Guías manejo de sepsisSurviving sepsis campaign, 2008, guidelines
Félix Pérez Pinto
Interno-FCI
Universidad del Norte
2011
DEFINICIONES.
• Sepsis: infección + manifestaciones sistémicas de la misma (SIRS).
• Sepsis severa: disfunción orgánica aguda o hipoperfusión tisular, secundaria a una infección.
Shock séptico
.
• Sepsis severa + hipotensión refractaria a LEV• PAS <90 mm Hg ó descenso de 40 mmHg de la basal.• Lactato > 4 mmol/l• Oliguria: < 0.5 mL/kg/h ó < 30ml/h.
EPIDEMIOLOGIA
Importante causa de muerte alrededor del mundo
Se presentan aprox 18 millones de casos anualmente.
Mortalidad de casi el 27-45%
Fisiopatología
Rta del hospedero a
una infección.
La progresión de esta Rta:
Proinflamatoria Antiinflamatoria
Trastornos de la coagulación
disfunción orgánica
FOM- MUERTE
Russell James A. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.
Russell James A. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.
Manejo de sepsisSurviving sepsis campaign, 2008, guidelines
Diagnostico
Clínico
Realizar cultivo antes
de iniciar antibioticote
rapia
Porcentaje aún es bajo.
Tomar 2 hemocultivos
. Preferibleme
nte.Cultivo de
acceso venoso > 48
hrs.
Cultivos de otros fluidos. (orina, LCR.)
Imágenes para buscar el foco de infección
Tomar un hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido >48 horas
Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos
Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente para confirmar y tomar muestras de cualquier foco de infección. (1C)
Resucitación inicial – Primeras 6 horas
Reconocer hipoperfusión.
(Hipotension ó Acidos láctica)
Pendiente ingreso a UCI
METAS (6 h)- PVC: 8-
12mmHg (12-15mmHg VA)
- PAM>65mmHg-
GU>0.5ml/Kg/hr- SaVCO2 >70%
TERAPIA ANTIBIOTICAIniciar
dentro de la primera
hora (CULTIVOS)
Terapia empírica
ATB de amplio
espectro
Antipseudomona
Antimicóticos
Por no mas de 3- 5 días
Reevaluar terapia
diariamente
Terapia 7-10 días.
FUENTE DE INFECCIÓN
Localizar en primeras 6
horas
Si la fuente se encuentra en
una vía de acceso IV
Retirar.
Elección de la mejor
medida de control de la fuente.
• Exitosa resucitación
• Método con menor efecto
TERAPIA CON LIQUIDOS EV
Usar cristaloides (1000 ml) o coloides (300 – 500ml) en 30 min• Meta: PVC 8-12
mmHg
Mantenimiento mejoría hemodinámica.
Reducir líquidos si aumenta PVC – PA pulmonar, sin mejora hemodinámica
VASOPRESORES
Fluido terapia adecuada
Iniciar si se mantiene la hipoperfusión, hipotensión
Noradrenalina y dopamina administrados por vía central son los de elección.• Meta: PAM > 65 mmHg
Epinefrina segunda opción si el shock no responde.
Noradrenalina
Potente vasopresor A- adrenérgico
Efectos B- adrenérgico, inotrópico y cronotrópico.
Dosis inicial: 0.05 microg/kg/min
Se puede asociar a dopamina efecto renal.
Dopamina
> Uso en sepsisEfecto dosis - dependiente
Dosis bajas (2-3 microg/kg/min) efecto
inotrópico y cronotrópico modesto.
Receptores dopaminérgicos en riñón
Incrementando el flujo sanguíneo renal y la
diuresis.
Dosis: 4-10 microg/kg/
min
Efecto inotrópic
o
Pierde efecto renal
Dosis > 10 microg/kg/min
Efecto alfa agonista
Vasoconstricción
Dosis: > 25 microg/kg/min
Efecto vasopresor similar a
noradrenalina
Dopamina
Adrenalina
Efecto A y B adrenérgicos
Potente inotrópico y cronotrópico
Dosis inicial : 0.1 microg/kg/min ajustable hasta
obtener los efectos deseados
Aumenta el consumo de o2 por miocardio limita su uso.
