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“Año del Buen Servicio al Ciudadano“

Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 1

Informe de Análisis Estratégico del Plan Estratégico Institucional del Periodo Presupuestal 2014 – 2016 del

Seguro Integral de Salud.

Julio 2017

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 2

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 3 1. ASPECTOS GENERALES. ................................................................................... 5 1.1. Generalidades. ....................................................................................................... 5 1.1.1. Descripción del SIS. ............................................................................................... 5 1.1.2. Evolución del SIS. .................................................................................................. 6 1.1.3. Organización del SIS. ............................................................................................10 1.1.4. Planeamiento Institucional.....................................................................................11 1.1.5. Objetivos Estratégicos y Generales del SIS. .........................................................13 1.1.6. Presupuesto Institucional. .....................................................................................14 2. LOGRO DE OBJETIVOS ESTRATÉGICOS. ........................................................15 2.1. Objetivo Estratégico Institucional N° 1. ..................................................................15 2.1.1. OGI 1.1. Cultura de aseguramiento .......................................................................16 2.1.2. OGI 1.2 Cobertura Poblacional. ............................................................................16 2.1.3. OGI 1.3 Relaciones Interinstitucionales. ................................................................17 2.2. Objetivo Estratégico Institucional N° 2. ..................................................................18 2.2.1. OGI 2.1 Mecanismos de pago. ..............................................................................19 2.2.2. OGI 2.2 Compra de Servicios. ...............................................................................22 2.2.3. OGI 2.3 Mecanismos de Control Financiero. .........................................................23 2.2.4. OGI 2.4 Indicadores de salud PpR. .......................................................................23 2.3. Objetivo Estratégico Institucional N° 3. ..................................................................26 2.3.1. OGI 3.1 Mecanismos de Control. ..........................................................................26 2.3.2. OGI 3.2 Asistencia Técnica. ..................................................................................28 2.3.3. OGI 3.3 Mecanismo de Control. ............................................................................28 2.4. Objetivo Estratégico Institucional N° 4. ..................................................................30 2.4.1. OGI 4.1 Procesos de Atención. .............................................................................30 2.4.2. OGI 4.2 Procesos Administrativos. ........................................................................30 2.4.3. OGI 4.3 Gestión Administrativa. ............................................................................32 2.4.4. OGI 4.4 Talento Humano. .....................................................................................32 2.5. Indicadores. ..........................................................................................................33 3. COMPORTAMIENTO DE LOS RIESGOS Y OPORTUNIDADES. ........................39 3.1. Comportamiento de los Riesgos............................................................................39 3.2. Comportamiento de las Oportunidades. ................................................................40 3.3. Volumen de Actividades. .......................................................................................41 4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. .......................................................42 4.1. Conclusiones:........................................................................................................42 4.1.1. En Relación al cumplimiento de Objetivos: ............................................................42 4.1.2. En Relación al Comportamiento de Riesgos y Oportunidades: .............................43 4.2. Recomendaciones: ...............................................................................................43 4.2.1. En Relación a los Objetivos: ..................................................................................43 4.2.2. En relación al comportamiento del Riesgo y Oportunidad: ....................................43

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INTRODUCCIÓN

El Proceso de Planeamiento Estratégico comprende cuatro fases1: Análisis Prospectivo,

Fase Estratégica, Fase Institucional y la Fase de Seguimiento. El presente Análisis

Estratégico se encuentra encuadrado dentro de la Fase de Seguimiento del Proceso de

Planeamiento Estratégico.

El Plan Estratégico Institucional – PEI, documento elaborado en la Fase Institucional,

utiliza la información generada en la fase Estratégica del Sector, desarrolla acciones

estratégicas para el logro de objetivos establecidos en el PESEM. Contiene la síntesis de

la Fase Estratégica, la misión, los objetivos estratégicos institucionales, indicadores,

metas anuales, las acciones estratégicas y la ruta estratégica. El PEI se elabora

anualmente para un periodo de 3 años”.2

El presente documento titulado “Informe de Análisis Estratégico del Plan Estratégico

Institucional 2014 – 2016 del Seguro Integral de Salud - SIS”, sintetiza en forma

concreta el nivel de cumplimiento de los Objetivos Estratégicos Institucionales del Seguro

Integral de Salud del periodo 2014- 2016, formulado en el PEI del SIS, aprobado

mediante Resolución Jefatural Nº 033-2014-SIS.

Ha sido formulado en un proceso conducido por la Oficina General de Planeamiento,

Presupuesto y Desarrollo Organizacional – OGPPDO del SIS a fin de que permita

determinar resultados de gestión así como sus debilidades durante su ejecución.

Comprende tres capítulos: Informe sobre logro de objetivos estratégicos, informe sobre

comportamiento de riesgos y oportunidades y recomendaciones para toma de

decisiones,3 todo dentro del marco del PEI 2014 – 2016 del SIS, aprobado con

Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS del 30 de enero del 2014.

El desarrollo de la fase de Seguimiento, es el resultado de las siguientes acciones:

Coordinación permanente para el seguimiento y ejecución del plan estratégico con los

diferentes órganos del SIS.

Levantamiento de información de avance trimestral y anual sobre el nivel de

cumplimiento de metas y objetivos a nivel de Unidades Orgánicas del SIS.

Análisis de informes anuales del POI de los años 2014, 2015 y 2016 sobre la base de

los indicadores y metas establecidas en el Plan Operativo Institucional respectivo.

La fase del seguimiento contribuye al logro de los objetivos estratégicos a través del

control y evaluación continuo de las metas con el fin de retroalimentar el proceso de

planeamiento estratégico.4 El informe de evaluación de la fase del seguimiento,

retroalimenta a todas las fases del proceso del planeamiento estratégico, permite detectar

las necesidades de cambios e implementar ajustes a los planes; de esta forma contribuye

a la toma de decisiones y la mejora continua de la gestión del Seguro Integral de Salud

– SIS.

1 Artículo 13° Directiva N° 001-2014-CEPLAN, Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico del Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico – SINAPLAN aprobada por Resolución de Consejo Directivo Nº 26-2014-CEPLAN/PCD

2 Ídem a 2. Artículo 17. 3 Directiva N° 001-2014-CEPLAN, Artículo 40.

4 Directiva N° 001-2014-CEPLAN, Artículo 39.

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Al presentar el “Informe de Análisis Estratégico del Plan Estratégico Institucional del año

2014 - 2016 del Seguro Integral de Salud – SIS”, lo hacemos confiados en que

constituye una importante herramienta para impulsar los avances obtenidos por el SIS, en

cuanto a la cobertura poblacional y prestacional de sus asegurados que permita alcanzar

los objetivos establecidos en el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional: Plan

Bicentenario: Perú hacia el 2021; por el cual, el Estado Peruano viene impulsando el

desarrollo nacional.

En este sentido, estamos convencidos que el presente “Informe de Análisis Estratégico

del Plan Estratégico Institucional del año 2014 -2016 del Seguro Integral de Salud –

SIS” contribuirá al logro de los objetivos planteados por el SIS; con el compromiso de sus

trabajadores quienes despliegan su mejor esfuerzo para el bienestar de la población

nacional y el progreso de nuestra Patria.

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1. ASPECTOS GENERALES.

1.1. Generalidades.

El Análisis Estratégico del Plan Estratégico Institucional 2014 – 2016 del Seguro Integral de Salud – SIS, debe tener en cuenta la descripción de nuestra Institución, su evolución en el tiempo, su organización, y una serie de datos básicos, a fin de disponer de mejores elementos de juicio para su evaluación.

1.1.1. Descripción del SIS.

El Seguro Integral de Salud es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud, creado por Ley N° 27657 – Ley del Ministerio de Salud el 29 de enero de 2002, Organismo Público Ejecutor5 adscrito al Ministerio de Salud,6 cuya responsabilidad es la administración económica y financiera de los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud y otros que su plan de beneficios lo faculte.7

El SIS, desde su creación, se constituyó en una de las principales reformas del Gobierno Peruano que permite acceder al aseguramiento en salud a la población de escasos recursos.

VISIÓN.8

“Al 2021, el acceso al ciudadano y la atención integral en salud individual y colectiva de las personas serán universales, independientemente de su condición socioeconómica y de su ubicación geográfica, con enfoques de género, de derecho en salud y de interculturalidad.

Asimismo el ciudadano y la atención pública en salud serán integrales, solidarios, equitativos, oportunos, con gratuidad en el punto de entrega, de calidad, de fácil acceso y adecuados a las características del ciclo de vida de la población.”

MISIÓN.9

“Brindar protección financiera en salud a la población del Perú, con un enfoque de equidad, eficiencia y de atención centrada en el asegurado”

VALORES.10

1. Compromiso.- Actuar con firmeza inquebrantable para cumplir dentro del plazo estipulado algo que nos hemos propuesto o que debemos hacer.

2. Ética.- Demostrar comportamiento honesto, probo, transparente e intachable en el desempeño laboral y personal.

3. Trabajo en equipo.- Integrar y colaborar de forma activa en la consecución de objetivos comunes con otras personas áreas y organizaciones.

5 Decreto Supremo Nº 034-2008-PCM, actualizado mediante Decreto Supremo Nº 048-2010-PCM y Decreto Supremo N° 058-2011-PCM D. S. 008-2017-SA

6 Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Artículo 136º, numeral 136.1

7 Artículo 5º, Decreto Supremo Nº 011-2011-SA, de la competencia del Seguro Integral de Salud – SIS.

8 http://www.sis.gob.pe/Portal/quienes_somos/mision.html

9 Resolución Jefatural Nº 068-2017/SIS que aprueba el Plan Estratégico Institucional del Seguro Integral de Salud – PEI 2017-2019. Declaración de la Misión del SIS.

10 Resolución Jefatural Nº 087-2017/SIS que aprueba el Plan Operativo Institucional del Seguro Integral de Salud – POI 2017. Declaración de Valores del SIS.

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4. Transparencia.- Permitir que los demás entiendan claramente el mensaje que les estamos proporcionando y reciban un mensaje que exprese lo que realmente deseamos o sentimos.

5. Vocación de Servicio.- Atender con trato oportuno, humano y de calidad a los ciudadanos que requieran algunos de nuestros servicios.

1.1.2. Evolución del SIS.

La vida institucional del SIS se remonta a sus antecesores programas de subsidios como el SEG11 y SMI12 que se fusionaron en 2001. Si bien ambos tuvieron problemas de filtración y de cobertura, tuvo un elemento de focalización importante: población vulnerable.

El 29 de enero de 2002, se creó el Seguro Integral de Salud; asignándole la misión de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector13 con prioridad las prestaciones en lo componente materno infantil con tres planes,14 ampliándose a otros planes a partir de 2006 a través del Decreto Supremo Nº 006-2006-SA.15

Gráfico N° 1. Presupuesto SIS 2002-2017

Fuente: Consulta Amigable.

El presupuesto modificado del SIS siempre ha sido superior al PIA del año correspondiente, a excepción del 2016 en donde fue inferior. Una situación que afecta directamente el cumplimiento de los objetivos estratégicos 2014-2016.

En 2007, mediante Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, se instauró el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, (LPIS) basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional; de aplicación obligatoria para toda IPRESS que recibe financiamiento del SIS. Dicho Decreto Supremo establece dos componentes: subsidiado para población en condición de pobreza y pobreza extrema y semi subsidiado, para población no pobre previo aporte diferenciado según ingreso mensual.

11

Programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que se puso en marcha en 1997 para cubrir a escolares en escuelas públicas a escala nacional.

12 Programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Materno Infantil, (SMI) puesta en marcha en 1998 que cubría a gestantes y niños menores de 5 años.

13 Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud, artículo 6° inciso 9.4

14 Plan A: niños de 0 a 4 años. Plan B, del niño y adolescente de 5 a 17 años. Plan C: gestantes.

15 Plan D: adultos sin seguro en estado de pobreza y en situación de emergencia, Plan E1: Adultos focalizados determinados por norma legal vigente; organizaciones sociales de Base, Wawa Wasis, lustradores de calzado, indultados inocentes y las víctimas de la violencia de derechos humanos. Plan E2: Población amazónica, andina, ACS y víctimas de la violencia social, afectadas por AQV. Plan G: Componente Semicontributivo para grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva.

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Este mismo año se establecen los once lineamientos de política de salud y los once Objetivos Sanitarios Nacionales para el periodo 2007-2020.16

En 2008, se amplía la cobertura prestacional adicional al LPIS, incluyendo las siguientes intervenciones sanitarias: Trastornos de la agudeza visual, atención quirúrgica desde el primer nivel de atención, Trasplante renal y Otras que serán publicadas en la norma técnica respectiva. Así mismo, dejan de ser exclusiones específicas: las secuelas de envenenamiento y quemaduras y, la presencia de implantes funcionales.17

En 2008, el SIS se calificó, como Organismo Público Ejecutor.

En 2009 se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS18

Gráfico N° 2. Atenciones Vs Atendidos 2002-2016

Fuente: http://www.sis.gob.pe/Portal/estadisticas/Estadistica.html

A pesar de los recortes presupuestales en el año 2016, el ritmo de crecimiento de la producción prestacional se ha mantenido.

En 2010 se aprueba la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 008-2010-SA. Esta norma busca garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento y se dispone que todos los peruanos asegurados son beneficiarios del PEAS19 en su condición de afiliados a los siguientes regímenes: contributivo, subsidiado y semi contributivo. A continuación de describen los principios del AUS:

1. Universalidad.- La salud es un derecho fundamental consagrado en la Constitución Política del Perú y demás documentos y convenios suscritos por el Estado peruano y otras leyes de menor jerarquía; por ello, el aseguramiento universal en salud es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

2. Solidaridad.- Conjunto de actos y normas orientados a compensar el costo de la atención a quien la necesite con el aporte de los contribuyentes y del Estado. Se refiere al mecanismo de financiamiento mediante la compensación de los aportes entre grupos de diferentes edades, riesgos de enfermedad o segmentos económicos, entre otros.

