son'concluyentes'
Limitaciones!de!nuestro!estudio!
El'diseño'transversal'del'estudio'hace'que'sea'difícil'determinar'una'dirección'
de' la' causalidad'y' limita'el'establecimiento'de' las' relaciones' temporales,'es'decir,' al'
evaluar'simultáneamente'el'estado'antropométrico'y'el'periodontal'no'está'claro'si'la'
obesidad'realmente'precede'a'la'periodontitis'o'no.'En'la'mayor'parte'de'los'estudios'
realizados'para'evaluar'la'relación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'los'efectos'de'los'
cambios'en'el'estado'nutricional,'especialmente'el'aumento'de'peso,'en'la'EP'no'son'
evidentes.'Estudios'de'cohorte'prospectivos'podrían'resolver'este'problema.'Además,'
faltaría'información'sobre'el'desarrollo'de'nuevos'casos'de'periodontitis,'por'lo'tanto,'
el'papel'de'la'ganancia'de'peso'en'el'establecimiento'de'la'EP'no'está'claro.'El'estudio'
de'casos'de'incidencia'sería'un'enfoque'más'apropiado'para'estimar'dicha'asociación,'
ya'que' los'casos'de'prevalencia'podrían'subestimar' la'magnitud'de'esta'asociación'y'
dar'lugar'a'efectos'causales'parciales'en'las'variables'que'cambian'con'el'tiempo'(279).'
Keller' y' cols.' (280)' realizaron' una' revisión' sistémica' cuyo' objetivo' era' examinar' la'
asociación'a'lo'largo'del'tiempo'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'y'cómo'los'cambios'
en'el'peso'pueden'afectar'al'desarrollo'de'la'periodontitis.'Incluyeron'en'esta'revisión'
Discusión'
'! Página'129' !! !
ocho' estudios' longitudinales,' y' en' tres' de' ellos' encontraron' una' asociación' directa'
entre'la'obesidad'al'inicio'del'estudio'y'el'desarrollo'de'periodontitis'(53`55)'y'en'dos'
de' ellos' hallaron' una' asociación' directa' entre' el' sobrepeso' y' el' desarrollo' de' la' EP'
(53,54).'
No' hemos' podido' realizar' la' comparación' por' grupos' de' edades,' como' sí' lo'
realizan'otros'estudios' (6,10,13,14,262)'debido'al' reducido'número'de' individuos'de'
nuestra'muestra.'
Es'posible'la'existencia'de'otros'factores'de'confusión'que'no'hemos'tenido'en'
cuenta' en' nuestro' estudio,' como' el' ejercicio' físico' y' la' alimentación,' ambos'
relacionados' con' la' obesidad' y' con' el' estado' periodontal.' La' actividad' física' regular'
mejora' la' salud' en' general' y' mejora' la' calidad' de' vida.' El' riesgo' de' enfermedades'
crónicas' no' transmisibles' como' el' riesgo' cardiovascular,' la' hipertensión,' la' diabetes'
tipo' 2,' la' osteoporosis,' la' obesidad,' el' cáncer' de' colón,' la' ansiedad' y' la' depresión'
tienen'una' relación' inversa' con' la' actividad' física' regular' (61).'Algunos' estudios'han'
propuesto' que' las' personas' que' realizan' alguna' actividad' física' presentan' menor'
riesgo' de' padecer' periodontitis' (239,245),' aunque' los' estudios' que' investigan' esta'
relación' son' escasos.' Los' hábitos' alimenticios' saludables' van' de' la' mano' de' la'
actividad' física' en' cuanto' al' desarrollo' de' las' enfermedades' crónicas' que' hemos'
comentado'anteriormente.'Históricamente,'el'estado'nutricional''ha'estado'vinculado'
a'la'EP'a'través'del'escorbuto.'Pero'se'han'demostrado'la'existencia'de'más'relaciones'
entre'la'nutrición'y'la'periodontitis'como'una'enfermedad'inflamatoria,'incluyendo'el'
efecto'de' la' vitamina'C,' la' E' y' los' carotenoides' como'antioxidantes'de' la'dieta' (62).'
También'se'está'investigando'la'relación'entre'la'periodontitis'y'el'efecto'protector'de'
los' nutrientes' antioxidantes,' debido' a' la' asociación' entre' la' EP' y' el' aumento' de' la'
producción' de' las' ROS' que' causan' daño' en' las' células' y' en' los' tejidos' (281).''
