CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Septiembre - Diciembre 2004.57Historia clnica traumatolgica en urgenciasRodrguez lvarez, J.P.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martnez, L.IntroduccinEnunaguardiaenelreadetraumatologaseatiendenpacien-tesconfracturas, esguinces, luxa-ciones, pero tambin es ah dondesevaloran, enprimerainstanciahospitalaria, lospacientesquehansufridointoxicacionesfarmacol-gicas, urgencias oftalmolgicas, ur-gencias quirrgicas vasculares, pls-ticas, de ciruga general no relacio-nadasconelabdomenagudoymuchas ms.Por otra parte, no es infrecuen-te que la demanda asistencial hagaque se incremente la espera de lospacientes para ser atendidos; con loquesereaccionatrabajandoconms prisa en un intento de conse-guir una mayor eficiencia. Sin em-bargo, esa prisa puede disminuir laefectividaddenuestrasacciones,debiendo aumentarse finalmente eltiempoyrecursosaplicadosencada paciente o disminuyndose laefectividad, lo que repercute en l-timainstanciaenlaeficienciadelproceso (5).Es por ello por lo que lo prime-ro que debe preguntarse el mdicoqueatiendelasurgenciastrauma-tolgicas es cul es su misin all?Porquehastaelpropiotcnicoderayos puede mirar una radiografa yllamaraltraumatlogosiveunafractura en ella.Elmdicodeurgenciasesunapersonaqueharecibidounafor-macin suficiente con la quedeberealizarunmanejoglobaldelpa-ciente con tres apartados principa-les:a. Sospecha inicialb. Tratamientoyresolucindeprocesos no especializadosc. Distribucinmultifactorial-multidireccionaldeprocesosespecializadosEn el presente artculo se abor-darlapartedeesteprocesoquemsresentidasevehabitualmentepor la celeridad del trabajo de ur-gencias para la conformacin de lasospecha diagnstica inicial: la his-toria clnica traumatolgica.Sospecha diagnstica inicialDeberealizarseunavaloracinprimariadelpaciente, establecien-do un juicio diagnstico inicial o almenosunasospechadiagnsticaformulada como lista de problemasactualesdelpaciente. Dichalistaserlaguaparalaresolucindetales problemas segn las necesida-des del propio paciente y las capa-cidades y competencias del sistemasanitario en el que se encuentre.Paraesteprocesoinicialnosvaldremos de:a. Datossubjetivos: obtenidosdela Anamnesis, cuyo valor es de-terminar la relevancia clnica delaafeccinquemotivalacon-sulta. (2)b. Datos objetivos: obtenidos de laexploracin y pruebas comple-mentarias, y cuyo valor es la lo-calizacin corporal precisa de lalesin y la determinacin de suintensidad segn parmetros re-productibles. (2)c. Integracindeloshallazgospropiosconelcompromisofuncionalquerepresentaenparticular para cada paciente sulesin, que es determinante paralasdecisionessubsecuentesdetratamiento y seguimiento. (2)AnamnesisElvalordelaAnamne0sisesdeterminar, como ya se ha dicho, larelevancia clnica de la lesin por laque se realiza la consulta urgente ysegn nos es referida por el pacien-te. Porlotanto, elprimerfactorque se ha de identificar es el moti-vodeconsulta(2): Porquhaacudido a urgencias? Segn la ma-yor o menor complejidad de nues-tro examen, el mdico puede per-derseendisertacionesmsome-nos filosficas olvidando o relegan-do a un segundo lugar el problemaque hizo al paciente acudir al ser-vicio de urgencias.La respuesta a la pregunta debeser el sntoma gua, su localizacin,tiempodeevolucinycausaapa-rentetalycomolorefiereelpa-ciente. Es decir, las clsicas tres pre-guntashipocrticas: Quleocu-rre?, desdecundo?yaquloatribuye?Una