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Conceptos.

• Esterilidad: Pareja que aparentemente no llega a concebir: 15%

• Infertilidad: Aborta repetidamente o no consigue gestaciones

viables: 3%

• Aborto espontáneo: 15%

• Segundo consecutivo: 2.25%

• Tercero: 0.34%

Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426

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Infertilidad: Imposibilidad de concebir tras un año de

relaciones sexuales no protegidas.

Afecta al 10 – 15% de las parejas en edad reproductiva.

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1º contacto médico - pareja:

MAS IMPORTANE

Tratamiento

Elabora HC, EF.

Calendarizar próximas citas.

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Historia Clínica

I. ANAMNESIS

EDAD

DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD

Fr relaciones sexuales

Dispareunia

ANTECEDENTES DE EMBARAZOS PREVIOS, SU

EVOLUCIÓN Y RESOLUCIÓN.

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Mujer

o HISTORIA MENSTRUAL

o Dolor pélvico

o Resultados de embarazos anteriores

o Antecedentes de EIP

o Uso de DIU

o Cx pélvica

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Revisión de aparatos importantes

Función hipofisaria

Suprarrenal

Tiroidea

Galactorrea

Hirsutismo

Cambios de peso

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En el varón

HC dirigida

Alteraciones de desarrollo

Falta de descenso testicular

Antecedentes de cx genital

Infecciones (parotiditis)

Traumatismo genital

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Exploración Física

Examen Físico completo

Calvicie / distribución del pelo

Hirsutismo

Peso

Altura

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Examen Físico

Escaso vello corporal

Tamaño tiroides

Galactorrea

Acné

Exploración pélvica.

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Estudios Básicos

Estudiar de forma inicial mínimo 3 puntos:

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Seminograma Confirmación de la ovulación

Demostración de

permeabilidad tubárica.

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Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012. 12

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Causas

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Factor masculino.

Causa única: 20%

Factores contrub: 30 – 40 %

Escasa reserva ovárica.

Trastornos ovulatorios.

30 – 40 %

Lesiones, bloqueos o adherencias

tubáticas.

30 – 40 %

Factores uterinos

15%

Patología sistémica

Factores cervicales e

inmunologícos

5%

Factores de etiología

desconocida

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Causas de la infertilidad

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Factor masculino 15

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Fisiología

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Células de Sertoli

Recubren túbulos seminiferos

ESPERMATOGÉNESIS

Células de Leydig

SINTESIS DE ANDROGENOS

Células madre especializadas en diferenciarse para dar

lugar a los espermatozoides a

través del proceso de espermatogénesis.

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Espermatogonias a espermatozoides: 75 días

Espermatogonias ► división mitótica

Espermatocitos ► meiosis

Espermátidas ► Maduración

Espermatozoides → epididimo ► Maduración

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Fármacos que pueden

alterar la infertilidad

masculina

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Seminograma

Mide volumen eyaculado, concentración, movilidad y

morfología de los espermatozoides.

Método de recolección:

Abstinencia de 2 a 3 días

Por masturbación

Recipiente limpio

Mantenerse a T° ambiente

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Valores normales sugeridas por

OMS 2002

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El volumen normal

eyaculado es de 1.5 – 5 ml.

Criterios de Tygerberg: cabeza (anormales con leve

alteración) zona intermedia y cola.

Prostatitis / Células germinales inmaduras → Defecto de

espermatogénesis → mal pronostico para fecundación.

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Las desviaciones importantes del valor normal

del recuento, la concentración, la movilidad y la morfología indican la presencia de una

infertilidad por factor masculino

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Factores etiológicos de la infertilidad

masculina / frecuencia.

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Tratamiento

Médico

Quirúrgico

Tratamiento relacionado con TRA

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Médico

Causas reversibles de subfertilidad endocrina o infecciosa (ETS

y patología tiroidea) → EFICAZ

Otras causas : LIMITADOS

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Infertilidad masculina idiopática

Citrato de clomifeno : Agonista y antagonista parcial

estrogénico.

