Download - Guia Actuacion Soporte Nutricional

Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia lvarez Hernndez

Avalada por:

SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgicoCoordinadores Aomar Abdel-lah MohamedServicio de Ciruga General y Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Julia lvarez HernndezServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias Alcal de Henares (Madrid)

Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-399-9 Depsito legal: B-15.748-2009 Soporte vlido Nestl Espaa, S.A. Editorial Glosa, S.L. Diseo y composicin de la obra. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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ndice

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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NUTRICIN EN CIRUGAImportancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . . Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de soporte nutricional en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral frente a nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio . . . . . . . . . 11

27 45 47 65 93 99

ASPECTOS PRCTICOSManejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113

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GUA DE ACTUACIN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO NDICE

SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPaciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal . . . . . . . . . 161 Paciente sometido a ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Paciente sometido a ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209


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Presentacin

En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vista multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en el paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directamente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las complicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez supone una reduccin en su estancia hospitalaria. El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacin con los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tratamiento global de stos. La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente quirrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tanto a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.

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GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO PRESENTACIN

Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms generales de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferentes patologas. Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos, casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica que favorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados. Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin de sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamente el soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos finales de esta gua.

Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia lvarez Hernndez

NUTRICIN EN CIRUGA

Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico Tipos de soporte nutricional en ciruga Nutricin enteral Nutricin parenteral Nutricin enteral frente a nutricin parenteral Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio

Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgicoJos Snchez FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Omar Abdel-lah FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Vital lvarez Buylla. Mieres (Asturias)


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Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

El impacto que la desnutricin comporta en los pacientes quirrgicos es un tema de gran inters. La desnutricin afecta de forma notoria a la evolucin del proceso quirrgico con una repercusin desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinolgico e inmunitario y la funcin cardiorrespiratoria; retarda la cicatrizacin de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias ms alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.

CONCEPTO Y DEFINICIONESDe modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuencia de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin. En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal, en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.

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NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Figura 1. Esquema de composicin corporal

Agua corporal total 60%

Agua intracelular Ke 40%

Agua extracelular Nae (20%)

Lquido intersticial 15% Plasma 5%

Masa magra corporal 20%

Esqueleto-tejidos de sostn 5% Masa celular corporal Tejido muscular 7,5% rganos parenquimatosos 7,5%

Tejido adiposo 20%

Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.

Tipos de desnutricinBsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o marasmo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identificado muchas veces como agudo y desnutricin mixta.


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Tambin existen estados carenciales por dficits concretos de algn micronutriente. La desnutricin crnica o energtica (marasmo) se debe a la privacin prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioqumico, se caracteriza por prdida de tejido graso y disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total, mantenindose el agua extracelular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la protena muscular. Tambin hay alteracin en la relacin Na+/K+ corporales totales. Fuera del medio hospitalario, esta desnutricin se observa en ancianos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicmanos, etc. En el medio clnico se objetiva en pacientes con estenosis del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis crnicas y en situaciones de anorexia de origen neoplsico o nervioso. Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar lugar a kwashiorkor, denominado as por el nombre que le daban los africanos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresin, por intervencin quirrgica compleja, complicaciones de ciruga menos grave, quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier origen, la que provoca este tipo de desnutricin, que se caracteriza por disminucin de masa corporal, en este caso merced tanto a protena muscular como visceral, expansin del agua extracelular que causa edemas, disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total e hipoproteinemia. En general, los pacientes crticos sufren una desnutricin proteica aguda. La desnutricin mixta energtico-proteica ocurre en pacientes con marasmo que se ven afectados por un estrs importante. Es la desnutricin ms grave de todas y es fcil comprender que afecta a todos los compar timentos de la composicin corporal. Por ltimo se consideran los estados carenciales, que son situaciones en las que hay un dficit de un micronutriente aislado.

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PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES QUIRRGICOSDesde la dcada de 1970 se habla de desnutricin en los pacientes hospitalizados, tanto mdicos como quirrgicos. En publicaciones extranjeras se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (mdicos y quirrgicos). En publicaciones referentes a hospitales espaoles, se establece que la prevalencia de la desnutricin en pacientes quirrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extrapolacin de los datos de prevalencia de desnutricin en enfermos quirrgicos es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varan segn los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atencin en el hospital, el mtodo de evaluacin, el momento de la valoracin, etc. Son mltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutricin en pacientes quirrgicos (tabla 2).

Tabla 1. Pacientes quirrgicos con desnutricin en series de hospitales espaoles Autor Adri Celaya Cainzos Ortega Serrano Roldn Guzmn Prieto Pareja Ulibarri Cereceda Ao 1980 1983 1983 1986 1993 1995 1995 1996 2000 2002 2003 Desnutricin (%) 30 31 50 46 30 53 43,5 54 56,7 42 23,7 Tipo de pacientes Ciruga general Ciruga mayor Neoplasias digestivas Ciruga Ciruga Ciruga y medicina interna Ciruga Ciruga Ciruga y medicina interna Ciruga y medicina interna Ciruga


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Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones debido a la patologa que motiva su ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica quirrgica, especialmente en ciruga digestiva, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia del estado catablico.Tabla 2. Causas de desnutricin hospitalaria Autor Causa

Sitges Serra Situacin previa prolongada de ayuno o semiayuno Aumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de base Abuso de sueros salinos y glucosados que no apor tan la suficiente cantidad de nutrientes Prdidas extraordinarias como complicacin del tratamiento quirrgico del proceso de base Mal aprovechamiento de los nutrientes Johnston Falta de super visin de la ingesta por el equipo mdico o de enfermera Anorexia asociada con el temor, el malestar y la alteracin de la dieta La responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menos entrenados Falta de revisin de las ingestas nutritivas Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales

Butterworth Ausencia de registros de estatura y peso y Weinser Rotacin del personal a intervalos frecuentes Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermo Retraso de las comidas por causas diagnsticas Falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como consecuencia de lesiones o enfermedades Falta de comunicacin entre el mdico y el especialista en nutricin Retraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra en un estado de deplecin avanzado Falta de reconocimiento del papel de la nutricin en la prevencin y recuperacin de la infeccin Realizacin de intervenciones quirrgicas sin comprobar si el paciente est ptimamente nutrido Infrautilizacin de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional

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Ulibarri enumera, en una revista de nutricin espaola (Nutricin Hospitalaria, 2003), las causas que hacen que persistan ndices tan elevados de desnutricin hospitalaria: 1. La Administracin, que no tiene en cuenta institucionalmente las necesidades de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directores de gestin los que controlan este aspecto. 2. La formacin de los profesionales sanitarios, que no evalan o no tienen en cuenta la posible desnutricin de los pacientes a su cargo y, lo que es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos si los hay de su hospital. 3. Falta de personal especializado en el diagnstico y el tratamiento de la desnutricin. 4. Poca utilizacin de herramientas de diagnstico y de filtro de la desnutricin hospitalaria. 5. Escasa dotacin del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, dietistas y mdicos con conocimientos adecuados para controlar las necesidades nutritivas de los pacientes. 6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunque en este ltimo apar tado hay controversia y discusin entre los profesionales sobre quin debe controlar este aspecto.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICINLas consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico se relacionan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutricin, la duracin de la misma y el grado de agresin. La desnutricin afecta a todo el organismo Efectos sobre el peso y la composicin corporal. Como se deduce de la definicin de la desnutricin, la disminucin de masa magra y de protenas vis-


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cerales condiciona una prdida de peso, adems de otras alteraciones en la composicin corporal. Se dice que un ndice de masa corporal inferior a 13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aunque se han observado cifras ms bajas en desnutricin marasmtica. Si la desnutricin afecta a nios, stos presentarn bajo peso y baja talla para su edad. Corazn. La desnutricin conlleva una prdida de masa muscular cardaca que causa menor peso y menor tamao del corazn. A partir de una prdida del 10% de masa magra, la prdida de peso y volumen del corazn se hace ms lenta, posiblemente por la resistencia a sta, debido al ejercicio continuo de la vscera. Rin. La hipofuncionalidad cardaca da lugar a una reduccin del flujo plasmtico renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de la funcin renal. Pulmones. La infeccin respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aun sin infeccin hay hipomovilidad torcica e hiperinsuflacin pulmonar, asemejando un cuadro clnico tipo enfisema. Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afectados por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapidez de proliferacin del enterocito y del colonocito. La mucosa intestinal impermeable a las macromolculas est alterada en la desnutricin en su funcin de barrera defensiva. Esta funcin defensiva se halla constituida por la propia anatoma de la mucosa, la secrecin de mucina, la microflora simbitica y el sistema inmunolgico denominado GALT, que corresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componentes son las clulas linfoides de la lmina propia, la IgA secretora y los folculos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutricin reside en el descenso de la produccin de IgA secretora. En cuanto al hgado, se producen atrofia, vacuolizacin de las clulas y hemosiderosis.

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Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T3 y T4 estn disminuidos y, por lo tanto, se reducen el ndice metablico basal y el catabolismo muscular. Tambin hay disminucin de testosterona y estrgenos, siendo la amenorrea un sntoma frecuente. Sistema inmunolgico. La desnutricin se considera una de las causas ms importantes de la alteracin del sistema inmunolgico, facilitando la infeccin y, por lo tanto, el aumento del ndice de complicaciones y la mortalidad. El sistema inmunolgico se ve afectado levemente en la desnutricin marasmtica, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones ms notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por clulas. Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la desnutricin, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. Las lceras por presin son ms frecuentes y las heridas tardan ms tiempo en cicatrizar. Funcin mental. La desnutricin en el adulto puede dar origen a depresin, trastornos cognitivos y otras alteraciones, en par te por la falta de algn nutriente especfico.

MECANISMOS DE DESNUTRICINLa desnutricin precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia de sta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte. Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios metablicos asociados a la enfermedad. La respuesta metablica al estrs agudo engloba cambios en el metabolismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de


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stos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque contine el aporte de nutrientes.

Respuesta metablica al ayunoEl ayuno puede ser corto o prolongado; segn algunos autores, el ayuno corto con privacin de nutrientes dura 3 das, aunque para otros la estimacin es de una semana. Unas horas despus de la ingesta y pasado el perodo posabsortivo, disminuyen la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagn y las catecolaminas, inicindose la glucogenolisis heptica, es decir, la conversin en glucosa del glucgeno heptico y plasmtico. Estos mecanismos reguladores son frenados por la siguiente ingesta y cuando sta no se produce la glucogenolisis contina, utilizndose ms glucgeno heptico que muscular. La cantidad de glucgeno utilizable es de alrededor de 150 g, que proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la mdula renal y los hemates, que necesitan el suministro exclusivo de este macronutriente. A partir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeognesis como complemento de la glucogenolisis, que tiene por misin obtener glucosa de otras fuentes para as nutrir a los tejidos mencionados en los que la glucosa es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeognesis, la glucosa se obtiene en el hgado a partir de las siguientes tres fuentes: 1. Glicerol, que se produce junto con cidos grasos libres por hidrlisis de los triglicridos. 2. Aminocidos, procedentes de la protelisis, sobre todo glutamina y especialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a costa de una importante prdida proteica. 3. Lactato, que se libera del msculo mediante gluclisis anaerobia.