Investigaciones'recientes'indican'una'asociación'negativa'entre'la'ingesta'de'vitaminas'
antioxidantes' en' la' dieta' y' la' ' progresión' de' la' enfermedad' periodontal' en' adultos'
japoneses' (282).' Otro' estudio' de' Zare' y' cols.' (283)' sugiere' que' el' asesoramiento'
dietético' puede' ayudar' a' mejorar' los' hábitos' alimentarios' y,' en' consecuencia,' el'
estado'antioxidante'de' los'pacientes'con'periodontitis'crónica.'Sin'embargo,'el'papel'
Discusión'
'! Página'130' !! !
de' la' intervención' dietética' para' aumentar' la' ingesta' de' alimentos' ricos' en'
antioxidantes' (frutas,' verduras' y' granos' enteros)' no' se' ha' investigado' a' fondo' en'
pacientes'con'periodontitis'crónica,'y'la'relación'entre'los'componentes'de'la'dieta'y'la'
periodontitis'no'están'claros'por'lo'que'se'necesitan'más'estudios'para'establecer'esta'
relación.'
Otro' factor' que' proponen' algunos' estudios' es' la' relación' entre' factores'
psicosociales' en' la' asociación' de' la' obesidad' y' la' periodontitis.' Hay' una' evidencia'
creciente'en' la' literatura' reciente'que' sugiere'que'el' síndrome'metabólico' se'puede'
desencadenar' y' /' o' exacerbarse' por' factores' adversos' sociales,' ciertas' patologías'
psicológicas'y'comportamientos;'y'que'el'síndrome'metabólico'y' la'obesidad'pueden'
tener'relación'con'factores'psicosociales'como'la'insatisfacción'con'la'apariencia'física,'
la' autoestima,' la' depresión' y' el' estrés' (284).' Varios' estudios' han' proporcionado'
evidencia'de'una'asociación'entre'la'depresión'y'la'salud'periodontal,'y'proponen'que'
una'buena'comprensión'de'cómo'los'factores'psicológicos'influyen'en'la'respuesta'de'
los'tejidos'periodontales'es'esencial'para'el'diagnóstico'y'la'mejora'de'la'eficacia'de'las'
intervenciones' (285,286).' Dumitrescu' y' cols.' (284)' en' su' estudio' evalúan' la' relación'
entre'varios'determinantes'psicológicos,'la'EP'y'la'obesidad,'concluyendo'que'sí'existe'
una'asociación'entre'ellos.'Pero'también'es'posible'que'la'baja'autoestima,'el'estrés'y'
la'depresión'produzcan'una'variación'en'los'hábitos'de'la'persona'que'lo'padece'y'esto'
se'manifestaría'en'la'adquisición'o'aumento'de'factores'de'riesgo'con'afectación'sobre'
la' EP,' como' peores' niveles' de' higiene' oral,' una' falta' de' atención' dental' periódica,'
además'de'estar'relacionado'con'un'mayor'consumo'de'tabaco.'
Los'factores'socioeconómicos'también'podrían'jugar'un'papel'importante'en'la'
relación' obesidad`periodontitis.' Una' reciente' revisión' concluyó' que' existe' una' clara'
asociación'entre'un'bajo'nivel'socioeconómico'y'la'gingivitis,'pero'la'asociación'no'es'
tan'clara'con'la'periodontitis'(287).'
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Conclusiones'
'! Página'131' !! !
9. Conclusiones!'
1. El' índice' de' placa' no' mostraba' diferencias' entre' los' 3' grupos' de'
pacientes' con' síndrome' de' Down' en' relación' al' IMC.' Tampoco' se' observaba'
relación'con'el'ICC.'
2. El' índice' de' sangrado' gingival' tras' el' sondaje' no'mostraba' diferencias'
entre'los'3'grupos'de'pacientes'con'síndrome'de'Down'según'el' IMC.'Tampoco''
se'observaba'relación'con'el'ICC.'
3. Respecto' a' la' profundidad' de' sondaje,' tampoco' existían' diferencias'
entre'los'3'grupos'según'el'IMC.'Pero'sí'existía'mayor'profundidad'de'sondaje'a'
medida'que'aumentaba'el'ICC'en'hombres.'