Actua Eje hipotálamo - hipofisiario. ↑ niveles séricos de LH, FSH y

testosterona.

Poca mejoría en parámetros seminales y ninguna en tasa de

gestación.

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Varicocele

• Estudio de OMS:

• 25.4% con semen patológico lo presentaban

• 11.7% con semen normal.

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dentro del cordón

espermático

Comparando ♂

fértiles con o sin

varicocele, con ♂

infertiles:

• ↑ FSH

• ↓ testiculos

• ↓concentracion y

movilidad de

espermatozoides.

La reparación del varicocele

(interrupción de la vena

espermática izquierda) se realiza

aprox. en 40% de los hombres con

infertilidad .

Siguen siendo

controvertidos

los beneficios

terapéuticos

de la

reparación.

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Inseminación artificial

Implica la colocación de semen procesado dentro del tracto

reproductor femenino.

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Lavado de muestra para retirar sustancias seminales y aislar espermatozoides

+

Inhibidores de fosfodiesterasa (pentoxifilina) para mejorar

movilidad, capacidad de fecundación y actividad

cromosómica de espermatozoides.

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Tipos de inseminación artificial para

esterilidad de origen desconocido

Inseminación intrauterina

(IIU)

Introducción de 0.3 a 0.5

ml de espermatozoides

procesados dentro de

cavidad IU mediante

catéter transcervical.

9.7 - 24% efectividad

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IIU como tx de la infertilidad

por factor masculino

Tienen tasas de gestación ↑

pero menores que el anterior,

Mejor opción terapéutica:

pueden ser la TRA: Inyección

intracitoplasmática de espermatozoides. (ICSI)

Sólo requiere que haya

espermatozoides viables.

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Azoospermia

5% de todas las parejas infértiles estudiadas.

1% de todos los hombres

10 – 15% de infértiles.

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Clasificación y tratamiento

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• Azoospermia pretesticular:• El eje HH fracasa al estimular la espermatogénesis.

• congénito

• Adquirido o idiopáticas de hipogonadismo

hipogonadotrófico.

Niveles bajod de LH FSH y testosterona sérica.

• Tx:

Admon. pusátil de GnRH

• Tx alternativo:

hCG 1.000 – 2.500 UI 2x sem + combinación con hMG

150 UI 3 x sem

ESPERMATOGENESIS Y GESTACIÓN: 80 – 88% DE PX DESPUES DE 1 AÑO DE TX.

• Azoospermia Testicular:

• Fallo gonadal

• Congénitas o genéticas (Sd Klinefelter,

microdeleciones de cromosoma Y)

• Adquiridas (radioterapia, quimioterapia, torsión testicular, orquitis de la parotiditis)

• O de desarrollo (fallo del descenso testicular)

• TX: extracción qx de espermatozoides →

fecundación de ovocitos mediante ICSI

• Azoospermia postesticular:• Ausencia de espermatozoides secundaria a ausencia u obstrucción de

conductos deferentes o eyaculadores.

• Se confirma con hallazgo de espermatogénesis normal en biopsia

testicular.

• La ausencia bilateral congénita de conductos deferentes se encuentra en 1 -

2 % px estériles y 95% con FQ

• Vasectomia, mas fr. / vasovasostomía microqx/• Tras intervención: 86% permeabilidad de vasos 52% gestación.

• Eyaculación retrógrada:

• Semen se impulsa a vejiga y no a uretra al momento de eyaculación

• Disminución de volumen: Px con DM

Dx: muestra de orina después de eyaculación.

Tx: Fenilefrina: ↑ tono de esfínter uretral interno.

Tx:

• Considerar semen de donante

• Opción efectiva en parejas que no quieran TRA o mujeres sin pareja.• Px < 30 â: 62% efectividad en gestación después de 5 ciclos.

• Realizar aspiración del epidídimo para obtener espermatozoides para

TR

• Tasa de obtención de espermatozoides: ↑ 90%

• Vasoepididimostomía microqx (corregir la obstrucción del epidídimo)

• Permeabilidad: 70%

• Gestación posqx: 44%

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EDAD Y BAJA RESERVA OVÁRICA

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Está demostrada la asociación

entre edad de la mujer y ↓ de

fertilidad.