16

Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud. 17

Resolución Ministerial Nº 277-2008/MINSA publicada el 27 de abril del 2008. 18

Decreto Supremo Nº 016-2009-SA del 29 de noviembre del 2009. 19

Artículo 19º de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

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3. Unidad.- Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos contemplados en la presente Ley.

4. Integralidad.- Otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados problemas de salud.

5. Equidad.- El sistema de salud provee servicios de salud de calidad a toda la población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrece financiamiento subsidiado para la población más pobre y vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa.

6. Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos previamente al proceso de aseguramiento universal en salud y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo como consecuencia de algún proceso posterior.

7. Participativo.- Se define como el ejercicio de la ciudadanía en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento universal en salud.

Los planes de beneficio contemplados en el diseño normativo del AUS prevé tres tipos de planes de beneficios. Dichos planes se detallan a continuación:

1. Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Lista priorizada de condiciones asegurables que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS. Contiene garantías de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Es aprobado por decreto supremo y evaluado cada dos años, pudiendo ser reformulado para incluir más condiciones de salud, según la disponibilidad financiera y oferta de servicios.

2. Planes Complementarios (PC). Plan complementario al PEAS, comprenden prestaciones no previstas en este. Son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS y pueden incorporar el criterio de enfermedad o dolencia preexistente para los afiliados, sujetándose para ello a la legislación vigente.

3. Planes de Salud Específicos (PE). Son aquellos brindados por el Seguro Social de Salud (EsSalud), las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y en tanto que poseen mejores condiciones que el PEAS, se mantienen vigentes bajo dichos planes, debiendo incorporar las garantías explícitas previstas en la ley.

Este mismo año se regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado20 y la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado21 en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

En 2011, se aprobó la Ley Nº 29761 – Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semi contributivo del Aseguramiento

20

Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS que aprueba la Directiva N° 05-2010-SIS/GO, Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

21 Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS, que aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

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Universal en Salud y crea la Unidad Ejecutora 002: Fondo Intangible Solidario de Salud – FISSAL del Pliego 135: Seguro Integral de Salud – SIS22 encargado de financiar la atención de salud de las personas con enfermedades de alto costo y enfermedades raras o huérfanas. Este mismo año se ratificó la calificación del Seguro Integral de Salud - SIS, como Organismo Público Ejecutor.23

En 2012, se autoriza el inicio de actividades del Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAÑ;24 y se aprueba el listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención25, grupos de Patologías de Cáncer de cuello uterino, mama, colón, estómago, próstata y Leucemia. Este mismo año, se autorizó al Seguro Integral de Salud a sustituir el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias – LPIS por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.26

En 2013, se aprueba el Manual de Organización y Funciones – MOF del SIS27 y el Plan Estratégico Institucional 2012-2016 del Ministerio de Salud.28

Gráfico N° 3. Atendidos Vs Afiliados 2002-2016

Fuente: Consulta Amigable.

La brecha entre los atendidos y afiliados se han venido acortando a partir de 2011 (50%), a la fecha. En 2016 el 62% de los afiliados accedieron al sistema de salud.

En 2014, se aprueba el Plan Estratégico Institucional 2014-2016 del SIS,29 que establece cuatro objetivos estratégicos del SIS para el periodo 2014-2016. Este mismo año se aprueban: el reglamento que regula la compra de servicios de salud de manera complementaria a la oferta publica,30 el reglamento del Decreto legislativo 1165 que establece el mecanismo de farmacias inclusivas31 y el mapa de procesos del Ministerio de Salud;32 este ultimo de enorme relevancia para la implementación de la Reforma de Salud.

22

Artículo 10°, de la Ley Nº 29761. Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud

23 Decreto Supremo Nº 058-2011-PCM.

24 Resolución Ministerial Nº 319-2012/MINSA del 21 de abril del 2012.

25 Resolución Ministerial Nº 325-2012/MINSA.

26 Decreto Supremo Nº 007-2012-SA que autoriza al SIS a sustituir el LIPS por el PEAS.

27 Resolución Jefatural N° 133-2013/SIS del 23 de julio del 2013.

28 por Resolución Ministerial N° 666-2013/MINSA del 23 de Octubre del 2013

29 Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS del 30 de enero del 2014.

30 Decreto Supremo N° 017-2014-SA publicado el 11 de julio 2014.

31 Decreto Supremo N° 019-2014-SA publicado el 12 de julio de 2014

32 Resolución Ministerial N° 598-2014/MINSA, publicado el 8 de agosto del 2014.

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Asimismo, se aprueba el Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD33 y el Reglamento del Decreto Legislativo N° 116334, norma legal que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.

En 2015, se aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414,35 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. Asimismo, emite Directiva del SIS Independiente36 en el marco del Decreto Supremo Nº 030-2014-SA, reglamento del D. L. 1163, fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.

Para 2016, se modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud,37 que modifica su estructura orgánica, al incluir a la Unidad Ejecutora 002 Fondo Intangible Solidario de Salud – FISSAL y al Órgano de Defensa Jurídica: Procuraduría Pública.

1.1.3. Organización del SIS.

La estructura Orgánica del Segur Integral de salud está compuesta por los órganos de dirección, control, defensa jurídica, asesoramiento, apoyo, línea y órganos desconcentrados.38

Gráfico Nº 4. Organigrama del Seguro Integral de Salud.

Fuente: Decreto Supremo Nº 002-2016-SA.

Un aspecto importante a resaltar en la actual organización del Seguro Integral de Salud es la creación del órgano de defensa jurídica dentro de

33

Decreto Supremo N° 031-2014-SA publicado el 6 de noviembre de 2014. 34

Decreto Supremo N° 030-2014-SA publicado el 6 de noviembre de 2014. 35

Decreto Supremo N° 027-2015-SA, publicado el 12 de agosto del 2015. 36

Resolución Jefatural Nº 111-2015/SIS, que aprobó la Directiva Administrativa Nº 001-2015-SIS-V.01 "Directiva Administrativa que regula el Proceso de Afiliación, Atención, Plan de Beneficios y Financiamiento al SIS Independiente del Régimen de Financiamiento Semi contributivo del Seguro Integral de Salud

37 A través de Decreto Supremo N°002-2016-SA.

38 Decreto Supremo Nº 002-2016-SA Decreto Supremo que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud – SIS, publicado el 9 de enero de 2016.

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su estructura orgánica. Así, la Procuraduría Publica, representa y defiende los derechos del Seguro Integral de Salud ante los órganos jurisdiccionales y en los procedimientos administrativos de conciliación, arbitrales o judiciales.39

1.1.4. Planeamiento Institucional.

El Estado Peruano inició a partir del año 2002 el proceso de modernización40 a fin de lograr mayores niveles de efectividad orientada a resultados que impacten en el ciudadano, proceso impulsado por la Presidencia del Concejo de Ministros que inició la reformulación del Sistema de Modernización del Estado41; normas rectoras que se toman en cuenta en el proceso del planeamiento,42 siendo la secuencia lógica de cadena de planes el siguiente:

a. Acuerdo Nacional. a.1. Plan Bicentenario, el Perú al 2021.

a.1.1. Plan estratégico Sectorial Multianual a.1.1.1. Plan Estratégico Institucional del SIS.

a.1.1.1.1. Plan Operativo Institucional. a.1.1.1.1.1. El Presupuesto.

a.1.1.1.1.1.1. Planes de trabajo.

a. Acuerdo Nacional del Perú, que establece 31 políticas de estado en 4 ejes temáticos:43 (La Política de estado N° 13 se refiere al acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social. -segundo eje temático: equidad y justicia social).

1) Democracia y estado de derecho: 9 políticas de estado. 2) Equidad y justicia social: 7 políticas de estado

1. Política N° 13. Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social.

3) Competitividad del País: 7 políticas de estado 4) Estado eficiente, transparente y descentralizado: 8 políticas de estado.

b. Plan Bicentenario44 en la cual se han establecido 6 Ejes estratégicos. El segundo eje estratégico se refiere a la oportunidad y acceso a los servicios. (salud):

1) Derechos fundamentales y dignidad de las personas 2) Oportunidad y acceso a los servicios.

a) Salud. 3) Estado y gobernabilidad 4) Economía, competitividad y empleo 5) Desarrollo Regional e infraestructura 6) Recursos naturales y ambiente

c. Plan Estratégico Sectorial Multianual (MINSA) 2012-2016,45 en la cual se establecen 09 objetivos estratégicos a. Disminuir la RMM, las tasas de mortalidad infantil y desnutrición

infantil

39

Artículo 15ª del Decreto Supremo Nº 002-2016-SA 40

Ley marco de modernización de la Gestión del Estado – 2002. 41

D. S. 004-2013-PCM 42

Directiva N° 001-2014-CEPLAN, Directiva General del proceso del Planeamiento Estratégico, que establece los principios, normas, procedimientos e instrumentos del proceso de planeamiento en las entidades públicas.

43 http://acuerdonacional.pe/

44 D.S. N° 054-2011-PCM

45ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Transparencia/05PlanEstrategico/Archivos/PESEM_20120730.pdf

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 12

b. Combatir las enfermedades transmisibles tuberculosis, VIH-SIDA y ETS

c. Enfrentar las enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas

d. Mejorar el acceso a los servicios y la oportunidad y calidad. e. Articulación del sistema de salud en función de la demanda y

necesidades de la población. f. Planificación de la demanda de recursos humanos. g. Resolver el déficit de infraestructura física h. Acceso universal a medicamentos de calidad i. Abordar los determinantes orientadas promover estilos de vida

saludables.

d. Plan Estratégico Institucional SIS46 que establece 4 objetivos estratégicos del SIS para el periodo 2014-2016. 1) Fomentar el aseguramiento en salud, en beneficio de la población 2) Brindar protección financiera sostenible y oportuna para la atención

de salud de la población objetivo. (Sub gerencia de riesgos) 3) Fortalecer el control prestacional para la entrega de servicios de

salud de calidad a los asegurados. (Sub gerencia de evaluación de las prestaciones)

4) Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora continua de la Calidad.

e. Otras referencias: 1) Macro procesos del SIS.47 La GREP, como órgano de línea,

desarrolla los siguientes procesos misionales. a) Procesos gobernantes b) Procesos misionales

1. Gestión de la prevención y control de riesgos, daños y

enfermedad (MP 2)

2. Gestión del desarrollo de tecnologías en salud (MP 8)

c) Procesos de soporte. d) Procesos de mejora.

2) La Reforma del Sector Salud el cual se sostiene en los 4 pilares48: a) Más gente protegida b) Más y mejores ciudadanos c) Más protección de derechos d) Más rectoría y gobernanza del sistema.

En este sentido, el Planeamiento Estratégico del Seguro Integral de Salud – SIS se realizó siguiendo los lineamientos establecidos en la Directiva N° 001-2014-CEPLAN, de acuerdo a la cadena de planes:49

i. Plan Estratégico de Desarrollo Nacional (Plan Bicentenario al 2021) a. Plan Estratégico Sectorial Multianual (PESEM del MINSA)

i. Plan Estratégico Institucional (PEI SIS 2014-2016). 1. Plan Operativo Institucional (POI 2014, 2015, 2015).

a. Presupuesto Institucional (PIM 2014, 2015, 2016).

46

Plan Estratégico del Seguro Integral de Salud 2014-2016, aprobado mediante R. J. N° 033-2014/SIS. Pag. 45

47 Plan Operativo Institucional 2015 del Seguro Integral de Salud aprobado mediante R. J. N° 005-2015/SIS. Pág. 21

48 Hoja de ruta para la reforma institucional RM N° 596-2014/MINSA. Pág 8

49 Directiva N° 001-2014-CEPLAN. Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico del SINAPLAN del 4 de abril del 2014. Artículo 19.1.

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El planeamiento estratégico institucional se encuentra en el tercer nivel de Planeamiento, por consiguiente se formula sobre la base del Plan Sectorial Multianual así como el Plan de Desarrollo Nacional. Por otro lado, sustenta la implementación de los planes operativos, el presupuesto y los planes de trabajo hasta el último nivel de desagregación.

“El PEI se redacta en la Fase Institucional y utiliza la información generada en la Fase Estratégica del sector al que pertenece. Este documento desarrolla las acciones estratégicas de la entidad para el logro de los objetivos establecidos en el PESEM (del Sector). El PEI contiene la síntesis de la Fase Estratégica, la Misión, los objetivos estratégicos institucionales, indicadores, metas anuales, las acciones estratégicas y la ruta estratégica. El PEI se elabora anualmente para un periodo de 3 años.”50

El siguiente gráfico nos muestra las Fases del Proceso de Planeamiento y las relaciones que existen entre ellas:

Gráfico Nº 5. Fases del Proceso del Planeamiento.

Fuente: Directiva N° 001-2014-CEPLAN. Directiva General del Proceso de Planeamiento

Estratégico del SINAPLAN. 4 de abril del 2014. Artículo 13°.

Mientras que el PEI se formula en la fase institucional, la evaluación del PEI corresponde a la fase del seguimiento a través del control y evaluación continuos de las metas con el fin de retroalimentar el proceso de planeamiento estratégico.51

En cumplimiento a lo normado, la Fase de Seguimiento en el SIS, se realiza de manera coordinada entre la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional – OGPPDO, las Oficinas, la Unidad Ejecutora 02. FISSAL y Gerencias del Seguro Integral de Salud – SIS.