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La mayor parte de esta glucosa est destinada a nutrir al cerebro. El resto del organismo se nutre de cidos grasos libres que, procedentes de la hidrlisis de los triglicridos, son transpor tados por la albmina a los diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insulinemia que acompaa a esta situacin. En este caso, los cidos grasos se oxidan y se transforman en cuerpos cetnicos, nutrientes principales de los tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes. Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaa de hipoinsulinemia con escaso aumento de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras, lo que permite disminuir el gasto calrico y, por lo tanto, ahorrar energa. Transcurridos 5-7 das, la prdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya metabolizacin proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible, puesto que afecta a protenas que son imprescindibles para otras funciones y la energa tiene que ser proporcionada por otros mecanismos. Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sintetizada por el rin. La reduccin del metabolismo de hidratos de carbono produce dficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilizacin de los mencionados cuerpos cetnicos disminuye, lo que aumenta su concentracin en plasma. La elevacin de esta concentracin permite a los cuerpos cetnicos traspasar la barrera hematoenceflica, pudiendo ser empleados por el cerebro como fuente de energa. As pues, en esta situacin, los nutrientes requeridos estn asegurados mientras haya reserva de materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales; en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alrededor de un mes. Todo ello se acompaa de alteraciones bioqumicas, que se mencionan a continuacin. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer da y


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luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los cidos grasos estn elevados y los cuerpos cetnicos experimentan un aumento a par tir del quinto da. Los aminocidos, los glucognicos, la glutamina y, especialmente, la alanina estn elevados; los ramificados aumentan en los 3 a 5 primeros das, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumenta de manera progresiva durante todo el proceso. Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intestino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su funcin absortiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunolgica y de barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo considera un rgano inmunolgico con entidad propia. La captacin de glutamina y el envo al hgado para producir alanina en el proceso de gluconeognesis constituyen la faceta ms importante del papel que desempea el intestino delgado.

Respuesta metablica a la agresin quirrgicaEl paciente sometido a una intervencin quirrgica mayor sufre estrs. El estrs es la respuesta del organismo ante el estmulo de la intervencin, que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino y consiste en proporcionar sustratos energticos para mantener las funciones vitales, reparar los rganos lesionados y mantener las constantes vitales. Esta situacin se produce tambin en casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras extensas. La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmediatos para aumentar la cantidad de glucosa, aminocidos y cidos grasos libres y, al contrario que en el ayuno, la situacin se mantiene aunque haya aporte de nutrientes, siendo mediada por la liberacin de citocinas, la activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, junto con hipersecrecin de prolactina y hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulnico 1 (IGF-1), y la disminucin de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.

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Las fases de evolucin de esta respuesta han tenido diversas sinonimias en los ltimos aos. Hoy en da se opta por distinguir dos fases: ebb o hipodinmica y flow o catablica. La fase ebb comienza tras la agresin y su duracin oscila entre 24 y 72 horas, segn la intensidad de la agresin mencionada. Se produce un importante hipercatabolismo que origina la disposicin de gran cantidad de sustrato energtico, aunque como hay hipoper fusin e hipooxigenacin de los tejidos, por reduccin del gasto cardaco y disminucin del flujo sanguneo, no puede ser aprovechado en su totalidad. Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se produce como en el ayuno glucogenolisis y, posteriormente, gluconeognesis para la obtencin de glucosa, que es metabolizada mediante gluclisis anaerobia con produccin de cido lctico. El catabolismo proteico produce liberacin de aminocidos en el hgado que son utilizados en la gluconeognesis, pero tambin para la produccin de protenas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta protelisis no se limita en el tiempo y contina la prdida proteica, lo que a la larga ocasiona una importante alteracin de la protena muscular y visceral con afectacin enzimtica y, por lo tanto, repercute sobre las funciones especficas de carcter vital. Adems, el hipercatabolismo incluye a los triglicridos con produccin de glicerol y cidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeognesis; los cidos grasos, que debido a la hipoper fusin y la hipooxigenacin no pueden ser aprovechados en tejidos perifricos, son utilizados por el hgado para la cetognesis, disminuyendo as la protelisis, lo que a su vez hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb. La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen sanguneo y aumenta el gasto cardaco, mejorando la hipoperfusin y la anoxia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metablico basal


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y se favorece la termognesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno, en el cual hay disminucin tanto del gasto metablico de reposo como de la temperatura corporal. En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento de la produccin de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a sta. Persisten la formacin de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico con liberacin de aminocidos glucognicos, alanina y glutamina, especialmente el primero de ellos. Si la situacin previa era de desnutricin o ayuno prolongado, hay una afectacin importante de la masa magra. Con respecto a los lpidos, prosigue la produccin de cidos grasos libres utilizados en la cetognesis que contina aunque se administre glucosa por va oral o parenteral. Como se ha mencionado al definir la situacin de estrs, hay una respuesta neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas y que regula todo el proceso metablico tras la agresin.

BIBLIOGRAFA Celaya Prez S. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Aula Mdica; 1998. Gil Hernndez A. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Accin Mdica; 2005. Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the subjective global assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Aug-Sep;23(4):410-6. Martins CP, Correia JR, Do Amaral TF. Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-21. Sitges Serra A. Alimentacin parenteral. Bases metablicas y tcnicas. Barcelona: Salvat Editores; 1986. Ulibarri Prez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Madrid: Accin Mdica; 2004. Ulibarri Prez JI. La desnutricin hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.

Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgicoJos Snchez FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca



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Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico

La valoracin del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluacin), para as determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional

CRIBADOEs muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que muchos se desnutren en el hospital. El mtodo ideal que, desgraciadamente, no existe debera ser fcil de realizar, barato, rpido, reproducible y validado, as como muy sensible y muy especfico. Existen varios mtodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier manual de nutricin y que a continuacin se resumen: Valoracin Global Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT); Nutritional Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA). En este captulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoracin recomendada por la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN). En el captulo de Aspectos prcticos. Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin se describir el mtodo MUST.