vez que se sabe la causa dela consulta, y para poder estructu-rarlasposibleslneasdiagnsticas,elmdicohadesaberquinesmdicamente el paciente que con-sulta. sta es una informacin que,segn las preferencias del mdico yla documentacin propia del servi-cioenelquetrabajesuelefiguraren la historia clnica imbricado en-tre los datos de filiacin y los ante-cedentes patolgicos.Lainformacinqueseprecisaeslapresenciadeindicadoresderiesgo: parasufrirunaafeccinolesinenconcreto, tenerseencuentaporposiblesinteraccionesfarmacolgicas, efectosadversos,incremento del riesgo anestsico odelriesgoquirrgicooquepue-dan modificar nuestra actitud diag-nsticaoteraputicaengeneral.Resulta por ello imprescindible re-cabar informacin sobre:-Edad: para la sospecha e identi-ficacindeenfermedadesca-ractersticasdedeterminadosgrupos de edad (2) como artro-sis degenerativa, escoliosis idio-mtica, apofisitis de traccin,-Alergias (2): que pueden condi-cionareltratamientofarmaco-lgicooelriesgoanestsicoconconsecuenciaspotencial-mente fatales.-Enfermedadesasociadas(2):que incrementen per se el ries-godesufrirdeterminadasen-fermedades (tumores, drepano-citosis,), que pueden ser cau-sa de accidentes que produzcanlalesinmotivodelaconsulta(crisissincopales, crisiscomi-58.CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Septiembre - Diciembre 2004Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 2 - N 5 - 2004ciales,), que puedan alterar laevolucindelaenfermedad(artropata neurolgica,), quepuedan sumarse a los problemasdel paciente durante su estanciahospitalaria(HTA, cardiopataisqumica,)oinclusodeter-minarlaactitudteraputica(contraindicacionesabsolutaspara la ciruga,).-Tratamientodomiciliario: sien-do importante el conocimientodeltratamientoactualparaelajustedelmismoylainstaura-cindenuevasmedidastraslaatencinenurgencias; ademsde tener en cuenta tratamientosdelargaevolucinquepuedanrepercutirenlapatologatrau-matolgica(corticoterapiadelargaduracin, hemartrostrastraumatismoleveenpacienteanticoagulado,)-Hbitostxicos: quepuedanmodificarelriesgoanestsico,ser elemento causal de la lesino de la enfermedad que condu-jera a la misma o necesitar mo-dificacionesenlaposologaoprincipioactivodefrmacospara el tratamiento.-Intervencionesquirrgicaspre-vias (2): que han de figurar en lahistoriadetodopacienteconprobabilidaddetratamientoquirrugicoparavaloracinderiesgos quirrgicos y anestsicos.-Situacinfamiliarysocial: queorientarlasnecesidadesparti-culares en la actitud teraputicay soporte psicosocial.-Ocupacin laboral y deportiva:puedeserdeterminantecomofactor etiolgico o para la eva-luacin de la repercusin de lassecuelasposiblesdelalesin.Los niveles de actividad se pue-den graduar en (2):-Intensa: deportesdesalto,contacto o de competicin.-Moderada: esqu, tenis, tra-bajo fsico intenso.-Ligera: jogging, trabajos ma-nuales menos intensos.-Sedentaria: trabajo en casa oen la oficina sin otra activi-dad.Unavezconocidoslosriesgosgenerales del paciente, el siguientepasoconsisteenelconocimientocompletodelpasadodelalesin,focalizando la atencin en el moti-vo de consulta actual:-Origen: elinicioagudoesca-racterstico de traumatismos di-rectosoindirectos, cuadrosin-flamatorios o infecciosos deter-minados,; mientraselinicioinsidiosopuededeberseaen-fermedades degenerativas, infla-matorias o infecciosas crnicas,alteraciones del desarrollo,(2)-Mecanismo lesivo: de gran im-portanciaencuadrostraumti-cos y