Con esta información y los Informes disponibles en OGPPDO se realiza el Análisis Estratégico del Plan Estratégico Institucional 2014 – 2016 del Seguro Integral de Salud, en la sede central.

1.1.5. Objetivos Estratégicos y Generales del SIS.

El presente informe se basa en los objetivos estratégicos institucionales y generales del Seguro Integral de Salud, establecidos para el periodo presupuestal 2014 – 2016, aprobados mediante Resolución Jefatural Nº 033-2014/SIS.

Bajo este contexto, el rol estratégico institucional enmarcado dentro de la reforma sanitaria y plasmada en el Plan Nacional Concertado,52 existen

50 Directiva N° 001-2014-CEPLAN. Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico del SINAPLAN. 4 de abril

del 2014. Artículo 17. 51 El artículo 39° de la Directiva N° 001-2014-CEPLAN. 52

Aprobada por Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA.

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compromisos asumidos por el Estado en materia de salud como lineamientos de política en salud 2007-2020, de las cuales, las siguientes tienen vinculación con el Seguro integral de Salud – SIS:

a. Aseguramiento Universal.53 (Lineamiento de política Nº 3)

b. Financiamiento en función a resultados.54 (Lineamiento de política Nº 8)

El Plan Estratégico Institucional – PEI 2014 – 2016, aprobado mediante Resolución Jefatural Nº 033-2014/SIS, se constituye el marco estratégico del SIS y enmarca la visión, misión, valores y objetivos. A continuación se muestra el alineamiento de los objetivos estratégicos y generales.

Cuadro Nº 1. Objetivos Estratégicos y Generales del SIS 2014-2016.

Fuente: Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS.

1.1.6. Presupuesto Institucional.

El Presupuesto Institucional de Apertura – PIA del Seguro Integral de Salud ha tenido un comportamiento creciente desde su creación hasta el año 2015; a partir de entonces, se han venido disminuyendo hasta la fecha. Se puede notar entonces tres segmentos temporales con comportamientos de crecimiento presupuestal muy diferenciados: 18.70% como promedio en los primeros diez años (2003-2012), 38.88% de crecimiento promedio entre los años 2013 – 2015, y -10.24% de decrecimiento en a partir del 2016 a la fecha. El periodo de análisis del PEI (2014-2016), puede interpretarse como una institución que concluye el periodo con restricciones presupuestales, el cual puede tener efectos contrarios en el cumplimiento de sus objetivos.

Otro aspecto importante a tomar en cuenta es el porcentaje de recursos que el estado orienta al sector salud y específicamente al pliego 135: Seguro Integral

53

Ley Nº 29344. Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. 54

En el caso de Perú, el Presupuesto por Resultados (PpR) se rige por la Ley N° 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, específicamente en el Capítulo IV “Presupuesto por Resultados (PpR)”, Título III, “Normas Complementarias para la Gestión Presupuestaria”.

OGI.1.1Fomentar la cultura de aseguramiento de salud en la

población.

OGI.1.2Incrementar la poblacion objetivo asegurada en los

Regimenes Subsidiado y Semicontributivo.

OGI.1.3Fortalecer las relaciones interinstitucionales para

consolidar el aseguramiento en las Regiones.

OGI.2.1 Fortalecer e innovar mecanismos de pago.

OGI.2.2Comprar servicios de salud en forma oportuna y

eficiente para nuestros asegurados.

OGI.2.3

Fortalecer los mecanismos de control a las IPRESS

en la utilización óptima de los recursos transferidos

por el SIS.

OGI.2.4

Contribuir a la disminución de la prevalencia de

enfermedades en los programas presupuestales y

mejora de indicadores de salud - PpR.

OGI.3.1Fortalecer y desarrollar nuevos mecanismos de control

de las prestaciones y procesos del SIS.

OGI.3.2 Asistencia técnica a la IPRESS públicas y privadas.

OGI.3.3 Sistematizar los mecanismos de control.

OGI.4.1Fortalecer y desarollar los procesos de atención del

SIS a sus afiliados.

OGI.4.2 Estandarizar y Sistematizar los procesos del SIS.

OGI.4.3Fortalecer la Gestión Administrativa para responder a

las demandas y retos.

OGI.4.4Fortalecer la gestión del talento humano y la cultura

organizacional.

OBJETIVO ESTRATEGICO OBJETIVOS GENERALES

OEI.1

OEI.2

OEI.3

OEI.4

Fomentar el

aseguramiento en

salud, en beneficio de

la población objetivo.

Brindar protección

financiera sostenible y

oportuna para la

atención de salud de

la población objetivo.

Fortalecer el control

prestacional para la

entrega de servicio de

salud de calidad a los

asegurados.

Desrrollar y fortalecer

los procesos del SIS

para la mejora

continua de la calidad.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 15

de Salud – SIS. Como Sector Salud, para el año 2002 se asignó el 6.27% del presupuesto nacional de este año; catorce años después, se mantiene en 5.92%. En cuanto al Pliego SIS, la tendencia de los últimos tres años (periodo de análisis), también es decreciente. Nuevamente las restricciones presupuestales advertidas podrían conducir a efectos contrarios en el cumplimiento de sus objetivos.

Gráfico N° 6. Evolución del Porcentaje de Asignación del Presupuesto Nacional al Sector Salud y el Pliego SIS 2002-2017.

Fuente: Consulta Amigable – MEF. Fecha de reporte 05-07-2017.

2. LOGRO DE OBJETIVOS ESTRATÉGICOS.

La metodología utilizada para evaluar el objeto de estudio, comprende los siguientes pasos: a. Establecimiento de la línea base. b. Recopilación de Informaciones. c. Análisis Estratégico. d. Conclusiones.

La evaluación se realiza a nivel de Objetivos Institucionales, en donde se muestra el avance o logro del Objetivo Estratégico Institucional, a la luz de los indicadores y otras fuentes de consulta. 2.1. Objetivo Estratégico Institucional N° 1.

“Fomentar la Cultura de Aseguramiento en Salud, en beneficio de la Población Objetivo”

El primer Objetivo Estratégico Institucional del SIS busca generar una cultura preventiva de aseguramiento en la población, para ello se plantea tres objetivos generales con dos indicadores de medición.

Cuadro N° 2. Alineamiento del Primer OEI del SIS 2014-2016

Fuente: Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS.

INDICADOR

OGI.1.1

Fomentar la cultura de

aseguramiento de salud en la

población.

OGI.1.2

Incrementar la poblacion

objetivo asegurada en los

Regimenes Subsidiado y

Semicontributivo.

OGI.1.3

Fortalecer las relaciones

interinstitucionales para

consolidar el aseguramiento

en las Regiones.

OBJETIVO ESTRATEGICO OBJETIVOS GENERALES

OEI.1

1. Porcentaje de

ciudadanos no

pobres asegurados

al SIS.

2. Porcentaje de

ciudadanos pobres

no asegurados.

Fomentar el

aseguramiento

en salud, en

beneficio de la

población

objetivo.

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2.1.1. OGI 1.1. Cultura de aseguramiento

“Fomentar la cultura de Aseguramiento en Salud de la población”

A partir del compromiso de la lucha contra la exclusión y la pobreza el SIS ha realizado importantes esfuerzos para incentivar, difundir, promover y fomentar la cultura de aseguramiento en salud de la Población.

a. En el año 2014 se hicieron el lanzamiento del SIS emprendedor en el Distrito de Puente Piedra (febrero) y Santa Anita (Setiembre); presentación de los productos SIS en el marco de la reforma de la Salud (setiembre); Caminata por los derechos de los asegurados; Reunión con el IMPE para la incorporación progresiva de grupos vulnerables (recluidas en penales y residentes en centros de rehabilitación); Plataforma itinerantes con la Marina de Guerra del Perú55

b. Para el año 2015, se realizaron campañas masivas de afiliación y difusión (41 en total); caminata por los derechos de los asegurados; Lanzamiento del Plan bienvenidos a la vida (enero); encuesta nacional de satisfacción del asegurado y percepción del prestador (junio); brochure informativos; difusión del aseguramiento en entidades públicas y privadas (bancos, SUNAT, SUNARP, EPS, etc); redes sociales.56

c. En el año 2016, se gestionó la implementación de 6 oficinas de atención al asegurado lográndose la suscripción de 5 convenios de cooperación interinstitucional y la implementación de una oficina de atención al Asegurado – OAA en Huancavelica.57

2.1.2. OGI 1.2 Cobertura Poblacional.

“Incrementar la población objetivo asegurada en los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo”

Al 31 de diciembre del 2016, el INEI estima que la población nacional en el 2016 asciende a 31´488,625 personas;58 esa misma fecha, el SIS registra 17’092,691 asegurados; de donde se concluye que el SIS ha asegurado al 54.3% de peruanos aproximadamente, convirtiéndose en la mayor aseguradora de salud del Perú en sus quince años de existencia; lo que constituye un considerable logro de sus integrantes.

Cuadro N° 3. Población Asegurada al SIS según Estimación Poblacional Demográfica.

55

Informe de evaluación del POI 2014. Pág 26-34. 56

Informe de evaluación del POI 2015. Pág 29-37. 57

Informe N| 012-2016-SIS-OGPPDO-CLBP/JRL. Informe de seguimiento de ejecución de actividades POI al IV trimestre 2016. Pág. 15.

58 Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población por Sexo, según Departamento, 2000-2015. Página 33.

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

12 386 986 12 760 504 11 353 562 13 725 247 15 754 305 16 773 115 17 092 691

29 461 933 29 797 694 30 135 875 30 475 144 30 814 175 31 151 643 31 488 625

42.0% 42.8% 37.7% 45.0% 51.1% 53.8% 54.3%

(1) Bases de Datos del SIS Centra l

(2) Estimaciones de Población del INEI

(*) A parti r de marzo del 2015 se esta dando de baja a afi l iados que cuenten con otros seguros de sa lud ya que se esta cruzando la

base de datos del SIS con la de SUSALUD.

POBLACION DE ASEGURADOS AL SIS , SEGÚN ESTIMACION DE POBLACION DEMOGRAFICA DEL PERU POR AÑOS Y PROYECCION 2016

Total

Población Asegurada al SIS(1)Estimación de Población

Demográfica del Perú(2)

Porcentaje de Afiliación al SIS

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 17

Fuente: (1) Bases de Datos del SIS Central; (2) Estimaciones de Población del INEI.

Del total de asegurados al SIS, la mayor concentración está en el Régimen de Financiamiento Subsidiado, alcanzando a 16´872,162 personas;59 los cuales han sido aceptados, luego que su inscripción fue validada según los criterios de pobreza establecidos; sin embargo, el Régimen Semi contributivo del SIS obedece a un criterio distinto de pobreza para el acceso al SIS, alcanzando para el año 2016 a 220,529 asegurados. La cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud para el tercer trimestre 2016 fue de 56.93%,60 con 17’716,445 afiliados a nivel nacional, del cual el 22% (3’946,728 afiliados) son pobres y extremo pobres (Quintil 1 y 2), que se concentran prioritariamente en la región andina.

Grafico N° 7. Población SIS Pobre (Q1-2)

Fuente: SIASIS. (Corte al 31-10-2016).

El cuadro muestra que la mayor concentración de población podre y pobre extremo

se encuentra en el Departamento de Cajamarca y el 80% de la población total se

concentra en nueve regiones, la mayoría de la región andina.

2.1.3. OGI 1.3 Relaciones Interinstitucionales.

“Fortalecer las relaciones interpersonales para consolidar el aseguramiento en las regiones”

Con la finalidad de consolidar alianzas estratégicas interinstitucionales con las IPRESS (públicas y privadas) y otros Ministerios, con quienes comparten agendas comunes de desarrollo humano; se plantearon acciones estratégicas para estrechar alianzas y garantizar el acceso a los servicios de salud en oportunidad, continuidad y calidad. Bajo este marco, se dieron las siguientes actividades:

a. Fortalecimiento de relaciones con Gobiernos Regionales. La suscripción del convenio cápita a nivel nacional, con un modelo de financiamiento Capitado, prevé a los Gobiernos Regionales de un recurso definido, (y no estimado como en el caso de pago por reembolsos), para su planeación anual. Los procesos de negociación personalizados, con indicadores nacionales y metas regionales, ligado a financiamiento, fortalecieron el nivel de comunicación entre las regiones y el Seguro Integral de Salud.

b. Fortalecimiento de relaciones con otras:

59

Logros de la Gerencia del Asegurado del SIS en el año 2016. Gráfico N°1. Página 2. 60

SIASIS. (Corte al 31-10-2016).

