Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación
Definición
• Sangrado excesivo, prolongado y sin patrón del endometrio uterino que no esta relacionado con alteraciones anatómicas del útero
»ACOG, Dysfunctional Uterine Bleeding. ACOG Tech Bull 1989; 40: 1 - 34
Definición• Sangrado Anovulatorio
• Sangrado menstrual no cíclico que puede variar desde machado hasta sangrado excesivo, el cual proviene del endometrio uterino y es debido a la producción de hormonas sexuales anovulatorias especificamente, excluyendo una lesión anatómica
• ACOG, Management of Anovulatory Bleeding. ACOG Pract Bull 2000; No. 14
Impacto
• Afecta mas de 10 millones de mujeres en USA
• Afecta las actividades diarias de la pacientes y su calidad de vida
• Puede ocasionar ansiedad• Puede llevar a anemia por carencia de hierro
y fatiga
¿ A quien afecta?
• Adolescentes– Menarca
• 5 - 7 años ciclos largos
• Mujeres en edad reproductiva– Se mantiene estable
• Transición menopausica (climaterio)– Promedio 40 - 42 años
• Duración de ciclo promedio mas corta• 8 a 10 años posteriores es a la inversa
Ciclo Normal
• Secuencia organizada de las señales endocrinas lo que lo caracterizan
– Regularidad– Predicibilidad– Consistencia
Ciclo Normal
Ciclo Normal
Ciclo Normal
• No hay correlación entre la perdida real de sangrado menstrual y el percibido
– Correlación va mas con su interferencia con su vida diaria
– Sin embargo el tratamiento se debe de dar con la pura percepción o ansiedad de la paciente
Mecanismo Menstruación• Concepto clásico
– Eventos vasculares como mecanismos clave en el inicio como en el cese
• Inicio
– Necrosis por isquemia– Vasoconstrición de las arteriolas espirales de la
membrana basal– Desencadenado por la supresión de estrógenos y
progesterona
Mecanismo Menstruación• Cese de Menstruación
– Mayor numero y de mayor duración eventos de vasoconstricción• Endotelinas• Prostaglandinas
– Mecanismos de coagulación
• Estasis vascular• Colapso endometrial• Re- epitelización
Mecanismo Menstruación• Nuevo modelo
– Inicio
• Autodigestión enzimática de la capa funcional
– Enzimas intracelulares lisosomales» Fosfatasa Ácida» Membrana estabilizada por progesterona
– Proteasas de células inflamatorias– Metaloproteinasas de matriz
• Plexo capilar • Sistema espiral arteriolar
Respuesta a los ES• El sangrado menstrual se puede lograr
mediante:
– Sangrado por deprivación estrogénica• Salpingooforectomia bilateral
– Sangrado por despeñamiento estrogénico “breakthrough”• Anovulación
– Sangrado por deprivación progestacional• El cese de progesterona exogena
– Sangrado por despeñamiento progestacional “Breakthrough”• Exceso en la relación progesterona/estrógeno
Anovulación
• Sangrado por deprivación estrogénica
– Disminución transitoria en los niveles estrogénicos
– regresión de la cohorte folicular mas reciente, folículo dominante pierde su momentum y se atresia
• Sangrado por despeñamiento
– Despeñe del endometrio sobrecrecido y estructuralmente frágil
Anovulación
• Síndrome de ovarios poliquísticos• Mujeres obesas• Adolescentes post menarca• Mujeres perimenopausicas
Anovulación• Características del sangrado
– Impredecible – Desorganizado
• Crecimiento anormal del endometrio – Estrógeno (Fase folicular o prolifertiva)– Sin efecto estabilizador de la progesterona
» No solo del endometrio, microvasculatura (aumento en la densidad vascular)
» Degradación enzimas proteolíticas lisosomales y prostaglandinas ( PGE2 )
• Despeñe focal y sangrado– Mientras sanan por proliferación (estímulo continuo
estrógeno)– No llega a la membrana basal
Diagnóstico Diferencial• Diagnóstico de exclusión
– Complicaciones del embarazo– Neoplasia benigna
• Pólipos cervicales y endometriales• Miomas
– Adenomiosis– Neoplasia maligna
• Cáncer cervicouterino• Cáncer de endometrio
– Alteraciones tiroideas– Coagulopatias– Medicamentos– Infecciones
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial• Defectos de la coagulación
