SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERODURANTE EL VERANO DE 2012

Solicitud: 00000367

A) DATOS PERSONALESPRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ SEGUNDO APELLIDO: TORRANDELLNOMBRE: SABRINA ALICIA DOCUMENTO : 1 - 72554975ADOMICILIO FAMILIAR(Calle, nmero, piso): ERNIO BIDEA, 16, 1ERO, DERECHASEXO: MUJER FECHA DE NACIMIENTO: 1983/09/02(AAAA/MM/DD)LOCALIDAD: ZIZURKIL C.P. : 20150PROVINCIA: GIPUZKOATELFONO: 943249907 TELFONO 2: 671735617CORREO ELECTRNICO: rodriguez.torrandell@gmail.comQuiero que el pago se haga en este nmero de cuenta y presento la copia de la libreta:NMERO DE CUENTA: 2101-0051-84-0126787076

B) A CUMPLIMENTAR POR LA PERSONA SOLICITANTED./DA SABRINA ALICIA RODRIGUEZ TORRANDELL SOLICITA BECA PARA LAREALIZACIN DE UN CURSO DE: FRANCSY DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:- Que acepta las bases de la presente convocatoria.- Que todos los datos incorporados en la presente solicitud se ajustan a la realidad y que, de resultar probado mediantela oportuna investigacin que no son ciertas las circunstancias declaradas, podr incurrir en responsabilidad porfalsedad u ocultacin.

- Que tiene conocimiento de la incompatibilidad de estas becas y que. en caso de obtener otra beca o ayudaprocedente de cualquier Administracin o entidad pblica o privada. deber comunicarlo al Departamento deEducacin, Universidades e Investigacin.

- Que no se encuentra sancionada/o penal ni administrativamente con la prdida de la posibilidad de obtencin desubvenciones o ayudas pblicas, ni tampoco incursa/o en prohibicin legal alguna que le inhabilite para ello.

- Que no se halla incursa/o en procedimiento de reintegro o sancionador alguno, que habindose iniciado en el marcode ayudas o subvenciones de la misma naturaleza concedidas por la Administracin General de la ComunidadAutnoma de Euskadi y de sus Organismos Autnomos, se halle an en tramitacin.

- Que adquiere el compromiso de comunicar a la Direccin de Universidades del Departamento de Educacin,Universidades e Investigacin la modificacin de cualquier circunstancia que afecte a alguno/os de los requisitosexigidos y tenidos en cuenta para la concesin de la subvencin, as como la obtencin de subvenciones o ayudas,ingresos o recursos para la misma finalidad, procedentes de cualesquiera administraciones o entes tanto pblicos comoprivados.

En Zizurkil, 10 de mayo de 2012

Firma:

NOTA:De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y Ley 2/2004, de 25 defebrero, de Ficheros de Datos de Carcter Personal de titularidad Pblica y de Creacin de la Agencia Vasca de Proteccin de datos, los datos de carcterpersonal que figuran en el formulario pasarn a formar parte del fichero automatizado de datos de carcter personal del Departamento de Educacin,Universidades e Investigacin. Los derechos de oposicin, acceso, rectificacin, cancelacin y cualesquiera otros reconocidos por la legislacin vigente a laspersonas fsicas interesadas se podrn ejercitar ante la Viceconsejera de Universidades e Investigacin en la direccin C/Donostia-San Sebastin,1-01010Vitoria-Gasteiz.

DIRECTORA DE UNIVERSIDADES. DEPARTAMENTO DE EDUCACIN, UNIVERSIDADES E INVESTIGACIN.

SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERODURANTE EL VERANO DE 2012

FIN DE PLAZO DE PRESENTACIN DE SOLICITUDES30 de MAYO de 2012

LUGAR DE PRESENTACIN DE SOLICITUDESLa solicitud se deber dirigir a la Directora de Universidades y se remitir o presentar en cualquiera de las direccionesdel servicio ZUZENEAN:

Bilbaoc/ Gran Va, 8548011 Bilbao

(Bizkaia)

Donostia-San Sebastinc/ Andia, 13

20003 Donostia-San Sebastin(Gipuzkoa)

Vitoria-Gasteizc/ Ramiro de Maeztu, 10 bajo

01008 Vitoria-Gasteiz(Araba)

Asimismo podrn presentarse en cualquiera de las dependencias a que se refiere el artculo 38 de la Ley 30/1992, de26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn,dirigidas a la direccin indicada.

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(CORTE POR LA LINEA DE PUNTOS)RESGUARDO DE SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERO ENEL 2012Nombre y apellidos: SABRINA ALICIA RODRIGUEZ TORRANDELLDomicilio: ERNIO BIDEA, 16, 1ERO, DERECHAC.P.:20150 Localidad:ZIZURKIL Provincia:GIPUZKOACurso para el que solicita la beca: FRANCS

ESTE RESGUARDO NO ES VLIDO SIN EL SELLO Y FECHA DE LA OFICINA RECEPTORA