diferenciando entre lesio-nestraumticasdirectas, indi-rectas o por sobrecarga. Su dis-tincin en patologa no traum-tica puede ser imposible. (2)-Tiempotranscurrido: esdeter-minanteparalavaloracindelos hallazgos exploratorios. (2)-Evolucin: que podr modificarsustancialmentelasospechadiagnstica, peroquesobretodo tiene la capacidad de alte-rar la actitud y planificacin te-raputica. (2)-Episodiosprevios: quepuedenpredisponeralalesinoalin-crementodesugravedad. Engeneral, la lesin recidivante re-quiere un diferente enfoque te-raputicoqueelprimerepiso-dio. (2, 6)-Estadoyusoprevios: Lasex-pectativasderecuperacinvie-nencondicionadasporelesta-dopreviodelazonalesionada(2)(enfermedadesneurolgi-cas, muscularesoalteracionesseasprevias)ylaactitudtera-puticapuedeserdiferente(fracturademetacarpianoenanciano encamado o en pianis-ta profesional).-ltimaingesta?: enurgenciasquirrgicas diferibles puede serla nica razn por la que el pa-cientenoseaoperadoenpri-merainstancia, siendoprecisas,entrminosgenerales, 6horasde ayuno (variable segn tipo ycantidad de la ltima ingesta).Finalmente, sehadehacerconstar en la historia la repercusinclnica(2)referidaporelpacienteyquepuedeserdecisivaalahoradelaeleccindelaopcintera-putica. Dicharepercusintendrencuentaprincipalmentelossi-guientesparmetrosconsusres-pectivas descripciones:-Dolor: cuya descripcin se pue-derecordarconlareglamne-motcnica de ALICIA:-Aparicin: Quloprodu-ce? Aparece tras el reposo otras el ejercicio? A qu horadel da suele aparecer?-Localizacin: Dndelosi-taconcretamente?Pedirque lo localice con la puntadeldedoparapoderdistin-guir entre dolor localizado ydifuso.-Intensidad: Segnlaescalaanalgica-visual, si despiertaen mtad del sueo, si impideocondicionasuvidacoti-diana. Ymuyimportantesilaintensidaddemantieneconstante o se percibe comoalteracinpulstil, ondulan-te, enincrementooende-cremento. Preguntar su evo-lucinalolargodeldaycon el reposo y/o ejercicio.-Caractersticas: En pualada,opresivo, urente (quemante),desgarrador,-Incremento: Conquleaumenta? Preguntar relacincon reposo y ejercicio.-Alivio: Medidas fsicas y far-macolgicas empleadas. Re-cordarelsignificativoaliviodel osteoma osteoide con elAAS.-Tumefaccin: quesueleestarrelacionadaconelmecanismolesivoyqueenalgunoscasospuedeserunamedidaobjetivaexploratoria de la mayor o me-nor intensidad y de la necesidado no de inmovilizacin. (1, 2, 6)-Deformidad: importanteenlasospechadelesionesquehanpodidoreducirseantesdequeel paciente llegue al servicio deurgencias(luxacinderodilla).Elpacientemuchasvecesnorecuerdadeformaprecisaelmecanismo de lesin, pero s ladeformidadquesufrisubse-cuentemente, loquepuedeayudar en la sospecha del meca-nismo. (2, 6)-Alteracinfuncional: conalte-raciones para la carga, lamovi-lidad, presenciadechasquidos,bloqueos o inestabilidad. (2)-Lesiones asociadas: (2) se pierdemuy poco tiempo en preguntarsi se ha golpeado en otro lugarosiledueleotrapartequenosea la del motivo de consulta, sisegolpelacabezaosiperdilaconsciencia. Aesterespecto,CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Septiembre - Diciembre 2004.59Rodrguez lvarez, J.P.