INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
30 de Septiembre, 2010
Objetivos
Revisión de las guías actuales de IAM según la AHA con elevación del ST
Aplicar los conceptos revisados según lo observado en la practica clínica local
Revisar la evidencia del beneficio de los diferentes tratamientos empleados
Definición
El término significa muerte de miocitos cardíacos causados por isquemia prolongada
Es causado por reducción súbita en el flujo sanguíneo coronario, ocasionada a su vez por aterosclerosis con trombosis superpuesta, con o sin vasoconstricción concomitante
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Historia natural
El ataque agudo es fatal del 30%-50% de los casos
La mitad de las muertes ocurre en las dos primeras horas
La fatalidad intrahospitalaria ha disminuido significativamente
Antes de generalizarse las unidades coronarias la mortalidad intrahospitalaria promedio estaba en 25-30%
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Historia natural
En los 80s, antes de la era trombolítica, la fatalidad promedio era de 18%
Con el uso amplio de los medicamentos trombolíticos, la aspirina y las intervenciones coronarias precoces, la mortalidad total en el primer mes se ha reducido a 6-7%
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Abordaje inicial
Tomar electrocardiograma de 12 derivaciones
Electrocardiogramas seriados cada 10 minutos
Tomar derivaciones derechas si se sospecha de un IAM inferior
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Electrocardiograma de 12 derivaciones
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.
Electrocardiogramas seriados
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.
Abordaje inicial
No esperar resultados de laboratorio para trombolizar
Radiografía de tórax
Administrar oxigeno
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Tiempo es miocardio
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.
Elevacion y descensode biomarcadores cardiacos
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.
Elevacion y descenso de biomarcadores cardiacos
Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.
Sensibilidad relativa delos marcadores sericos
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.
Marcadores bioquímicos de daño miocárdico
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Formas y variantes de elevaciones del segmento ST en el IAM
Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed.
Uso de nitratos
Nitroglicerina IV para tratamiento de:
Dolor
Hipertensión
Congestión pulmonar
Se inicia a dosis de 0,2 μg/kg/min y se titula lentamente hasta lograr el efecto deseado
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Edema pulmonar alveolar en el IAM
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Uso de nitratos
Evitar nitratos o nitroglicerina en:
TA sistólica menor a 90mmHgBradicardia severa (menos de 50x’)TaquicardiaInfarto de ventrículo derechoTratados con sildenafil o similares
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Morfina
Administrar morfina 2-4mgs intravenosos, incrementando de 2-8mgs intravenosos cada 5-15 minutos para analgesia
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Uso de betabloqueadores Administrar betabloqueador si no existen
contraindicaciones, sobretodo si hay:
Taquicardia
Hipertensión
Administrados IV disminuyen de un 3-4% el riesgo de morir por IAM a los 7 días, si se dan (menos de 2 horas después del cuadro agudo)
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Agentes fibrinoliticos Administrar fibrinólisis si no existen contraindicaciones,
sobretodo si hay:
Síntomas de inicio en las últimas 12 horas
Elevación del ST mayor a 0.1mV en al menos 2 derivaciones contiguas
Nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His
Síntomas que iniciaron entre 12 y 24 horas, pero continúa con datos de isquemiaACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Trombólisis
Beneficio indiscutible dentro de primeras 12 horas del inicio de los síntomas
Combinado con aspirina se previenen aproximadamente 50 muertes por cada 1000 pacientes
Mayor disminución de mortalidad en pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs 20%), justificando el uso de trombólisis prehospitalaria
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La causa del IAM CEST
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Vidas salvadas por cada 1,000 pacientes tratados por trombólisis
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Electrocardiograma y miocardio
Rakel: Textbook of Family Medicine, 7th ed.
Bloqueo de rama izquierdadel Has de Hiz en un IAM
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.
Reducción de la mortalidad como beneficio de la reperfusion temprana
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Depresiones del segmentoST en el Síndrome coronario agudo
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed.