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NUTRICIN EN CIRUGA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opcin cuando se ofrecen varias Nombre y Apellidos Fecha Peso actual Peso hace 3 meses kg kg Edad aos

Alimentacin con respecto al mes pasado: Como ms Como igual Como menos

Dificultades para alimentarse S NO Si la respuesta es S, seale cules de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vmitos Estreimiento Diarrea Olores desagradables Me siento lleno/a enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Depresin Problemas econmicos Dolor, dnde?

Tipos de alimentos Dieta normal Pocos slidos Slo lquidos Slo preparados nutricionales Muy pocos

Actividad cotidiana en el ltimo mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso ms de la mitad del da en cama o sentado

Contina


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Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuacin) A responder por el mdico Enfermedades Exploracin fsica Prdida de tejido adiposo: S. Grado NO Tratamiento oncolgico Prdida de masa muscular S. Grado NO Edemas y/o ascitis S. Grado Otros tratamientos NO lceras por presin S NO Fiebre S NO

Albmina antes del tratamiento oncolgico Prealbmina tras el tratamiento oncolgico

g/dl mg/dl

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Tabla 2. Valoracin Global, de acuerdo con la tabla 1 Dato clnico Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para la ingesta Deterioro de la actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticosteroides Tratamiento antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas/ascitis Albmina (previa al tratamiento) Prealbmina (tras el tratamiento) A < 5% B 5-10% C > 10%

Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave No No < 65 No No Bajo riesgo No No No > 3,5 > 18 Leves/moderados Leve/moderado > 65 No Leves/moderados Medio riesgo Leve/moderada Leve/moderada Leves/moderados 3-3,5 15-18 Graves Grave > 65 S Elevados Alto riesgo Elevada Elevada Importantes 1,6 Kcal de nitrgeno por g de nitrgeno 150/1 130/1 110/1 80-100/1

Tomada de: Blesa AL, Nez R. Necesidades nutrometablicas y clculo de los requerimientos. En: Garca de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona: Edikamed; 2007. p. 25-34

El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente frmula: Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno Prdida de nitrgeno En un paciente con nutricin artificial es fcil saber cunto nitrgeno estamos aportando tanto si es por va enteral como parenteral. La forma ms sencilla de determinar las prdidas es con la estimacin del nitrgeno excretado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a travs de tegumentos y una miscelnea. Para cuantificar las prdidas de nitrgeno urinario se determina la cifra de urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de conversin de urea a nitrgeno, y tendremos el nitrgeno perdido por la urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-

2 En los captulos Nutricin en ciruga. Tipos de soporte nutricional en ciruga. Nutricin parenteral y Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crtico los clculos de requerimientos, se han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.

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ximada de prdida de nitrgeno por el resto de los componentes de la orina, y otros 2 g por prdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden la miscelnea antes aludida. As pues la frmula queda establecida como sigue: Balance nitrogenado: N ingresado (en g) N perdido (N ureico en g + 4 g) Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 1,8). El N correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 0,467). Luego las prdidas totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 15,76 = 2,76 g, es decir, un balance negativo. Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de prdidas nitrogenadas corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el estado catablico es progresivamente ms grave cuanto mayor es la prdida. A continuacin, se presentan dos ejemplos de clculo de requerimientos enrgeticos y de N: 1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 aos de edad a la que se ha practicado una gastrectoma total, sin complicaciones. Su GMR, segn la frmula de H-B: 655,0955 + (9,5634 68) + (1,8496 165) (4,6756 39) = 1.428 kcal/24 horas

Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que aportar 1.857 kcal totales.


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Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricional parenteral: Su GMR, segn la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que aportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relacin N:kcal de 1:140, necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso. 2. Paciente varn de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 aos de edad, diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo. Frmula H-B: 66,473 + (13,75 75) + (5,03 173) (6,75 55) = 1.597 kcal/24 horas

Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrs 5, se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Con una relacin N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrgeno, a razn de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutricin parenteral). Si el lector realiza estos clculos con el programa que acompaa a este manual en el CD adjunto (en ste los clculos se realizan segn la tabla 4), notar una pequea diferencia en cuanto al resultado de la cantidad de nitrgeno entre el programa de nutricin parenteral (calculado segn la relacin N/kcal no proteicas) y el programa de nutricin enteral (calculado segn N (g)/kg peso da). Esto se debe a la facilidad de separar las kilocaloras no proteicas en la elaboracin de la nutricin parenteral.

BIBLIOGRAFAAlastrue Vidal A. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin. 1982;78:407-15.

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Tipos de soporte nutricional en cirugaNutricin enteralAomar Abdel-lah MohamedServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca


Julin Pina ArroyoServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Nutricin parenterallvaro Garca-Manzanares y Vzquez de AgredosServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias Alcal de Henares (Madrid)

Julia lvarez HernndezServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias Alcal de Henares (Madrid)

Nutricin enteral frente a nutricin parenteralAomar Abdel-lah MohamedServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca


Julin Pina ArroyoServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca


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Nutricin enteral

QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas especficas. Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes: Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendacin para la toma de decisiones). Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinacin de distintos nutrientes.

INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERALEn la nutricin enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de nutricin ar tificial, va de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones absolutas (fig. 1).

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NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL

Figura 1. Algoritmo de decisin en nutricin artificial

Valoracin nutricional Tubo digestivo funcionante

Decisin de iniciar soporte nutricional

S Nutricin enteral Funcin gastrointestinalLarga duracin Gastrotoma Yeyunostoma Corta duracin Nasogstrica Nasoyeyunal

NO

Nutricin parenteral

Largo plazo NP central

Corto plazo NP perifrica

Normal

Afectada

Nutrientes enteros (polimricos)

Funcin gastrointestinal Frmula definida S NO

Nutricin adecuada Nutricin inadecuada Suplemento con NPNP: nutricin parenteral.