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martnez, L.desde que se tenga la ms mni-masospechadetraumatismocraneoenceflico se ha de recu-rriralaentrevistadelosposi-blestestigos, teniendosiempreunaactitudequiparablealadetraumatismocraneoenceflicocon prdida de consciencia.ExploracinConlosdatosdela Anamnesisesavecessuficienteparafunda-mentarunasospechadeposibleslesionespresentesenelpaciente.Sinembargo, nosehadeolvidarquesetratadedatossubjetivosprovenientesdelaimpresiny/orecuerdos, muchasvecesconfusos,que tiene o al menos dice tener elpaciente.Asquelaexploracindebeirencaminada a verificar los datos dela Anamnesis, localizarconmayorprecisinlalesinyacotarmslasospechadiagnstica(1,2,4); ade-ms de descartar lesiones asociadasyafeccionesque, sibiennohanmotivadolaconsulta, puedenserdescubiertoscasualmente(2),como puede ocurrir con una neu-ropata descubierta tras fractura decaderatrascadaenpacienteconprdida de fuerza y de sensibilidaden miembros inferiores.De tal forma que, aunque la ex-ploracinsecentreenlazonale-sionada, se ha de explorar somera-menteelrestodefuncionesyes-tructuras, al menos las que implica-ranunamayorgravedadencasode encontrarse alteradas. Esto ha derealizarse con mayor detenimientocuantomayorsealaintensidadycomplejidaddelmecanismolesivoyteniendoencuentaladireccindelosvectoresdedefuerzadelmismo (6).En cuanto a la exploracin mi-nuciosa de la regin lesionada, de-benserseguidoslossiguientesprincipios (6):Inspeccin-Tumefaccin?-Difusa: infeccionesgraves,tumoresyalteracionesdeldrenaje linftico o venoso.-Localizada: derrame intraar-ticular, edemapostraumti-co asociado o no a fractura.-Hematoma?Seasociaafractura, esguince o trauma-tismo incluso leve asociado acoagulopatas.-Otroscambiosdecolora-cin o edema?-Atrofia muscular?Pudiendoserconsecuenciadel desuso por dolor, dener-vacin o miopatas.-Alteracionesdelaformaola postura? Pudiendo ser ge-neralescomoenposturasymarchas antilgicas o localescomo en la actitud antilgi-ca de un miembro; as comodeformidadespropiasdefracturas, luxaciones, cong-nitasoporenfermedadesdegenerativas.Palpacin-Calor?Enestecasosiempresehadetenerencuentalasensa-cin de calor producida al palparunazonaenlaqueseacabaderetirar el vendaje que la cubra.Difuso: procesosinflamatoriospigenosynopigenosyendilatacionesanastomticaspro-ximalesaunbloqueovasculardistal.Localizado: procesoinflamato-rio de la estructura subyacente.-Dolor?Causassimilaresalasdel aumento de la temperatura.MovilidadSe valora, como es lgico, la ar-ticulacinlesionada; perotambinsedebenvalorarlasarticulacionesyuxtapuestas(2,4,5)aunareginnoarticularlesionada(anteuntraumatismodeterciomediodeantebrazo, sehandeexplorarlasarticulaciones del codo y la mue-ca ipsilaterales); as como las que seencuentren en el trayecto de trans-misin de los vectores de fuerza delmecanismolesivo(explorartobi-llos, rodillas, caderasycaquisantecada de altura en posicin erecta).(6)Espreferiblecomenzarlaex-ploracinporlamovilidadactivapara determinar el grado de la mis-maconmenordolor, sinforzarelexaminador una articulacin dolo-rosa. Sevaloraacontinuacinlamovilidadpasivay, porltimo, lamovilidad activa contra resistencia,desde la posicin neutra de la arti-culacin (2). Siguiendo este ordenevitamosproducirintensodolordesdeeliniciodelaexploracin,conloqueconseguimosunama-yor colaboracin por parte del pa-ciente en la misma.-Arcosdemovilidad: Laguaprincipal ser la movilidad con-tralateral(1,4,6). Recordandofijarlasarticulacionesyuxta-puestasquepuedenejercerunefecto sumatorio que enmascarela rigidez o movilidad real de laarticulacinexplorada(estabili-zararticulacinescapulotorci-ca en la exploracin de movili-dadglenohumeraloestabilizarla pelis para vaorar la cadera).