La ↓ de fecundabilidad comienza al

inicio de 30â y de acelera a finales

de éstos y principios de los 40â.

La edad cronológica es el

indicador más importante del éxito

reproductivo.

No se ha considerado causa de

infertilidad porque es un evento

fisiológico y no patológico.

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RN vivos por transferencia de embriones

comparando ovocitos propios con los

procedentes de donantes.

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Es la edad de los ovocitos y no la del

endometrio la responsable de la

disminución de la fertilidad femenina

relacionada con la edad.

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La reserva ovárica:

Tamaño de la población de folículos primordiales que

no están en crecimiento (reposo) → Determinará el #

de folículos en crecimiento y la calidad del potencial

reproductivo de ovocitos.

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o Afecta a la forma en que los ovarios responden a las dosis farmacológicas de

gonadotropinas exógenas (HOC)

o Recuento folicular

o Ovocitos producidos

o Niveles de estradiol sérico

o Duración de estimulación y cantidad de gonadotropinas exógenas

requeridas

10% de las mujeres tienen una pérdida acelerada de su RO a mitad de su

cuarta década

Otras a pesar de su edad avanzada responderán bien al HOC y conseguirán

embarazo.

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Pruebas de detección para la

predicción de la capacidad de RO a

HOC

Determinación de la FHS sérica en día 3

Determinación de inhibina B sérica

Determinación hormona antimulleriana (AMH)

Test de citrato de clomifeno (TCC)

Datos de la ecografía transvaginal

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Pequeños ↑ de la

concentración basal

sérica se relaciona con

la ↓ de fecundabilidad en mujeres > 35â

Se produce en las células

de la granulosa de los

folículos preantrales y

antrales pequeños e

innhibe el inicio de

crecimiento de foliculos

primordiales.

↓ con la edad.

Efectos antiestrogénicos

sobre eje hopotálamo -

hipofisiario

Provoca ↓ de a supresión

de la producción de FSH

en hipófisis.

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FACTOR OVULATORIO38

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Alteraciones de la ovulación

Responsables del 30 a 40% de todos los casos de infertilidad

femenina → Más fácilmente diagnosticada y tratada.

Duración normal de ciclo de mujeres en edad reproductiva:

25 – 35 días. La mayoría entre 27 – 31 días.

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Fluctuaciones hormones relativas en un

ciclo menstrual ovulatorio normal de 28

días.

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La ovulación es un prerrequisito para la concepción

Se debe demostrar como parte de estudio básico de la pareja infértil.

Dx se debe a:

Anovulación: Ausencia completa de ovulación)

Oligoovulación: Ovulación infrecuente.

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Métodos para demostrar la

ovulación

Monitorización de la HL

Temperatura basal corporal

Progesterona sérica mesolútea

Control ecográfico

Pruebas de seguimiento

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La demostración

del pico de LH es

un método para

predecir la

ovulación.

Por ELISA

Método barato para

confirmar ovulación

Medición de T° basal

corporal cada mañana y

anotar en una gráfica.

La secreción de

progesterona provoca un ↑

de T° apro de 5°C

Maximo de TBC en pico de

LH

El ↑ de niveles de

progesterona

séricos es una

evidencia de

ovulación

Debe coincidir

con el pico de

secreción de

progesterona en

fase mesolútea.

(nivel superior a 3

ng/ml)

Del desarrollo de un

folículo hasta la

ovulación

Ovulación:↓ de

tamaño de folículo

ovárico monitorizado.

Si los estudios confirman que una px es

anovuladora u oligoovuladora hacer dx dif

con:

SOP, fallo ovárico precoz, anorexia

nerviosa, hipotiroidismo o alteraciones en el

eje.

ESTUDIOS DE: FSH, PROLACTINA; TSH

Page 43: Infertilidad   copia

SOP

Causa > fr de oligoovulación/

anovulación.