4. No'existían'diferencias'en'el'nivel'de'inserción'clínica'entre'los'3'grupos'
según' el' IMC.' Pero' sí' existía'mayor' pérdida' de' inserción' clínica' a'medida' que'
aumentaba'el'ICC'en'hombres.'
5. No' existían' diferencias' en' el' índice' de' caries' entre' los' 3' grupos'
estudiados'con'síndrome'de'Down.'
6. El'ICC'se'mostró'como'un'índice'de'adiposidad'más'relacionado'con'las'
variables'periodontales'que'el'IMC'en'los'pacientes'con'síndrome'de'Down.'
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Int'J'Dent.'2014:'2014:'182513.'
''''''
'
Anexos'
'! Página'164' !! !
11.2 Hoja!Informativa!
Estudio'clínico'de'la'asociación'entre'enfermedad'periodontal'y'obesidad'en'
pacientes'con'Síndrome'de'Down.'
¿Para'qué'se'firma'el'documento'adjunto?'Lo'firma'para'poder'participar'en'el'estudio.'''¿Por'qué'se'está'haciendo'este'estudio'de'investigación?'Queremos'saber'más'sobre'la'enfermedad'periodontalen'los'pacientes'con'Síndrome'de'Down'y''la'influencia'que'puede'tener'la'obesidad'en'ella.''¿Qué'pasa'si'digo'“sí,'quiero'participar'en'el'estudio”?'Si'dice'que'sí:''•' Le'preguntaremos'sobre'la'salud'general'de'su'hijo/a,'le'haremos'una'revisión'dental'y'valoraremos' el' estado' de' las' encías' y' de' los' tejidos' que' rodean' los' dientes.' También' le'pesaremos,'mediremos'la'altura'y'la'circunferencia'abdominal'y'de'la'cadera.''¿Cuánto'tiempo'tomará'el'estudio?'El'estudio'tomará'alrededor'de'30'minutos'de'su'tiempo.''¿Qué'pasa'si'digo'“no'quiero'participar'en'el'estudio”?'Nadie'le'tratará'en'manera'diferente.'La'atención'que'recibe'de'su'dentista'no'cambiará.''¿Qué'pasa'si'digo'que'sí,'pero'cambio'de'opinión'más'tarde?'Usted'puede'dejar'de'participar'en'el'estudio'en'cualquier'momento.'La'atención'que'recibe'de'su'dentista'no'cambiará.'''¿Quién'verá'mis'respuestas?'Las'únicas'personas'autorizadas'para'ver'sus'respuestas'son'las'que'trabajan'en'el'estudio'y'las'que'se'aseguran'de'que'éste'se'realice'de'manera'correcta.''Sus' respuestas' a' la' encuesta,' su' información' médica,' y' una' copia' firmada' del' documento'adjunto'se'mantendrán'bajo'llave'en'nuestros'archivos.'No'incluiremos'sus'respuestas'en'su'expediente'médico.''Cuando' se' publiquen' los' resultados' del' estudio,' no' incluiremos' su' nombre.' Haremos' todo'loposible'para'que'nadie'fuera'del'estudio'sepa'que'usted'participó'en'él.''¿Me'costará'algo'participar'en'el'estudio?'No.'''Participar'en'el'estudio,'¿me'ayudará'de'alguna'manera?'Participar' en' este' estudio' no' le' ayudará,' pero' podría' ayudar' a' entender' mejor' las' causas' y'progresión'de'la'enfermedad'periodontal.''¿Me'pagarán'por'mi'tiempo?'No.''Participar'en'este'estudio,'¿pudiera'ser'malo'para'mí,'de'alguna'manera?'No.'''¿Qué'debo'hacer'si'tengo'preguntas?'Por'favor' llame'ala'odontóloga'que'está'haciendo'el'estudio,'Elena'Culebras,'al'teléfono'de' la'clínica'odontológica'de'Cruz'Roja'963724436.''
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'165' !! !
