N expte. Administracin Solicitud Puesta en Servicio A.T. (2) Sello Oficial CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES EN A.T. DE GENERACIN Y TRANSPORTE DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:NIF/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Queen calidad de titular de la instalacin denominadaubicada en, con n de expediente/, la cual se encuentra terminada, deseo realizar lapuesta en servicio de la misma , cuya ejecucinse autoriz en la resolucinde autorizacin administrativa connde fecha// Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente,adjunto la siguiente documentacin: 2.Certificado de Direccin y Finalizacin de Obra en A.T. Denominacin instalacinN certificado Nombre tcnicoD/Da.Fecha //20 Ttulo facultativoEspecialidad 3.Certificado de Instalacin en A.T. EMPRESA INSTALADORAN carnNombre del instalador responsableD/Da.N C.C.I. 4.Autorizacin administrativa. 5.Contrato de mantenimiento de la instalacin o certificado de automantenedor. 6.Certificados y mediciones exigidos por la autorizacin o declaracin ambiental correspondiente. 7. Aporto, asimismo, los siguientes documentos complementarios:7.1Esquema unifilar de la instalacin. 7.2Plano croquizado del trazado real de las lneas de la instalacin. 7.3Certificado de conformidad y Protocolo de ensayos segn norma UNE de los generadores o transformadores de potencia/ Medida / Otros equipos de la instalacin7.4Manual de Informacin al Usuario (instalador) 7.5Acreditacin de la legalizacin de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalacin y ubicadas aguas abajo de la misma. 7.6Resolucin de autorizacin de rgimen especialGrupo 2.1 7.7Otros documentos, certificaciones o mediciones exigibles SOLICITA Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la Autorizacin de explotacin y puesta en servicio de la instalacin, con carcter Definitivo Parcial Provisional

En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI: CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS