Dr. Francisco Landívar R.

Glándula Tiroides ysus principales enfermedades

Guía familiar y manual médico

Santa Cruz, Bolivia1991

Derechos reservadosDepósito legal 8-1 -790-91

Casilla 2604 / Tels. 332533 / 330472Santa Cruz de la Sierra - Bolivia

Impreso en Editora EL PAISCampero 250 I TeL 343996

Impreso en BoliviaPrinted in Bolivia

Con todo cariño.

para mi esposay mis hijos.

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Agradecimiento

No quedaría con el espíritu tranquilo sien esta oportunidad no expresara mireconocimiento hacia aquellas personas que de una u otra forma hicieron posible miformación;a mi yadesaparecida madre y mis hermanos, por el constante estímulo alestudio; al Dr. Luis F. Barragán M., actual Director del Instituto Nacional de MedicinaNuclearydel InstitutoBoliviano del Bocio en laciudad de La paz ysuesposa LiselotteBauer por darme la oportunidad de iniciar la especialidad de Medicina Nuclearprincipalmente aplicada a la patología tiroidea; a esos grandes profesores de laFacultad de Medicina de laUniversidad Mayor de San Andrés de laciudad de La pazenel primer lustro de los años sesenta yque el espacio no me permite nombrar;asussimilares Brasileros y Argentinos, del entonces Instituto de Energía Atómica y delServiciode Radioisótopos de laprimera clínica médica del Hospital das Clínicas de laciudadde San Pablo - Brasil,y del servicio de Medicina Nuclear del Hospital de Clíni­cas de laciudad de Buenos Aires respectivamente;alos colegas de nuestra ciudad ymuchos del interior del país que me honraron con el envío de sus pacientes;a laSrta.Angela Saavedra Franco, eficiente enfermera y secretaria, por último, mi profundorespeto y mi promesa de atender cada vez mejor, Dios me lo permita, a todas laspersonas que confiaron y ojalá sigan confiado su humanidad y el restablecimiento delasalud, en este modesto servidor.

Eternamente agradecido.

Palabras del autor

Estimado Lector:

La intención de este pequeño libro es lade llegar hasta su respetable hogar,transponer el umbral y muy cómodamente en su interior con toda sencillez sentarnosaconversar amenamente sobre loque es esa importante glándula llamada tiroides yque cuando ha crecido y esnotoria asimple vista, la llamamos corrientemente bocioomás familiarmente coto; durante esta conversación entre Ud. su familia yyo, inter­cambiaremos ideas sobre las principales y más corrientes enfermedades que lepueden afectar para que cuando alguien de lafamilia, los parientes ovecinos se quejende algo parecido,se pa Ud. reconocerla yacuda oaconseje al profesional competentepara que el paciente sea tratado sin pérdida de tiempo y dinero, nuestro deseo es quenunca alguién se enferme pero como este deseo es imposible debemos estar prepara­dos para cuando ello ocurra.

El contenido de esto que tiene en sus manos loconstituye una serie de artículosdirigidos a lapoblación y cobijados generosamente por esos dos grandes periódicosde nuestro medio el diario Mayor "El DEBER"Yel Diario "El Mundo" aquienes desdeestas líneas agradecemos infinitamente; laidea inicial fue lade presentaralapoblaciónen general, conocimientos que están en los libros y revistas de medicina y quesolamente están al alcance de médicos y estudiantes, creemos que el lenguajeutilizado es sencillo y comprensible para todos y esperamos sea de utilidad en elambiente hogareño.Si algún estudiante de Medicina oMédico general nos honra consu lectura,esperamos lesea útil, ysiespontáneamente lenace el impulso de juzgarlo,le ruego sea muy tolerante dadas nuestras lrnñaciones.

Agradecido.