Dx basado en:

Exclusión de otras patologías y

presencia de dos o mas:

Oligoovulación o anovulación

(oligo o amenorrea)

Hiperandrogenemia ( Niveles ↑ de

andrógenos circulantes)

Hiperandrogenismo

(manifestaciones clxs)

Ovarios poliquisticos (detectados

por ecografía)

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Page 44: Infertilidad   copia

Inducción de la ovulación en

mujeres con SOP

Restablecimiento farmacológico de la liberación de un

ovocito por ciclo en mujeres que no han menstruado

regularmente o que no menstrúan.

Médica

Quirurgicamente

No hay protocolo / tx menos invasivo.

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Page 45: Infertilidad   copia

Pérdida de peso

Provoca ↓ plasmáticas

Testosterona

Androsteniona

LH

Niveles de insulina en ayunas

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Ayuda a

restaurar las

ovulaciones

espontáneas en

muchas px.

Ovulación 90%

Gestación: 30%

Page 46: Infertilidad   copia

Citrato de clomifeno

Une y bloquea receptores

estrogénicos del hipotálamo

Disminuye el circuito de retroalimentación

ovárico -hipotalámico

Este bloqueo, incremente la

amplitud de los impulsos de GnRH en mujeres anovulatorias

Los niveles ↑ de GnRHprovocan ↑ de secreción de

gonadotropinas en hipófisis

Esto estimula el desarrollo folicular

ovárico

80 - 85% Ovularán

40% quedará embarazada.

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Modo de uso:

Comprimidos de 50 mg

D.I: 50 mg/ díaInicio durante los primeros 5 días de menstruación espontánea o inducida por progesterona

Se continua durante 5 días

Se espera que ovulación aparezca 5 – 10 días después del último día de tx

Fracaso: Sensibilazadores de la insulina.

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Fármacos sensibilizadores de

insulina:

Metformina en px con SOP

Los niveles de insulina y testosterona totalen ayunas

Indice de testostenora libre

IMC

Hirsutismo

Acné

89% de px ovularán después de terapia con CC + metformina.

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Pauta de Tx con metformina C/S

CC para inducción de ovulación

en px con SOP

Inicio:

500 mg una vez al día x 4 días (en desayuno )

500 mg 2 veces al día x 4 días (desayuno y cena)

500 mg con el desayuno y 1000 mg con la cena x 4 días

Medir niveles de progesterona sérica 1 vez por sem para detectar ovulación

Añadir CC en dosis de inicio (50 mg) 1 x día desde el día 5 al 9 si la ovulación no ha ocurrido

CC puede ↑ gradualmente en 50 mg más al día en ciclos post, si aún no hay ovulación.

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Revisar Dx si con la

combinación de

metformina + citrato de

clomifeno No se induce la

ovulación.

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Tx con gonadotropinas en px

con SOP

Considerarse en px que no ovulan o no

quedan embarazados tras tx con

antiestrógenos o sensibilizadores a la insulina.

Inyección diaria de gonadotropinas

Inseminación IU + inducción de ovulación para

optimizar probabilidad de embarazo.

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Page 51: Infertilidad   copia

QX

Las técnicas laparoscópicas para el tx del SOP se asocian

menos a formación de adherencias en la pelvis que las

habidas con la resección en cuña por laparotomía.

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Bromocriptina

Agonista sintético de dopamina y alcaloide sintético de

ergotamina

Presentación comercial 2.5mg

Indicada en pacientes con anovulación e hiperprolactinemia

66% lograron concebir

80% Restauración de ciclos menstruales 5.7sem

76% disminución de galactorrea 6.4sem

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Determinar valores de prolactina

Investigar fármacos que produzcan hiperprolactinemia

Determinar función tiroidea

Reemplazo hormonal

+ después de 3 meses de terapia bromocriptina

+ valorar macroadenoma hipofisario

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Dosis de 2.5mg/dia/2sem

Administración nocturna

Aumentar una o dos tab/dia

Determinaciones control de PRL tras de 3sem

Llegar a dosis de 10mg /día hasta lograr niveles de PRL

<20ng/ml

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FACTORES TUBÁRICOS, PARATUBÁRICOS Y

PERITONEALES55

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Responsables del 30 al 40% de los casos de infertilidad

femenina.