Angina inestable horizontal
Angina inestable descendente
Angina inestable ascendente
IAM SEST
IAM CEST anterior (DIII)
Agentes fibrinoliticos
No administrar trombólisis en pacientes asintomáticos, con más de 24 horas del inicio de los síntomas
No administrar trombólisis sin un EKG muestra solo depresiones del ST, a menos que sea un IAM posterior
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Trombolisis La trombólisis está contraindicada en los
siguientes casos:
Historial de hemorragia intracerebral
Traumatismo cerrado de cara o cráneo en los últimos 3 meses
Hipertensión descontrolada
EVC isquémico en los últimos 3 mesesACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Hemorragia intracerebral En pacientes con ICH se debe:
Optimizar los niveles de TA y glucosa en sangre
Reducir la presión intracraneal con una infusión de manitol, intubación endotraqueal e hiperventilación
Considerar la evacuación neuroquirurgica de la ICH
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Elección de terapia de reperfusion
Bope: Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.
Reperfusion farmacológica
La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa pueden ser considerados para la prevención del reinfarto
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Disminución de mortalidad asociado al uso de abciximab previo a la ICP
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Reperfusion farmacológica
La combinación de reperfusion farmacológica con abciximab y media dosis de reteplasa o tenecteplasa no debe ser administrada en pacientes de 75 años de edad o mayores porque aumenta el riesgo de ICH
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Tratamientos fibrinoliticos
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Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST
Absolutas
Hemorragia intracerebral previa
Malformaciones arteriovenosas conocidas
Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastasica)
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Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST
Absolutas
EVC isquémico en últimos 3 meses (excepto dentro de las ultimas 3 horas)
Sospecha de disección aortica
Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)
Trauma facial o craneal significativo en los últimos 3 meses
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Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST
Relativas
Hipertensión arterial sistémica con pobre control, severa y/o crónica
Hipertensión descontrolada severa o presentación (TAS >180mmHg o TAD > 110mmHg)
Historial de EVC isquémico mayor a 3 meses, demencia, patología intracraneal conocida
RCP traumático o prolongado (> a 10 minutos) o cirugía mayor (< a 3 semanas)
Hemorragia interna reciente (ultimas 2 a 4 semanas)ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Contraindicaciones y precauciones en el uso de fibrinólisis en el IAM CEST
Relativas
Punciones vasculares no compresibles
Exposición previa a estreptoquinasa (hace mas de 5 días) o reacción alérgica previa
Embarazo
Ulcera péptica activa
Uso actual de anticoagulantes: mientras mayor sea el INR, mayor el riesgo de hemorragia
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Despues de trombolisis
En las primeras 3 horas después de iniciar trombolisis se deben vigilar:
El patrón de elevación del ST
Ritmo cardiaco
Síntomas clínicos
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Criterios de reperfusion
Alivio de los síntomas
Mantenimiento o restauración de la estabilidad hemodinámica y/o eléctrica
Reducción del 50% de la elevación por lesión del ST inicial en un EKG de control tomado después de 60-90 minutos de inicio de la trombólisis
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Lavado enzimático
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Patrones de respuesta a la trombólisis
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Criterios de reperfusion
Si no se presenta ninguno de ellos es indicio de fallo en la terapia trombolitica y el paciente es candidato a una intervención coronaria percutánea de emergencia
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Angioplastia coronaria primaria en IAM
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed
•Masculino•50 años•Medianoche•70 minutos de precordalgia•IAM inferior
•Angiografia realizada a los 45 mins de su llegada a urgencias
•Oclusion del 100% de la coronaria derecha
•Se pasa guia a traves de la obstruccion (un trombo fresco), permitiendo perfundir parte distal
•Se coloca stent coronario recobrando el flujo local y deteniendo el potencial daño miocardico extenso
Disminución en riesgo absoluto de mortalidad, a 30 días de la reperfusion
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Heparina no fraccionada
Debe ser administrada IV post trombólisis no selectiva (estreptoquinasa) en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (IAM anterior o extenso, embolia previa, trombo conocido en VI)
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Heparina no fraccionada
Se debe monitorizar diariamente la cifras de plaquetas en pacientes tratados con heparina no fraccionada
Las heparinas de bajo peso molecular pueden ser usadas como alternativa a la no fraccionada en <75 años sin evidencia de falla renal (creatinina <2.5mg/dL en hombres y <2mg/dL en mujeres).