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Dedicatoria

Agradecimiento

Palabras del autor

Contenido

Introducción

Contenido

TEMAS

Págs.5

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Glándula Tiroides Normal 15

BocioSimple 20

Bocioendémico y su prevención o profilaxis 22

Hipotirodiismo congénito 27

Hipotiroidismo del adulto 30

Hipertioridismo 32

Tiroiditis 36

Tumores de la glándula tiroides 39

El bocio, su indicación quirúrgica y complicaciones. 43

Principales exámenes de laboratorio 45

Medicamentos más frecuentemente utilizados en tiroideopatías 46

Librosy trabajos consultados 47

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Introducción

La Cienciayarte de curar se han ejercitado prácticamente desde la aparición delhombre sobre la faz de la tierra y con el correr de los siglos y especialmente en elpresente se han desarrollado de tal manera, ayudadas por latecnología en todos suscampos, que aumentaron la vastedad y amplitud de sus conocimientos, haciendoimposible para un solo individuo abarcarlos, de ahí surgió la necesidad de dividir eltrabajo en diferentes disciplinas que sin desprenderse del todo, analizan, estudian ytratan enfermedades que correponden adeterminados órganos osistemas del cuerpohumano yque utilizan diferentes esquemas einstrumentos pero todos con elmismo fin,recuperar lasalud de alguna forma resentida, restaurar heridas de algún 'modo sufri­das,opor último luchar abrazo partido por devolver al humano, hombre, mujer oniño,el bienestar al que tiene derecho por naturaleza toda criatura de Dios; esta es lamáxima, lameta,elobjetivo de los médicos, discípulos de Hipócrates, seguidores deGaleno, imbuidos de la mística de servicio al prójimo en lo mas preciado de supertenencia, laSalud,habida cuenta que no valen títulos ni tesoros, castas ni edadessin ese don divino que significa estar sano.

La Medicina Humana tiene sus dos grandes ramas, la Medicina interna y laMedicina Quirúrgica, la primera se ocupa del tratamiento de las enfermedades pormedio de medicamentos ingresados al organismo por vía oral o inyectables y otrosmétodos no "muy cruentos", la segunda a través de operaciones quirúrgicas pene­trando al interior del cuerpo con laayuda del bisturí y otros instrumentos para retirar orestaurar órganos enfermos;asu vez estas dos ramas han dado origen adiversas sub­divisiones llamadas especialidades como por Ej. La endocrinología que es rama de lamedicina interna y que se encarga de las glándulas de secreción interna entre ellas la"Tiroides"que es en el momento nuestro interés,de aquí para adelante estimado lectorjuntos analizaremos lomás frecuente dentro de las enfermedades que afectan aesteórgano, adelante:

Glándula tiroides normal

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primeras y de las subclavias las segundas y esinervada por filetes procedentes del sistemasimpático y parasimpáticio.

La materia prima básica para que laglándula produzca sus hormonas loconstituye elyodo,este elemento que se loencuentra en algu­nas minas y abundantemente en el agua de mary sus productos, es escaso tierra adentro de loscontinentes donde no llega labrisa marina, todohumano debe ingerir aproximadamente cada díaentre 70 y 150 microgramos de yodo, por debajode esta cantidad se presentan alteraciones cornoveremos adelante, elyodo que llega al intestinohumano en los alimentos es absorbido por lacirculación sanguínea ydesde aquí es tomado porlatiroides ypor losriñones,elprimero para formar

Este órgano que tenemos todos loshumanos normales, se encuentra ubicado en laparte anterior del cuello, por debajo de lalaringealaque podemos identificar exteriormente comola manzana o nuez de Adan, por encima delesternón y por delante de la parte inicial de latráquea ; está formada por dos lóbulos lateralesunidos en su tercio inferior por el istmo todo enconjunto dando la forma aproximada de unamariposa, histológicamente su unidad funcionalla constituye el folículo tiroídeo, formación esfe­roidal circunscrita por una membrana en laqueasientan las células tiroideas otireocitos, orien­tadas hacia el centro del folículo y el cual estáocupado por una sustancia líquida y densa; elcoloide, constituido en gran parte por la tiroglo­bulina, almacén natural de las hormonas pro­ducidas por las células.

Durante el desarrolo fetal esta glándulase origina en labase de la lenguadesde dondemigra hasta su lugar definitivo, la detención deldescenso da lugar alaectópiatiroidea..o loquees lo mismo posición fuera del lugar normal.

Fisiológicamenterecibe de lahipófisislahormona llamada TSH. imprescindible para unbuen mantenimiento de la glándula , tanto en suaspecto anatómico como funcional, a su vez lahipófisis debe recibir del hipótalamo y segura­mente de otras estructuras superiores, otrosfactores estimulantes o frenadores como por Ej.elTRH. todo este mecanismo de interregulaciónsellama de retroalimentación oFeed Back de losingleses.

