HIPERTENSION
Dr. Tomas Gargurevich Alarcón
Nutrición
Despolarización – repolarización
Bomba
Territorios no utilizados(“secuestro”)
Resistencia
ResistenciaEliminación de NaPor los riñones
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Actuación
Corazón (efecto bomba)
Nivel vascular
Nivel renal
Presión
Volumen expulsiónFrecuencia cardíaca
Resistencia vascularApertura de territ vasc poco usados
Retención de Na
Interacción de factores que actúan sobre el volumen de expulsión en cada contracción y sobre la frecuencia cardíaca
Presión
Volumen expulsiónFrecuencia cardíaca
Resistencia vascular Cierre de territ vasc poco usados
Eliminación de Na
Ejercicio
Estrés
Respiración
Actividad muscular
Aumento de la temperatura
Secreción de adrenalina(vasoconstricción)
Sistema simpático
Actividad del vago (parasimpático)
Volumen
Frecuencia
FAN :NatriureticoVasodilatadorInhib liberac de rev; ald.!!En HTA N°Acc, en contracc i diastolc.!
-1 0 2 0
IX
X
NS
ET2 > Pot 77” + E !
Tx2; prostacicl. HE; Rad Lib. -
EDRF (No!)EDHFPGI2
+ Recept.: ETA : M.L.: V.C; Prolif. ETB : Endot.: N° ; PGI2
P V C
D Sist.
Inotr.
P AV.S.E.
R. P.
R V
C (vol)
C (H+°)VC
N
V D
¡¡
!!
●
●
● Tono Miog● Tono Vasc.: α; β; Dde.; esp.; etc ● Hormonas : *RAAS, T3 T4, etc.● Sust. Vasoact.● Elect. / Iones● Otros
Q = AP π r4 μL 8
R = μL !! r4
α
PG
A II
+ -E A.y …
α
ββ
Cr+ Cr -
NA
*
HIPERTENSIÓN ARTERIAL… Hip. Art si ↑ Pr intra art.!!!… pero se acepta : HTA si ↑ Ps ó PD y ↑ P. Art media > 110 !!! > 50% : < sobrevida… Establecer si HTA es : labil ; fija ; maligna… HTA esencial ó 1ia ó idiopática …… y multifactorial !!● SINTOMAS : No proporc.!! ● SIGNOS :… Cefalea asintom.!! ↑ PS/PD Acufenos Pulso; facies Mol visuales Ref cierre aórtico Mareos Alt del F.O. Hemorr nasales ↑ Ventr izq Palpitaciones Choq de punta Sint iniciales!!?
● EFECTOS : Otros ……Ruptus de vasosInf Cor Deficit
↑ W. CarI C yCoron
I C !
AHemorrmultiples
I Ren DialTraspl., etc.
↑ Q O2↑ Vascul
•Paral•Demenc•Ceguera etc
FARMACO : Fisiol. Nivel – Acc. FARMACO : Fisiol. Nivel y Acc.
y ↓ RP!!TIAZIDAS : ↓ Reabs Na+ distalDiur de ASA : ↓ Reabs Na+ A. HenleDiur ahorr K+ ↓ interc Na+ K+ H+ distal (> combin c/ T2)Deriv de Indolina : Tist de larga Accβ Bloq. Adr. : Rec β : Card. ↓ GC frec QO2; Vasac B2; Activ. Vasom.↓ G.C.: ↓ Ren.;↓ lis N Ad Neurα, bloq. Adr.: Reg α : Vasc liso; Inv Lib **; Vasodil i
est. Α2 rec en C.Vasom. Cer i -x lo tanto- Flujo SimpáticoAgon. Central : ↓ GC y ↓ RP !!!Vasod. Directo : Abren C H K+ ; Vasop art.- IECA; BCCA++ Hidralacina/Inh. ECA : En RAAS ↓ A II : ↓ VC ; ↓ AlbAntag A II : Rec A en M. Liso Vasc.; ↑ excr acúricoBloq. Can. Ca++ : Canales L, T ↓ Ca++ en M. Liso = ↓ Contracc.