-Alteracin de la movilidad acti-va: siesaislada, teniendounamovilidadpasivanormal, lacausasermuscularoneurol-gica. Sevalorajuntoconlafuerza de contraccin muscular(6)queveremosacontinua-cin.-Alteracin de la movilidad pasi-va: en los extremos de los arcosporcontactoseo, interposi-cindepartesblandas, retrac-cindepartesblandas, dolorofijacinelsticadelaarticula-cin(luxacionesobloqueosmeniscales) (6).-Alteracin de la movilidad acti-va resistida: por debilidad mus-cular, discontinuidadparcialmuscular, rozamientoarticularque provoca dolor (6).-Aumento de la movilidad:-General: cuadros de hiperla-xitud (4,6)-Local: inestabilidad cpsulo-ligamentaria, queeslamsfrecuente, uosteoarticularasociadaagrandestruccinarticular (1,6). El grado msleve es la aprensin al movi-miento inestable, aunque nosedetecteinestabilidadma-nifiestaenlamovilizacin(6).-Fuerza de contraccin mucular:escaladelMedicalResearchCouncil (MRC)-M0: Nopuededetectarsecontraccin activa.-M1: Se ve contraccin perono produce movimiento ar-ticular.-M2; Semuevelaarticula-cin pero es incapaz de ven-cer la fuerza de gravedad.-M3: Mueve contra la grave-dad pero no contra resisten-ciamayorqueelpropiopeso de la extremidad.-M4: Vence gravedad y resis-tencia aadida parcial.-M5: Fuerza normal.60.CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Septiembre - Diciembre 2004Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 2 - N 5 - 2004Maniobras especiales-Cuello-Palpacindeapfisisespi-nosas-Explorar niveles sensitivos ymotores, ascomoirradia-cindeldolorycontractu-ras asociadas.-Raquis toracolumbar-Palpacindeapfisisespi-nosas-Niveles sensitivos y motores.Buscar signo del psoas.-Auscultacinabdominalse-riada y exploracin abdomi-nal en busca de leo paralti-co(relacionadocondolorpor fractura, lesin radicularo medular o hemorragia re-troperitoneal).-Enbipedestacin: flexinventral, dorsalylateralesysus relaciones con el dolor,pudiendo aadir maniobrasdeaperturaycierredeapfisisarticularesposte-riores.-Decbito supino:Flexinpasivadelaca-deraconrodillaenex-tensin(Lassege)repro-duceeldolordeorigenradicular, novalorablesialcanzalos60defle-xin. Sepuedecomple-mentarconlaflexindorsal del pie.Flexin activa de la cadera:dolore relacionados con lacontractura del psoas.Pruebasdediagnsticodiferencialconpatologade la cadera.Diagnsticodiferencialdecontracturadelcua-drado lumbar por flexinactiva lateral en decbitolateral.-Pelvis y cadera-Palpararticulacionessacroi-lacas.-Comprobarmovilidaddelasmismasconflexinyextensin del raquis; la zonapatolgicasueleserhiper-mvil.-Presinenunahemipelvismientrassetraccionalacontralateralparavalora-cin de inestabilidad hori-zontalyrespuestaalacompresinydistraccindelasarticulacionessa-croilacas.-Maniobrassacroilacas: re-produceneldoloraldejarcaer la pierna por el bordedelamesadeexploracinestandoendecbitosupi-no. O la maniobra del cua-tro: endecbitosupinoapoyarlareginsuprama-leolardeuntobillosobrelarodillacontralateralyejercer presin sobre la ro-dillaflexionadahaciador-sal.-Cadera en decbito supino:Flexin pasiva de la ca-deraconrodillaflexio-nadaaadiendorota-cin externa e interna.Diagnsticodiferencialdepatologaradicularlumbar (Lassege)Diagnsticodiferencialde contractura del psoas.-Rodilla-Palpartrayectosligamento-sis, tendinosos, insercionesmusculares,-Peloteo rotuliano-Signodelcepilloretropate-laralfrotarlapatelacontraelsurcointercondleo; rela-cionadoconcondropatarotuliana.