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i. El Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. El Seguro Integral de Salud suscribió Convenios de Asignación al Desempeño - CAD, con el objeto de establecer compromisos de gestión y metas de cobertura; 61 el convenio específico de cooperación interinstitucional con el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores 65.62 Las fuentes de información referidos a los compromisos de gestión vinculados a salud comprenden datos del Seguro Integral de Salud.,

ii. Registro Nacional de Identificación y Estado Civil – RENIEC. El objetivo del convenio intercambio de información es el suministro por parte de la RENIEC, información de datos relativos a la identidad de las personas y acceso por parte del SIS a base de datos de ciudadanos mayores de edad como medio de consulta. 63

iii. Superintendencia Nacional de Administración Tributaria. El convenio permite al SIS ofertar el producto “SIS Emprendedor” que opera bajo la modalidad de la afiliación automática mediante información remitida por la SUNAT, de todo contribuyente al RUS que haya pagado sus tributos los últimos tres meses.

iv. Ministerio de Economía y Finanzas. Con fecha 02 de setiembre 2011 con vigencia al mes de junio 2016, se suscribieron convenios y sus respectivas adendas entre el Ministerio de Economía y Finanzas y el Seguro Integral de Salud, con el objetivo de coadyuvar al uso eficiente de los recursos para una adecuada provisión de bienes y servicios públicos en el marco del Programa Articulado Nutricional.64

2.2. Objetivo Estratégico Institucional N° 2.

“Brindar Protección Financiera Sostenible y Oportuna para la Atención de Salud de la Población Objetivo”

El segundo Objetivo Estratégico Institucional busca la protección financiera del SIS, sostenible en el tiempo, para la atención de salud de la población, para ello se plantea cuatro objetivos generales con dos indicadores de medición.

Cuadro N° 4. Alineamiento del Segundo OEI del SIS 2014-2016.

Fuente: Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS.

61

http://www.midis.gob.pe/fed/images/documentos/Tumbes_1raAdenda.pdf 62

ttp://www.sis.gob.pe/Portal/Transparencia_pdf/convenios/Convenio_2015/20150925_1raAdd_ConvEspCoopInterMINDES_SIS.pdf

63 http://www.sis.gob.pe/Portal/Transparencia_pdf/convenios/Convenio_2017/20170511_SegundaAdendaConvenioCoopInterSISRENIEC.pdf

64 https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/ppr/europan/2da_adenda_SIS_MEF_2016.pdf

INDICADOR

OGI.2.1Fortalecer e innovar mecanismos de

pago.

OGI.2.2

Comprar servicios de salud en forma

oportuna y eficiente para nuestros

asegurados.

OGI.2.3

Fortalecer los mecanismos de control a

las IPRESS en la utilización óptima de los

recursos transferidos por el SIS.

OGI.2.4

Contribuir a la disminución de la

prevalencia de enfermedades en los

programas presupuestales y mejora de

indicadores de salud - PpR.

OBJETIVO ESTRATEGICO OBJETIVOS GENERALES

OEI.2

1. Porcentaje de

asegurados

atendidos a través

de intercambio.

2. Porcentaje de

prestaciones por

compra de servicios

a terceros.

Brindar

protección

financiera

sostenible y

oportuna para

la atención de

salud de la

población

objetivo.

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2.2.1. OGI 2.1 Mecanismos de pago.

“Fortalecer e innovar mecanismos de pago”

El Seguro Integral de Salud, suscribe convenios (con IPRESS públicas) y contratos (con IPRESS Privadas) para asegurar la cobertura poblacional y prestacional, al financiar las prestaciones de salud brindadas a sus asegurados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.65 La suscripción de un convenio o contrato requiere de ciertas condiciones mínimas (parámetros de negociación); una de ellas es el mecanismo de pago.66

Un mecanismo de pago, puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo.67 Los mecanismos de pago que el SIS emplea, para el financiamiento de la prestación de sus asegurados:

Capitado. Pago prospectivo por la prestación de servicios de salud en el I nivel y II nivel con población adscrita.

A partir del año 2014 se suscribieron convenios de pago Capitado con las regiones68 para un periodo de tres años, con componentes de pago fijo y variable. El mecanismo de pago Capitado, de tipo prospectivo según especificaciones para cada año previa evaluación periódica.

En 2015 se consideró pago prospectivo en dos componentes: fijo, a la firma del convenio y variable, sujeto al cumplimiento de metas prestacionales.

Para el año 2016, se consideró tres componente: fijo, a la firma del convenio; y dos variables sujeto a: 1) cumplimiento de acuerdos de gestión y 2) cumplimiento de indicadores prestacionales.69

Pre liquidado. Pago prospectivo por la prestación de servicios de salud en el II nivel sin población adscrita y III nivel de atención.

El pago pre liquidado se realiza previa proyección de costos de producción prestacional por la IPRESS de los últimos tres meses a tarifas aplicables según norma70 para el caso de servicios y procedimientos; en tanto que la valorización de medicamentos se reconoce a partir del costo de operación reportado por DIGEMID. En ambos casos, las IPRESS pueden objetar el costo de los servicios y/o medicamentos; en cuyo caso existen procedimientos para la sustentación: mediante un costeo que incluya una estructura de costos en el caso de servicios o procedimientos y la sustentación de los precios altos en caso de medicamentos.

Intercambio Prestacional. Con Decreto Legislativo Nº 1159 del 5 de diciembre de 2013, se aprueban disposiciones para la implementación y

65

Artículo 4° y Quinta Disposición complementaria Decreto Legislativo N° 1163. 66

Resolución Ministerial N° 9912012/MINSA 67

Daniel Maceira. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Agosto de 1998. http://www.phrplus.org/Pubs/m2wp2s.pdf

68 http://www.sis.gob.pe/Portal/transparencia/convenios.html

69 Resolución Jefatura/ Nº 009-2016/SIS, se aprobaron las "Guías Técnicas para las Transferencias Financieras en el Primer Nivel de Atención": Guía Técnica que establece la Metodología para el Cálculo del Monto Cápita Basal en el Primer Nivel de Atención - COMPONENTE/, Guía Técnica de Metodología para el Cálculo del Monto por Cumplimiento de Compromisos de Gestión en el Primer Nivel de Atención - COMPONENTE 11 y la Guía Técnica de Metodología para el Cálculo del Monto por Cumplimiento de Metas Prestacionales en el Primer Nivel de Atención - COMPONENTE 111

70 Resolución Jefatural N° 011-2016/SIS, que modifica los Tarifarios aprobados por las Resoluciones

Jefaturales N° 082-2014/SIS y N° 139-2014/SIS.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 20

desarrollo del Intercambio Prestacional71 en el sector público; a partir de esa fecha, se llevó a cabo los Convenios de Cooperación Interinstitucional para iniciar la complementariedad de las atenciones, la disminución del gasto del bolsillo de los asegurados de ambas IAFAS, la articulación de los sistemas de salud y así generar condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada.

El intercambio prestacional se implementa para abordar la problemática de la brecha existente entre la oferta y demanda sanitaria en el Perú.

El intercambio prestacional de salud entre los Establecimientos de Salud Públicos financiados por el SIS y EsSALUD, en los niveles I, II y III de atención de salud, está basado en la compra-venta de servicios de salud a nivel nacional, sin perjuicio de otros mecanismos de pago. A la fecha, este mecanismo de pago se mantiene a nivel nacional.

Así, se logró iniciar la complementariedad de las atenciones, disminución del gasto de bolsillo de los asegurados de ambas IAFAS, logrando además el inicio de la articulación de los sistemas de salud.

Para la operatividad de los Convenios de Intercambio Prestacional, el SIS debió diseñar, desarrollar e implementar procesos que involucran a los actores de los convenios. Estos procesos han sido mejorados en base a la información obtenida de los reportes informáticos, la información remitida por las UDR´s, las actividades de monitoreo, asistencia técnica y talleres realizados por el SIS Central, con todo ello, se está fortaleciendo el desarrollo del IP. La operativización pasa por:72

b. Acreditación y autorización automática de asegurados SIS. c. Autorización y referencia de asegurado SIS. d. Control y validación prestacional de asegurados SIS y ESSALUD. e. Valorización y pago de las prestaciones brindadas a asegurados SIS y

ESSALUD. f. Reconsideración para prestaciones observadas de asegurados

ESSALUD.

En el marco de los convenios de Intercambio Prestacional, suscritos por el SIS el año 2014, se han brindado 30,132 atenciones, de las cuales 26,220 corresponden a atenciones a los asegurados de EsSalud como consultas externas, atención de parto, exámenes de laboratorio, entre otras, en establecimientos de los Gobiernos Regionales desde febrero del 2013 a diciembre de 2014.

Así mismo, se registraron 3,912 atenciones, que tienen la característica de ser de mediana y alta complejidad, como Trasplantes de Medula Ósea, Tomografías, Mamografía, entre otras, a asegurados SIS atendidos en establecimientos de las Redes Asistenciales de EsSalud desde octubre de 2012 a diciembre de 2014.73

En el año 2015, se han atendido 20,986 asegurados del SIS en las IPRESS de los Gobiernos Regionales; y 632 asegurados SIS en ESSALUD.74

71

Logros del SIS durante el año 2015. Página 12. 72

Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS/GREP/GNF/GA/OGAR/OGTI-V.01 aprobado con la Resolución Jefatural N° 206-2015/SIS.

73 Informe de Análisis Estratégico del Plan Operativo Institucional del año 2014 del SIS. Página 46

74 Memoria Institucional de la GREP/SIS 2015. Página 12.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 21

Al 2016 se cuenta con 29 convenios de Intercambio Prestacional vigentes, 1 convenio en el año 2011,75 12 convenios en el año 2012,76 y 15 en el año 2013.77 El Convenio N°29, entre el SIS-FISSAL-Comando Conjunto del Ejército del Perú, las IAFAS Fondo de Salud para el Personal Militar del Ejército del Perú y la IPRESS del Hospital Militar, suscrito el 1 de julio del 2016.

Al mes de diciembre del 2016 se cuenta con un total de 84,455 prestaciones de las cuales 75,063 corresponden a los asegurados de ESSALUD y 9,392 corresponden a los asegurados SIS, de acuerdo a lo reportado.

Cuadro N° 5. Producción de Intercambio Prestacional al 2016

ENTIDAD PRESTACIONES

TOTAL Registradas* No registradas**

ESSALUD 75,063 - 75,063

SIS 1,819 7,573 9,392

TOTAL 76,882 7,573 84,455 Fuente: OGTI-SIS

* Reporte base de datos OGTI SIS al corte de producción octubre 2016. ** Reporte de UDRs, no registradas en la base de datos del SIS al mes de diciembre de 2016.

Los pagos realizados a las Redes Asistenciales de EsSalud, ascienden a S/ 8’555,678.76 (ocho millones quinientos cincuenta y cinco mil seiscientos setenta y ocho con 00/47 soles) que comprende desde el año 2012 al 31 de diciembre de 2016, correspondiendo para el 2016 el monto de S/ 98,554.86, todo esto indicado en el cuadro siguiente:

Cuadro N° 6. Pagos a EsSalud por Intercambio Prestacional.

Fuente: Área de Liquidaciones – Decreto Ley N° 1159, Decreto Legislativo N° 003-2016-

SA, Resolución Jefatural N° 206-2014/SIS.

75

entre el Ministerio de Salud, el Seguro Integral de Salud-EsSalud y el Seguro Integral de Salud (SIS), siendo estos de renovación automática

76 entre los Gobiernos Regionales – SIS - ESSALUD, de las regiones: Huancavelica, Pasco, Piura, Loreto, Tumbes, Ucayali, Callao, Madre de Dios, San Martín (Moyobamba), Apurímac, Ayacucho y Huánuco

77 Lambayeque, Puno, Puno (Juliaca), Moquegua, La Libertad, San Martín (Tarapoto), Lima, Junín, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Amazonas, Ica, Tacna y Ancash

Red Asistencial 2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL

Amazonas 97.34 97.34 194.68

Apurimac 18,167.63 22,962.58 41,130.21

Ayacucho 86.56 86.56

Cajamarca 495.93 659.75 1,155.68

Huanuco 1,970.97 57,769.34 123.11 34,007.49 93,870.91

La Libertad 16,720.61 16,720.61

Lambayeque 11,655.37 11,655.37

Moquegua 4,823.29 4,823.29

Piura 133,975.90 7,690,532.96 7,824,508.86

Puno 157.13 157.13

Rebagliati 185,464.28 154,792.39 340,256.67

Tacna 141,998.30 141,998.30

Tumbes 451.05 451.05

Huancavelica 520.33 8,173.28 - - 40,924.54 49,618.15

Loreto 1,445.57 1,445.57

Ucayali 27,605.43 27,605.43

TOTAL 520.33 223,213.96 240,526.50 7,992,863.32 98,554.36 8,555,678.47

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 22

El cuadro anterior muestra que el mayor monto de pago por este concepto se realizó en 2015, (93% del monto total pagado desde la implementación del IP), en tanto que se reduce drásticamente para 2016; sin que existan dispositivos normativos que tengan efecto restrictivo a su implementación. Ello podría sugerir que los pagos están afectados por la variable oportunidad.

La oportunidad del pago por concepto de atenciones de intercambio prestacional podría estar afectada por la demora en el cumplimiento de los procesos de su operativización, el cual se muestra en el grafico siguiente en donde se observa pago en 2016 de un monto que representa el 50% del monto pagado en 2014.

Gráfico N° 8. Comportamiento temporal de pago por IP.

Fuente: GNF. Área de Liquidaciones.

2.2.2. OGI 2.2 Compra de Servicios.

“Comprar servicios de salud en forma oportuna y eficiente para nuestros asegurados.”

Uno de los alcances del Decreto Legislativo Nº 1163, es la ampliación de servicios de salud para afrontar la demanda sanitaria y reducir la brecha de déficit existente.

La Quinta Disposición Complementaria Final del Decreto Legislativo Nº 1163, autoriza al SIS y a EsSALUD hasta el segundo semestre del 2016, a contratar de manera complementaria a la oferta pública, servicios de salud a través de IPRESS privadas y servicios de albergue a través de centros de atención residencial incluida la alimentación, cuando corresponda, para sus asegurados y un acompañante según un procedimiento especial de contratación.

