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Departamento
Enf. DigestivasDepartamento
Enf. digestivas
Infección por Helicobacter pylori :Actualización.
Dr. Antonio Rollán R.Latin American Endoscopic Training Center
Depto. De Enfermedades DigestivasClínica Alemana - Santiago
Departamento
Enf. Digestivas
Robin Warren & Barry Marshall Premio Nobel de Medicina 2005
H. pylori (1983): Hito Medicina siglo XX
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Departamento
Enf. DigestivasTópicos H. pylori
• Epidemiología (Chile)
• Patología asociada
• Relación con CG
• ¿Quiénes tratar?
• ¿Cómo tratar?
Departamento
Enf. DigestivasHelicobacter pylori
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Departamento
Enf. Digestivas
Infección por H.pylori : PrevalenciaPoblacional Mundial
www.helico.com
Extensa
Intensa
80% 80%90%
90%
80%
Injusta!
Departamento
Enf. Digestivas
Epidemiología H. pylori en Chile:Frecuencia Poblacional por Región
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
I II III IV V RM VI VII VIII IX X XI XII
Infección HP
%
RegiónFerreccio, 2007
73%(IC 95%: 70 -76%)
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Departamento
Enf. DigestivasH. pylori : ¿Qué tan malo?
• “El único Hp bueno es Hp muerto” D. Graham
• Hp es un patógeno significativo.
• Tratar a todos los infectados
• “El Hp es un anfibiótico” M. Blaser
• Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa
dependiendo del contexto.
• Tratar a los grupos que enfrentan riesgos
Departamento
Enf. DigestivasCo-evolución H. Pylori - Humano
-Expectativa devida < 40 años-Alimentos escasos(desnutrición)-Enfermedades Infecciosas frecuentes
- Protección contra infecciones entéricas- Respuesta inmune Th1 (citotóxica)
-Expectativa de vida en aumento-Mejoría nutricional-Higiene ambiental y antibióticos
- Ulcera péptica- Ca Gástrico- RGE-Enf. Alérgicas(respuesta Th2)(Hipótesis de la higiene)
100.000 años
99.800 años 200 años
Lectura Sugerida:Blaser MJ: EMBO Rep. 2006 Oct;7(10):956-60
H pylori: patógeno por incapacidad deadaptación a nuevo ecosistema
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Departamento
Enf. DigestivasH. pylori : ¿Qué tan malo?
• “El único Hp bueno es Hp muerto” D. Graham
• Hp es un patógeno significativo.
• Tratar a todos los infectados
• “El Hp es un anfibiótico” M. Blaser
• Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa
dependiendo del contexto.
• Tratar a los grupos que enfrentan riesgos
Departamento
Enf. DigestivasH. Pylori y Patología Extradigestiva
• Anemia ferropriva (sin causa)• Enf. Autoinmunes
– Púrpura tromobocitopénica• Enf. Vascular Oclusiva
– Coronaria– Cerebral
• Demencia• Migraña• Rosácea - Urticaria• Prurito Idiopático• Blefaritis - Corioretinopatía
Evidencia débil
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Enf. Digestivas
Consecuencias Digestivas de la Infección H. pylori
• Gastritis 100%• Ulcera Péptica <10 - 15%• Cáncer Gástrico < 1%• Linfoma MALT < 0.1%
Departamento
Enf. Digestivas
Consecuencias Clínicamente SignificativasInfección H. pylori
• Ninguna ~ 80%• Dispepsia? < 20% (??)• Ulcera Péptica <10 - 15%• Cáncer Gástrico < 1%• Linfoma MALT < 0.1%
Hp – CG: ¿Asociación o relación causal?