-Varo/Valgo forzados:EnextensincompletaLL ipsilateral y LCA (porextensin)ymeniscocontralateral(porcom-presin).Enflexinde20-30:slo LL y menisco; anulaLCA.-Cajones y Lachmann:Anteriora90+rota-cin interna y Lachmann(flexin de 10-20): LCAPosterior: LCP-Rotacin+compresinaxial:Meniscos: lahiperexten-sincentralaexplora-cin en los cuernos ante-riores; enhiperflexin,enloscuernosposterio-res.-Tobillo-Palpacindelosmaleolos,difisis tibial y peronea.-Palpacindetrayectosli-gamentososexternosein-ternosenreposoyenstress.-Palpacin de sindsmosis ti-bioperonea inferior.-Palpacin de extremo pro-ximaldeperon(Fracturade Maisson-Neuve).-Peloteoastragalito, inestabi-lida tibioperonea astragalina.-Palpacinyexploracindelos tendones perineos.-Exploracinneurovasculartibial anterior y posterior.-Pie-Palpacindeestructurasseas y articulares de los de-dos.-Palpacindecabezadelosmetatarsianosysumovili-dad.-Palpacindelabasedel5metatarsiano.-Palpacindelasdistintaspartes del calcneo.-Exploracin del pulso pecioy relleno capilar.-Exploracin motora y sensi-tiva.-Hombro-Palpacin subacromial, co-rederabicipitalyarticula-cin acromiclavicular.-Exploracindelaarticula-cinglenohumeral, siemprecontrolandomanualmentelasarticulacionesacromio-clavicularyescapulotorci-ca.-Rotacin externa resistida:msculo infraespinoso.-Rotacininternaresistida:msculo subescapular.-Abduccin resistida: mscu-lo supraespinoso.-Flexinresistida: msculobceps.-Extensin resistida: msculoredondo menor y deltoides.-Valoracin del atropamientosubacromial: con mano ipsi-lateralalhombroafectosetoca el hombro contralateraly se hace elevacin del codoresistida.-Codo-Flexin, extensin y prono-supinacin.-Mueca-Palpacin de tabaquera ana-tmica, articulacinradio-cubital distal.-Pronosupinacin.-Doloralcierredelpuo?:inestabilidadesintrnsecasdel carpo.-Mano-Flexin interfalngica distal:flexor profundo.CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Septiembre - Diciembre 2004.61Rodrguez lvarez, J.P.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martnez, L.-Flexininterfalngicapro-ximal: flexor superficial.-Palpacindifisisycuellosdistalesdelosmetacarpia-nos.-Pulgar toca meique: valo-racin nervio mediano.-Atraparpapelentrelosde-dos: valoracin msculos in-terseos.1. Apley, A.; Diagnstico en Ortopedia; Ortopedia y tratamientode fracturas; pgs 3-15; Masson S.A.; 3 Edicin; Barcelona; Espaa;1996.2. Gmez Barrena, E.; Historia Clnica y Exploracin; Manual L.MunueradeIntroduccinalaTraumatologayCirugaOrtopdica; pgs3-9; Ed. McGrw-Hill-Interamericana; 3Reimpresin, Madrid; Espaa; 2003.3. Koval, Kennetth, J.; FracturasyLuxaciones; MARBNS.L.;Espaa; 2003.4. LpezAlonso, A.; HistoriayExploracinClnicaenCirugaOrtopdicayTraumatologa; ManualSECOTdeCirugaOrtopdicayTraumatologa; pgs10-19; EditorialMdicaPanamericana; Madrid; 2003.5. MarreroNez, S.; HabilidadesComunicativasenUrgencias;CursoBsicodeUrgencias; FundacinCanariadeSaludySanidad de Tenerife; 2 Edicin;Tenerife; Espaa; 2001.6. Mc Rae, Ronald; Principios Generales; Ortopedia y Fracturas:Exploracin y Tratamiento; pgs 4 y 5; Marbn S.L.; Espaa; 2000.BIBLIOGRAFAExploracin neurolgica: (MRC) (6)-S0: Ausencia de todas las moda-lidadesdesensibilidadenunreainervadaexclusivamentepor el nervio afectado.-S1: Recuperacindeldolorprofundo.-S2: Recuperacindesensibili-dadprotectora(tacto, dolorosay trmica).-S3: Recuperacindesenspro-tectora con localizacin precisa.Es frecuente la hipersensibilidadal fro.-S3+: Recuperacin de capaci-daddereconocerobjetosytexturasaltacto. Discri-minacinentre2puntos