Bajo los alcances de dicha norma el SIS convocó los procesos de contratación especial que permiten articular a los agentes del Sector Privado dentro de las redes prestacionales, de manera complementaria a la oferta pública, con la finalidad de brindar atención integral y oportuna a los más de 16 millones de asegurados del SIS.

La oferta púbica de servicios de salud continúa con déficit de infraestructura y equipamiento y de profesionales de la salud, convirtiéndose en barreras de acceso a los servicios de salud en la mayoría de sus UPS.

Este déficit en la oferta, obliga al SIS, a buscar otros proveedores que les puedan brindar los servicios de salud requeridos para sus asegurados en lugares diferentes como son los Establecimientos y Servicios de Salud Privados, de manera complementaria a la Oferta Pública. A la fechas, el

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 23

SIS ejecuta 04 servicios contratados con IPRESS privadas y 2 convenios con instituciones públicas no MINSA (SISOL y EsSALUD), asimismo se ha previsto certificación por prestaciones con IPREES Privadas en el marco de la Ley Nº 27604.78 Los contratos existentes a la fecha con:

a. Contratación del Servicio Diagnóstico y Tratamiento de Errores Refractarios.

b. Contratación del Servicio Itinerante de Tamizaje de Cáncer. c. Contratación del Servicio Odontológico Recuperativos. d. Contratación de Servicios de Consulta Médica y Servicios

Complementarios de la Atención Médica para Asegurados del SIS. e. Prestaciones a las IPRESS Privadas en el Marco de la Ley de

Emergencia Nº 27604. f. SISOL (Sistema Metropolitano de la Solidaridad). g. Convenio Intercambio prestacional SIS-ESSALUD.

2.2.3. OGI 2.3 Mecanismos de Control Financiero.

“Fortalecer los mecanismos de control a la IPRESS en la utilización óptima de los recursos transferidos por el SIS.”

Las entidades públicas o privadas que reciban reembolso, pagos y/o transferencias financieras del SIS, son sujeto de supervisión, monitoreo y control por parte del SIS respecto a los servicios que contrate o convenga.79 En efecto los mecanismos de control se puede clasificar en: prestacional y financiero. Sobre el control prestacional se aborda en el objetivo estratégico 3.

Control financiero.

El control financiero se implementa a través de los procesos de monitoreo, seguimiento y supervisión del cumplimiento de los fines de las transferencias financieras que efectúa el SIS80

Los fines de los recursos se catalogan en: gastos de reposición (costos directamente ligados con la producción del servicio) y gastos de gestión (gastos administrativos que demanden la operatividad de la unidad de seguros)81

2.2.4. OGI 2.4 Indicadores de salud PpR.

“Contribuir a la disminución de la Prevalencia de enfermedades en los Programas presupuestales y mejora de indicadores de salud – PpR”

Los resultados sobre la prevalencia de las enfermedades de los programas presupuestales se muestran en los resultados de las evaluaciones de los convenios, especialmente el convenio cápita.

La suscripción de los convenios bajo el mecanismo de pago cápita se inicia en 2011 con regiones pilotos, sin embargo a partir de 2014 llega tener alcance nacional.

78

ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de la obligación de los Establecimientos de

Salud a dar atención médica en casos de emergencias y partos. 79

Artículo Nº 06 Decreto Legislativo Nº 1163. 80

Numeral 5.4, de la Guía Técnica N° 001-2016-SIS/GNF-V.01. Guía Técnica para el monitoreo, seguimiento y supervisión del cumplimiento de los fines de las transferencias financieras que efectúa el SIS 81

Directiva Administrativa N° 002-2016-SIS-GNF. Directiva administrativa para el monitoreo, seguimiento y supervisión de los fines de las transferencias financiera del Seguro Integral de Salud, aprobado mediante Resolución Jefatural N° 118-2016/SIS.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 24

Gráfico N° 9. Evolución de Convenios Cápita.

Fuente: GREP-SIS.

El Convenio Capitado, se firma entre el Gobierno Regional y el SIS, estableciendo un monto determinado (fijo y variable). El pago está ligado a una población definida de pacientes, es decir, el dinero sigue al paciente.

La atención se paga por anticipado a una tarifa predeterminada, por tanto, la capitación es un método de reembolso previsto del proveedor; El beneficiario de los pagos de capitación podría enfrentar riesgo financiero si los gastos exceden los pagos y, por consiguiente, está influenciado por un incentivo para manejar la atención en forma eficaz en función de los costos.

Este mecanismo de pago es una herramienta de gestión que permite operar sobre el gasto y sobre las conductas del prestador generando impacto en la cantidad y calidad de los servicios médicos, en la transferencia de riesgo entre actores y en la eficiencia de la utilización de los recursos además de ser incentivos poderosos con que cuentan un gestor de salud.

El proceso de la capitación podría resumirse en:

1. Calculo de la capitación.82 La metodología para el cálculo del monto cápita toma en cuenta las siguientes variables:

a. Costo Unitario. A partir del estudio actuarial del SIS en el cual se determina el costo por usuario atendido en el régimen subsidiado.

b. Quintiles de Dispersión. Cuyo parámetro, que va desde 1 a 5, representan de menor a mayor dispersión.

c. Afiliado. Claramente, el cálculo cápita toma en cuenta la cantidad de afiliados al SIS, adscritos a un área geográfico determinado. Como resultado se tiene el costo total de cápita.

82

Guía Técnica N° 001-2016-SIS/GNF-GREP-V.01. Resolución Jefatural N° 009-2016/SIS

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 25

d. Cobertura prestacional. Ajuste negativo que se aplica al costo total para obtener la cápita base. La variable cobertura es el resultado de la cobertura prestacional del año anterior en la región.

Gráfico N° 10. Evolución de Convenios Cápita.

Fuente: Guía Técnica N° 001-2016-SIS/GNF-GREP-V.01. Resolución Jefatural N° 009-

2016/SIS

2. Negociación.83

Se debe aclarar que el monto de cápita base se mantiene invariable para cada región. La negociación define las condiciones de pago del monto variable (componente variable). Una vez establecida el monto cápita base, se procede a la negociación con las regiones.

Para 2014 el componente variable fue bastante austero por ser el año base de la implementación de cápita a nivel nacional. Este monto estuvo condicionado al cumplimiento de indicadores prestacionales negociados con periodos de evaluación y desembolso trimestral.

En el año 2015, los montos del componente variable fueron incrementándose en función al resultado de evaluación de desempeño de las regiones en el año anterior: aquellas regiones con desempeño óptimo se asignaron mayor tramo fijo en contraste con las regiones de desempeño deficiente cuyo tramo fijo fue reducido.

En 2016, se continúa con la misma política, con la diferencia de que en el tramo variable se identifican dos componente: Componente II sujeto a 11 indicadores de acuerdos de gestión y componente III sujeto al cumplimiento de 14 indicadores prestacionales. En ambos casos con corte de evaluación al tercer trimestre y desembolso único.

3. Evaluación.

Para evaluar los resultados de cápita es necesario analizar la tendencia de su financiamiento.

83

Guía Técnica N° 002y 003-2016-SIS/GNF-GREP-V.01. Resolución Jefatural N° 009-2016/SIS

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 26

Gráfico N° 11. Financiamiento cápita 2014-2016.

Fuente: Convenios cápita con las regiones 2014, 215 y 2016

Si bien el monto variable tiene una tendencia positiva; en términos generales, el financiamiento cápita ha venido disminuyendo consecutivamente año tras año, en tanto que las prestaciones en el primer nivel de atención se han venido incrementando.

2.3. Objetivo Estratégico Institucional N° 3.

“Fortalecer el Control Prestacional para la entrega de servicios de salud de calidad a los asegurados”

El tercer Objetivo Estratégico Institucional, busca fortalecer el control prestacional que permita garantizar entrega de servicios de salud de calidad a los asegurados. Se ha planteado tres objetivos generales con dos indicadores de medición.

Cuadro N° 7. Alineamiento del Tercer OEI del SIS 2014-2016

Fuente: Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS.

2.3.1. OGI 3.1 Mecanismos de Control.

“Fortalecer y desarrollar nuevos mecanismos de control de las prestaciones y procesos del SIS.”

Los mecanismos de control se puede clasificar en: prestacional y financiero. Sobre el control financiero se abordó en el objetivo estratégico 2.

Control Prestacional.

Comprende un conjunto de procesos: evaluación automática,84 el proceso de reconsideración,85 el control prestacional presencial posterior,86 y la

84

Resolución Jefatural N° 241-2015/SIS. 85

Resolución Jefatural N° 090-2010/SIS. 86

Resolución Jefatural N° 006-2016/SIS.

INDICADOR

OGI.3.1

Fortalecer y desarrollar nuevos mecanismos

de control de las prestaciones y procesos del

SIS.

OGI.3.2Asistencia técnica a la IPRESS públicas y

privadas.

OGI.3.3Sistematizar los mecanismos de control.

OBJETIVO ESTRATEGICO OBJETIVOS GENERALES

OEI.3

1. Porcentaje de atenciones

evaluadas mediante el

Proceso Control posterior de

las Prestaciones.

2. Porcentaje de Prestaciones

rechazadas.

Fortalecer el control

prestacional para la

entrega de servicio

de salud de calidad

a los asegurados.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 27

validación prestacional de las atenciones realizadas por las IPRESS en el marco de los convenios y contrato. Una mención aparte amerita las evaluaciones que se realizan a las autorizaciones de cobertura.87 Finalmente, el control prestacional cuenta con reglas de validación y consistencia aplicables.

a. El proceso de evaluación automática. Es un conjunto de actividades de control prestacional posterior que consiste en la aplicación de ciertas reglas de validación y algoritmos preestablecidos denominados filtros a través del aplicativo informático Web SIS. Este proceso tiene tres etapas:

i. Supervisión automática. Aplicación de reglas de validación de manera automática con el objetivo de identificar prestaciones que no cumplen con el registro adecuado y estándares de calidad de atención. Se aplica a toda la prestación.

ii. Supervisión Médica Electrónica. Aplicación de reglas de validación por el profesional médico a nivel de UDRs y se realiza luego de la supervisión automática. Se realiza a un muestreo de prestaciones cuyos criterios de selección obedecen a prestaciones de mayor costo y/o frecuencia y otras que la GREP de determine.

iii. Conformidad. La conformidad se realiza solo al proceso de evaluación automática del PEA con una periodicidad mensual y suscrita por la IAFAS con un representante de la IPRESS.

b. Control Presencial Posterior. Consiste en la evaluación y verificación documentaria en el lugar de la atención de las prestaciones de salud financiadas por el SIS y registradas en los aplicativos informáticos. Este proceso tiene dos fases:

i. Conformidad del registro. Verificación del cumplimiento de criterios de registro en el Formato Único de Atención – FUA.

ii. Conformidad de la prestación. Verifica la existencia física de la Historia Clínica, concordancia de las fuentes de verificación y la evaluación de la atención de salud.

A la luz de estos instrumentos, el SIS ha ido incrementando considerablemente la cantidad de Prestaciones evaluadas mediante el Proceso de Control Posterior de las Prestaciones – PCPP; sin embargo, debido a la inmensa cantidad total de prestaciones que financia el SIS, el porcentaje de Atenciones evaluadas mediante PCPP durante el periodo de evaluación, no ha tenido una variación significativa (De 0.24 a 0.29%).

c. Validación Prestacional de atenciones en IPRESS privadas o mixtas. Ya en el año 2013 se habían normado los procesos de validación prestacional brindadas por las IPRESS privadas o mixtas,88 sin embargo esta norma no alcanzaba a las IPRESS públicas que no pertenecían al Ministerio de Salud o los Gobiernos Regionales, situación advertida en 2014.89

87

Cobertura extraordinaria, Cartas Fianza, prestaciones no tarifadas, tecnologías Sanitarias e Intercambio prestacional. 88

Resolución Jefatural 190-2013/SIS. 89

Resolución Jefatural 053-2013/SIS.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 28

Las fuentes de registro de las atenciones por IPRESS privadas se manejan en tramas90 que son datos de las prestaciones de salud bajo una estructura específica de datos, coordinada entre el SIS y la IPRESS en el marco de cada convenio o contrato. El proceso consiste en:

i. Aplicación de reglas de consistencia. Consiste en la revisión de datos de prestaciones de salud realizadas por las IPRESS enviadas en una trama. Si los datos superen las reglas de consistencia, se procede con la evaluación automática, caso contrario son devueltas.

ii. Evaluación automática. Aplicación de reglas de validación. Las prestaciones que superen dichas reglas pasan al proceso de valorización, en tanto que las observadas en esta etapa son comunicadas a las IPRESS y no forman parte de producción valorizada.

iii. Supervisión Médica. Se aplica solo a las prestaciones que superaron las reglas de validación

iv. Reconsideraciones.

Es necesario establecer criterios uniformes para el reporte de producción prestacional tanto para IPRESS públicas y privadas. En ambos casos se podrían utilizar el Formato de atención Única – FUA.

Para el año 2016, el SIS ha mantenido el porcentaje de Atenciones

rechazadas alcanzado en el año 2014, (45%). Este porcentaje de

gestiones observadas demuestra que, el Proceso de Control Presencial

Posterior – PCPP constituye un importante mecanismo de control.

Es imprescindible determinar las causas de este apreciable porcentaje de

FUAs observadas, a fin de aplicar las medidas correctivas que

correspondan.

2.3.2. OGI 3.2 Asistencia Técnica.

“Asistencia Técnica a la IPRESS públicas y privadas.”

La implementación de las normas en materia de control prestacional requiere de una asistencia técnica para la socialización de la norma. En ese sentido, las asistencias técnicas están orientadas a fortalecer el control prestacional en la modalidad de cascada; no obstante, el nivel central puede brindar asistencias técnicas a nivel de GMRs y UDRs.

