7172019 Insomnio-Medicina Familiar
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AMF 201410(10)541-634 76604
Insomnio
INSOMNIO
Definicioacuten
Incapacidad para conciliar o mantener el suentildeo o sensacioacuten desuentildeo no reparadorClasificacioacutenbull Seguacuten etiologiacutea primario o secundario a enfermedad orgaacutenica
o psiquiaacutetricabull Seguacuten duracioacuten transitorio (983084 1 semana) agudo (1-3 sema-
nas) croacutenico (9830863 semanas)bull Seguacuten momento de aparicioacuten de inicio de mantenimiento de
despertar precoz
EPIDEMIOLOGIacuteA
Prevalencia B la prevalencia aumenta con la edad 30 de lapoblacioacuten con alguna de las manifestacionespropias del insomnio 10-15 con insomniocroacutenicoHCI en mayores de 14 antildeos 407
Pacientescupo HCI 60-81 pacientes con 14-20 casos nuevosantildeo
Perfil HCI aumenta con la edad y predominiofemenino mujeres mayores de 60 antildeos 1075(hombres 617)
DIAGNOacuteSTICO
Motivo de consulta
Dificultad para conciliar o mantener el suentildeo suentildeo no repara-dor irritabilidad somnolencia diurna temblor alteraciones de laafectividad
Pistas diagnoacutesticas
Repercusioacuten al diacutea siguiente deterioro del funcionamiento du-rante el diacutea
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77 AMF 201410(10)541-634 605
Insomnio
Anamnesis
Historia del suentildeo horarios (diario del suentildeo durante 7-15 diacuteasregistrar hora de acostarse tiempo que tarda en dormirse nuacute-mero de despertares en la noche hora de levantarse) viajescambios de turno de trabajo haacutebitos alimentarios ejercicio fiacutesi-co somnolencia diurna repercusioacuten en la vida diaria
Antecedentes personales y familiares de enfermedades orgaacuteni-cas o psicoafectivas (sobre todo trastornos de ansiedad y afec-tivos)
Consumo de faacutermacos y estimulantes (cafeiacutena tabaco alcoholy drogas)
Interrogar si se puede al compantildeero de dormitorio para valorarlas caracteriacutesticas del dormitorio y sucesos en el suentildeobull Ronquidos y apnea (siacutendrome de apnea-hipopnea durante el
suentildeo [SAHS])bull Movimientos (siacutendrome de piernas inquietas mioclonus noc-
turnos)bull Parasomnias o conductas anoacutemalas (bruxismo terror noctur-
no pesadillas sonambulismo)
Exploracioacuten fiacutesica
Para confirmar el diagnoacutestico
Criterios diagnoacutesticos del insomnio primarioseguacuten el DSM-IV
bull El siacutentoma predominante es la dificultad para iniciar omantener el suentildeo o no tener un suentildeo reparador durante almenos 1 mes
bull La alteracioacuten del suentildeo (o fatiga diurna asociada) provocamalestar cliacutenicamente significativo o deterioro social laboraly de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
bull La alteracioacuten del suentildeo no aparece exclusivamente en eltranscurso de la narcolepsia el trastorno relacionado conla respiracioacuten el trastorno del ritmo circadiano o laparasomnia
bull La alteracioacuten no aparece exclusivamente en el transcurso deotro trastorno mental
bull La alteracioacuten no es debida a los efectos fisioloacutegicos directosde sustancias o de una enfermedad meacutedica
Tomada de Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43
Para descartar otras patologiacuteasIMC exploracioacuten cardiopulmonar y neuroloacutegica cianosis mal-formacioacuten de viacuteas respiratorias
+ Cocientes de probabilidad
No hemos encontrado estudios que validen determinadossiacutentomas para el diagnoacutestico de insomnio (una dificultad aquiacutees contar con un meacutetodo diagnoacutestico de referencia validado yaplicable) En un estudio validan una escala de gravedad delinsomnio (Insomnia Severity Index) con el diagnoacutestico de in-somnio en una muestra comunitaria y compara con datos conpacientes diagnosticados de insomnio Para un punto de cor-te de 10 en la escala el CP+ fue de 698 (571 a 854) y el CP-de 016 (012 a 022)1