La glándula tiroides recibe elaporte san­guíneo a través de las arterias tiroideas supe­riores e inferiores, ramas de las carótidas las

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sus hormonas yel segundo para excretarlo con laorina, una vez en lacélula tiroidea el yodo sufreel efecto de una serie de enzymas y sustanciashasta tener completas las hormonas T3 y T4principalmente yque luegoson almacenadas enla gran molécula de la tiroglobulina del coloideintrafolicular, de este reservario serán liberadasde acuerdo alos requerimientos orgánicos nece­sarios y merced aotra seriede pasos yelefectode otras enzymas hasta lanzarlas al torrente cir­culatorio donde viajan ligadas a las globulinas

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transportadoras hasta alcanzar los lugares masremotos de laeconomía humana donde ejercensus efectos característicos principalmente sobrelos hidratos de Carbono, gasas, proteínas , etc. ,es necesariomencionarque una vida acorde conlanormalidad no es posible en carenciade estashormonas ocasionando su falta oexceso, altera­ciones metabólicas características y que desa­rrollaremos en el transcurso de los próximoscapítulos.

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CICLO METABOLlCO DEL IODO EN EL ORGANISMO

Imagen de forma tamaño y posición normales;captación uniforme del radioactiva.

Bocio simple

El 'bocio' conocido también como 'coto',es el aumento del tamaño delaglándulatiroidesque todos los humanos tenemos en la parteanterior del cuello.La normalidad de estaglándulaes muy importante para lavida, pues sinella noes posible el correcto desarrollo intelectual yfísico del ser humano.

Sedice que una región es endémica debocio, cuando más del 10%de sus pobladorespresentan aumento apreciable del tamaño deesta glándula, y a medida que crece, se formantumoraciones onódulos que pueden ser vistos adistancia; en nuestra ciudad y provincias deldepartamento,se han realizadoestudios einves­tigaciones sobre el bocio y las estadísticas dancifras de afectación de lapoblación hastael60%en escolares y 50% de adultos siendo el sexofemeninoel más afectado.

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Lacausa principal del bocioendémico eslapoca cantidad de yodo en elagua y los alimen­tos que consume esa población yen ocasiones seve agravada por la ingesta de alimentos quecontienen sustancias que favorecen laapariciónycrecimiento delbocio.Algunas veces elbocioescongénito, es decirque el niño nace con él, estoocurre cuando la mamá durante el embarazo,recibe yodo en alguna forma, parece una con­tradicción pero es verdad, poco yodo y muchoyodo, puede producir bocio.

El bocio, en los niños , se observa conmayor frecuenciaen los períodos de crecimientonatural más acelerado entre los 5y 7 años, asícomo en la etapa puberal, predominando en lasmujercitas. Lamamá debe observar elcuello desus hijos, descubrir elbocio essencillo, coloqueal niñoojoven delante de usted y hágaleestirar

elcuello echando lacabeza para atrás, dígale quetrague saliva o un poco de agua, y notará unamasa por debajode la manzanita que sube jun­tamente con ella, no espere que este bocio estégrande para llevar a su hijo al médico, puesmientras más grande sea, habrá menos posibili­dades detratarlo con tabletas ysihay nódulos ,enmuchos de esos casos, es necesario operar.

Señora mamá: Si Ud. vive en elcampo olaciudad,utilice salyodada para lacocina, es lamejorforma y más barata de evitar elbocio, y sipor algún motivo no la usa, compre yodo ensolución, se llama 'Solución de Lugol' , y bastaque ledé acada niño unagota diariamente en unpoco de agua, no importa lahora, durante 1mesy descansa 15días, así por varios años, no secanse.

Actualmente se puede comprobar conanálisis de laboratorio, losvalores en sangre delas hormonas tiroideas e hipofisarias que tienen

relación con esta enfermedad desde elmomentodel nacimiento, y muchos países, conscientesdel problema social yeconómico que constituyeelhipotiroidismo del recien nacido,realizan cam­pañas de detección yeducación en lapoblaciónen general.

La Centellografía oGamagrafía tiroidea,realizada con Tecnecio 99 M.,o yodo radiactivo,es muy importante para detectar laubicación deltiroides,especialmente cuando está fuera de sulugar normal,yasea en labase de lalengua,sedede su origen, como en su trayecto hacia susituación definitiva,también es importanteen loscasos de bocios internos o intratorácicos, queescapan a la visión o palpación, los bociosnodulares, donde es necesario diferenciar lafunción de ellos para determinar eltratamiento aseguir, requieren el centellograma.