Nutricin adecuada

Progresar a dieta completa oral y nutricin oral


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Pacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente til Va oral: Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parciales de esfago. Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevencin del fracaso multiorgnico en unidades de cuidados intensivos. Por sonda: Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma completa por va oral (cirugas maxilar, de la laringe y del esfago); enfermedades neurolgicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoenceflicos); anorexia ner viosa; pacientes con ventilacin mecnica, etc.

Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido Por sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto (< 70%). Por catter de yeyunostoma: estenosis completa de algn tramo del tubo digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocacin de sondas.

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido Insuficiencia heptica grave. Pancreatitis aguda. Enteritis por quimioterapia-radioterapia. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de malabsorcin. Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior.

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Indicaciones perioperatoriasSiguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (grado A). En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario (grado C). Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnutricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el perioperatorio (grado C). El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayora de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos especficos de aspiracin pueden beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia e ingerir slidos hasta 6 horas antes (grado A). La interrupcin de la ingesta nutricional es innecesaria despus de la ciruga en la mayora de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutricin mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (grado C).

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL Contraindicaciones absolutas Peritonitis difusa. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. Perforacin intestinal.


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Vmitos intratables. Hemorragia digestiva aguda grave activa. Inestabilidad hemodinmica grave. Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).

Contraindicaciones relativas Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500 ml/da). Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da). Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.

VAS DE ACCESOLa eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral (fig. 2). Si se considera que sta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los procedimientos de eleccin. Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcnicas invasivas. En el primer grupo se incluyen las sondas nasogstricas y nasoyeyunales, para cuya colocacin se utiliza el paso espontneo, o las tcnicas endoscpica, fluoroscpica y ecogrfica.

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Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va de acceso para la nutricin SOPORTE NUTRICIONAL

Intestino

No

NPT

S

< 6 semanas Sonda nasoentrica

NE

Intraoperatoria en ciruga mayor

> 6 semanas

PEG/J Rx/PIG

No

Laparoscopia

No

Tubo de alimentacin por va abiertaNE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total; PEG/J: gastrostoma/yeyunostoma endoscpica percutnea; Rx/PIG: gastrostoma radiolgica peroral guiada por imagen.

El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas. Si la decisin se toma durante la ciruga mayor gastrointestinal, es preferible la tcnica de yeyunostoma con catter fino (como complemento al procedimiento quirrgico). Las vas de administracin al aparato digestivo son las siguientes:


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Va oral. Como nutricin completa o como suplemento. Se administra por la boca y requiere la colaboracin del paciente, con reflejos de deglucin conservados. Por sonda. La situacin del extremo distal de la sonda marca los diferentes tipos de nutricin. Nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la eleccin del lugar de la colocacin de la sonda depender de la enfermedad de base. En casos seleccionados por politraumatismo o ciruga mayor, la asociacin de descompresin gstrica y acceso yeyunal permite la alimentacin por esta va en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intraoperatoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estmago y simultneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, disminuyendo el riesgo de aspiracin y la apertura del yeyuno. Es muy importante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin acodamientos. La sonda deber permanecer, en lo posible, orientada hacia delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apsito que trae el set. La faringostoma est indicada en traumatismos faciales, en tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe y en ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica. La esofagostoma se utiliza en ciruga laringolgica y en las neoplasias de la unin faringoesofgica, pero ambas tcnicas estn actualmente en desuso. La gastrostoma se realiza en pacientes con obstruccin esofgica, cncer o problemas neurolgicos. Entre los diferentes tipos de gastrostoma se encuentran la gastrostoma percutnea endoscpica o radiolgica, la gastrostoma con sonda de baln y las tcnicas de Stamm, Witzel y Janeway, que se realizan a travs de una laparotoma abierta o por laparoscopia. La duodenostoma es un mtodo poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostoma en gastrectomas totales.

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Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciruga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyunostoma con catter fino (7-9 Fr).

Regmenes de administracinEs fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutricin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), administracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos, administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gastroesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de forma rpida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a dbito continuo. La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin intestinal (grado C).

Tipos de regmenesPrimer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da: 1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]).


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Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con 40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las 24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100125 ml/h). Pueden precisarse 2-5 das para conseguir el objetivo nutricional, especialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperaratorio (grado C) (tabla 1).

Tabla 1. Ejemplos de tipos de regmenes 1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h. Se decide una dieta polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusin. 2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespiratoria, en el que se precisa restringir los lquidos. Se elige una dieta normoproteica hipercalrica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de 2.000/1,5 = 1.333 ml/da, a una velocidad de infusin de 1.333/24 = 56 ml/h. 3. Paciente que se enva a su domicilio con nutricin en bolo. Sus necesidades calricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/da. La dieta elegida es polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml. Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas disponemos de 17 horas hbiles para la nutricin. Planificar seis tomas en bolo cada 3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.

TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERALLas frmulas de nutricin enteral se agrupan segn tengan, o no, un aporte completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que se aportan las protenas (intactas, hidrolizadas y aminocidos libres), el

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porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de grasas (triglicridos de cadena larga [LCT] y triglicridos de cadena media [MCT]), de fibra fermentable y no fermentable. Segn la utilizacin, las frmulas pueden ser de uso general o bien especfico (adaptadas a las necesidades de los pacientes, segn su enfermedad de base) (fig. 3).

Figura 3. Frmulas de nutricin enteral segn la enfermedad de base

Ordinarios

REQUERIMIENTOS

Extraordinarios

Dieta completa

Restriccin Lquidos Electrolitos

Intolerancia a fuentes calricas

Requerimientos alterados de AA

Estado de la funcin intestinal

Normal

Insuficiencia absortiva

Insuficiencia digestiva

Dieta hipercalrica

Funcin pulmonar

Dieta polimrica Protenas intactas

> LIP < HC

Dietas oligomricas especiales

Dieta oligomrica

Estrs

Funcin renal

Funcin heptica > AAR < Arom.