Categoría Sistólica Diastólica
Óptima < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Normal alta 130 – 139 85 – 89
Grado 1Hipertensión leve
140 – 159 90 – 99
Grado 2Hipertensión moderada
160 – 179 100 – 109
Grado 3Hipertensión severa
> 180 > 110
HipertensiónSistólica aislada
> 140 < 90
C l a s i f i c a c i ó n d e P r e s i ó n A r t e r i a l e n A d u l t o s
Cuando las presiones sistólica y diastólica de los pacientes caen en categorías diferentes, la categoría más alta debe ser la aplicada
• El peso de la evidencia científica relacionada con la elevación de la PA sistólica sugiere :
1. La PA sistólica aumenta de acuerdo con el grado de edad.
2. La prevalencia de la hipertensión arterial sistólica aumenta con la edad :
- Mayores de 60 años : 50% presenta PA sistólica elevada
- Mayores de 70 : 75% presenta PA sistólica elevada
3. Niveles de PA sistólica > 120 mmHg fueron responsables del 49% de las
muertes producidas por enfermedad arterial coronaria
4. La PA sistólica elevada está directamente relacionada con el riesgo de
STROKE FATAL
……………….. Hipertensión Arterial (Est. Fund. Jimenez Diaz)
950 Casos : 368 por S. Funcionales 38.2
328 por azar 34.62
254 por S. Orgánicos 269
Riñon/Cer/Vasos/Ojos/
Eclamp./Card….
Síntomas Iniciales %
Cefaleas 75
Vértigo 50
Nerviosismo 90
Insomnio 85
Labilidad afectiva 70
Adinamia físico-intelectual 70
Contacto con el medio ambiente 35
Falta de atención 100
Falta de concentración 100
Capacidad de comprensión 40
Pérdida de memoria anterógrada 100
Pérdida de memoria lejana 100
Pérdida de memoria global 100
PRESIÓN ARTERIAL : Valores Normales Pro Edades : *100 + Edad
Causas de P.A. %
Esencial 95% (18 – 65 Años)
R. Parenq. 3.4%
R. Vascul. 0.5 – 1%
Hiperf. Adren 0.1 – 0.3 (FCR Ald.-Cosh.)
Otros * 0.1 – 0.3% !!
• HTA Blanca• 20 – 30% HTA, diag. en Consult., tienen P.A. normal c/ monitoreo a casa• HTA Anecdóticas (Emotivas??)• HTA Pasajeras : Menop./Gestac.
Herencia - Ambiente
Pre - Hipertensión
Hipertensión Temprana
Hipertensión Establecida
Sin complicaciones Con complicaciones
Edad 0-30
20-40
30-50
CursoAceleradoMaligno
Cardiaca *Hipertrofia
InsuficienciaCardiacaInfarto
Vasos GrandesAneurismaDisección
CerebralesHisquemiaTrombosis
Hemorragia
RenalesNefroesclerosisInsufic. Renal
Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada
Historia Natural de la Hipertensión Primaria
*HTA Asintom. Hipertr prop a alterac carotidea
Autorregulación
PRESIÓN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICAS Hipertensión = Co incrementado y/o PR incrementado
↑ Precarga ↑ Contractibilidad Constricción Hipertrofia Funcional Estructural
↑ Volumen Constricción de fluido Venenosa
Retención Superficie Renal de filtración de Sodio disminuida
Alteración Genética
Ingesta de sodioexcesiva
Sobreactividad Exceso Nerviosa de renina- simpática angiotensina
Alteración de la membrana
celularHiper-
insulinemia
Estrés AlteraciónGenética
Obesidad
Factores derivados
del endotelio
La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardíaco o de la resistencia periférica que a su vez se ven afectadas por múltiples factores
Hipertensión como Consecuencia del Gasto Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II Vasoconstricción
Renina
Enzima Conversora de la Angiotensina (ECA)
Corteza Adrenal Presión arterial aumentada
Secreción de Aldosterona Retención de Na/H2O
Losartan …… !!
