INFECCIONES DEL OÍDO EXTERNOSERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ALAN BURGOS PÁEZ R1 ORL
ANATOMÍA
ANATOMIA
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Oído externo: Aurícula y Conducto auditivo externo
• Cartílago elástico, derivado de mesodermo, cubierto por piel.
• Lóbulo compuesto de tejido graso
• Aurícula derivada de los 6 Montecillos
• CAE: derivado del I y II arco branquial.
• El proceso de canalización se completa a la 12 SDG se recubre de epitelio y recanaliza a la 28 SDG
• El CAE se divide en 2 secciones. El mas externo 40% es cartilaginoso y contiene una pequeña capa de tejido subcutáneo entre la piel y el cartílago.
• El mas interno 60%, es Óseo, formado primariamente por el anillo timpánico, contiene tejido blando debajo de la piel, periostio y hueso.
• La longitud promedio es de 2.5 cms.
• Por la posición oblicua de la MT, la parte posterosuperior del canal es 6mm mas pequeña que la antero inferior.
• Unión de porción Ósea y cartilaginosa: ITSMO
• Trago y Antitrago forma una barrera parcial para entrada de cuerpos extraños
• Lateral a medial, el canal se curva sutilmente superior y posterior en Forma de S
• La piel de la porción cartilaginosa contiene células ciliadas, cebaceas y aprocrinas, las cuales proveen función protectora y son llamadas Unidad apopilocebacea.
UNIDAD APOPILOSEBACEA
• El canal, normalmente es una estructura Auto-protectora y Auto-limpiadora.
• La instrumentación y manipulación del CAE predisponen a Infección
• Variables anatómicas y consistencia del Cerumen predisponen a la acumulación y obstrucción.
RELACIONES
• Con la articulación temporomandibular por delante, con la mastoides y la tercera porción del nervio facial por detrás, con la parótida por debajo y con la fosa craneal media por arriba.
DRENAJE LINFÁTICO
• Anterior y Superior, el canal drena a los linfáticos preauriculares en la glandula parótida y en los cervicales profundos.
• LA porción inferior drena a los ganglios infraauriculares cerca del angulo mandibular.
• Posterior, los linfáticos drenan a los nodos postauriculares y eganglios cervicales profundos superiores
IRRIGACION
• El pabellón auricular y CAE, recibe irrigación de la A. Temporal Superficial y las ramas auriculares posteriores de la A. Carotida Externa.
• Drenaje Venoso, por la Venas auriculares posteriores y la V. Superficial temporal.
INERVACIÓN
• Tiene inervación sensitiva por el V par craneal, el VII par craneal (signo de Hitselberger o hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por neurinomas del acústico) y, en la zona más interna, por el X par (nervio de Arnold, que media el reflejo tusígeno que aparece al manipular el CAE) (Nervios cervicales (C2-C3)
OTITIS EXTERNA
• Otitis Externa Aguda, es una infección del canal, que ocurre por alteración en la piel o barrera protectora de cerumen, por lo común en ambientes de Humedad y Temperatura Elevada.
• Oído de Nadador
• Múltiples causas, que ocasionen alteración de la barrera lipídica del canal, que permitan la entrada a la unidad apopolosebacea
• Usualmente comienza con Prurito del canal, se realiza traumatismo por cotonete o rascado con uña, permitiendo la entrada y proliferación bacteriana localizada en la piel macerada y torna a un ciclo de entrada-rascado.
• Posteriormente, Dolor, Descarga Purulenta, involucro de pabellón auricular y tejido periauricular.
• Puede evolucionar a forma Subaguda o Crónica
• Eccema
• Obliteración completa del canal.
HISTORIA
• Duración, antecedentes del mismo cuadro, naturaleza y severidad del dolor, antecedente de enfermedad otológica, traumatismo otico previo, (uso de cotonetes, irrigación del CAE) Factores predisponentes (DM, radioterapia, Inmunosupresión)
• Dolor, Plenitud, Prurito e Hipoacusia
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Observación (Coloración, descarga, eritema, celulitis, alteración periauricular)
• Inspección (Dolor a manipulación de Pabellón auricular, Signo del Trago)
• Limpieza del Conducto y exploración otoscopica. (Aspiración)
• Se puede utilizar anestesia tópica y loca antes de la limpieza
BACTERIOLOGÍA
• Pseudomona Aerugionosa
• Proteus mirabilis
• Staphylococcus
• Bacilos Gram (-)
• Cultivo indicado en falla a respuesta a tratamiento y cronicidad
CLASIFICACIÓN
• Senturia et Al.