El bocio endémico y suprevención o profilaxis

Los organismos internacionalesdesaludhan convenido en llamar bocio endémico cuandoe110% omás de los pobladores deuna ciudad oregión presenta agrandamiento del volumen ti­roideo y su peso mayor de 40 gramos o sea eldoble del aproximadamente tomado como nor­mal: se considera que una dieta normal debeaportar alorganismo humano, diariamente, entre70y150 microgramos deyodo,por debajo deesemínimo se observa laaparición del bocio.Elaguade los océanos es su gran reservorio y el airemarino lotransporta siendo precipitado alatierrapor medio de las lluvias, naturalmente ladistan­cia de las costas limita su llegada a las zonascentrales de los continentes, por otro lado, lacalidad de los suelos juega papel importante ensu conservación, así los arenosos que permitenla percolación hacia lo profundo, de las sales

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entre ellas las de yodo,se ven expoliadas de estehalógeno ypor consiguiente todo loque crece enellos tiene poco o nada de yodo; los geólogosafirman que los terrenos de reciente glaciaciónhan sido lavados de su contenido en muchoselementos como las sales yodadas naturales.

El yodo ingerido en la alimentación deuna persona,es absorbido en elintestinoycirculapor lasangre dedonde es tomado principalmentepor el tiroides y los riñones,éstos loeliminan conla orina, y la glándula lo utiliza para formar sushormonas específicas, tetraiodotironina, tiroxinaoT4Ylatriodotironina oT3, que son vertidas altorrente circulatorio a través del cual alcanzantodos los confines de laeconomía humana dondea nivel celular ejercen sus efectos, explicarlossería muy largo, baste decir que no es posiblevida normal, sinuna producción cuanti y cuaíita-

tivamente adecuada de esas hormonas,su defi­cienciacomo su exceso provocan enfermedadesllamadashipotiroidismoehipertiroidismo respec­tivamente; es necesario mencionar que un co­rrectofuncionamientotiroideo requiere de igua­les condiciones principalmente de la hipófisishipotálamoy otras estructuras cerebralesriores entre las cuales existe una estrecha inter­relaciónfuncional por mediode mecanismos deretroacción o•Feedback'.Cuando lacantidad deyodo queuna persona recibe en su alimentaciónno abastece para la producción diaria de sushormonas, la glándulatiroidesse hipertrofia, secrece,merced a larecepción de mayor cantidaddehormónahipofisariatiroestimulante oTSH,enel intento de aumentar su actividad funcional ycompensar esa deficiencia, así se produce elcoto y ese estímulo continuado lleva posterior­mentealaformaciónde nódulos yalos grandesbocios; la mayoría de estos bocios de zonasendémicas funcionando al máximo mantienenun estado metabólico normalpero sus reservasno toleran exigencias repentinas ocircunstancia­lesydanlugaramayorcrec imiento glandular,talel casodelembarazoen lasmujeres o tratamien­tosoínqestade medicamentos osustancias quedeuna otra forma interfierencon elmetabilismodel yodo intraglandularmente. Elbocio aparece

generalmente entre los 4y 6años de edad, con­tinúa su crecimiento hasta la pubertad, luegoinvoluciona o disminuye de tamaño en algunos,persistiendo en otros, especialmente en las jo­vénetas.

Investigadores del problema en algunoslugares del mundo,han encontrado enproductos alimenticios tales como elmaní, soya,coles,yuca,nabos,etc.sustancias que alteran lautilización correcta del yodo por laglándula, conla consiguiente defectuosa elaboración de sushormonas en calidad ocantidad yporestavía pro­ducen bocio; las aguas contaminadas por laacción de las bacterias, igualmente han sidoinculpadas del mismo efecto, esto ha sido ob­servado especialmente en elárea ruraldonde hu­manos yanimales se nutren de los mismos reser­varios naturales de agua en forma directaycuandoesa población ha sido servida de agua potable, laprevalenciadel bocio ha disminuido,y para queno falte loparadójico,en elNortedelJapón dondesus pobladores ingierenmucho pescado de marcon gran contenido de yodo,tambiénse observael bocioendémico esta vez por exceso de yodo.