*
*
Esquema del Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona (RAA)
Estim
ula la re-
abso
rción
de lí-
qu
ido
s
↑ La secre
ción d
e aldoste
rona d
e la
zona g
lom
erulo
sa
↑ La lib
eració
n de cate
colamin
as
medulare
s
Vasoconstricción
↓ Indice filtrado glomerular
↑ A veces aumenta índice filtrado glom
erular
Acciones bifásicas sobre transporte tubular.
Rol en retroalimentac. glom
erulotubular
antidiurético
Redistribución del flujo sanguíneo
Co
nst
ricc
ión
dir
ecta
del
mú
scu
lo li
so
vasc
ula
r –
po
ten
cia
la v
aso
con
stri
cció
n
neu
rog
énic
a
↑ La secreción de vasopresinaocitocina y ACTHEfectos duales de la prolactina
↑ La sed↑ La necesidadsal↑ Flujo simpáticocon un aumento neu-rogénico de la presión
Efecto inotrópico
positivo directo
Bradicardia refleja
indirecta
Detalles del aparato yuxtaglomerular
Angiotensina II
A N G I O T E N S I N A
CSRRIÑÓN
SNC y PM. LISO
T. Px
CEREBRO
SedAp Cl NaACTH
Arteriol.HIPOT.
S. ALDOST.Lib. Catecol. F.F.
CONTR. ART.POTENCIA VC NEUROG.
SIMPLIFICAC.DE ACTIV.
SIMP.
SED
ADHR. Na+
R. Perif.
G.C.
< GFRa vecesx vc, AEy mesang
T. COL.R. H2O
DIAST ING. H2O
INOTR. + BRADIC. REFL.
* RET. Na+ - H2O
e ; REAB. DE LIQ.
S y D
SIST y REFL. VASOM.!
PR. ART.
ALD
PLA
PIA
[K+]!!!!Na+
4 !!
12
3
Na+K+
… - 45 MV.
REGULACIÓNb)A II (SECR. + TROF.)c)> [K+] 0.1 m Eg./l módulα Rp. ALD: A IId)Ritmo CIRCAD≠ ACTH pero ACTH, ACC. PERM. ALD. BASALe)< Na+, 10 – 20 meq/lf)ASF* (LPH, MSH ~)g)FAN (BLOQ. A II y K !!) X < FLUJO CEL. de Ca++h)DOPAMINA : BLOQ. A II, ACTHi)ACLARAMIENTO HEPATICO
ALDOSTERONA
ACCIONES• REABS. D. C. DE Na+
• SECR. D-C DE K+
• SECR. DE H+
• ALDOST. DEFIC. = DESHIDR. ↓ NAPL
↑KPL Y ACIDOSIS MET. + T°=↓VOL y <PA Y SHOCK!
• ALDOST. EXC.=
↑L.E. CEL ↓K PL.
↑P.A.=DEB. MUSC.
TR. CARD.
PARALISIS !
Hipertensión
Arterial en
el Obeso
>Morbi-Mortal vs …………….
… EEUU (87-93) : Sobrepeso 5%↑ : 1.2 Kg; 1.9 Kg (IMC)
… Agrava otras patologías ………….. : CV !!
… >Hipert Art por obes troncal vs Glut – Fem !!
… Asociac > Con hipert art (… el 60% !!)
… Dx/OMS : Sent./ 3 ocas./Pest 5’ Reposo!!
Tño manguito en obesos …………… … Causas : Hemod.
Cardiov.
FISIOPATOLGIA Sesibil a Insulina por : < Uso perif de glucosa y/o < Flujo sang en estos tejidos
OBESIDAD
RESISTENCIA INSULÍNICA
HIPERINSULINISMO
Modifica la Reactividad
Vascular
HiperactividadSist. Nervioso
Simpático
AlteraFlujo deCationes
Retención de
Sodio
•Aumentada•>Activ. RAAS•↑ Pr Diast.!!•Hiper Pl y Fibrosis de M. Liso y ventric.: HTA!!•>Vol’ Card•< Rpta Cvasc al ejercicio …….