En efecto, de acuerdo al Plan Operativo Institucional del año respectivo, se han cumplido con todas las asistencias técnicas programadas, tanto del nivel central como de los órganos desconcentrados.

Para el año 2016, se programaron 48 tareas en 3 actividades, la mayoría de ellos a UDRs y GMR.

2.3.3. OGI 3.3 Mecanismo de Control.

“Sistematizar los mecanismos de control.”

La sistematización de los mecanismos de control se puede resumir en las siguientes acciones:

90

Numeral 5.1.3, Directiva administrativa N° 002-2103-SIS/GREP, Directiva que regula el proceso de validación prestacional a las IPRESS privadas y mixtas, aprobada por Resolución Jefatural 190-2013/SIS.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 29

a. Diseño de acciones de control. La enorme cantidad de transacciones de datos de producción prestacional tuvieron que llevar a generar procesos automatizados de control. Para ello fue necesario identificar eventos adversos que pondrían en riego el financiamiento de la prestación al incrementar costos prestacionales ya sea por reconocer prestaciones no realizadas o duplicar pago de insumos ya considerados en un procedimiento. El SIS diseño ciertas reglas de tamizaje a aplicarse a la producción prestacional: reglas de Consistencia y Validación.

b. Implementación de normativa.

Un mecanismo de control prestacional debe tener un respaldo normativo que permita avalar la actuación frente a sus proveedores de servicios de salud. Estos controles se orientan a describir procesos de llenado de formatos de atención única FUA91 y formatos de atención Colectiva- FAC92 procesos de evaluación automática,93 procesos de control prestacional,94 procesos de repetición contra terceros,95 procesos de atención y pago de las prestaciones,96 procesos de evaluación de garantías explicitas,97 proceso de entrega de medicamentos en farmacias privadas,98 proceso de evaluación de tecnologías sanitarias99 y procesos de reconsideraciones.100

c. Aplicación informática.

La aplicación informática consiste en la interpretación de la norma de control prestacional para su traducción al lenguaje informático de modo que los procesos de control sean automatizados. Este proceso es de gran importancia debido a la enorme cantidad de transacciones de datos que maneja el SIS.

La automatización del control prestacional se inicia con las reglas de consistencia y validación. Asimismo se encuentra automatizas, el proceso de valorización de las prestaciones.

En general, los sistemas automatizados, toman como base ciertas reglas establecidas en la normativa que al ser aplicados en algoritmos controla la calidad de la prestación. Estos sistemas suman al proceso dos características: ser fiables y oportunos.

91

Resolución Jefatural N° 107-2015/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS-GREP- V.01, llenado del FUA IPRESS públicas, privadas y mixtas.

92 Resolución Jefatural N° 061-2016/SIS que aprueba la Directiva Administrativa N° 003-2016-SIS/GREP-V.01, llenado del FAC en IPRESS públicas.

93 Resolución Jefatural N° 241-2015/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 002-2015-SIS/GREP-V.02, que Regula el Proceso de Evaluación Automática.

94 Resolución Jefatural N° 006-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS-GREP- V.03, que regula el Proceso de Control Presencial Posterior.

95 Resolución Jefatural N° 058-2016/SIS, que aprueba el Instructivo del procedimiento en casos de Repetición contra Terceros.

96 Resolución Jefatural N° 091-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS/GREP-GNF-GA-OGTI-OGAR-V.02, que establece los procesos de atención y procedimiento de pago de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud en condición de Emergencia por las IPRESS Privadas.

97 Resolución Jefatural N° 137-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 002-2016-SIS/GREP-V.01, que establece el Proceso de Evaluación de Garantías Explicitas.

98 Resolución Jefatural N° 145-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 004-2016-SIS/GREP-V.01, que regula el proceso de entrega de medicamentos en farmacias privadas.

99 Resolución Jefatural N° 146-2016/SIS, que aprueba la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

100 Resolución Jefatural N° 202-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 005-2016-SIS/GREP-

V.02, que establece el proceso de reconsideración.

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“Año del Buen Servicio al Ciudadano“

Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 30

Por otra parte, se ratifica la necesidad de automatizar muchos de los procesos del SIS; a fin de disponer de esta y otras informaciones de interés, de manera inmediata, para una mejor toma de decisiones.

2.4. Objetivo Estratégico Institucional N° 4.

“Desarrollar y Fortalecer los Procesos del SIS para la Mejora Continua de la Calidad”

El cuarto Objetivo Estratégico Institucional, busca fortalecer los procesos del Seguro Integral de Salud, en el marco de la mejora continua de la calidad, a través de cuatro objetivos generales y tres indicadores de medición.

Cuadro N° 8. Alineamiento del Cuarto OEI del SIS 2014-2016.

Fuente: Resolución Jefatural N° 033-2014/SIS.

2.4.1. OGI 4.1 Procesos de Atención.

“Fortalecer y desarrollar los procesos de atención del SIS a sus asegurados.”

Uno de los avances del SIS en los procesos de atención a sus asegurados es la simplificación administrativa para la acreditación de la condición de asegurados. En efecto, el único documento necesario para la acreditación del asegurado es el Documento Nacional de Identidad. Esto es posible por la disponibilidad de la información del asegurado en la base de datos de la institución.101

Las estrategias de comunicación directa o masiva para llegar al usuario sobre los requisitos de acreditación, así como de los planes de beneficios y productos del SIS se realizan a través de:

a. Oficinas de Atención al Asegurado.

b. Centros de Atención al Asegurado.

c. Módulos de Atención al Ciudadano.

d. Página web Institucional.

Otro aspecto importante a resaltar en el proceso de atención al SIS es la implementación de la Unidad de Seguros en las IPRESS (Sede de Unidades Ejecutoras, Hospitales, Sede de Redes de salud, DISAS/DIRESAS).102 La unidad de seguros se implementa con financiamiento de las IPRESS y tiene las funciones de consolidar los procesos de aseguramiento universal.

2.4.2. OGI 4.2 Procesos Administrativos.

“Estandarizar y Sistematizar los procesos del SIS.”

101

http://www.sis.gob.pe/Nuevo/vistas/Frm_NotaPrensa.aspx?np=144 102

http://www.sis.gob.pe/Portal/transparencia/convenios.html

INDICADOR

OGI.4.1Fortalecer y desarollar los precesos de

atención del SIS a sus afiliados.

OGI.4.2Estandarizar y Sistematizar los procesos del

SIS.

OGI.4.3Fortalecer la Gestión Administrativa para

responder a las demandas y retos.

OGI.4.4Fortalecer la gestión del talento humano y la

cultura organizacional.

OBJETIVO ESTRATEGICO OBJETIVOS GENERALES

OEI.4

1. Grado de Satisfacción del

asegurado.

2. Porcentaje de afiliados al

SIS que presentan quejas.

3. Porcentaje de afiliados

que presentan reclamos.

Desrrollar y

fortalecer los

procesos del SIS

para la mejora

continua de la

calidad.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 31

Los procesos del SIS forman parte de los macro procesos misionales del Sector Salud. En efecto, el sexto proceso misional nivel 1 del Sector Salud: Gestión del Aseguramiento en Salud, del cual es responsable el Seguro Integral de Salud,103 se desagrega en procesos misionales nivel 2 (institucional) siendo los siguientes:104

1. MP N° 6. Gestión del Aseguramiento en Salud.

a. MP 6.1: Afiliación. Los procesos de afiliación se encuentras normados y sistematizados. En efecto, la Directiva Administrativa Nº 001-2015-SIS-V.01 aprobada por Resolución Jefatural Nº 111-2015/SIS describe el procedimiento de afiliación para el SIS independiente, en tanto que la actualización de base de datos de los afiliados al régimen subsidiado fue autorizado por Resolución Jefatural N° 272-2014/SIS, ampliada por Resolución Jefatural N° 112-2015/SIS. En ambos casos, el proceso fue trasladado a la IPRESS y toma como referencia el SISFOH para el régimen subsidiado y la SUNAT para el semi contributivo.

b. MP 6.2: Desarrollo de Plan de beneficios. El plan de beneficios que ofrece el SIS son:

i. PEAS. Conjunto de prestaciones prioritarias consideradas esenciales para asegurar el estado de salud de la población. Se encuentra regulado por Ley N° 29344, Ley marco de aseguramiento en Salud. El PEAS prioriza intervenciones de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación.

ii. Plan Complementario. Condiciones asegurables complementarias al PEAS aplicable al régimen subsidiado hasta 1.5 UIT por evento.

iii. Cobertura extraordinaria. Cubre los eventos del PEAS que exceden los topes máximos así como eventos que no se encuentran dentro de los planes anteriores.

c. MP 6.3: Negocios y relación con proveedores. La relación con proveedores de servicios de salud (IPRESS) se realizan a través de convenios (IPRESS públicas) o contratos (IPRESS privadas). Los parámetros de negociación establecidos son:105

i. El coeficiente de ajuste de riesgo. ii. El mecanismo de pago iii. Las tarifas y/o costos involucrados en la prestación. iv. Las metas y resultados.

d. MP 6.4: Control prestacional. Los procesos de evaluación automática, reconsideración, el control prestacional presencial posterior y la validación prestacional se encuentran sistematizadas.

i. Evaluación Automática. La Supervisión automática, y al Supervisión Médica Electrónica se encuentran sistematizadas y normadas.

ii. Control Presencial Posterior. Los procedimientos de control posterior se encuentran sistematizados y normados.

v. Conformidad. Tanto la conformidad de los criterios de registro como el de la prestación se encuentran normados.

103

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/comunicados/OGGRH/CO%2012%20-%2011%20-%2014/mapap_minsa.pdf 104

Mapa de procesos del PEI 2014-2016 del SIS. Pág. 7. 105

Resolución Ministerial 991-2012/MINSA.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 32

e. MP 6.5: Financiamiento. Comprende la gestión del proceso de negocios (compra y venta) y gestión financiera. La compra de servicios de salud se realiza a través de los convenios cápita y pre liquidado en tanto que la gestión financiera parte por la determinación de la meta física de la producción prestacional y el estimación financiera a partir de la meta física.

f. MP 6.6: Fidelización del asegurado. La permanencia del asegurado en el plan de beneficios que oferta el SIS (especialmente el subsidiado), se encuentra amparado por norma expresa. Los programas son orientados al régimen de financiamiento semi contributivo.

2.4.3. OGI 4.3 Gestión Administrativa.

“Fortalecer la gestión Administrativa para responder a las demandas y retos.”

El fortalecimiento de los procesos administrativos conlleva a la correcta aplicación de los sistemas administrativos.106 Los sistemas administrativos de aplicación nacional están referidos a las siguientes materias: Gestión de Recursos Humanos, Abastecimiento, Presupuesto Público, Tesorería, Endeudamiento Público, Contabilidad, Inversión Pública, Planeamiento Estratégico, Defensa Judicial del Estado, Control y Modernización de la gestión pública.

Un aspecto importante a resaltar es la implementación del sistema administrativo de defensa judicial del estado en 2016, se modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud,107 para modificar su estructura orgánica al Órgano de Defensa Jurídica: Procuraduría Pública. Así, la Procuraduría Publica, representa y defiende los derechos del Seguro Integral de Salud ante los órganos jurisdiccionales y en los procedimientos administrativos de conciliación, arbitrales o judiciales.108

2.4.4. OGI 4.4 Talento Humano.

“Fortalecer la gestión del talento humano y la cultura organizacional.”

La gestión del talento humano comprende los siguientes procesos:

a. Integración. Si bien el SIS cuenta con personal bajo el régimen de la Ley 728; de acuerdo a la revisión de documentos fuente, el SIS ha incorporado personal solo bajo el régimen 1057, Contratación Administrativa de Servicios. En total se realizaron 162 procesos de concursos CAS en los tres años109

b. Desarrollo de la fuerza laboral. El personal que se integra recibe una inducción en competencias blandas, en tanto que para las competencias específicas, existe un programa de capacitación a nivel de áreas y/o funciones o procesos. Como resultados, se puede advertir que sus trabajadores forman parte de gerentes públicos según Ley Servir.110

106

Según el artículo N° 46 de la Ley N° 29158 – Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, los Sistemas Administrativos tienen por finalidad regular la utilización de los recursos en las entidades de la administración pública, promoviendo la eficacia y eficiencia en su uso.

107 A través de Decreto Supremo N°002-2016-SA.

108 Artículo 15ª del Decreto Supremo Nº 002-2016-SA.

109 24 en 2014, 30 en 2015 y 108 en 2016. http://www.sis.gob.pe/Portal/paginas/cas2016.html

110 http://www.sis.gob.pe/Portal/Transparencia_pdf/resolucion_jefatural/RJ2015_149.pdf

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 33

c. Evaluación. Las evaluaciones de desempeño al personal están orientados a medir el grado de cumplimiento de los objetivos y funciones del puesto, como un proceso obligatorio, integral, sistemático y continuo de la apreciación objetiva y demostrable del servidor.111

d. Compensación. Se aplican los sistemas de compensación monetaria (remuneraciones, pensiones y prestaciones) que la Ley prevé y compensaciones no monetarias (ej. Vacaciones), según necesidades del usuario y la institución.

e. Extinción contractual. Los cargos de confianza se extinguen cuando la autoridad administrativa lo crea conveniente. Las extinciones del personal bajo el régimen del D. L. 1057 se producen de acuerdo a norma112

El objetivo general institucional N° 4, está relacionado a las actividades desplegadas en el proceso del desarrollo de la fuerza laboral. Una forma de medir la capacitación del personal sería a través del grado de satisfacción de sus usuarios.