– Adolescentes
• Anovulación• 1/3 alteraciones en la coagulación
– Mujeres con alteraciones menstruales
• 10 a 20 %
Evaluación DiagnósticaPremenopausia
Evaluación DiagnósticaPerimenopausia
Herramientas Diagnósticas
• Biopsia Endometrial• Ultrasonido transvaginal (UTV)• Histeroscopia• Histerosonografía• Imágen de Resonancia Magnética
Herramientas Diagnósticas
• Biopsia endometrial
– Segura y de relativa facilidad– Puede ser considerada como procedimiento de
consultorio– Peri y postmenopausia
• Por arriba de los 40 años• Con historia de anovulacion con linea endometrial de 5
- 12• Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5
mm postmenopausia
Herramientas Diagnósticas
• Ultrasonido transvaginal
– Ventajas economicas, no invasivo– Visualización indirecta del endometrio
• Atrofia endometrial• Hiperplasia• Miomas• Polipos
– Puede no distinguir localización mioma, polipos o adenomiosis
Herramientas Diagnósticas
• Histeroscopia
– Si ademas se toma biopsia “Gold Standard”– Histeroscopia diagnóstica
• Puede ser procedimiento de consultorio
– Patología intrauterina– Complicaciones (<1%)
• Perforación • Infección• Sangrado Excesivo• Relacionados al medio de distención
Histeroscopia
Histeroscopia
Histeroscopia
Histeroscopia
Herramientas Diagnósticas
• Histerosonografía
– Superior al UTV en detección de patología intrauterina
• Permite delimitar la localización de miomas
Herramientas Diagnósticas
Herramientas Diagnósticas
Herramientas Diagnósticas
Herramientas Diagnósticas
• Resonancia Magnética
– Técnica no invasiva– Diferenciación
• Alteraciones anatómicas• localización de patología uterina• Estima el tamaño de la lesión• Adenomiosis y mioma
– Costo
Tratamiento• Tratamiento con Progestinas
– Progesterona es el tratamiento de elección en sangrado anovulatorio
– Terapia con progestinas cíclicas• Medroxyprogesterona
– 5 a 10 mg diarios x 2 semanas– 20 mgs diarios– Fijo en el calendario
» Primero de cada mes
– O según el ciclo menstrual» 15 o 16 días posteriores al inicio del ciclo
– Curetaje médico
Tratamiento• Anticonceptivos Orales
– Sangrados prolongados y profusos anovulatorios
– Mínimo de 5 a 7 días
• Disminución progresiva del sangrado 24 a 48 hrs
Tratamiento
Tratamiento• Estrógenos
– En pacientes con manchado intermitente se asocia a niveles bajos de estrógenos
– Generalmente encontramos un endometrio muy delgado
– Episodio de sangrado en pacientes con progesterona
Tratamiento• Estrógenos
– 25 mg IV estrogenos conjugados equinos cada 4 horas• Mecanismo de acción desconocido• Vasoconstricción a nivel de los capilares
– 1.25 mg de estrógenos conjugados – 2.0 de estradiol micronizado cada 4 a 6 horas
– Continuando con 0.625 mgs cada 24 hrs 7 - 10 días
Tratamiento• Estrógenos
– Riesgo de tromboembolismo– No existe información de esquemas de 24 horas
de duración
– Pacientes con riesgo elevado de trombosis• Episodio previo• Familiares con trombosis
Tratamiento• No específicos
– Anti inflamatorios no esteroideos• Inhiben síntesis de prostaglandinas• Mecanismo de acción no claro en usuarias de DIU• Terapia de primera linea
– Mirena• Disminuye la cantidad de sangrado en 75 a 95%
– Agonistas de GnRH• Efectividad a corto tiempo de uso• Previo a cirugía
Tratamiento• No específicos
– Danazol• 200 mg diarios• Resultados mejores que los AINES, progestinas y ACOs• Efectos secundarios poco tolerados
– Ácido Treanexamico• Agente antifibrinolítico• 2 a 6 mg al día
Tratamiento• Ablación de endometrio
– Remoción o destrucción del endometrio
– Multiples modalidades• Primer método
– Laser histeroscopico Nd:YAG fotovaporización 1979
• Métodos electroquirúrgicos– Asa de resectoscopio 1983– Roller ball
• Métodos ciegos– Electrodo bipolar vaporizante– Hidrotermicos
Tratamiento• Thermachoice
Tratamiento• Thermachoice
Tratamiento• Thermachoice
Tratamiento• NovaSure
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