• Preinflamatoria
• Estrato corneo edematoso por perdida de la capa lipídica protectora. Prutito y rascado.
• Inflamación aguda (Leve, Moderada Severa)
• Dolor e Hipersensibilidad del Pabellón. Eritema y edema mínimo.
• Secreción y dolor: Moderado
• Dolor y Obliteración del conducto: Severo (Invasión periauricular)
• Inflamación crónica
• Otitis externa. Estadio Agudo de inflamación
• Eritema y edema de la piel.
• Secrecion
• Otitis externa moderada
• Aumento del edema y eritema
• Exudado
ETAPA CRÓNICA
• Disminución del dolor pero aumento del prurito
• Piel del CAE adelgazada
• Descamación superficial
• Eccema, liquenificación, Ulceración superficial de piel circundante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Otitis externa necrotizante, Otitis externa bullosa, Otitis externa granular, pericondritis, condritis, furunculosis, carbunculosis, multiples dermatosis, Psoriasis, dermatitis seborreica, etc.
HISTORIA NATURAL
• Aumento del dolor, inflamación y descarga del canal.
• Puede expandirse a regiones adyacentes (Cara, cuello, tejido blando)
• Puede evolucionar a pericondritis, condritis, celulitis o erisipela
• Obliteración del conducto por piel liquenificada, episodios repetitivos, constante manipulación.
TRATAMIENTO MEDICO
• Cualquier estadio: Limpieza, Antibiotico, AINES, recomendaciones.
• Estadio preinflamatorio. Limpieza, Gotas acidificantes como Domeboro (Sulfato de calcio)
• Etapa Agudo. Leve. Limpieza, Gotas oticas, fluoroquinolonas con o sin preparado esteroideo (Cipro, Ofloxacino, Dexamtasona, Hidrocortisona)
• Neomicia, polimixina, hidrocortisona menos eficaces.
ETAPA MODERADA
• El edema del canal impide la aplicación de las gotas
• Insertar una mecha en el canal e irrigar con gotas.
• Es recomendable realizarse bajo visión microscópica
• Retiro de la mecha en siguiente valoración
• Si el edema no ha disminuido, volver a colocar. Continuar con gotas 2-3 días, después del cese del dolor, prurito y secrecion.
ETAPA SEVERA
Involucro áreas adyacentes.
• Además de la limpieza, colocación de mecha y gotas oticas, AINEs, agregar antibiótico Vía oral de amplio espectro (Cefalosporinas)
• Antibióticos antipseudomonas (Penicilina, Quinolonas, Cefalosporina 1ra Gen)
• Cultivo de secreciones
• Tratamiento por 10-14 días
• En pacientes sin respues, hospitalizar, repetir cultivo y dar AB IV
ETAPA CRÓNICA
• Adelgazamiento de la piel
• Debridacion, instilación repetida de antibióticos y esteroides.
• Triamcinolona .25% en crema
• Dexametasona 0.1% oftálmica
• Instruir al paciente de futuras infecciones (Evitar manipulación de CAE)
• Acidificación en caso de no respuesta. Vinagre/Agua en alta humedad
OTITIS EXTERNA RECALCITRANTE
• Aseo diario de oido bajo microscopio
• Identificacion de datos de enfermedad de oido medio crónica, perforación, tejido de granulación.
• Busqueda de colesteatoma
• Busqueda de condritis, pericondritis, cultivo
• Realizar TC de hueso temporal (Opacidad de mastoides y erosion osea)
• Antibióticos oticos vs Pseudomona. Antibioticos IV vs Gram negativos y positivos
• Cefalosporina + Aminoglucosido
• Proporcionar información al paciente
COMPLICACIONES
• Celulitis
• Ersipela
• Pericondritis
• Condritis
• Infeccion Crónica
EMERGENCIAS
• Dolor que no resuelve a pesar del cuidado local
• Hospitalización
• Analgesia
• Control inflamatorio
• Neuropatía craneal con Otitis externa
• Considerar Otitis externa necrotizante.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE OEC
• Cuando las medidas locales no son suficientes para erradicar infección y reestablecer el lumen del conducto
• Raramente requerido
• Incisión postauricular (mejor visualización de áreas involucradas)
• Retiro de cartílago de la concha para meatoplastia.