Bajo este contexto, se tomó dos fuentes para la evaluación de Percepción de la Satisfacción del Asegurado y Desempeño del Prestador:

a. La Superintendencia Nacional de Salud, en cumplimiento de sus funciones, ejecutó en coordinación con el Instituto Nacional de Estadística e Informática, la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud (ENSUSALUD) 2014/2016. El grado de satisfacción de los usuarios de consulta externa en los Establecimientos de Salud del MINSA y de los Gobiernos Regionales alcanzó el 66.7%.113

b. La satisfacción de los usuarios de manera presencial en los Centros de atención al Asegurado CAA, al finalizar el periodo de evaluación fue de 94%.114

2.5. Indicadores.

Los indicadores permiten establecer y determinar el cumplimiento de un determinado objetivo constituyéndose en una expresión cualitativa y cuantitativa de lo que se pretende alcanzar, posibilitando medir variables en un periodo determinado.

Cuadro N° 9. Alineamiento de Objetivos e Indicadores del SIS 2014-2016.

111

Artículo 22°, Ley 20057, Ley Servir. 112

Artículo 13°, D. S. 065-2011, reglamento de la Ley 1057. 113

http://portales.susalud.gob.pe/documents/11450/218065/PRESENTACION+SUSALUD+.+2016.pdf/2f5d11f3-6c21-4cc7-8a58-fa53d3fafad6.

114 Informe N° 12-2016-SIS/OGPPDO-CLPB/JRL. Pág. 15

Porcentaje de ciudadanos no pobres afiliados al SIS

Porcentaje de ciudadanos pobres no afiliados al SIS

Porcentaje de asegurados atendidos a través de intercambio

prestacional

Porcentaje de prestaciones por compra de servicios a

terceros

Porcentaje de prestaciones evaluadas mediante PCPP

Porcentaje de prestaciones rechazadas

Grado de Satisfacción del Asegurado

Porcentaje de afiliados al SIS que presentan quejas

Porcentaje de afiliados que presentan reclamos.

Fomentar el aseguramiento en salud en beneficio

de la población objetivo

Brindar protección financiera sostenible y oportuna

para la atención de salud de la población objetivo

Fortalecer el control prestacional para la entrega

de servicios de calidada los asegurados.

Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para

la mejora continua de la calidad.

INDICADOROBJETIVO

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 34

1. INDICADOR 1.1: Porcentaje de ciudadanos no pobres asegurados al SIS.

Análisis:

Para el cálculo de este Indicador, es necesario conocer la población asegurada al SIS cuya condición socio económica sea no pobre. En este caso se refiere a los planes de financiamiento contributivo y semi contributivo. Entendiendo que el SIS no cuenta con el plan contributivo se tomará en cuenta el régimen semi contributivo.

Un nivel de cumplimiento del orden del 90.95% se encuentra dentro del margen aceptable.115 No obstante, el 0.07% de brecha se debe a factores externos tales como:

a. Falta de cultura de aseguramiento que ocasiona que muchas personas no cuenten con un seguro de salud o de tenerlo no están al día en sus aportaciones.

b. Falta de cultura de prevención, lo que hace que las personas se preocupen en asegurarse o estar al día en sus aportaciones solamente cuando estén enfermos.

c. El proceso de reestructuración producido en el último trimestre del 2016, el cual coincide también con la baja en el número de afiliados al Régimen de Financiamiento Semi contributivo.

d. Recorte presupuestal significativo en el último ejercicio presupuestal (2016) que dificulta el cumplimento de contratos y/o convenios que podría repercutir en los costos directos de la prestación.

2. INDICADOR 1.2 Porcentaje de ciudadanos pobres no asegurados al SIS.

Análisis:

La meta de reducir la brecha de población sin seguro hasta 26.70% ha sido superada ampliamente. No obstante, es necesario analizar el comportamiento de las afiliaciones en el periodo de evaluación.

En efecto, en el año 2015, la INEI reportó 8’136,660 pobladores en situación de pobreza (25.84% de la población total) al 2014;116 en tanto que a

115

Memorando N| 322-2017-SIS/GA. Informe N° 15-2017-SIS/GA-SGA/YVSV 116

Informe Técnico: Evolución de la Pobreza Monetaria 2009-2015 del INEI

NUMERADOR

Asegurados al SIS no Pobres 220,529

Regimen Semicontributivo 220,529

Productos 220,529

SIS Emprendedor 205,422

SIS Independiente 8,612

SIS Microempresas 6,495 DENOMINADOR

Poblacion total nacional 31,488,625

Meta establecida 0.77%

Resultado del indicador 0.70%

Nivel de cumplimiento de meta 90.95%

NUMERADOR

Población pobre y extremo pobre sin seguro 1,757,520

DENOMINADOR

Población total nacional 31,488,625

Meta establecida 26.70%

Resultado del indicador 5.58%

Nivel de cumplimiento de meta 478.37%

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 35

diciembre de ese mismo año, el porcentaje de asegurados al SIS representa el 53.8% de la población total. Por tanto se puede inferir que la población en situación de pobreza y pobreza extrema se encuentren incluidas en el total de afiliados al SIS subsidiado.

El análisis indicaría que no existe ningún asegurado, considerado pobre o pobre extremo, no asegurado, lo cual no resulta un dato exacto dado que no existe registro para determinar en forma precisa la población en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuente con un seguro de salud.

3. INDICADOR 2.1 Porcentaje de asegurados atendidos a través de intercambio.

Análisis:

El objetivo de ampliar la cobertura prestacional frente a la brecha existente entre la oferta y la demanda prestacional ha conllevado a implementar la ampliación de servicios a través de intercambios prestacionales entre los establecimientos de salud MINSA y EsSalud. Los factores atribuibles al incumplimiento de meta estarían referidos a:

a. Débil empoderamiento de los actores en la operativización del intercambio prestacional.

b. Desconocimiento de los asegurados en la utilización de la oferta complementaria. En efecto, los asegurados SIS se orientan con la adscripción para su proceso de atención de salud, lo que le genera barrera para acceder a otro proveedor.

c. Sobre estimación de la oferta frente a los niveles de priorización de los pacientes: Si la oferta limitada genera colas de espera, no será posible atender pacientes de otras seguradoras.

d. Demoras en procesos de liquidación de pago por este concepto. Si las atenciones no son reconocidas (por falta de registros consistentes de producción), generaría malestar en el prestador; lo que se traduce en barreras de acceso al servicio de salud.

4. INDICADOR 2.2. Porcentaje de prestaciones por compra de servicios a terceros.

Fuente: Memoria Institucional del SIS 2016. Pág. 28.

NUMERADOR

Numero de atendidos por Intercambio Prestacional. 98,554

DENOMINADOR

Total de asegurados atendidos por el SIS 10,595,413

Meta establecida 45.00%

Resultado del indicador 0.93%

Nivel de cumplimiento de meta 2.07%

NUMERADOR

Numero de atenciones por compra de servicios a terceros 73,875

DENOMINADOR

Numero total de atenciones 75,474,091

Meta establecida 1.00%

Resultado del indicador 0.10%

Nivel de cumplimiento de meta 9.79%

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 36

Análisis:

De acuerdo a la revisión sistemática de los reportes disponibles,117 se observa que la producción prestacional por IPRESS privadas no se encuentra sistematizada debido a que dicha información no se remite a través del Formato Único de Atención – FUA.

Las prestaciones de IPRESS privadas, reportadas en tramas no se encuentran sistematizadas, el cual representa un alto grado de vulnerabilidad en temas de control.

La producción prestacional de las IPRESS privadas representa apenas el 0.010% del total de las atenciones realizadas en el año 2016. Sin embargo en términos de financiamiento representan montos significativos debido a que dichas intervenciones se efectúa en los establecimientos de II y II nivel de atención, para prestaciones de salud especializadas.118 No obstante, la baja participación de las IPRESS privadas se debe a:

a. Se requiere suscribir un contrato específico con la IPRESS privada, el cual toma su tiempo y condiciones mínimas de acreditación como tal.

b. El pago retrospectivo de la prestación que genera uso adelantado de recursos al prestador.

c. Falta de promoción del mecanismo de compra de servicios a terceros, por parte del SIS.

d. Proceso de reorganización del SIS en el año 2016.

5. INDICADOR 3.1 Porcentaje de prestaciones evaluadas mediante PCPP.

Análisis:

Este indicador mide la cantidad de prestaciones evaluadas mediante PCPP respecto al total de las prestaciones. Un proceso que se aplica posterior a la Supervisión electrónica.

El SIS ha ido incrementando de forma considerablemente la cantidad de Prestaciones evaluadas mediante el Proceso de Control Posterior de las Prestaciones – PCPP; sin embargo, debido a la inmensa cantidad de prestaciones que financia el SIS, el porcentaje de atenciones evaluadas mediante PCPP durante el periodo de evaluación, no ha tenido una variación significativa.

Si bien la meta porcentual establecida (0,46%) es mínima; en términos unitarios representa un despliegue de auditores médicos a nivel nacional

117

Portal de transparencia del SIS, Informes de evaluación POI 2014, 2015 y 2016, memoria anual 2015 y 2016, memoria quinquenal.

118

http://www.sis.gob.pe/ipresspublicas/produccion/archivos/contratos/Contrato2016002_ProcEsp2015_003_ServiciosMedicosRepromedicSAC.pdf; http://www.sis.gob.pe/ipresspublicas/produccion/archivos/ProcEsp2014_001_BasesContratacionSIS.pdf

NUMERADOR

Prestaciones evaluadas por PCPP 238,968

DENOMINADOR

Total de atenciones 75,474,091

Meta establecida 0.33%

Resultado del indicador 0.32%

Nivel de cumplimiento de meta 95.95%

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 37

para evaluar en promedio diez mil expediente mensuales. A pesar del incremento de las prestaciones, el nivel de cumplimiento de este indicador es aceptable.

6. INDICADOR 3.2 Porcentaje de prestaciones rechazadas.

Análisis:

Mide la calidad de la evaluación automática, entendiendo que el porcentaje de rechazos serán menor en la medida que las evaluación automáticas aplicadas por el SIS cumplan con detectar las prestaciones no conformes.

La menor cantidad de rechazos sugiere que las IPRESS han mejorado la calidad del registro de la información de su producción prestacional, lo cual es coherente con los esfuerzos del SIS para las asistencias técnicas en la socialización de las reglas de consistencia y validación. Entre los aspectos que ayudaron la reducción de rechazos se pueden mencionar:

a. Capacidad de modulamiento del financiador al prestador a través de herramientas poderosas (convenios o contratos) sujetos a condiciones directamente vinculadas al financiamiento. En efecto, la prestación del convenio pre liquidado se reconoce siempre que haya sido validado a través de las reglas de validación y consistencia y que no hayan sido observadas o rechazadas; en tanto que el convenio cápita está sujeto a tramos variables de financiamiento sujeto a cumplimiento de indicadores prestacionales que dependen directamente de la calidad del registro de producción prestacional.

b. Cultura preventiva en el proceso del control prestacional, ya que los FUAS son observadas y comunicadas al prestador en su oportunidad para su subsanación. Por consiguiente existe un mecanismo de alerta que se notifica al prestador para el saneamiento o levantamiento de las observaciones. Esta acción preventiva reduces los rechazos de FUAS.

c. Tanto en el ámbito cápita como pre liquidado, las prestaciones reportadas mediante el FUA son evaluadas a través de la evaluación automática.

7. INDICADRO 4.1 Grado de satisfacción del Usuario

Análisis:

La percepción del usuario refleja la calidad de atención percibida durante la prestación. El indicador mide los siguientes variables: tiempo de demora en

NUMERADOR

N° de FUAS Rechazadas 1,580

DENOMINADOR

Total de FUAS Revisadas 238,968

Meta establecida 0.46%

Resultado del indicador 0.66%

Nivel de cumplimiento de meta 143.73%

NUMERADOR

Usuarios encuestados satisfechos

DENOMINADOR

Total usuarios encuestados

Meta establecida 69.00%

Resultado del indicador 66.70%

Nivel de cumplimiento de meta 96.67%

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 38

la atención, disponibilidad de medicamentos, disponibilidad de turnos, plan de beneficios, maltrato durante la atención entre otros.

Los principales problemas presentados con atención en salud en Establecimientos de Salud del MINSA y de los Gobiernos Regionales se menciona a la demora en atención (42.7%), falta de medicamentos (26.6%), maltrato en la atención (21.6%), pocos turnos para la atención (18.5%), negaron atención de emergencia (21.6%), pocos turnos para la atención (18.5%), negaron atención de emergencia (12.2%) y en menor porcentaje se señala que el seguro no cubre toda las especialidades (4.5%).

8. INDICADRO 4.2 Porcentaje de afiliados al SIS que presentan quejas.

Análisis:

El porcentaje de afiliados que presentaron sus quejas representan menos del 0.01% del total de los atendidos. Este resultado supera ampliamente la meta propuesta. La cantidad de 968 registros de quejas, frente a diez millones de atendidos (2016), no reflejaría necesariamente un dato real el mismo que podría estar influenciado por:

a. Limitados mecanismos de escucha al usuario, (teléfonos, oficinas, libros de reclamaciones, buzón de sugerencias, entre otros.), especialmente en la población rural en donde se hace difícil acceder medios de escucha.

b. Sub registro de información. Los reclamos podrías estar siendo canalizados por medios alternativos que no forman fuente oficial de recolección de datos para medición (quejas al mismo proveedor del servicio de salud, prensa, etc.)

c. Débil ejercicio de los derechos a la salud, ya que el asegurado del régimen subsidiado aun percibe este programa social como un apoyo (regalo) del gobierno.