iquestEl no diagnoacutestico es una opcioacuten
No el insomnio puede aumentar el riesgo de accidentes labora-les y de traacutefico dormir pocas horas puede incrementar el riesgocardiovascular
Exploraciones complementarias para el diagnoacutestico
El diagnoacutestico es cliacutenico
Exploraciones complementarias para el diagnoacutesticodiferencial
Si sospecha de insomnio secundariobull Polisomnografiacutea SAHSbull Analiacutetica con TSH hipertiroidismo
TRATAMIENTO
iquestEs el no tratamiento una opcioacuten
No el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya queproduce un deterioro sociolaboral Se recomienda iniciar medi-das no farmacoloacutegicas para evitar la medicalizacioacuten croacutenica
Tratamiento no farmacoloacutegico
El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencade-nante C
Terapias cognitivo-conductuales (TCC) BSe pueden realizar por parte de los profesionales de AP siempreque hayan recibido un adecuado entrenamiento Las interven-ciones conductuales para el insomnio deben incluir al menoscontrol de estiacutemulos yo restriccioacuten de tiempo en la cama B Son de eleccioacuten en el insomnio croacutenicobull Higiene del suentildeo C evitar los estimulantes evitar el alco-
hol y el ejercicio fiacutesico intenso en las horas previas al suentildeoevitar las comidas copiosas al atardecer evitar las siestas se-guir horarios rutinarios
bull Control de estiacutemulos asociacioacuten del dormitorio con el dormirDormirse en 15-20 min y si no levantarse hasta volver a te-ner suentildeo tantas veces como sea necesario hasta que lo con-cilie con prontitud
bull Restriccioacuten del suentildeo limitar las horas en la cama (miacutenimo5 h) e irlas aumentando acostaacutendose 15 min antes
bull Intencioacuten paradoacutejica esforzarse en no dormir Al desaparecerla ansiedad de accioacuten se recupera el suentildeo
bull Terapia de relajacioacuten
Tratamiento farmacoloacutegico
Indicacionesbull Insomnio agudo que requiere mejora inmediata de los siacuten-
tomasbull Insomnio que no mejora con medidas no farmacoloacutegicas
Benzodiacepinas 1e
bull Iniciar con dosis bajas hasta conseguir la miacutenima dosis eficazmaacuteximo 4-6 semanas C
bull Informar al paciente de la tolerancia dependencia y posible
efecto rebote C lormetazepam 05-1 mgdiacutea A en mayo-res de 65 antildeos lorazepam 05-1 mgdiacutea B y en casos dedemencia A
Hipnoacuteticos no benzodiacepiacutenicos o Z-hipnoacuteticos Zolpidemzopiclona 2e B Alerta FDA (Food and Drug Administration)alteracioacuten del estado de vigilia del diacutea siguiente
Antidepresivos con perfil sedanteTrazodona doxepina amitriptilina mirtazapina Si coexistensiacutentomas depresivos B
OtrosMelatonina tratamiento puntual del jet lagValeriana y pasiflora evidencia insuficiente a largo plazo
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Insomnio
+ iquestCuaacutentos pacientes debemos tratar para conseguir queacute
TCCNNT comparado con placebo de 3 (2-125) para que un pacien-te mejore una proporcioacuten superior al 85 de eficiencia del
suentildeo a las 8 semanas de tratamiento2
BenzodiacepinasSon pacientes mayores de 55 antildeos3 El NNT para que uno me- jore con tratamiento durante al menos 5 noches consecutivasfue 13 (67-629) El NNH fue 6 (47-71)
Zolpidem4 En pacientes mayores de 65 antildeos comparado con placebo y alas 3 semanas de tratamiento el NNT es de 7 (4-63) para queun paciente informe de que mejora su situacioacuten de suentildeo
AntidepresivosNo hemos localizado estudios que permitan calcular el NNTcon antidepresivos en pacientes con insomnio y presencia de
siacutentomas depresivos
SEGUIMIENTO
Seguimiento
Respuesta al tratamiento farmacoloacutegico y retirada gradual unavez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3-4diacuteas C (reducir 25 semanal y uacuteltimo descenso en 2 sema-nas)Seguimiento de la necesidad de medicacioacuten a largo plazo C Utilizar pauta intermitente o a demanda C Inicialmente hacercontroles cada 4 semanas