• Canal óseo se alarga con un taladro.
• Empaquetamiento.
OTITIS EXTERNA MALIGNA
OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE (MALIGNA)
• Enfermedad potencialmente mortal debe considerarse en el contexto más amplio de la osteomielitis del hueso temporal y la base del cráneo.
• Incidencia disminuida gracias a Antibióticos.
• Considerar siempre como diagnostico diferencial en un paciente inmunosuprimido que no ha tenido mejoría del cuadro clínico.
DIAGNÓSTICO
• Otalgia persistente por mas de 1 mes
• Otorrea purulenta persistente con tejido de granulación por semanas
• DM, Edad avanzada o estado de inmunocompromiso
• Afectación de pares craneales
• Propagación por las fisuras de Santorini (anterior) y posteroinferior por el foramen estilomastoideo a bulbo y base de cráneo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Otitis externa aguda severa, Carcinoma de cel. Escamosas, Tumor Glomus Yugular, Colesteatoma, Carcinoma Nasofaringeo, Enfermedad de Hans-Schüller-Christian, Granuloma Eosinofilico, Granulomatosis de Wegener, Carcinoma meníngeo.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y CLÍNICOS
• Usualmente inicia como OE Aguda, que no resuelve a tratamiento medico
• Infección prolongada del CAE , acompañada de secreción otica y dolor severo
• Usualmente en DM Ancianos, con pobre control metabólico.
• Puede aparecer en enfermedades crónica o Inmunocompromiso
• Tejido de granulación
• Membrana timpánica opaca
• Piel del canal, eritematoso, indurado, macerado, secreción purulenta
PATOGENOS
• P. aeruginosa
• Klebsiella sp
• Stafilococus
• Infecciones fúngicas, menos común (Mas en VIH)
•
• Afectación de Pares craneales, principalmente el VII.
• Tomografía de Hueso temporal contrastada y ventana ósea.
• Erosión de la pared del canal anterior, con involucro de la articulación temporomandibular y erosión del anillo timpánico y base de cráneo
• Adelgazamiento de tejidos blandos y mastoides opaca.
• TC coronal: Borramiento del anillo timpánico.
• Tomografía coronal
• Otitis externa necrotizante Izquierda
• RM. Poca información de tejido Óseo.
• Con o sin gadolinio proporciona información de invasión de tejido blando de base de cráneo
• Involucro Dural, de base de cráneo, Meninges, encéfalo.
• Útil como herramienta Diagnostica, pero no para seguimiento clínico.
• Escaneo con Tecnecio 99m y Galio 67, Osea, con una sensibilidad alta.
TRATAMIENTO
• Cultivo, Biopsia
• Pseudomona es el principal patógeno.
• Tx Antipseudomona por 6 semanas o mas.
• Usualmente 2 antibióticos Antipseudomona
• Gentamicina o Tobramicina con Ticarcilina o Piperacilina
• Mezlocilina o AzlocilinaCeftazidima, Imipenem, Aztreonam, Amikacina, Norfloxacino o Ciprofloxacino.
• Si se elige Aminoglucosido, Monitorizar Audición.
•Dato clínico de respuesta al tratamiento: Disminución/cese del dolor.
•Completar tratamiento Antibiótico y manejo adecuado de Diabetes
•Cámara Hiperbárica: Osteoneogenesis y reparación Ósea
• Uso limitado por el costo. Recomendado en involucro Intracraneal, Base de cráneo, Enfermedad recurrente, infección refractaria a tratamiento antibiótico.
MANEJO QUIRÚRGICO
• Controversial
• Desbridamiento quirúrgico del tejido y hueso osteomielitico en pacientes que no respondieron al tratamiento convencional
• Progresión del dolor, Persistencia de la granulación, involucro a Pares craneales: QX
• Mastoidectomia
• Descompresión del nervio facial
• Resección de hueso temporal si no Respuesta.