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Enf. Digestivas
Infección por Infección por H. pylori H. pylori
GastritisGastritisSuperficialSuperficial
Gastritis predominioGastritis predominioantralantral
(fenotipo UD)(fenotipo UD)
Gastritis predominio Gastritis predominio corporalcorporal
(fenotipo CG)(fenotipo CG)
Ulcera Ulcera DuodenalDuodenal
Ulcera GástricaUlcera GástricaCáncer GástricoCáncer Gástrico
AsintomáticosAsintomáticos
Departamento
Enf. DigestivasCG-HP: Estudio Prospectivo (Japón)
Uemura. N Engl J Med 2001
H. pylori explica 70-90%riesgo de CG en una
población
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Enf. DigestivasEtiopatogenia CG: Multicausalidad
Infección Infección HpHp
GastritisGastritis
AtrofiaAtrofiaM. IntestinalM. Intestinal
Displasia Displasia Cáncer gástricoCáncer gástrico
40-60 años
%
100
5-30
<2
Genética (IL-1 ββββ, etc)
SalAcidez Otras bacterias
Nitrosaminas Vit. CAutoinmunidad
Dieta
< 5-15 a
CG Difuso
CG Intestinal
Departamento
Enf. DigestivasCG-HP: Estudio Poblacional
• Suecia, 2 regiones (1.3 millones), 40-79 a
• Casos: CG dx entre ’89-’95 (968/567)
• Controles: aleat. (2:1), pareados (1534/1165)
• Suero: 298 casos; 244 controles (n=542)
• ELISA Ag superficie HP (S >98%; E 96%)
• Inmunoblot ac-CagA
Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791
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Enf. Digestivas
Estudio Poblacional, Suecia: Muestra y test adecuados
Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791
Departamento
Enf. Digestivas
Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791
Proporción Riesgo CG atribuible a HP (Suecia): 71%
2.2
21.0
Asociación entre infección por HP y CG, subestimada:�Estudios retrospectivos
�Dx infección antigua: difícil�Pérdida de infección HP: > en CG que control
�Perfil temporal: HP.....40-50 años....CG� interacción otros factores de riesgo
Relación entre HP y CG
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Enf. DigestivasRelación HP-CG
• H. pylori: Carcinógeno tipo I (OMS, 1994)
• Riesgo CG atribuible a HP: 70-90% (!)
• ¡Continuamos tratando CG igual que hace
50 años!
Departamento
Enf. Digestivas
Hitos de la carcinogénesis gástrica:Puntos de Intervención
Infección por H. pylori
Gastritis predominio corporal
Atrofia gástrica
Cáncer Gástrico
Metaplasia Intestinal
Llegamos tarde!
Vacuna!
¿Reversibilidad?
Erradicación HP
Seguimientoendoscópico
Sobrevida 10% a 5 años
No disponible aún…
¿Factibilidad?
¿Eficacia?
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Departamento
Enf. Digestivas
Erradicación HP y Prevencion CG:Meta-analisis: Resultados
Ann Int Med 2009; 151:121
Departamento
Enf. Digestivas
Erradicación HP y Prevencion CG:Meta-analisis: Pacientes Incluidos
Ann Int Med 2009; 151:121
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Enf. DigestivasTópicos H. pylori
• Epidemiología (Chile)
• Patología asociada
• Relación con CG
• ¿Quiénes tratar?
• ¿Cómo tratar?
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Enf. DigestivasH . pylori y Actividad UD
HP(+) HP(-)
Ingreso 111/ 111 (100%) -
Control errad. 5/ 27 (19%) 3/ 84 (3.6%)#
4 meses 1/ 5 (20%) 1/ 87 (1.1%)
8 meses 1/ 2 (50%) 1/ 78 (1.3%)
12 meses 0/ 2 (0%) 1/ 72 (1.4%)
# p=0.04
UD activa/ n total (%)
Rollan, 2000
Erradicación HP=curación UGDSiempre que... No reinfección
No AINE
¡El no buscar y tratar infecciónpor H. pylori en un paciente con UGD es un error médico
grave!
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Enf. Digestivas
“To treat or not to treat”Controversias en la práctica clínica
• Hp y RGE
• Hp y Dispepsia Funcional
• Hp y AINEs
• Hp en lesiones gástricas pre-malignas
• Hp en la población general
Departamento
Enf. DigestivasH. Pylori y Esofagitis Erosiva
HP(+) HP(-)
Ingreso 12/ 111 (11%) -
Control errad. 3/ 27 (11%) 2/ 84 (2.4%)
4 meses 0/ 5 9/ 87 (10%)
8 meses 0/ 3 8/ 77 (12%)
12 meses 0/ 2 4/ 72 (6%)
EE/n total (%)
Rollan, 2002
Erradicación Erradicación HpHp no modifica RGEno modifica RGE
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Enf. Digestivas
Erradicación Hp y DF:Respuesta Sintomática
van Zanten, 2002
n=297n=306
Departamento
Enf. Digestivas
Erradicación H. pylori en D. Funcional:Metanalisis
• Mejoría sintomática:
– 36% errad. Hpylori
– 28% placebo
– RRR 9% (4-14%)
– NNT = 15 (10-31)
• Beneficio modesto:
– 50-70% sin alivio SS
– Calidad de vida ND
• Costo-beneficio (?)