Criterios de derivacioacuten
bull Unidad del suentildeo narcolepsia parasomnias siacutendrome depiernas inquietas trastornos del suentildeo con alteracioacuten de larespiracioacuten
bull PSQ normal no respuesta a medidas no farmacoloacutegicas nitratamiento farmacoloacutegico con repercusioacuten de la vida diaria
Pronoacutestico
Un porcentaje alto de insomnios son transitorios secundariosy desaparece cuando se resuelve la causa Sin embargo en el10-15 aparece una repercusioacuten funcional diurna que puedeaumentar el riesgo de accidentes de traacutensito y laboralesLa posibilidad de convertirse en un trastorno croacutenico aumentaen los mayores de 60 antildeosDormir menos de 6 horas y con suentildeo poco reparador se ha aso-ciado a mayor riesgo de evento cardiovascular a 10-15 antildeos de
seguimiento
PARA REFLEXIONAR UN POCO MAacuteS
iquestSe debe hacer prevencioacuten de la enfermedad
Higiene del suentildeo sobre todo en enfermos croacutenicos
+ NNT de la medida preventiva
En pacientes con insomnio una breve intervencioacuten con con-sejos de higiene del suentildeo comparado con no hacerla tiene unNNT de 2 (2-3) a las 4 semanas de iniciar el tratamiento5
+ iquestQueacute no debemos hacerles a estos pacientes
No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos no farma-coloacutegicos psicoanaacutelisis hipnosis o meditacioacuten (se desconocela efectividad)Tratamientos farmacoloacutegicosbull Antihistamiacutenicos (difenhidramina doxilamina hidroxicina)
pocos efectos en el insomnio y muchos efectos secundarios(somnolencia diurna excesiva efectos anticolineacutergicos)
bull Clometiazol Podriacutea estar indicado en ancianos a corto pla-zo B
bull No prescribir benzodiacepinas (e hipnoacuteticos no benzodia-cepiacutenicos) a largo plazo en el paciente que consulta por in-somnio
No se recomienda la utilizacioacuten del hidrato de cloral el me-probamato y los barbituacutericos para el tratamiento del insom-nio
Para maacutes informacioacuten
bull Pascual Pascual P Ruiz Gomes M Doctor no puedo dormir AMF20106(2)92-8
bull Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43
bull Vilaseca J Espinagraves J coord Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 5a ed Barcelona semFYC 2013 Actualizacioacuten versioacuten online
bull Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pa-cientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Guiacutea de Praacutectica Cliacutenicapara el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plande Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sani-dad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias
Agencia Laiacuten Entralgo 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNSbull Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones
laquoNo hacerraquo Recomendaciones laquoNO HACERraquo Junio 2014 [Consul-tado en agosto 2014] Disponible en httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria
Referencias bibliograacuteficas
1 Morin CM Belleville G Beacutelanger L Ivers H The Insomnia SeverityIndex psychometric indicators to detect insomnia cases and eva-luate treatment response Sleep 2011 May 134(5)601-8
2 Morin CM Colecchi C Stone J Sood R Brink D Behavioral andpharmacological therapies for late-life insomnia a randomized con-trolled trial JAMA 1999 Mar 17281(11)991-9
3 Glass J Lanctocirct KL Herrmann N Sproule BA Busto UE Sedativehypnotics in older people with insomnia meta-analysis of risks and
benefits BMJ 2005 Nov 19331(7526) 4 Walsh JK Soubrane C Roth T Efficacy and safety of zolpidem ex-
tended release in elderly primary insomnia patients Am J GeriatrPsychiatry 2008 Jan16(1)44-57
5 Buysse DJ Germain A Moul DE Franzen PL Brar LK Fletcher MEet al Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in