Dieta polimrica, dieta pptica

> AAR

AAE

AA: aminocidos; AAE: aminocidos esenciales; AAR: aminocidos ramificados; Arom.: aromticos; HC: hidratos de carbono; LIP: lpidos. Tomada de: Garca de Lorenzo A.


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Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los nutrientes y de su contenido proteico y calrico.

Frmulas polimricasAportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con fibra aadida o sin ella. Las frmulas con protenas completas son apropiadas en la mayora de los pacientes (grado C).

Frmulas elementalesPueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas (molculas pequeas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten, compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si apor tan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350 mOsm/kg).

Dietas con fibraSon sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooligosacridos y galactoligasacridos (sustancias anlogas a la fibra, con efecto prebitico/bifidgeno) etc., en contacto con la flora intestinal anaerobia, en el leon terminal y el colon, fermentan y producen cidos gra-

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sos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del colon, el hgado y otros tejidos perifricos. Estos cidos grasos de cadena corta son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia a la glucosa, retrasan el vaciado gstrico y el trnsito intestinal, reducen la inflamacin del colon y favorecen la absorcin de agua y sodio en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 2035 g/da (10-13 g/1.000 kcal).

Dietas especialesEstn indicadas en situaciones patolgicas graves. Las frmulas rganoespecficas son las siguientes: Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas (6-10% de las caloras totales) y elevado apor te calrico (2 kcal/ml) y de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de protenas (14% de las caloras totales). Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin excesiva de dixido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml). Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).


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Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Unas presentan proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50% de lpidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo ndice glucmico y bajos en proporcin de grasas (efectos cardiometablicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrs, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adicin de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina. Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la composicin corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la calidad de vida y la super vivencia. Apor te calrico: protenas (12-20% del VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas responsables de la caquexia asociada. Frmulas con fibra y saborizadas, si se apor tan como suplemento o va oral (nutricin enteral-oral). Habitualmente, los pacientes requerirn una dieta estndar (polimrica, normocalrica y normoproteica); nicamente en los pacientes con requerimientos energticos elevados o con malnutricin grave se aportarn frmulas hiperproteicas e hipercalricas. Los suplementos nutricionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada densidad energtica, hiperproteicos y administrados entre las comidas y al acostarse. Frmulas de estrs e farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos gra-

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sos de la serie omega-3, antioxidantes). Segn su composicin e indicacin, se clasifican en: estrs metablico (para modular la respuesta inflamatoria) y distrs respiratorio. Las frmulas inmunomoduladoras son superiores a las frmulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal, ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes con politraumatismo grave (grado A).

SuplementosSe trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por presin, etc.).

COMPLICACIONESLas complicaciones pueden ser: 1. Mecnicas. Se disminuyen al mnimo posible con una tcnica de colocacin muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presin, obstruccin, (una de las complicaciones ms frecuentes: 30-40% de todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda, prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido. 2. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda. 3. Gastrointestinales. Son las complicaciones ms frecuentes (afectan a alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral). La mayora de estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin del aporte nutricional. a) Nuseas, vmitos y regurgitacin.


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b) Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de un volumen superior a 200 ml en cada valoracin del contenido gstrico; su principal causa es la gastroparesia. c) Distensin abdominal: refleja un aporte de nutricin superior a la capacidad absortiva del aparato digestivo. d) Estreimiento: ste se disminuye al mnimo posible con dietas con fibra, procinticos (si no estn contraindicados) y enemas. e) Diarrea: la responsabilidad de la nutricin enteral en esta complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo (fig. 4). 4. Metablicas. a) Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. La hipofosforemia es una complicacin grave y se relaciona con la terapia y el estado nutricional previo del paciente. b) Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto. c) Alteracin del metabolismo glucdico: en el paciente diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica a la insulina que diabticos o no tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl. d) Sndrome de realimentacin.

CASO CLNICOPaciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 5 kg en 1 mes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y prtesis bilateral de rodilla.

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Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutricin enteral

DIARREA

Valoracin clnica, existencia de otros problemas

Distensin S Suspensin transitoria de la nutricin enteral y valoracin clnica NO Tipo de diarrea Inicial (das 1-4) Disminuir un 50% el ritmo de perfusin Persiste la diarrea tras 8 horas S NO Cambiar el tipo de dieta Persiste la diarrea S NO S Reducir el volumen de infusin NO NO Mantener pauta 12 horas Volver a pauta Suspender la dieta Medicacin CoprocultivoTomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society

Tarda (post 4. da) Aumentar la fibra soluble en la dieta Persiste la diarrea tras 8 horas

Persiste la diarrea S

of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.


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Analtica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicridos, 116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; protenas totales, 6 mg/dl; albmina, 3,11 mg/dl. Peso: 95 kg; talla: 165 cm; ndice de masa corporal (IMC): 34.

Valoracin del estado nutricionalPaciente con neoplasia gstrica que precisar ciruga mayor gastrointestinal alta, asociada a una prdida del 5% de su peso en el ltimo mes, junto con alteraciones de los parmetros bioqumicos, todo ello compatible con desnutricin moderada.

Est indicado el soporte nutricional?S. Un paciente que no tolera la nutricin en 7-10 das y sometido a una intervencin mayor precisar nutricin enteral perioperatoria, nutricin enteral oral preoperatoria (5 das) y nutricin enteral precoz posoperatoria.

Cul es la frmula ms adecuada?En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestsicos, el paciente debera tomar una dieta de proteccin gstrica y, dependiendo del grado de ocupacin de la neoplasia, podra ser subsidiario de la administracin de una dieta de textura modificada y suplementos calricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades. Durante el posoperatorio, dieta polimrica hiperproteica o inmunomoduladora.