Factores tubáricos:

Daño u obstrucción de las trompas de Falopio (asociadas

a EIP o cx pélvica tubárica)

Factores peritoneales:

Adherencias peritubáricas (consecuencia de EIP, cxs y

endometriosis)

50% de px con daño tubárico han tenido infecciones

subclínicas por clamidia.

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Histerosalpingrofía

Prueba diagnóstica inicial para valorar la permeabilidad

tubárica.

Sensibilidad de 85 a 100% para identificar oclusión tubárica.

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Día 6-11 ciclo

No en menstruación: riesgo de dispersión retrógrada del

endometrio a peritoneno → infección y endometriosis

.3 – 1.3 %

No en presencia de hidrosalpinx, EIP, cervicitis actuales.

Profilaxis:

100 mg doxiciclina dos veces al día iniciando un día anterior al

SHG y de 3 – 5 días después.

AINES 30 min antes de HSG para evitar dolor tipo cólico.

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Limpiar vagina

Colocar cánula con cúpula (Jarcho) en el cervix

Contraste hidrosoluble u oleoso de ↓ viscosidad.

33% gestación con oleosos

17% con hidrosolubles

Primeros embarazos: 7 meses tras HSG

Page 60: Infertilidad   copia

Laparoscopia

Técnica más exhaustiva para dx de patología

tubárica o peritoneal

Permite visualización de todos los órganos pélvicos

y detección

miomas uterinos,

Adherencias

peritubáricas

Perióvaricas

Endometriosis.

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324

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Invasivo, valioso complemento HSG

1. Verificar la patología HSG.

2. Estudio detallado de arquitectura externa.

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LAPAROSCOPIA

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Tx de infertilidad por factor

tubárico

Siempre quirúrgicos e incluyen corrección de:

Técnica hemostática cuidadosa

Minimizar daño tisular

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Oclusión tubárica

proximal

• Salpingítis ítsmica nudosa es

responsable del 23 - 60 % de

obstrucción proximal.

• Se corrige en momento de

dx con HSG X

• Cateterización tubárica

proximal con guía y control

radiológico.

• 80 % efectivo

• 30% recoclusión

• Perforación por cateter: 3 – 11%

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 63

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Oclusión tubárica distal e

hidrosalpinx

Pueden ser secundarias a procesos inflamatorios

Infección

Endometriosis

Cx abdominal

Cx pélvica previas.

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 64

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Acumulación de líquido en trompa

de Falopio obstruida

Pueden contener sustancias

embriotóxicas que impiden

implantación.

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Fimbrioplastia /

neosalpingostomía

Fimbrioplastia: lisis de

adherencias de las fimbrias

o de la dilatación de la

fimosis de éstas.

Salpingostomia

(neosalpingostomia):

creación de una nueva

apertura tubárica de una

trompa de Falopio ocluida.Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 66

Gestación uterina 27.3%

Ectópicos 4.1%

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Reversión de ligadura

0.2 % solicitan reversión

Éxito de reanastomosis tubárica depende de

Método de ligadura

Sitio de anastomosis

Ligadura tubárica con bisturí eléctrico unipolar: 49% gestación

Ligadura con anillo o clip: 75%

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324

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FACTORES CERVICALES E INMUNOLÓGICOS

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Test poscoital

Prueba clásica para el estudio de la función del factor

cervical.

Se realiza 1 – 2 días antes de ovulación

1 – 12 horas después de coito (2 días de abstinencia)

Estudia calidad del moco cervical

Presencia y número de espermatozoides móviles después del

coito

Interacción entre moco cervical y espermatozoides.