older adults Arch Intern Med 2011 May 23171(10)887-95
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Insomnio
Anamnesis
Historia del suentildeo horarios (diario del suentildeo durante 7-15 diacuteasregistrar hora de acostarse tiempo que tarda en dormirse nuacute-mero de despertares en la noche hora de levantarse) viajescambios de turno de trabajo haacutebitos alimentarios ejercicio fiacutesi-co somnolencia diurna repercusioacuten en la vida diaria
Antecedentes personales y familiares de enfermedades orgaacuteni-cas o psicoafectivas (sobre todo trastornos de ansiedad y afec-tivos)
Consumo de faacutermacos y estimulantes (cafeiacutena tabaco alcoholy drogas)
Interrogar si se puede al compantildeero de dormitorio para valorarlas caracteriacutesticas del dormitorio y sucesos en el suentildeobull Ronquidos y apnea (siacutendrome de apnea-hipopnea durante el
suentildeo [SAHS])bull Movimientos (siacutendrome de piernas inquietas mioclonus noc-
turnos)bull Parasomnias o conductas anoacutemalas (bruxismo terror noctur-
no pesadillas sonambulismo)
Exploracioacuten fiacutesica
Para confirmar el diagnoacutestico
Criterios diagnoacutesticos del insomnio primarioseguacuten el DSM-IV
bull El siacutentoma predominante es la dificultad para iniciar omantener el suentildeo o no tener un suentildeo reparador durante almenos 1 mes
bull La alteracioacuten del suentildeo (o fatiga diurna asociada) provocamalestar cliacutenicamente significativo o deterioro social laboraly de otras aacutereas importantes de la actividad del individuo
bull La alteracioacuten del suentildeo no aparece exclusivamente en eltranscurso de la narcolepsia el trastorno relacionado conla respiracioacuten el trastorno del ritmo circadiano o laparasomnia
bull La alteracioacuten no aparece exclusivamente en el transcurso deotro trastorno mental
bull La alteracioacuten no es debida a los efectos fisioloacutegicos directosde sustancias o de una enfermedad meacutedica
Tomada de Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43
Para descartar otras patologiacuteasIMC exploracioacuten cardiopulmonar y neuroloacutegica cianosis mal-formacioacuten de viacuteas respiratorias
+ Cocientes de probabilidad
No hemos encontrado estudios que validen determinadossiacutentomas para el diagnoacutestico de insomnio (una dificultad aquiacutees contar con un meacutetodo diagnoacutestico de referencia validado yaplicable) En un estudio validan una escala de gravedad delinsomnio (Insomnia Severity Index) con el diagnoacutestico de in-somnio en una muestra comunitaria y compara con datos conpacientes diagnosticados de insomnio Para un punto de cor-te de 10 en la escala el CP+ fue de 698 (571 a 854) y el CP-de 016 (012 a 022)1
iquestEl no diagnoacutestico es una opcioacuten
No el insomnio puede aumentar el riesgo de accidentes labora-les y de traacutefico dormir pocas horas puede incrementar el riesgocardiovascular
Exploraciones complementarias para el diagnoacutestico
El diagnoacutestico es cliacutenico
Exploraciones complementarias para el diagnoacutesticodiferencial
Si sospecha de insomnio secundariobull Polisomnografiacutea SAHSbull Analiacutetica con TSH hipertiroidismo
TRATAMIENTO
iquestEs el no tratamiento una opcioacuten
No el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya queproduce un deterioro sociolaboral Se recomienda iniciar medi-das no farmacoloacutegicas para evitar la medicalizacioacuten croacutenica
Tratamiento no farmacoloacutegico
El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencade-nante C
Terapias cognitivo-conductuales (TCC) BSe pueden realizar por parte de los profesionales de AP siempreque hayan recibido un adecuado entrenamiento Las interven-ciones conductuales para el insomnio deben incluir al menoscontrol de estiacutemulos yo restriccioacuten de tiempo en la cama B Son de eleccioacuten en el insomnio croacutenicobull Higiene del suentildeo C evitar los estimulantes evitar el alco-