TERAPIA INOTRÓPICA
Infusión de Dobutamina de 20 microg/kg/min
En pacientes con insuficiencia miocárdica:Bajo gasto
cardiaco
Buena presión de llenado VI
Adecuada PAM
ESTEROIDES
En pacientes con PA baja a
pesar de fluido terapia
y vasopresores
Cortisol < 9 microg/dl
(insuficiencia suparrenal ACTH 250 –
300ug)Dexametason
a
Hidrocortisona IV 50 mg
c/6h durante 5 días o hasta
q se estabilice el
pacte< 300mg/dia
No administrar en sepsis sin
shock
PROTEÍNA C RECOMBINANTE HUMANA ACTIVA
Propiedades antitromboti
cas, antiinflamat
orias y profibrinoliti
cas.
En paciente
s con sepsis severa
Elevado riesgo
de muerte
APACHE II ≥25 o FOM
Hemoderivados
Resuelto el estado de hipoperfusión y en ausencia de extenuantes
GR si Hg < 7.0 g/dl
HTO < 30%EPO sólo en IR o compromiso en producción de GR
PFC Solo si hay sangrado o se planee procedimiento invasivo
Reponer plaquetas si:• Recuento <5000/mm3• Recuento entre 5000 – 30000/mm3 por mayor riesgo de sangrado
• Recuento <50000/mm3 si Qx.
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LPA Y SDRA
Evitar VC alto
VC 6ml/kg
Presión de meseta <30
cmH2O
Fijar PEEP 5 cmH2O evitar
colapso pulmonar
Posición con la cama levantada a
45°previene NAV
Ventilación no invasiva en
pacientes con leve a moderada falla respiratoria
hipóxemica
Estabilidad hemodinámica
Fácil de despertar
SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Disponer de protocolo de
sedación para paciente en
estado critico con ventilación mecánicaSedaci
ón adecua
da.Escala de
sedación
Usar en bolos o infusión continua
hasta nivel de sedación predeterminado (escala
de sedación)
Con interrupción o aligeramiento
diario.
Los BNM debería ser
evitado riesgo de bloqueo prolongado
después de su interrupción.
- Reducción de estancia - Reducción de ventilación asistida
CONTROL DE GLUCOSA
Usar esquema de insulina
Meta: glucosa < 150 mg/dl
Controlar niveles de glucosa cada 1-2 hrs
Cada 4 horas si estabiliza glucosa
REEMPLAZO RENAL Hemodiálisis y hemofiltración
intermitente:
Sepsis severa e IR
Manejar balance liquido en pactes Hemodinámicamente inestables
No se recomienda para mejoría hemodinámica, ni reducción de agentes vasopresores en pctes con hipoperfusión inducida por ac. Láctica (pH ≥7.15)
TERAPIA DE BICARBONATO
PROFILAXIS PARA TVP
Usar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (mas en pacientes con alto riesgo) 3 veces al día
Si Heparina está contraindicada, usar dispositivos mecánicos como medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente
Usar combinación de terapia farmacológica con terapia mecánica en pacientes con alto riesgo de TVP
HBPM Pactes de alto riesgo
Profilaxis ulceras de estrés : bloqueadores H2 o IBP
C A R R I L L O E S P E R R A Ú L , C A R R I L L O C Ó R D O V A J O R G E R A Ú L , C A R R I L L O C Ó R D O V A L U I S D A N I E L . M A N E J O D E L A S E P S I S C O N P A Q U E T E S T E R A P É U T I C O S D E L A C A M P A Ñ A P A R A I N C R E M E N T A R L A S U P E R V I V E N C I A E N S E P S I S . M E D I N T M E X 2 0 0 8 ; 2 4 ( 1 ) : 4 3 - 5 1
EVALUAR PRONOSTICO
BUENA COMUNICACIÓN CON FAMILIARES
LIMITES DE CUIDADO AL FINAL
DE LA VIDA
Gracias…
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