Cuando las condiciones. socieconómi­cas de una región bociosa mejoranpor mediodeun mayor intercambiode sus pobladores, de unamejor alimentación principalmente con el con-

sumo de productos importadosde origen marino,con los complementos vitamínicos necesariosetc, disminuye el bocio, por último mencionare­mos el factor personal, pues es muy claro verentrepersonas portadorasde bocio,otras que notienen viviendo en las mismas condiciones, hayfamilias conocidas como cotudas, vecinas defamilias sin bocio, la resistencia de unos y lasensibilidad de los otros, no es conocida.

Geográficamenteelbocioha sido enconotradoentodos loscontinentes, en Norteaméricala región de los grandes lagos, las áreas mon­tañosas de Centro y Sudamérica, los Alpes, ElZaire, en Asia yNueva Guinea enOceanía, porcitar los principales,ennuestro país, losvallesyel trópico son los más afectados y con elevadoporcentajede cretinos, cuadro queconstituyeelextremo de la endemia con alteraciones neu­rológicas musculares y principalmente intelec­tuales.

Unapoblación afectada de bociomuestraa lasclaras sus cond iciones deficitarias entodosentido y refleja el poco interés que sus autori­dadesponen ensolucionar un problema de saludpúbl icaquese consiguehaciendo aplicar la ley:se sabe con seguridad el reducido rend imientotanto físico como intelectual de los escolares

portadores del bocio en relación con los nor­males, se conoce las alteraciones delafertilidady evolución de los embarazos en madres conbocio, de las dificultades y limitaciones del tra­bajador que lleva un coto, aparte del impactosicológico que significa una diferenciación ennegativo de sus vecinos y amigos y en finespordemás demostrativo contemplar las sociedadesmás prósperas, ser las que menos bociotienen.

La referenciamás antigua sobre el trata­miento del bocio con algas marinas ricas enyodo, se atribuye alemperador Sheng Yung tresmil años antes deCrito yfue Prout en 1834 quiénlousó por primera vez en su forma química pura;marine y Kimball en 1916 en Akron, Ohio deEE.UU., demostraron su utilidad en la profilaxisdel bocio y desde entonces se lo ha empleadocon excelentes resultados,sea yodando lasal,elpan, el agua, los caramelos y hasta se lo haadministrado por vía oralyparenteral en forma deaceite yodado dedepósito. De todos estos sisotemas elmás difundido y aceptado, es layodi·zación de la sal, por económico y por tener laposibi lidad de llegar a mayor número de perso­nas,elacene yodado seloaplicaen comunidadesaisladas,de difícilacceso, loscaramelos para losescolares, layodización del pan es irregulary ladel agua antieconómica ya que solo el1%aproxi­madamente del agua yodada es ingerida por elhumano, es cierto que unaparte recicla, pero ensu gran mayoría se pierde.

Nuestro país es rico en recursos natu­ralesyen estecampode lasalocloruro de Sodioen forma natural, es privilegiado, posee grandesdepósitos en los salares de Uyuni, Coipasa ymuchos otros, su extracción de diversas formasocupa y da vida a un numeroso grupo de cam­pesinos que además comercializan el productoen una vasta extensión que hace su control diñcil;el año 1968 se dictó decretos sobre la obligato­riedad, del uso de sal yodada para consumo

humano yanimal, diez años después se instalalaplanta procesadora yyodizadora de lasal enlas cercanías del salar de Uyuni, sin embargo suproducción y cobertura nacional se la verestringida por lacompetencia de plantas arte­sanales que no cumplen esas disposiciones; elprecio es igualmente un factor importante, ennuestro medio, 1Kgr, de sal yodada cuesta 0.50Ss. y la sal común algo menos de la mitad,naturalmente lapoblación de menores recursosno vacila en adquirir lamás barata a pesar dehaber escuchado que lasal yodada le previenedel bocio, a lahora de comprar vence laeco­nomía de unos cuantos centavos, además losdel campo compran directamente lasal en moldeno yodada del que utilizan tanto para la cocinacomo para el ganado,cuando no adquieren lasalde piedra proveniente del Sud del país, exclusi­vamente para laganadería.'