hol y el ejercicio fiacutesico intenso en las horas previas al suentildeoevitar las comidas copiosas al atardecer evitar las siestas se-guir horarios rutinarios
bull Control de estiacutemulos asociacioacuten del dormitorio con el dormirDormirse en 15-20 min y si no levantarse hasta volver a te-ner suentildeo tantas veces como sea necesario hasta que lo con-cilie con prontitud
bull Restriccioacuten del suentildeo limitar las horas en la cama (miacutenimo5 h) e irlas aumentando acostaacutendose 15 min antes
bull Intencioacuten paradoacutejica esforzarse en no dormir Al desaparecerla ansiedad de accioacuten se recupera el suentildeo
bull Terapia de relajacioacuten
Tratamiento farmacoloacutegico
Indicacionesbull Insomnio agudo que requiere mejora inmediata de los siacuten-
tomasbull Insomnio que no mejora con medidas no farmacoloacutegicas
Benzodiacepinas 1e
bull Iniciar con dosis bajas hasta conseguir la miacutenima dosis eficazmaacuteximo 4-6 semanas C
bull Informar al paciente de la tolerancia dependencia y posible
efecto rebote C lormetazepam 05-1 mgdiacutea A en mayo-res de 65 antildeos lorazepam 05-1 mgdiacutea B y en casos dedemencia A
Hipnoacuteticos no benzodiacepiacutenicos o Z-hipnoacuteticos Zolpidemzopiclona 2e B Alerta FDA (Food and Drug Administration)alteracioacuten del estado de vigilia del diacutea siguiente
Antidepresivos con perfil sedanteTrazodona doxepina amitriptilina mirtazapina Si coexistensiacutentomas depresivos B
OtrosMelatonina tratamiento puntual del jet lagValeriana y pasiflora evidencia insuficiente a largo plazo
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Insomnio
+ iquestCuaacutentos pacientes debemos tratar para conseguir queacute
TCCNNT comparado con placebo de 3 (2-125) para que un pacien-te mejore una proporcioacuten superior al 85 de eficiencia del
suentildeo a las 8 semanas de tratamiento2
BenzodiacepinasSon pacientes mayores de 55 antildeos3 El NNT para que uno me- jore con tratamiento durante al menos 5 noches consecutivasfue 13 (67-629) El NNH fue 6 (47-71)
Zolpidem4 En pacientes mayores de 65 antildeos comparado con placebo y alas 3 semanas de tratamiento el NNT es de 7 (4-63) para queun paciente informe de que mejora su situacioacuten de suentildeo
AntidepresivosNo hemos localizado estudios que permitan calcular el NNTcon antidepresivos en pacientes con insomnio y presencia de
siacutentomas depresivos
SEGUIMIENTO
Seguimiento
Respuesta al tratamiento farmacoloacutegico y retirada gradual unavez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3-4diacuteas C (reducir 25 semanal y uacuteltimo descenso en 2 sema-nas)Seguimiento de la necesidad de medicacioacuten a largo plazo C Utilizar pauta intermitente o a demanda C Inicialmente hacercontroles cada 4 semanas
Criterios de derivacioacuten
bull Unidad del suentildeo narcolepsia parasomnias siacutendrome depiernas inquietas trastornos del suentildeo con alteracioacuten de larespiracioacuten
bull PSQ normal no respuesta a medidas no farmacoloacutegicas nitratamiento farmacoloacutegico con repercusioacuten de la vida diaria
Pronoacutestico
Un porcentaje alto de insomnios son transitorios secundariosy desaparece cuando se resuelve la causa Sin embargo en el10-15 aparece una repercusioacuten funcional diurna que puedeaumentar el riesgo de accidentes de traacutensito y laboralesLa posibilidad de convertirse en un trastorno croacutenico aumentaen los mayores de 60 antildeosDormir menos de 6 horas y con suentildeo poco reparador se ha aso-ciado a mayor riesgo de evento cardiovascular a 10-15 antildeos de
seguimiento
PARA REFLEXIONAR UN POCO MAacuteS
iquestSe debe hacer prevencioacuten de la enfermedad
Higiene del suentildeo sobre todo en enfermos croacutenicos
+ NNT de la medida preventiva
En pacientes con insomnio una breve intervencioacuten con con-sejos de higiene del suentildeo comparado con no hacerla tiene unNNT de 2 (2-3) a las 4 semanas de iniciar el tratamiento5