'¿Qué'debo'hacer'si'quiero'participar'en'el'estudio?'Tiene'que'firmar'el'documento''adjunto'“Consentimiento'informado”''Al'firmar'ese'documento'está'diciendo'que:'•' Está'de'acuerdo'con'participar'en'el'estudio.'•' Le'hemos'explicado'la'información'que'contiene'este'documento'y'hemos'contestado'todas'sus'preguntas.''Usted'sabe'que:'•' No'tiene'que'contestar'preguntas'que'no'quiera'contestar.'•' En' cualquier'momento,' puede' dejar' de' contestar' nuestras' preguntas' y' no' le' pasará'nada'a'usted.''
' '
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'166' !! !
'
11.3 Consentimiento!Informado!
'
'
CONSENTIMIENTO'INFORMADO'
'
'D/Dña_________________________________________'con'DNI__________'
'
Declaro'que'Dña''Elena'Culebras'Atienza'como'especialista'en'Odontología'para'pacientes' especiales,' me' comunica' que' mi' hija/o' (nombre)'_____________________________________________________________' va' a'participar'en'un'estudio'de'investigación,'lo'que'no'va'a'influir'en'el'seguimiento'de'su'enfermedad'ni'en'el'tratamiento'odontológico'posterior'si'fuese'necesario.'Consiento'que' se' le' realice' una' revisión' bucodental' y' una' exploración' periodontal' de' forma'gratuita' con' el' fin' de' obtener' información' en' cuanto' a' la' existencia' o' no' de'enfermedad'periodontal,'todo'ello'encaminado'a'obtener'un'mayor'conocimiento'de'la' enfermedad'por' parte' de' los' profesionales' de' la'Odontología' y' así' poder' llevar' a'cabo'un'tratamiento'lo'más'correcto'posible.'
'
'Del'mismo'modo' acepto' que' los' datos' y' los' registros' fotográficos' obtenidos'puedan' ser' divulgados' dentro' del' grupo' de' médicos' especialistas' para' un' mejor'conocimiento'de'la'enfermedad'y'su'repercusión'a'nivel'bucal,'siempre'manteniendo'el'anonimato'de'la'persona.''
'Las'únicas'personas'autorizadas'para'ver'sus'respuestas'son'las'que'trabajan'en'el' estudio' y' las' que' se' aseguran' de' que' éste' se' realice' de' manera' correcta.' Sus'respuestas' a' la' encuesta,' su' información' médica,' y' una' copia' firmada' de' este'documento'se'mantendrán'en'nuestros'archivos.'Cuando'se'publiquen'los'resultados'del'estudio,'no'incluiremos'su'nombre.'Haremos'todo'lo'posible'para'que'nadie'fuera'del'estudio'sepa'que'usted'participó'en'él.'
'
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'167' !! !
'He' comprendido' las' explicaciones' que' me' han' sido' facilitadas' previamente,'comprendo'que'puedo'dirigirme'a' la'especialista'en' cualquier'momento,'de'manera'personal' o' telefónicamente,' en' la' clínica' odontológica' de' Cruz' Roja' para' pacientes'especiales,'sita'en'la'C/'Vidal'de'Cañelles'43'Bajo,'teléfono:'963724436'para'realizarle'cualquier' observación' o' aclarar' cualquier' duda' que' se'me' pueda' plantear.' También'comprendo' que' en' cualquier'momento' puedo' revocar' el' consentimiento' que' ahora'presto.'Y'sé'que'no'tengo'que'contestar'preguntas'que'no'quiera'contestar.'
'
'Acepto'de'modo'voluntario'la'participación'en'el'estudio'
'
'Valencia'a''''''''''de''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''de''201'
'
Facultativo'responsable:''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Padres/Tutores.'
'
'
'
Elena'Culebras'Atienza' ' '
'' '
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'168' !! !
'
11.4 Cuestionario!de!salud!
FORMULARIO'DE'EXPLORACIÓN'
INICIALES'DEL'NOMBRE:'
FECHA'DE'NACIMIENTO:'
'
CEPILLADO'DENTAL:''
Manual'' ' ' Eléctrico' ' ' 'Nº'veces/'día''
Autónomo' ' ' Asistido'
Pasta'de'dientes' ' 'Enjuague'''
DIETA:'
'Sólida' ' ' 'Triturada'' ' ' Blanda'
'
¿HA' RECIBIDO' TRATAMIENTO' PERIODONTAL' (RASPADOS)' CON'ANTERIORIDAD?'
Sí'
No'
'
' '
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'169' !! !