Para ofrecer a un organismo humanoentre 150 y 500 microgramos de yodo diaria­mente que es loaconsejadoyteniendo en cuentael consumo diario aproximado de entre 6y 10gramos de sal, su yodación debe estar en el ordende 1por 20 o50.000 esto es 1Kgr. de yodo, seaen forma de yoduro o mejor yodato por suestabilidad, en 20.000 o 50.000 Kgrs. de sal enesta forma ysila yodación es correcta, el bociova disminuyendo paulatinamente y sus efectosse observan con el paso de los meses y años,erradicar bocio endémico es con paciencia yconstancia, así las generaciones futuras notendrán problemas y reducirán sus complica­ciones; sin embargo esto no significa no volver aver más bocio, ya que el llamado esporádicocomún para todo el mundo dentro de las probabili­dades, seguirá, presentándose.

Para conseguir este objetivo es necesario1. - Que elgobierno nacional por medio desus reparticiones respectivas,

fiscalice rigurosamente la correcta yodación de la sal y ojalá fuera posiblenivelar lospreciosasísea con una pequeña subvención, dados los beneficios.

11. A nivel departamental, previa publicación, nopermitir el ingreso al de­partamento desal destinada al consumo humano que nosea yodada.

111. Ordenanza Municipal en elmismo sentido ensujurisdicción y prohibi­ción desuventa en los comercios de laciudad.

IV. Por la Unidad Sanitaria, difusión permanente por los medios decomunicación de los beneficios desu utilización.

V. Conformar un ente fiscalizador bajo la tutela del Colegio Médico ysociedades científicas profesionales,para hacer realidad elcumplimiento deloestablecido por ley, recurriendo inclusive alaboratorios del interior oexterior delpaís para la determinación exacta de la cantidad deyodo en lassales que seofrecen como tales.

Gamagrafia de Tiroides con 113 1

Imagen aumentada de tamaño, la captación delradioactivo es irregular en las diferentes zonascorrespondientes a los nódulos. Bocio polinodular.

CONGENITOLa glándula tiroides tiene como función

producirsus hormonas llamadastiroxina ytriodo­tironima muy importantes para el desarrollo delser humano desde la vida intrauterina ya queinterviene primordialmente en el crecimiento ymaduración del sistema nervioso tanto centralcomo períférico, la reducción de esas hormonassea en cantidad ocal idad altera laevolución yde­sarrollo de aquellas estructuras nerviosas y engeneral todo elmetabolismo orgánico,originandouna seriede signos ysíntomas que los primerosobservadoresde laenfermedad lallamaron Hipo­tiroidismo, nombre formado por palabras griegasque significan poca o reducida función tiroidea.Para que esta glándulafuncione normalmente esnecesario que recibael estímulonecesariode ladirectora de orquesta endocrina llamada Hipófisis,situada en labase del cráneo yalojada en lasillaturca, laTSH, estás inicialesque en inglés signi­fica" Hormona estimulante tiroidea", mantiene yregula el funcionamiento celular, a su vez lahipófisis está en directa relación con el Hipo­tálamo de quien recibe otros estímulos y frenoshormonalesde estructuras cerebralessuperioresa través del TRH, y naturalmente estos debenestar relacionadosaotros estratos superiores deese prodigio de la naturaleza que es el cerebrohumano principalmente o de cualquier otro servivo animal.

Hipotiroidismo primarioes cuando lapropiaglándula tiroides está enferma y la que causa ladeficiencia, en estos casos la cantidad de TSHestá en valores elevados en eltorrente circulato­rio como un intento de la hipófisis deforzarla al

trabajo; en el hipotiroidismo secundario la defi­ciencia es de esta hormona hipofisaria TSH, osuregulador TRH proveniente del hispotálamo; toodas estas hormonas son dosificables en ellabora­torioy se hace un diagnóstico preciso del lugardonde ocurre laalteración.

Según los embriólogos en el niño en ges­tación es deciren elvientre materno, laaparición,agrupación y desarrollo delas células que daránorigen alaglándula tiroides,se observa apartir dela tercera semana, en adelante la consolidaciónglandular con elacúmulo de ioduros ysíntesisdelas hormonas correspondientes se procesará endirecta relación con elcrecimiento del feto, varia­dos factores incidirán para ello, sea armónico onormal oaterado opatológico,nutrición adecuada,aporte de voco, medicamentos, herenciaaltera­ciones, genéticas, etc de ahí por qué una madreen gestación debe cu idarse muy bien de los me­dicamentos u otras sustancias que por algunarazón debe ingerir, lo ideal es que el niño sedesarrolle en forma lo más natural posible ysin elinflujo de factores externos a no ser que sea demuchanecesidad.Desde su punto de origen en labase de lalengualaglánduladebe migrardescen-