Cul es la dosis adecuada?Ecuacin de Harris-Benedict con grado de estrs que, en este paciente con ciruga mayor programada, ahora es de 2 (vase p. 39), siendo el resultado de 2.200 kcal/da. Sabiendo que la relacin g de N/kcal no proticas

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es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g protena/da), en un volumen aproximado de 2.200 ml/da.

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Nutricin parenteral

INTRODUCCINLa nutricin parenteral se define como la administracin de nutrientes al torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal), lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso (central, perifrico o central a travs de va perifrica o Drum). Se encuadra dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado. A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances en el campo de la nutricin parenteral: desde la infusin de una emulsin grasa, con protenas y dextrosa por va perifrica por McKibbin en 1945, hasta despus de la depuracin de la canalizacin de las vas centrales de Seldinger la infusin de la primera nutricin parenteral por Dudrick, en 1967, muy alejada de lo que hoy en da se entiende por nutricin parenteral. El progreso en los conocimientos fisiopatolgicos y las mejoras tecnolgicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de gran inters de esta modalidad de soporte nutricional. Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. En Espaa, el registro NADYA (Grupo de trabajo

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NUTRICIN EN CIRUGA TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL

de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral), en su ltimo informe de 2005, estima una prevalencia de 2,15 pacientes por milln/ao, con una tendencia creciente desde el ao 2000. Estos datos han supuesto una opcin teraputica muy vlida para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la muerte por desnutricin. Hoy en da, la nutricin intenta llegar un paso ms adelante, interviniendo de manera directa en la evolucin de las enfermedades, con los denominados frmacos o inmunonutrientes.

INDICACIONESEl ayuno teraputico practicado en el pasado se ha demostrado carente de beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran que la desnutricin se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad. As, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado, tiene cabida la nutricin parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de administrar nutrientes por va oral o enteral en un perodo superior a 7-10 das, o 5-7 das si se parte de una situacin de desnutricin (tabla 1). La nutricin parenteral no est exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa una prescripcin correcta de nutrientes y una evaluacin clnica peridica y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletreos sobre el sistema inmunolgico, si se compara con la nutricin enteral, adems de tener un precio sensiblemente superior al de esta ltima.

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL 1. Segn su objetivo teraputico nutricionalTotal o parcial. La nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcan-


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Tabla 1. Indicaciones de nutricin parenteral Indicaciones de nutricin parenteral Fracaso de la nutricin enteral, a pesar de una va correcta (pospilrica, yeyunal, posfstula, etc.): Reseccin intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorcin de nutrientes Fstulas enterocutneas Enteritis radica Diarrea grave Vmitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentacin enteral Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcionante La nutricin enteral est contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrgica grave con imposibilidad de nutricin enteral Obstruccin intestinal mecnica no quirrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentrica Fstulas enterocutneas distales con elevado dbito Desnutridos que van a ser sometidos a ciruga abdominal y no puede emplear nutricin enteral leo prolongado tras ciruga Hiperemesis gravdica Imposibilidad para la alimentacin en 7-10 das o 5-7 si desnutricin

za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede combinarse con nutricin enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutricin mixta.

2. Segn su forma de elaboracinEstndar o elaborada. La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas ya preparadas por la industria farmacutica; hay productos con electrolitos y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen ms en la desestabilizacin de la frmula) o con separacin de dichos componen-

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tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perodo desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Se denominan productos listos para su uso y disminuyen el nmero de errores en su formulacin. Las frmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar estandarizadas. La elaboracin de estas frmulas en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo laminar especfica para tal fin.

3. Segn la va de administracinPerifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifrico subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas. Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restriccin de volumen (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o descompensacin hidrpica), resulta complicado. Existen frmulas comerciales preparadas para tal fin, algunas completas (con aminocidos, glucosa y grasas en distintas proporciones), y otras con una composicin parcial con aminocidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional especfico resulta de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente. Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definicin, esta mez-


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Figura 1. Esquema de catter tunelizado tipo Hickman

Entrada del catter a v. subclavia Clavculas Trayecto subcutneo Extremo del catter en v. cava superior

Punto de salida del catter

Ventrculo derecho

Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.

cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes claramente inferiores a los necesarios en la nutricin parenteral perifrica. Esta modalidad de soporte nutricional especfico exige la canalizacin de una va central; por su manejo y disminucin en el riesgo de infecciones, se prefiere la va subclavia a la va yugular, y sta a la va femoral que, por el elevado riesgo de infecciones, slo debe utilizarse en casos muy determinados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en: Catteres de corta duracin: catteres venosos centrales no tunelizados (vas subclavia, yugular o femoral) o insertados por va perifrica (Drum). Catteres de larga duracin: se emplean en los pacientes que precisan una nutricin parenteral de ms de 30 das; en los pacientes que ini-

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cian una nutricin parenteral domiciliaria se prefieren las vas tunelizadas (Hickman, Broviac, Groshong y Quinton) o implantadas (Port-A-Cath) (fig. 2). Los primeros, desarrollados en la dcada de 1970, se caracterizan por tener un trayecto subcutneo y un manguito de dacron por el cual el catter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en la piel. El catter Broviac, por su menor dimetro, es de uso peditrico; en adultos, el catter ms usado es el Hickman (fig. 3).

Figura 2. Catter con reservorio

Catter

Reservorio

CATTER TOTALMENTE IMPLANTADO

Figura 3. Catter tipo Broviac y HickmanManguito protector Anillo antimicrobiano

Anillo de expansin

Llave de seguridad

Conector

CatterTomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.


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El uso de los reservorios subcutneos implantables se inici en 1982. Se trata de catteres que terminan en una cmara de titanio que en el centro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite realizar un mnimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse con una aguja estndar, ya que sta lo daara con su bisel. Los ms usados son los de tipo Gripper.