CUESTIONARIO'DE'SALUD'
Marque' con' una' "x"' cualquier' enfermedad' que' haya' padecido' o' padezca'
actualmente'
'
SISTEMA'CARDIOVASCULAR'''
• Insuficiencia'cardíaca'• Angina'de'pecho'• Hipertensión'• Prolapso'de'válvula'mitral'• Fiebre'reumática'• Cardiopatía'congénita'• Válvula'cardíaca'artificial'• Arritmias'• Marcapasos'• Aneurisma'• Trasplante'cardíaco'• Endocarditis'bacteriana'
'
SISTEMA'NERVIOSOd'SENSORIAL'
• Retraso'mental'• Ceguera'• Sordera'• Cefaleas'• Epilepsia'• Vértigos'• Ansiedad'• Convulsiones'• Tics'
'
HEMATOLOGÍA'
• Transfusión'sanguínea'• Anemia'• Hemofilia'• Leucemia'• Sangrado'excesivo'
SISTEMA'RESPIRATORIO'
• Asma'• Bronquitis''• Sinusitis'• Apnea'del'sueño'• Dificultades'respiratorias'• EPOC'
SISTEMA'DIGESTIVO'
• Úlcera'• Diarrreas'/'Estreñimiento'• Hepatitis'A'''B''''C'• Cirrosis'• Enfermedad'de'Chron'• Celíaco'
SIST.'MÚSCULOdESQUELÉTICO'
• Prótesis'articulares'• Artritis'• Artrosis'• Rigidez'articular'• Rigidez'muscular'• Hipotonía'muscular'• Hipertonía'muscular'
SISTEMA'ENDOCRINO'
• Diabetes'
SIST.'URINARIOd'TRANS.'SEXUAL'
• Hemodiálisis'
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'170' !! !
• Alteración'tiroides'• Alteración'suprarrenales'
• Trasplante'renal'• Insuficiencia'renal'• VIH''''SIDA'
'
'
OTROS:''
• Cáncer'• Radioterapia'• Quimioterapia'• Otros:'...............................................................................................................'
'
ALERGIAS:'
'
'
MEDICACIÓN:''
'
FÁRMACOS' ACCIÓN' DOSIS'
'
'
'
'
' '
11.5 Anexo!Exploración!medidas!antropométricas!
NOMBRE:'
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'171' !! !
PESO'(EN'Kg)' '
TALLA'(cm)' '
IMC'(kg/m2)' '
CIRCUNFERENCIA'DE'LA'CINTURA'(cm):'medido'alrededor'del'ombligo''
'
CIRCUNFERENCIA'DE'LA'CADERA'(cm):mayor'circunferencia'de'la'zona'de'los'glúteos''
'
ÍNDICE'CINTURAdCADERA' '
'
11.6 Anexo:!Exploración!odontológica.!
'
'
'HÁBITOS''
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'172' !! !
'Respiración'oral:''
'Interposición'labial/lingual:''
'EXPLORACIÓN'INTRAORAL'
Labios' ' ' ' Frenillos' ' ' ' Encías' '
Lengua'' ' ' Suelo'de'boca'' ' ' Mucosa'
Paladar'duro'
Dentición:' ' Temporal' ' Mixta' ' Permanente'
Secuencia:'' Normal' ' Alterada'
Alteración'número:''''Agenesias' ' ' '' Supernumerarios'
Alteración'color:'
Alteración'estructura:'
OCLUSIÓN''
'Mordida'abierta'anterior''
'Mordida'cruzada'posterior''
'Clase'molar:' 'Dcha:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''
'Izqda:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''
'Clase'canina:''Dcha:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''
'Izqda:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''
'Paladar'duro'(ojival):'''
'
Anexos`'Elena'Culebras''
'! Página'174' !! !
11.8 Anexo:!Índice!de!placa!!
'
ÍNDICE'DE'PLACA'
SUPERIOR' ' ' ' ' ' ' Fecha:'_______'
VVb'
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
' 77'
66'
55'
44'
33'
22'
11'
11'
22'
33'
44'
55'
66'
77'
PPt'
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
'
INFERIOR'
VVb'
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
' 77'
66'
55'
44'
33'
22'
11'
11'
22'
33'
44'
55'
66'
77'
LL'
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
'
'
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