COMPLICACIONES Y EMERGENCIAS
• Neuropatía de pares craneales (VII y bajos)
• Progresión a pesar de tratamiento agresivo local
• Meningitis
• Absceso cerebral
• Muerte
• Cambiar antibiótico, Aumentar cuidados diarios, valorar cirugía.
CONDICIONES RELACIONADAS A OTITIS EXTERNA
OTITIS EXTERNA INDUCIDA POR RADIACIÓN
• Inflamación en infección por inmunosupresión
• Cuidados de Oído seco
• Peor forma: Osteoradionecrosis, realizar debridacion de tejido y rposicion de tejido vascularizado
OTITIS EXTERNA BULLOSA
• Dolorosa
• Vesículas en porción ósea del CAE
• Comúnmente hemorrágicas y no deben de romperse
• por pble infección secundaria
• Pseudomona A. principal patógeno. Tx: Gotas oticas
• Evitar paquetamiento e irrigación del canal.
OTITIS EXTERNA GRANULAR
• Estadio temprano de Otitis externa maligna
• Pacientes no tratados de Otitis externa
• Tratamiento con anestesia loca, debridar tejido de granulación, colocación de mecha en el canal, instilación de gotas óticas
• Antibióticos orales en caso de involucro de estructuras adyacentes
• Si el paciente es Diabético o inmunocomprometido, Investigar OEM
CONDRITIS Y PERICONDRITIS
• Condritis: Inflamación del cartílago
• Perocondritis: Inflamación del pericondrio
• Traumatismo accidental o trauma quirúrgico
• Dolor, inflamación, oído indurado, eritematoso
• Estadio leve: Desbridamiento y antibiótico oral y tópico
• SI no hay respuesta, volver a debridar y realizar cultivo
• En estadio moderado, Antibioticos combinados
• Ciprofloxacino, Gentamicina otica o fluoroquinolona otica.
• Si hay involucro a tejido linfático y tejidos blandos: Hospitalizar
• Tratamiento parenteral vs Pseudomona
• Valoracion por Infectologia en caso de recalcitrante
• Manejo quirurgico
FURUNCULOSIS Y CARBUNCULOSIS
• Grampositivos. Principal Estafilococos
• Pústula pequeña bien circuncidad que puede aumentar de tamaño para convertirse en un furúnculo o varias lesiones para formar carbunco
• Unión concha y Conducto (piel)
• Tratamiento: Drenaje, antibióticos tópicos y orales.
DERMATITIS ECCEMATOIDE INFECCIOSA
• Resulta del drenaje de material purulento del oído medio en el piso del CAE y piel adyacente.
• Tratamiento es dirigido a infección de oído medio
• Se puede utilizar antibiotico tópico
OTOMICOSIS
• Hongos principal patógeno, usualmente con bacterias superpuestas
• Calor, Humedad y oscuridad
• Disminucion de la humedad, disminuye crecimiento fúngico.
• Aspergillus mas común
• Prurito, síntoma mas común
• EF: Membrana punteda blanca, negra o gris.
• Limpieza con material acidificante (Sulfato de calcio), Clotrimazol en crema o Solución
HERPES ZOSTER Y HERPES SIMPLE
• Dolor, quemazón, cefalea localizada, vesículas, costras
• Paresia o paralisis facial (Sx de Ramsay Hunt)
• Tratamiento: de soporte, peróxido de hidrogeno, bacitracina en prevención de sobreinfección bacteriana, Aciclovir, famciclovir y valaciclovir,
DERMATOSIS
• Por contacto
• Alergia e Irritantes pueden similar una Otitis externa
• Jabones, nickel (aretes), derivados del petróleo/plásticos (audífonos)
• Eritema, vesículas, prutiro
• Sobreinfeccion bacteriana por rascado
• Tratamiento: Eliminar agente causal. Esteroides sistémicos en casos severos.
PATOLOGÍA DE PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO VIH
• Sarcoma de Kaposi. Lesiones Rojo-azuladas típicamente descritos como nódulos hemorrágicos
• Infecciones del Oido externo. Herpes recurrente e infección polipoidea por Pneumocistis carinii.
• Dermatitis seborreica
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