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diendo hasta llegar a su destino final pordebajodel cartílago tiroides o sea nuestra nuez o man­zana de Adán, sin embargo causas hasta ahoradesconocidas aparte de las enumeradas ante­riormente al alterar su formación también puedentranstornar su migración o descenso y conse­cuentemente quedar detenido su traslado en supunto de origen oen cualquier otro en su trayecto,esta situación se llama "Ectopiatiroidea", cuandolaagresión es mayorydetiene odestruye eldesa­rrollo del tej ido glandular, naturalmente no existi­rá, situación que se conoce con el nombre de"Agenesiatiroidea",tanto en estos casos de Agene­sistiroidea", donde laproducción de hormonas esnula como en laectopia, aldetenerse en lugaresno apropiados para su crecimiento adecuado porfaltadeespacio ode aporte sanguíneo,laproduc­ción hormonal será deficiente ocasionando elcuadro clín ico de hipotiroid ismo y que por serdesde elvientre materno se leadiciona eltérminode congénito, a diferenciadel hipotiroidismo ad­quirido en el niño, joven o adulto que se originadespués del nacimiento y por diversos factores.

CAUSAS.- Entre las causas de estas al­teraciones se citaalaacciónde anticuerpos ma­ternos que destruyen o lesionanlascélulas tiroi­deas aunque no siempre se los puede demostrarlaboratorialmente, la admin istración involuntariade yodo radioactiva en dosis terapeúticas a la

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madre gestante como tratamiento del hiperti­roidismo,por eso laimportanciade evaluar riguro­samente a la mujer en edad fértil que tuvieraindicación de ese medicamento ya que la dosisque es adecuada para el adultoes unaenormidadpara elfeto, las alteraciones en laproducción dela T8H por la hipófisis o de su regulador hipo­talámico TRH oquién sabe qué otros factores quetodavía no se hayandescubierto, producen esasperturbaciones, asítambiénlos tumores desarro­llados en la hipófisis, hipotálamo o en sus ve·cindades,ocasionan esa deficiencialosdefectosdel metabolismo del yodo intraglandularmente,desde su simple toma del torrente circulatoriopasando por su organificación y todos los pasosnecesarios para la síntesis hormonal, que sonvarios, hasta su liberación en la sangre, trans­porte yacciones en lostejidos perfféricos losquetambién puedenno responderasus efectos oseaque a pesar de contar con hormonas de buenacal idad no realizan ninguna función por ese de­fecto.

CUADRO CLlNICO.- Cuando naceunniñode madre con bocioomásaún en zona bociógena,de madre bronquítica que haya recibido medica­ción yodada ocon antecedentes de bociofamiliary peor aún si algún opita se cuenta enella o porúltimo sin ninguno de estos datos, es decir quesiempre es necesarioque lamadre especialmentey las parteras cuando no se ha atendido encentros hospitalarios o por médicos, observencon detenimiento al recién nacido para intentardescubriroel bociode nacimientoocongénitooloque es peorlos signos que caracterizan alhipo,tiroid ismo,es realmentedificilhacer eldiagnósticotemprano que sería loidealpero conelpaso de losprimeros días se va instalandoel cuadro,algo en­mascarada alcomienzo por el aporte materno dehormonastiroideas por mediode la lactaciónqueen algo suplen la deficiencia; el niño que enocasiones nace con peso algo mayor de lo co­rriente presenta muchas veces hernia umbilicalen un abdomen globuloso, llora poco y débil·mente,sualimentaciónes reducida por; no tomar

EXAMENES DE LABORATORIO.- Los ,gobiernos que aprecian su cepñal humano y quetienen los recursos necesarios desde tiempo atrásvienen realizando por medio de institucionescientíficas estudios de investigación del hipoti­roidismo conqéntc con elobjeto de su detecciónlo más temprano posible y consecuentementeproceder altratamiento respectivo,que será por elresto de lavida de ese ser, solo así se consigueuna aproximación a la normalidad; a través deesos estudios se conoce que alrededor de 1 de4.000 nacidos presenta algún tipo de esta disgene­sia tiroidea o hipotiroidismo conqénto, princi­palmente elexamen consiste en dosificarTSH,T3yT4 plasmáticas alnacer o a las 24 ó 48horas,según el método y observar sus valores que enenfermedad estarán alterados; la centellografíatiroidea se utiliza para ubicar donde se encuentrael tejido tiroideo, siempre que lo haya. El trata­miento como ya se dijo de ser confirmado elproblema será con hormona tiroidea en dosissustitutivas y tendiendo a mantener en el límitemáximo tolerable por elniño paraobtener buenosresultados, aquí también vale el concepto depecar por exceso que por falta.