+ iquestQueacute no debemos hacerles a estos pacientes
No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos no farma-coloacutegicos psicoanaacutelisis hipnosis o meditacioacuten (se desconocela efectividad)Tratamientos farmacoloacutegicosbull Antihistamiacutenicos (difenhidramina doxilamina hidroxicina)
pocos efectos en el insomnio y muchos efectos secundarios(somnolencia diurna excesiva efectos anticolineacutergicos)
bull Clometiazol Podriacutea estar indicado en ancianos a corto pla-zo B
bull No prescribir benzodiacepinas (e hipnoacuteticos no benzodia-cepiacutenicos) a largo plazo en el paciente que consulta por in-somnio
No se recomienda la utilizacioacuten del hidrato de cloral el me-probamato y los barbituacutericos para el tratamiento del insom-nio
Para maacutes informacioacuten
bull Pascual Pascual P Ruiz Gomes M Doctor no puedo dormir AMF20106(2)92-8
bull Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43
bull Vilaseca J Espinagraves J coord Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 5a ed Barcelona semFYC 2013 Actualizacioacuten versioacuten online
bull Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pa-cientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Guiacutea de Praacutectica Cliacutenicapara el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plande Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sani-dad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias
Agencia Laiacuten Entralgo 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNSbull Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones
laquoNo hacerraquo Recomendaciones laquoNO HACERraquo Junio 2014 [Consul-tado en agosto 2014] Disponible en httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria
Referencias bibliograacuteficas
1 Morin CM Belleville G Beacutelanger L Ivers H The Insomnia SeverityIndex psychometric indicators to detect insomnia cases and eva-luate treatment response Sleep 2011 May 134(5)601-8
2 Morin CM Colecchi C Stone J Sood R Brink D Behavioral andpharmacological therapies for late-life insomnia a randomized con-trolled trial JAMA 1999 Mar 17281(11)991-9
3 Glass J Lanctocirct KL Herrmann N Sproule BA Busto UE Sedativehypnotics in older people with insomnia meta-analysis of risks and
benefits BMJ 2005 Nov 19331(7526) 4 Walsh JK Soubrane C Roth T Efficacy and safety of zolpidem ex-
tended release in elderly primary insomnia patients Am J GeriatrPsychiatry 2008 Jan16(1)44-57
5 Buysse DJ Germain A Moul DE Franzen PL Brar LK Fletcher MEet al Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in
older adults Arch Intern Med 2011 May 23171(10)887-95
7172019 Insomnio-Medicina Familiar
httpslidepdfcomreaderfullinsomnio-medicina-familiar 33
AMF 201410(10)541-634 78606
Insomnio
+ iquestCuaacutentos pacientes debemos tratar para conseguir queacute
TCCNNT comparado con placebo de 3 (2-125) para que un pacien-te mejore una proporcioacuten superior al 85 de eficiencia del
suentildeo a las 8 semanas de tratamiento2
BenzodiacepinasSon pacientes mayores de 55 antildeos3 El NNT para que uno me- jore con tratamiento durante al menos 5 noches consecutivasfue 13 (67-629) El NNH fue 6 (47-71)
Zolpidem4 En pacientes mayores de 65 antildeos comparado con placebo y alas 3 semanas de tratamiento el NNT es de 7 (4-63) para queun paciente informe de que mejora su situacioacuten de suentildeo
AntidepresivosNo hemos localizado estudios que permitan calcular el NNTcon antidepresivos en pacientes con insomnio y presencia de
siacutentomas depresivos
SEGUIMIENTO
Seguimiento
Respuesta al tratamiento farmacoloacutegico y retirada gradual unavez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3-4diacuteas C (reducir 25 semanal y uacuteltimo descenso en 2 sema-nas)Seguimiento de la necesidad de medicacioacuten a largo plazo C Utilizar pauta intermitente o a demanda C Inicialmente hacercontroles cada 4 semanas