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 69

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Toma de pequeña muestra de moco cervical con ayuda de

jeringa de angiocateterismo

Observar parámetros mucosos

Claridad

Filancia (estimulado por estrógenos

de 8 – 10 cm)

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Colocación de moco en porta + cubre

Ver secado en forma de helecho.

Moco estrogenizado √

Progesterona:

Moco opaco, grueso y no seca en forma de helecho.

Page 72: Infertilidad   copia

Anticuerpos

antiespermatozoides

♂ ♀ Tiene capacidad de generar respuesta frente

espermatozoides.

Los ab antiespermatozoide pueden unirse a diferentes lugares

de la membrana plasmática externa del esprmatozoide

Cabeza

Cuerpo

Cola

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Los AAE están presentes hasta de 9 – 121 % parejas infértiles.

Causas:

♂ Traumatismo con el coito 8alteración de epitelio vaginal)

♀ Torsion o traumatismo testicular, infecciones del tracto genital.

TX: Súper ovulación e IIU

Page 74: Infertilidad   copia

Hiperestimulación ovárica

controlada + inseminación

intrauterina

Indicado para:

Parejas infértiles que no tienen obstrucción tubaríca ni factores

mecánicos en algún otro órgano pélvico Y en quienes no ha

habido éxito con otras terapias

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Estar completamente seguro de la normalidad de las trompas de Falopio para garantizar la funcionalidad sin necesidad de

procedimientos quirúrgicos

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Categorías clínicas candidatas

para HOC/IIV

Esterilidad por factor cervical

• Oligo-astenozoospermia

Factor masculino alterado:

Defectos de fase lútea

Esterilidad de causa no determinada

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HOC/IIU

Aumento en el número de

ovocitos disponibles

para fertilización

Incremento en la

cantidad de esteroides en la fase folicular y

lútea

Optimizar la

probabilidade

interacción de

gametos

Provee gran cantidad de espermatozoi

des capacitados en el sitio de fertilización

Ventajas

Combinación de

hiperestimulación

ovárica con una

técnica de

reproducción asistida:

poco invasiva y poco

costosa

Page 77: Infertilidad   copia

Hiperestimulación Ovárica

Controlada

Citrato de clomifeno

hMG/HCG FSH/hMG/hCG

hMG/hCGDespués del Tx

con GnRHa

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FACTORES UTERINOS78

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Factor etiológico de infertilidad hasta 15% que consultan

Dx hasta en 50% de parejas infértiles

Técnicas de imagen para patología uterina →

Page 80: Infertilidad   copia

HISTEROSCOPÍA

Es más específico visualización directa cavidad uterina.

posibilidad biopsia

más costoso e invasivo que la HSG.

Realiza frente a HSG anormal.

Acceso directo a trompas

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HISTEROSONOGRAFIA

Permite evaluar la cavidad uterina.

solución salina y visualización ecográfica.

Visualizan pólipos, sinequias, miomas submucosos.

Infertilidad. En Berek MD et al. Novak Ginecología 14ᵅ Ed. España: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pp.1231-1324 81

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FACTORES INFECCIOSOS82

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Considerable relación

Infecciones subclínicas - fertilidad

Chlamydia trachomatis y Mycoplasma spp.

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Clamidia

Infección

asintomática en

tracto genital

femenino,

infecciones

tubáricas silentes.

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Mycoplasma

Se han aislado en semen y moco cervical de parejas infértiles.

Tx con antibióticos → embarazo de parejas.

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Page 86: Infertilidad   copia

ENFERMEDADES SISTÉMICAS86

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Enfermedad renal o hepatica.

Cáncer metastásico.

ALTERACION DEL EJE hipófisis – Ovario → infertilidad.

Realizar estudio cuidadoso preconcepcional, informar riesgos

de tx de infertilidad.

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Diabetes

La px diabética descontrolada puede abortar por mal control

metabólico. Pero no tendrá abortos sucesivos.

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Infertilidad: etiología, pautas diagnósticas y conducta a seguir. En Cunningham FG et al. Williams Ginecología 23ª Ed. México: Mc Graw- Hill, 2011. PP. 1417-1426

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