9. INDICADRO 4.3 Porcentaje de afiliados al SIS que presentan reclamos.

Análisis:

En el 2015 se presentaron 1,078 reclamos en los diferentes canales de atención del Seguro Integral de Salud (SIS), lo que significa un incremento

NUMERADOR

Total afiliados al SIS que presentan quejas 968

DENOMINADOR

Total de atendidos 10,595,413

Meta establecida 0.50%

Resultado del indicador 0.009%

Nivel de cumplimiento de meta 5472.84%

NUMERADOR

Total de afiliados que presentan reclamos 2,546

DENOMINADOR

Total de atendidos 10,595,413

Meta establecida 1.00%

Resultado del indicador 0.024%

Nivel de cumplimiento de meta 4161.59%

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 39

de 181% respecto del 2014, cuando se totalizaron 384 reclamos. Para 2016 se presentaron 1,084 casos, apenas 0.55% superior al año anterior.

Las tres principales causas de reclamos están vinculados a: i) Calidad de atención 41.2%; ii) Garantía de eficiencia y protección financiera 29.1%; y iii) Accesibilidad y la oportunidad de la atención 11%.

Nuevamente, el resultado ampliamente superior a la meta propuesta estaría relacionado a situaciones descritas como limitaciones para recoger las quejas, esto es: limitados medios de escucha, sub registros y el ejercicio débil de los derechos.

3. COMPORTAMIENTO DE LOS RIESGOS Y OPORTUNIDADES.

La primera Fase del Planeamiento Estratégico se denomina “Fase de Análisis Prospectivo”; en la cual, las dependencias del Estado responsables analizan su campo de responsabilidad y su entorno, “identificando tendencias y variables estratégicas para construir escenarios de futuro, evaluando oportunidades y riesgos”.119

La finalidad del Análisis Prospectivo es anticiparse a los futuros riesgos y oportunidades, para facilitar su gestión y aprovechamiento, respectivamente. Su propósito es promover el pensamiento estratégico anticipativo de los gestores públicos, para la mejor toma de decisiones.

Las dependencias del Estado responsables de la Fase de Análisis Prospectivo son:120 el CEPLAN a nivel nacional y el Ministerio de Salud a nivel sector. A continuación se describen el comportamiento de los riegos y oportunidades identificado y plasmados en el PEI 2014-2016:

3.1. Comportamiento de los Riesgos.

La gestión del riesgo en salud se puede comprender como el proceso de afrontar la incertidumbre sobre la situación de salud de una población o de una persona que busca reducir o mantener la ocurrencia de enfermedades en niveles aceptables combinando simultáneamente:

a. Medidas preventivas enfocadas a anticiparse modificando factores de riesgo y protectores que sean modificables para evitar que ocurra la enfermedad y

b. Medidas mitigadoras que modifican los efectos de la enfermedad evitando complicaciones (secuelas, discapacidad, incapacidad y muerte) costos para el paciente y su familia; posibles eventos adversos derivados de la atención médica, afectación de la imagen pública y posibles sanciones legales.

Los riesgos identificados tuvieron el siguiente comportamiento:

Cuadro N° 10. Comportamiento de los riesgos.

119

Directiva N° 001-2014-CEPLAN. Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico del SINAPLAN. 4 de abril del 2014. Artículo 25.

120 Directiva N° 001-2014-CEPLAN. Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico del

SINAPLAN. 4 de abril del 2014. Artículo 26.

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 40

a. Acceso. Las barreras de acceso geográficas y culturales siguen latentes en el interior del País, especialmente en la región andina y la selva.

b. Cultura de aseguramiento débil. A pesar de los esfuerzos del Estado, se aprecia que la cultura de aseguramiento en general, aún no está adecuadamente impregnada en el total de la población en el grado que se requiere. En nuestro caso particular, existen indicativos de la presencia de un deficiente conocimiento por parte de la población de lo que significa el Aseguramiento Universal en Salud – AUS, sus alcances, procedimientos y beneficios; así como, un limitado conocimiento de los derechos y deberes del asegurado SIS.

c. Resistencia al cambio. Si bien es cierto que todo cambio genera resistencia; en caso del personal Directivo, – IPRESS se percibe una resistencia hacia una gestión orientada a mejorar las atenciones y la promoción de los beneficios del Aseguramiento Universal en Salud – AUS. Esta actitud podría estar relacionada a los limitados recursos, desembolsos retrasados o su capacidad de negociación con el financiador.

d. Insatisfacción del usuario. La percepción del usuario frente a la atención de salud que recibe está referido a la disponibilidad de medicamentos e insumos y plan de beneficios que conlleva un riesgo reputacional en desmedro de la fidelidad del asegurado.

3.2. Comportamiento de las Oportunidades.

Las oportunidades identificadas en el proceso de la formulación del PEI 2014-2016 se detallan a continuación:

Cuadro N° 11. Comportamiento de las oportunidades.

a. Reforma del Sector. La implementación de los decretos Legislativos relacionados a la reforma del Sector, ha sido un instrumento poderoso para el impulso de la reforma de los procesos de rectoría, financiamiento, atención y control. Es necesario que el sistema de salud se fortalezca centrado en el usuario.

En el marco de la Reforma Nacional de Salud, el Sector ha promovido diversos Decretos Legislativos y normas legales que facultan acciones al SIS otorgándole la necesaria autonomía para la emisión de normas complementarias, que regulan la intervención de la SUNASA, que permiten la instalación de Oficinas de Atención al asegurado en las IPRESS públicas, y la puesta en marcha del “Plan Esperanza” como Política de Estado, entre otros importantes avances.

b. Prioridad Sectorial. Una de las principales políticas de Estado es la de Inclusión Social, orientada a las áreas más sensibles de la vida nacional; en las que, indudablemente, la salud ocupa un lugar preponderante. Las

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Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 41

políticas de estado actuales impulsan mejoras en las condiciones de salud de nuestra población, a través de marco legal.

En este sentido, el SIS ha contribuido significativamente a la ampliación de la cobertura del aseguramiento público en salud, favoreciendo la disminución de la desigualdad en cuanto al acceso a los servicios de salud. En la actualidad, el SIS permite el acceso de millones de peruanos a los servicios de salud, que antes no podían acudir a ellos, por carecer de suficientes recursos económicos.

c. AUS. El Aseguramiento Universal en Salud tiene un marco legal definido. No obstante puede representar un riesgo financiero debido a que los recursos son limitados para la atención de la demanda sanitaria global.

Alineado con el Acuerdo Nacional, en cumplimiento del Plan Estratégico de Desarrollo Nacional: “Plan Bicentenario. El Perú al 2021”, según el Plan Nacional Concertado en Salud y una serie de otros dispositivos legales; el Ministerio de Salud ha otorgado una alta prioridad al Aseguramiento Universal en Salud – AUS; donde el Seguro Integral de Salud – SIS juega un rol importante.

d. Interés de IPRESS Privadas. Con la ley del fortalecimiento del Seguro Integral de Salud y la Ampliación de los servicios de salud a través de la oferta privada, complementaria a la oferta publica, ha generado expectativa en la oferta privada. Sin embargo, el proceso de reorganización del SIS y otros acontecimientos relacionados a este proceso han puesto en su cauce normal.

e. ORAs. La implementación de las Oficinas Registrales Auxiliares – ORAs en hospitales ha tenido un impacto positivo en la dnización por tanto en la afiliación temprana de los recién nacidos, el cual representa reducción de barreras de acceso al servicio de salud y reivindicación de derechos legítimos a la salud.

f. SISFOH. En cuanto al comportamiento de esta inmejorable oportunidad, apreciamos que seguramente se mantendrá, e incluso incrementará, hasta el fin del actual Gobierno.

g. Financiamiento del SIS. Si bien los resultados obtenidos por el SIS durante los últimos años constituyen sólidos hitos que señalan su ruta y que le han permitido ocupar un lugar expectante en la cultura de la población, a pesar de los recursos limitados asignados al pliego, es muy posible que el SIS continúe fortaleciéndose.

3.3. Volumen de Actividades.

Para hacer frente a los riesgos y oportunidades identificadas en la fase institucional del proceso de planeamiento, el SIS ha formulado su Plan Operativo Institucional para los años 2014, 2015 y 2016, en la cual se programaron actividades y tareas que les permita cumplir con sus objetivos.

Cuadro N° 12. Producción de Actividades por Unidad Orgánica.

Fuente: Plan Operativo Institucional e Informes de evaluación del POI 2014, 2015, 2016.

OGI 1.1 OGI 1.2 OGI 1.3 OGI 2.1 OGI 2.2 OGI 2.3 OGI 2.4 OGI 3.1 OGI 3.2 OGI 3.3 OGI 4.1 OGI 4.2 OGI 4.3 OGI 4.4

TOTAL 2014 22 5 10 6 6 23 1 16 6 1 6 35 264 25 426

TOTAL 2015 48 44 0 10 37 7 4 104 3 56 7 46 135 63 564

TOTAL 2016 214 105 111 25 44 127 82 667 100 0 105 99 427 0 2106

277 130 121 41 86 156 87 787 109 57 118 180 804 88 3,224

TotalOEI 1 OEI 2 OEI 3 OEI 4

TOTAL PERIODO DE EVAL.

UNIDADES ORGANICAS

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“Año del Buen Servicio al Ciudadano“

Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 42

El análisis de distribución de actividades a nivel de objetivos generales muestra que dicha distribución no tiene un comportamiento homogéneo. A este nivel, las actividades se han concentrado en dos objetivos generales: 3.1 “Fortalecer y desarrollar nuevos mecanismos de control de las prestaciones y procesos del SIS” y 4.3 “Fortalecer la Gestión Administrativa para responder a las demandas y retos”.

Gráfico N° 12. Volumen Total de Actividades OEI ( 2014 - 2016)

Fuente: Plan Operativo Institucional e Informes de evaluación del POI 2014, 2015, 2016.

El análisis de distribución de actividades a nivel de Unidades orgánicas muestra mayor asignación de actividades a los órganos desconcentrados, seguido de los órganos de apoyo, Línea, Asesoramiento, Directivo y Control.

Gráfico N° 13. Volumen de Actividades por Objetivo General.

Fuente: Plan Operativo Institucional e Informes de evaluación del POI 2014, 2015, 2016.

Una mayor asignación de actividades no refleja necesariamente asignación de mayores recursos, es importante tomar en cuenta que el rol trascendental que cumplen los órganos de línea. En ese sentido, si bien es cierto que la cantidad de actividades asignadas al órgano de línea solo representa el 11% del total, se debe tomar en cuenta que muchas de sus competencias (tanto de GREP, GNF, y OGTI) han sido transferidas a los órganos desconcentrados quienes concentran el 61% de las actividades.

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

4.1. Conclusiones:

4.1.1. En Relación al cumplimiento de Objetivos:

a. La cobertura poblacional alcanza al 54.28% de la población total peruana. La

tercerización del proceso de afiliación (IPRESS) y el sistema de focalización de

las condiciones asegurables a través del SISFOH, son determinantes.

b. La protección financiera sostenible podría estar afectada por la asignación

limitada y decreciente del presupuesto al SIS que dificulta el cumplimiento del

mandato del aseguramiento universal en Salud.

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“Año del Buen Servicio al Ciudadano“

Evaluación PEI 2014-2016 del Seguro Integral de Salud. 43

c. Existe un control prestacional sistematizado y automatizado para la producción

reportada a través del FUA. Las prestaciones de IPRESS privadas, reportadas

en tramas no se encuentran sistematizadas, el cual representa un alto grado de

vulnerabilidad en temas de control.

d. Se ha incorporado el sistema administrativo de la defensa jurídica,

(Procuraduría Pública), dentro de la estructura de la entidad, con el cual se

aplican 8 de los 11 sistemas administrativos. Los sistemas administrativos

pendientes de implementación son: Endeudamiento Público, Inversión Pública,

y Modernización de la Gestión Pública.

4.1.2. En Relación al Comportamiento de Riesgos y Oportunidades:

a. Los riesgos identificados en el año base tuvieron un comportamiento decreciente, a excepción de la insatisfacción del usuario que mostró un comportamiento estacionario.

b. Las oportunidades identificadas en el año base se mantuvieron presente durante todo el periodo de evaluación. Con un particular incremento del interés de las IPRESS privadas para su participación en el sistema.

4.2. Recomendaciones:

4.2.1. En Relación a los Objetivos:

a. Consolidar la cobertura prestacional en el régimen subsidiado y ampliar la

cobertura prestacional en el régimen semi-contributivo.

b. Realizar un estudio actuarial como instrumento base de negociación para el

régimen subsidiado y estudio de primas para el régimen semi contributivo, con

énfasis en la atención preventiva y promocional.

c. Establecer el FUA y el FAC como únicos instrumentos de registro de

producción prestacional aplicable tanto a IPRESS públicas como privadas.

Migrando gradualmente al registro en línea (pase del ARFSIS al SIASIS).

d. Implementar el Sistema Modernización de la Gestión Pública como política

institucional explicita en los planes de mediano plazo o como parte de la

estructura orgánica.

4.2.2. En relación al comportamiento del Riesgo y Oportunidad:

a. La identificación de los riesgos y oportunidades, en el proceso de planeamiento

estratégico deben estar referidos a las esferas críticas del desarrollo sostenible

planteados por CEPLAN: Personas, Planeta, Prosperidad, Paz y Alianzas.

A tu salud dile SIS.