Criterios de derivacioacuten
bull Unidad del suentildeo narcolepsia parasomnias siacutendrome depiernas inquietas trastornos del suentildeo con alteracioacuten de larespiracioacuten
bull PSQ normal no respuesta a medidas no farmacoloacutegicas nitratamiento farmacoloacutegico con repercusioacuten de la vida diaria
Pronoacutestico
Un porcentaje alto de insomnios son transitorios secundariosy desaparece cuando se resuelve la causa Sin embargo en el10-15 aparece una repercusioacuten funcional diurna que puedeaumentar el riesgo de accidentes de traacutensito y laboralesLa posibilidad de convertirse en un trastorno croacutenico aumentaen los mayores de 60 antildeosDormir menos de 6 horas y con suentildeo poco reparador se ha aso-ciado a mayor riesgo de evento cardiovascular a 10-15 antildeos de
seguimiento
PARA REFLEXIONAR UN POCO MAacuteS
iquestSe debe hacer prevencioacuten de la enfermedad
Higiene del suentildeo sobre todo en enfermos croacutenicos
+ NNT de la medida preventiva
En pacientes con insomnio una breve intervencioacuten con con-sejos de higiene del suentildeo comparado con no hacerla tiene unNNT de 2 (2-3) a las 4 semanas de iniciar el tratamiento5
+ iquestQueacute no debemos hacerles a estos pacientes
No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos no farma-coloacutegicos psicoanaacutelisis hipnosis o meditacioacuten (se desconocela efectividad)Tratamientos farmacoloacutegicosbull Antihistamiacutenicos (difenhidramina doxilamina hidroxicina)
pocos efectos en el insomnio y muchos efectos secundarios(somnolencia diurna excesiva efectos anticolineacutergicos)
bull Clometiazol Podriacutea estar indicado en ancianos a corto pla-zo B
bull No prescribir benzodiacepinas (e hipnoacuteticos no benzodia-cepiacutenicos) a largo plazo en el paciente que consulta por in-somnio
No se recomienda la utilizacioacuten del hidrato de cloral el me-probamato y los barbituacutericos para el tratamiento del insom-nio
Para maacutes informacioacuten
bull Pascual Pascual P Ruiz Gomes M Doctor no puedo dormir AMF20106(2)92-8
bull Mayor Isaac E Guix Font L Trastornos del suentildeo AMF 201410(1)36-43
bull Vilaseca J Espinagraves J coord Guiacutea terapeacuteutica en Atencioacuten Primaria 5a ed Barcelona semFYC 2013 Actualizacioacuten versioacuten online
bull Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pa-cientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Guiacutea de Praacutectica Cliacutenicapara el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plande Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sani-dad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias
Agencia Laiacuten Entralgo 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNSbull Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones
laquoNo hacerraquo Recomendaciones laquoNO HACERraquo Junio 2014 [Consul-tado en agosto 2014] Disponible en httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria
Referencias bibliograacuteficas
1 Morin CM Belleville G Beacutelanger L Ivers H The Insomnia SeverityIndex psychometric indicators to detect insomnia cases and eva-luate treatment response Sleep 2011 May 134(5)601-8
2 Morin CM Colecchi C Stone J Sood R Brink D Behavioral andpharmacological therapies for late-life insomnia a randomized con-trolled trial JAMA 1999 Mar 17281(11)991-9
3 Glass J Lanctocirct KL Herrmann N Sproule BA Busto UE Sedativehypnotics in older people with insomnia meta-analysis of risks and
benefits BMJ 2005 Nov 19331(7526) 4 Walsh JK Soubrane C Roth T Efficacy and safety of zolpidem ex-
tended release in elderly primary insomnia patients Am J GeriatrPsychiatry 2008 Jan16(1)44-57
5 Buysse DJ Germain A Moul DE Franzen PL Brar LK Fletcher MEet al Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in
older adults Arch Intern Med 2011 May 23171(10)887-95