• > Nor Epin•Estimulo del S.NS. por insulina!!• > Sesib. y activ simp•Todo α y β simp
• > Activ. RAAS• Acc directa en tubul renales• Acc indir.: Aldost.!• Alter secr P. Atriunatr• > Volemia
• K +
Otras : Trast. Glucidico y Lipidico ↑ LDL > Trigl ↓ HDL !!
> En mucosas Esq.
• > Agua E. Cel > Vol > G.C. > Pr Sist.
• > Volemia > P.H. vs pared vasc. x lo tanto
Ref. V.M.: Vasoconstr.!!
• > Tono de M. Liso vasc (x > Difus.) : > RP
• < Luz tubular (x ingreso Na+ H2O) : > RP
• Facilit de Trans Nerv Simpat
> Tono Vasc.: < Luz Vasc.: > RP
• Mejora el metab del Ca++
Hipertrof. y fibrosis : < Luz, etc.
Aumento de catecolaminas
↑ Na+ PL.: Hipotal.: Secr ADH : A. Ex
Na+
A. E. C. : Volemia
> Pr. Lat. : R. V. M. : Vasoc.
> R.V. …… > G.C. …… etc.
↑ Tono V.↓ Luz V.
> Tono SimpMejor Metab. Ca++
Na+ , H2O
V. Constr.
…… Fact. Hered. ……
Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg)
Albaricoque 3 medianos 281 1
Albaricoque seco 8 mitades 490 13
Espárragos 6 piezas 278 2
Aguacate ½ mediano 604 4
Plátano 1 mediano 569 1
Judías blancas (guisadas)
½ taza 416 7
Judías verdes 1 taza 189 5
Brócoli 1 pieza 267 10
Melón ¼ mediano 251 12
Zanahorias 2 pequeñas 341 47
Dátiles 10 medianos 648 1
Toronja ½ mediana 135 1
Setas 4 grandes 414 15
Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio
Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg)
Naranjas 1 mediana 311 2
Zumo de naranja 1 taza 496 3
Peras 1 mediana 202 1
Cacahuates (pelados)
8 grandes 940 11
Patatas 1 mediana 504 4
Ciruelas (secas) 8 grandes 940 11
Pasas ¼ medianas 271 10
Espinacas ½ taza 291 45
Calabazas ½ cocidas 749 2
Semillas de girasol 100 g 920 30
Boniatos 1 pequeña 367 15
Tomates 1 pequeño 244 3
Sandía 1 rodaja (17 cm) 600 6
Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio
DIETA Y NUTRICIÓN :-Servir frutas y vegetales al menos 5 días a la semana-Servir productos de grano al menos 6 días a la semana-Comer pescado al menos 2 días a la semana-Comer 25 a 30 gramos de fibra al día-Limitar el colesterol a menos de 300 mg al día para la población general y a menos de 200 mg al día para aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardio- vascular.-Limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas y grasas trans a menos de 10% del total de calorías para la población general.-Elegir grasas o aceites de menos de 2 gr de grasa saturadas por cucharada-Limitar la ingesta de sal a menos de 6 gr (2300 mg de Na) x día (> de 1 cucharita)-Si Ud. debe, limitar la ingesta de alcohol a no + de 1 bebida x día en mujeres y 2 bebi- das x día en hombres.-Haga el balance del número de calorías que Ud. come con el número de calorías que Ud. usa al día, para hacer el calculo multiplique su peso en Kg por : 33 calorías (si es físicamente activo y de peso normal)
26 “ (si es sedentario y de peso normal)33 “ (si es físicamente activo y obeso)29 “ (si es sedentario y obeso)
TABACO:Eliminar todo producto con tabaco y la exposición indirecta al humo de tabaco.DIABETES : Una glucosa normal en ayunas debe ser menor a 100 mg/dL
Modificaciones al Estilo de Vida para el Control de la Hipertensión y del Riesgo Cardiovascular Total
Pérdida de peso, si hay sobrepeso.*Reducir la ingesta de Na a menos de 100 mmol/día (2.4 g de Na ó 6 g de cloruro aproximadamente).*Limitar la ingesta de alcohol a menos de 28.4 ml/día de etanol (681.6 ml de cerveza o 284 ml de vino, 56.8 ml de whisky de 50’): aproximadamente la mitad de estas cantidades para mujeres y personas delgadas.Suspender el tabaquismo y reducir el colesterol y las grasas sa-turadas de la dieta para conseguir una salud cardiovascular in-tegral; la reducción el ingesta de grasa, también ayuda a redu-cir la ingesta de calorías que es importante para el control del peso y la diabetes tipo II.Mantener una ingesta adecuada de potasio, Calcio y magnesioTécnicas de relajación – retroalimentaciónDietas vegetarianas, aceite de pescadoSe ha ha demostrado que estas intervenciones son eficaces. Los datos de otras intervenciones no son concluyentes.