• ¿Reinfeccion Hp?
• ¿Largo plazo?
Moayyeddi. BMJ 2000;321:569
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Departamento
Enf. Digestivas
Yo creo que sí...Hágase una endoscopia...
“Gastritis Difusa”
Muy bien Sra...Tome estos antibióticos
Reaparecenlos síntomas
“Tengo gastritis, Dr...”(Sigo con gastritis, Dr...)
“Gastritis Crónica Activa con H. pylori”
AnamnesisEx. Físico
EDA
Bx
Consulta
?
Departamento
Enf. Digestivas“Gastritis”vs. Dispepsia
• Gastritis = Infección por H. pylori
– 60-90% población general adulta
– (100% de los infectados)
• ¿Relación con Dispepsia ?
– Existe, pero probablemente escasa (ni necesaria ni suficiente)
• Si hay síntomas inespecíficos . � Dispepsia
• Si hay alt. EDA inespecificas . � Gastropatía
• Gastritis � solo dg histológico
“Doctor, tengo gastritis...dispepsia”
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Departamento
Enf. Digestivas¡“Gastritis” debieraeliminarse del
vocabulario clínico y endoscópico!
Rollan
Departamento
Enf. Digestivas¡Gastritis o
Dispepsia da
lo mismo!
¿No se nos
habrá puesto un
poquito obsesivo
el Dr.?
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Departamento
Enf. DigestivasDispepsia Funcional: Fisiopatología
DisritmiasDisritmias
GástricasGástricasRelajación fúndicaRelajación fúndica
alteradaalterada
Neuropatía
Vagal
Distress psicológicoDistress psicológico
Alteraciones SNCAlteraciones SNC
DismotilidadDismotilidad
Intest. DelgadoIntest. Delgado
Sensibilidad
al Acido
Gastritis por
H. pylori
VaciamientoVaciamiento
Gástrico retardadoGástrico retardado
Hipomotilidad Hipomotilidad
AntralAntral
Dispepsia Dispepsia
FuncionalFuncional
HipersensibilidadHipersensibilidad
Gástrica o DuodenalGástrica o Duodenal
Departamento
Enf. DigestivasGastritis: Fisiopatología
Infección porInfección por
H. pyloriH. pylori
GastritisGastritis
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Departamento
Enf. DigestivasHp y Dispepsia: ¿qué hacer?
• Paciente joven (<40), alarma (-)
(Dispepsia en estudio; Dispepsia No Investigada)
� Tratar HP (sin EDA ni Test): recomendable. Costo efectivo
� T&T (sin EDA) : Serología, UBT, Ag en deposiciones
– EDA: probablemente innecesaria (hambre + ganas de comer…)
• D. Funcional (EDA normal) con Hp (+) � Erradicar HP
� Dispepsia “ulcer-like”
� EDA con erosiones
� EDA (Bx) con atrofia o MI
• Postergar erradicacion Hp (?):
– Dispepsia “dismotility-like”
– Alteración del ánimo
Beneficio clinico dudosoBeneficio epidemiológico claro
(prevención CG)
Probabilidad de respuesta clinica<50%
Departamento
Enf. DigestivasH. pylori y AINEs (crónico)
• AINEs crónicos � s/evid. complic. GI:
– Erradicación Hp sin beneficio demostrable
– No buscar Hp
• Complicación GI AINEs � HDA por UGD:
– Erradicar Hp (+) y
– Susp. AINEs o IBP permanente
• Antes de empezar AINEs crónicos:
– Buscar y erradicar Hp
AINEs > riesgo UGD, independiente de Hp
Suspender AINEs cada vez que se pueda!