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Enoxaparina
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Heparina no fraccionada
Las heparinas de bajo peso molecular no mejoran la terapia trombolitica, pero disminuyen la tasa de reoclusion de la arteria infartada, de reinfarto, de eventos isquémicos recurrentes
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Aspirina
Una dosis diaria de aspirina deberá de ser administrada de por vida en todos los pacientes que tuvieron IAM CEST
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Clopidogrel
En pacientes sometidos a cateterismo cardiaco con implantación de stents coronarios, se debe administrar una dosis diaria de clopidogrel por:
1 mes en stents metálicos solamente3 meses en stents medicados con sirolimus6 meses en stents medicados con paclitaxelHasta 12 meses en pacientes sin riesgos de
sangrado
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Disminución en la mortalidad en el IAM, asociada a clopidogrel + ASA
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Tratamientos adyuvantes
Es razonable el iniciar terapia con abciximab tan pronto como sea posible antes de una intervención coronaria percutánea, ya sea con o sin stent, en pacientes con IAM CEST
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Tratamientos adyuvantes
El tratamiento con tirofiban o eptifibatide puede ser considerado antes de una intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAM CEST
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IECAs
Deberá ser administrado <24 horas del inicio del IAM CEST, idealmente después de concluida la terapia trombolitica y que la TA se ha estabilizado, en pacientes con:
Pacientes con IAM anterior
Congestión pulmonar
Fracción de eyección del VI < a 40%
En ausencia de hipotensión (TAS <100mmHg o <30mmHg de la basal)
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Mortalidad en pacientes tratados por IECA en falla cardiaca post IAM
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
ARA II
Puede administrarse Valsartan o Candesartan en personas con intolerancia a los IECAs, con evidencia radiográfica de falla cardiaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40%
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Insulina
Una infusión de insulina esta recomendada para normalizar los niveles de glucemia en pacientes con IAM CEST o evolución complicada, en las primeras 24-48 horas
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Electrolitos
Si existen déficits de electrolitos, como magnesio, deben corregirse, especialmente pacientes que estaban tomando diuréticos previo al inicio del IAM CEST
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Magnesio
Es razonable que episodios de taquicardia ventricular tipo Torsade de pointes, asociados a intervalo QT prolongado, sean tratados con 1-2 gramos de sulfato de magnesio administrados en bolo intravenoso para 5 minutos
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Calcio antagonistas
Es razonable la administración de verapamil o diltiazem en pacientes en los cuales los betabloqueadores son inefectivos o están contraindicados (broncoespasmo).
Alivio de la isquemia en agudo
Control de una FARVA o FA o flutter después de un IAM CEST
En ausencia de ICC, disfunción ventricular izquierda o BAV
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Calcio antagonistas
El diltiazem y el verapamil están contraindicados en pacientes con IAM CEST y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca congestiva asociadas
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Calcio antagonistas
La forma de liberación rápida del nifedipino esta contraindicada en el manejo del IAM CEST, debido a la activación simpatica refleja, taquicardia e hipotensión asociadas a su uso
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Uso de estatinas
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Uso de estatinas
Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Asociación entre apego a guías hospitalarias y mortalidad en hospital
JAMA 295:1912-20, 2006
Espectro clínico de estados hemodinamicos
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Conclusiones
Tiempo es miocardio
Es igualmente importante un diagnostico oportuno, tratamiento precoz y mantenimiento adecuado en la fase subaguda y crónica del IAM
Aun falta mucho para estar a la altura de los protocolos actuales del manejo en IAM
GRACIAS