Hipertensión :• Características de la Dieta :
En cuanto a kilocalóricos : El exceso de peso agrega carga adicional al corazón, por esta causa el hipertenso obeso debe disminuir la ingestión de alimentos calorigénicos hasta llegar a su peso ideal mediante una dieta de reducción.
Las proteínas no se restringen a no ser q haya algún trastorno de origen renal, pero debe tenerse cuidado con un exceso de las mismas, ya que por lo general los alimentos con muchas proteínas contienen sodio en su composición.
En cuanto a las grasas se disminuyen especialmente las de origen animal.
Los carbohidratos van de acuerdo con el peso del paciente. No se deben utilizar grandes cantidades pues pueden aumentar los triglicéridos! Favoreci-
endo a la activación del tejido adiposo, la síntesis de grasas y la liberación de ácidos grasos.
La restricción de sodio puede dominar la hipertensión en algunos pacientes. El grado de restricción de sodio dependerá de la gravedad, evaluación y tipo de droga que se esté utilizando.
Existen 4 niveles de restricción de sodio :2)Acentuada : 250 mgrs ó 11 meq Equivale 0.6 gr de sal3)Estricta : 500 mgrs ó 22 meq Equivale 1.25 gr de sal4)Moderada : 1000-2000 mgrs ó 43-87 meq Equivale 2.5 gr de sal5)Leve : 2000-3000 mgrs ó 87-130 meq Equivale 5-7 gr de sal
Plan Alimentario :– Dieta : Importantes estudios han demostrado que la pérdida del 15%
del peso inicial o conseguir un IMC < 28 kg/m2 reduce notablemente la mortalidad cardiovascular.
– La primera meta con la indicación alimentaria es conseguir, por lo menos, la reducción de un 5% del peso. El ideal sería cumplir con un descenso de 500 gr por semana, eliminar el alcohol y el cigarrillo, limitando el consumo de Na a < 95 mmol/día, asegurando por lo menos 100 mmol/día de K.
• La fórmula calórica estará representada por una reducción del VCT 20 a 30% de sus necesidades, cumplida con el 50% de hidratos de carbono, < del 30% de grasas y el resto será cubierto de proteínas.
Por lo menos, con la pérdida del 5% de peso, puede esperarse una reducción de 6 a 7 mm Hg de tensión diastólica.
Suprimir el tabaco, estimular la práctica del ejercicio, sumado a la restricción calórica, constituyen un favorable aditivo para el tratamiento de la hipertensión en los obesos, pues además de reducir la presión arterial se transforma en la piedra angular del tratamiento del sobrepeso, la dislipidemia y resistencia insulínica.
Terapia con diuréticos
Reabsorción renal de Na (y Mg) Hipomagnesemia
Saluresis y DiuresisHiponatremia
Volumen del plasma
Flujo sanguíneo renal↑ Gasto cardíaco P R A
↓ G F RHipotensión postural Aldosterona
Pre-renalAzotemia
Reabsorciónproximal
↑ Reabsorciónde Ca++ distal
Caliuresis
Hipocalemia (?) Hiper- colesterolemia
Depuración de Ácido Úrico Depuración de Calcio
↑ Tolerancia a la glucosaHiperuricemia Hipercalcemia
Efectos Colaterales de los DiuréticosMecanismo a través de los cuales la terapia crónica con diuréticos puede conducir
a diversas complicaciones
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