Y generalmente se puede…
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Departamento
Enf. DigestivasRegresión AG/MI post erradicación Hp
Largo plazo (años)Metodología OK
Foco en AG
Corto plazo (meses)Foco en MI
SI NOOhkusa, 2001Mera, 2005Rokkas, 2007
Sung, 2000Ley, 2004
Departamento
Enf. Digestivas
¿Erradicación poblacional H. pylori con antibióticos?
• Exposición masiva a antibióticos
• Riesgo vs beneficio (?)
• Tratar grupos de riesgo!– Familiares directos CG
– Poblaciones con > RR?
• “Terapia” poblacional Infección HP � Desarrollo SE
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Departamento
Enf. Digestivas
Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 351–365
Departamento
Enf. Digestivas¿Quiénes Tratar?
�Toda UGD H. pylori (+)�Linfoma MALT / CG (gastrectomía parcial)�Familiar directo con Ca gástrico
�Pacientes con AG/MI en estómago.�Dispepsia no investigada (“ulcer-like”)
�Dispepsia Funcional (EDA con erosiones)
�Antes de iniciar AINEs crónicos�Cualquier paciente Hp (+)
Discutir con el paciente
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Departamento
Enf. Digestivas¿Cómo tratar?
• Efectividad
– Meta: > 90% erradicación (¿85%?)
• Costo
– $30.000 - $ 120.000 (14 días)
• Efectos Colaterales
– 30-60% (leves: diarrea, náuseas, dolor)
Departamento
Enf. Digestivas¿Cómo tratar? : Key points
• Al menos dos antibióticos + IBP
• ATB claves:
– Amoxicilina: no resistencia (casi)
– Claritromicima: resistencia ~ 10-20% = fracaso 70%*
– Metro / Tinidazol: resistencia 30-50% = fracaso 50%*
• Coadyuvantes:
– Bismuto
– Tetraciclina
– Furazolidona
– Levofloxacino*
* no hay datos locales
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Departamento
Enf. Digestivas
7373
(%) Erradicación
FAMFAM(n=67)(n=67)
OATOAT(n=48)(n=48)
00
2020
4040
6060
8080
100100
LAC1LAC1(n=28)(n=28)
LAC2LAC2(n=14)(n=25)
p<0.05
Efectividad: No H2 ni nitroimidazolicos
967375
92
Rollan, 1997
Departamento
Enf. DigestivasTerapia H. pylori
• Primera línea:– Terapia triple:
• IBP + claritro 500mg + amoxi 1g (c/12h x 7-14 días)
– Terapia secuencial (10 días):
• IBP + amoxi días 1-5 y
• IBP + claritro + tinidazol días 5-10
– Terapia cuádruple
• Bi + IBP + tetraciclina + metronidazol (10-14 días)
• Segunda línea:– Reemplazar ATB: metro >> claritro >> amoxi
– T. cuádruple o secuencial
– T. triple “sustituída”: levofloxacino, furazolidona
No hay buenos estudios de resistencia ATB
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Departamento
Enf. DigestivasErradicación HP: ¿1 o 2 semanas?
OAC 7
(n=69)
OAC 14
(n=62)
P
Erradic. global 54 (78%) 56 (86%) 0.37
Tabaquismo
Fumador 8 (57%) 17 (81%) 0.15
No fumador 46 (84%) 36 (88%) 0.88
Dx. Endoscópico
UGD 12 (86%) 21 (88%) 1.0
No UGD 35 (80%) 25 (83%) 0.77
Normal 7 (64%) 7 (88%) 0.34
Riquelme, 2007
Departamento
Enf. DigestivasErradicación HP: ¿1 o 2 semanas?
Calvet X. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:603
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Departamento
Enf. DigestivasPara la casa…
• H. pylori: patógeno especialmente relevante en Chile
• Indicación de erradicación creciente:
– Clínicas: UGD, Dispepsia, AINEs
– Epidemiológicas (riesgo CG): todo el resto
• Todo paciente sometido a EDA: test HP
• Todo paciente HP (+): discutir erradicación
– Explicar beneficio esperable (clínico vs epidemiológico)
• Usar esquema 1ª línea: OAC o secuencial
• Controlar erradicación (eficacia Tx en disminución)
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