4. Segn su forma de administracinContinua/cclica: cuando se administra durante las 24 horas del da o bien ocupando una parte del da (nocturna o diurna), lo que permite mayor autonoma del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutricional especfico con nutricin parenteral total reciben una administracin continua de sta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y de volumen, as como desequilibrios electrolticos. No es habitual la modalidad de administracin cclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes que van a ser dados de alta con nutricin parenteral domiciliaria o que mantenan esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la pauta cclica se administran los nutrientes necesarios en menores volmenes en perodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar siempre su tolerancia cardiometablica (sndrome hiperosmolar, insuficiencia cardaca, trastornos hidroelectrolticos, etc.).

ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERALLa nutricin parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado. La elaboracin est determinada por el clculo de requerimientos.

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Clculo de requerimientosDe un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el captulo Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos de esta obra, al que se remite al lector.

Necesidades macronutrientesProtenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da. Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria de nitrgeno en 24 horas. De forma prctica, puede decirse que las necesidades proticas son: Estrs leve: 1 g/kg peso/da. Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da. Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da. Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da. Existe una serie de situaciones especiales patolgicas en las que los aportes de nitrgeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica, en los que los aportes deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da, aportando frmulas especficas con una proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de dilisis (1,2-1,7 g/kg peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da); tambin en este caso debe considerarse la calidad de las frmulas: en el caso de la restriccin, se valorar una frmula con mayor proporcin de aminocidos esenciales ms histidina. Durante algunos aos se disearon frmulas especficas enriquecidas con aminocidos ramificados, para su uso en pacientes crticos, cuya eficacia no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre


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el uso de soluciones con dipptidos de glutamina o soluciones de aminocidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogneos, incluyen un nmero pequeo de pacientes y se basan en un posible dficit relativo de la glutamina. sta ha sido indicada en pacientes crticos que no reciben nutricin enteral, en pacientes quirrgicos y en pacientes sometidos a trasplante de mdula. Estas soluciones producen gran cantidad de amonio, por lo que estn indicadas en situaciones de insuficiencia renal, hepticas o que cursan con acidosis metablica. Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia (> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da. Deben considerarse las medicaciones que utilizan lpidos en su emulsin (p. ej., Propofol). Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron las compuestas por triglicridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la dcada de 1980 surgieron mezclas fsicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT). En los ltimos aos, el desarrollo tecnolgico ha permitido establecer mezclas qumicas denominadas lpidos estructurados. Se han obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico en cidos grasos omega-3. Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma

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de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado. Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin parenteral. Por ello, se precisa un control analtico estrecho. Los requerimientos estndar se exponen en la tabla 2.Tabla 2. Necesidades estndar de electrolitos Oligoelementos Sodio Potasio Calcio Fsforo Magnesio Cloro Cinc CDR 70-140 mEq 60 mEq 10-15 mEq 20-40 mEq 8-20 mEq 100 mEq 3-9 mEq Condicionantes Prdidas digestivas, fstulas Prdidas digestivas, insuficiencia renal Pancreatitis Pancreatitis, sndrome de realimentacin Sndrome de realimentacin Equilibrio cido-bsico Heridas quirrgicas, fstulas

Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitamnicos, segn las recomendaciones publicadas por la FDA en el ao 2000 o bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002, que aade selenio. La vitamina K es la nica que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamnicos, por lo que debe administrarse por va intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes. Agua. Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.


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Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentesSon clsicas las recomendaciones en torno a los problemas de compatibilidad de las mezclas segn el contenido en calcio y fsforo, para evitar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis empleadas y los tipos de preparados por su distinto compor tamiento, como la seleccin de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso de sales orgnicas (glicerofosfato) frente a las inorgnicas (fosfato sdico y potsico) en el caso del fsforo. La FDA recomienda el uso de filtros para evitar los riesgos de flebitis y de administracin de posibles microprecipitados. En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacionados con el uso de emulsiones lipdicas en bolsas todo en uno o tres en uno. Durante muchos aos, las emulsiones se administraban en Y con la glucosa-aminocidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condiciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipdicas ha permitido disear frmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga una concentracin de aminocidos superior al 2%. Es recomendable administrar las mezclas de nutricin parenteral protegidas de la luz solar. La bolsas de uso ms habitual son de etileno acetato de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta proteccin. En cualquier caso, tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada paciente, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.

Utilizacin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteralNo suele recomendarse la adicin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad, segn la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusin.

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Habitualmente se han aadido insulina, ranitidina, aminofilina, octretido, heparina y albmina, modalidades teraputicas que estn siendo replanteadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos. Se desaconseja claramente la adicin de dos frmacos a la mezcla de nutrientes. Ejemplo prctico Paciente que, segn los clculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de protenas (12 g de nitrgeno). Las kilocaloras no proteicas se aportan al no tener restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40% en forma de lpidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda practicar con el CD interactivo adjunto.

CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERALClnicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al da y cada vez que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes crticos (temperatura, presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria, presin venosa central, balance hdrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropomtricos una vez por semana. Analticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta evolucin, sobre todo en pacientes crticos. La frecuencia de este control depender de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes o grado de estrs del paciente, as como de los resultados de los primeros controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situacin clnica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se observa hiperglucemia en las pruebas analticas, realizar glucemias capilares. Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario; segn la situacin del paciente, este control puede ser ms frecuente o


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bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos aporta la informacin necesaria para elaborar la nutricin parenteral. Una vez por semana hay que monitorizar la coagulacin, la funcin heptica, los triglicridos, el colesterol y las protenas viscerales. Otros niveles especficos, como los niveles vitamnicos, por lo general se programan para los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERALClsicamente, las complicaciones de la nutricin parenteral se dividen en infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecnicas y relacionadas con la implantacin del acceso venoso) y metablicas. En los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, deben considerarse tambin las complicaciones hepticas y seas. El mejor tratamiento siempre es la prevencin: el conoci