Ojalá en poco tiempo más contemos conmétodos económicamente accesibles para todalapoblación, para estudiaraaquellos niños sos­pechosos de este problema yque todoadulto estéalerta sobre él.

latetada o la mamadera completa y a veces lavomitan, permanecen mucho tiempo sin moversey loha-cen lentamente, son estreñidos crónicos ydifíciles de corregir, la ictericia fisiológica delrecién nacido se prolonga por más tiempo de lo

lapiel es pálida,fría seca yedematosa ydescamaenalgunos sectores; larespiración difi­cultosa; con el decorrer de los días ysemanas, lafacies va adquiriendo lo típica del cuadro, raíznasalhundida frente estrecha ycubierta de vello,la lengua grande y atónica asoma por la bocaentreabiertay babeante, lacara abotargada conmiradainexpresiva ylavista pérdida en cualquiercosa, el cuello corto no sostiene lacabeza quebambolea con los movimientos, las fontanelascierrantardiamente, duerme demasiado, elpulsolento, la anemía es la regla rebelde al hierro yvitamínicos corrientes, el niño no crece las pier­nas brazos y dedos son cortos y como rellenos,manos hinchadas, el cabello grueso tieso y sinbrillolainteligenciaescasa,demora en caminar ypronunciar lasprimeras palabras;todo estos datosdeben ser tenidos encuenta por lamadre y sos­pechar laenfermedad naturalmente no es la in­tención alarmar a las mamás ni desesperarlaspero es importantetenerencuentaesta enferme­dad por el beneficio que se obtiene con el trata­miento oportuno y por el contrario la lacra quesignifica un niño retrasado mental y la cargasocial y afectiva queconsíítuyepara la familia yen dsñnñiva. parael país, es preferiblepecar porexceso de celo que por negligencia, que lasmamásno se quedenmuy tranquilascuando sushijos son muy odemasiadobuenos quenolloran, quenomolestan que no piden ni exigennadaque noson traviesos ni inquietos lonormales buena parte de todo esto, sólo los opas sondemasiado buenos; cuando estos niños y llega­dos ajóvenes se los dejasin tratamiento puedensucumbir por alguna enfermedad intercurrente oaccidente, ya que sus no les penmendefenderse tanto de enfermedades como de lasagresiones delmundo para elque elque noestánpreparados para subsistir.

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Esta nuestra glándulaTiroides, fisiológi­camente regulada por la polifacética hipófisisquien recibe los mancos del enigmático hipo­tálamo y el que a su vez está supeditado algobierno de la corteza cerebral, centro de lasfunciones más elevadas del hombre yen generalde toda laescala zoológ ica, cuando crece y sehace notoria asimplevista, la llamamos bocioocoto recalcando que el cambio de nombre sedebe sólo a cuestión de tamaño ovolumen.

Entre las enfermedades que puede sufrireste órgano está el"hipotiroidismo" que significareducida función glandular, y para diferenciarlodel que acontece desdeelnacimiento ocongénito,lo llamaremos del aculto, Esta deficiencia sepresenta como consecuencia de la disminuciónoausencia de producción de las hormonas tiroi­deas especfficas T3 y T4 Y que ya nos sonfamilares, elfenómeno puede deberse alainca­pacidad propia de laglándula, denominado hipo­tiroidismo primario oa latana del estímulo nece­sario por parte de lahipófisisosus superiores y

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es conocido como hipotiroidismo secundarioejemplos del primer grupo son los pacientes quehan sido operados de bocio y cuyos restos de­jados por elcirujano para cubrir las necesidadesorgánicas, con el paso del tiempo, más omenos,van siendo insuficientes.Lo mismo ocurre con losque reciben tratamiento con yodo radioactiva porhipertiroidismo o cáncer tiroideo, así también enlafase finalde losprocesos inflamatoriosotiroidi­tis; casos de tiroides ectópicas suficientes en suprimera etapa, ya no lo son en la juventud yadultez: por el exceso de yodo, así como eltratamiento antiroideo más allá de lo indicado,irradiación del timo en la infancia y algunosmedicamentos utilizados en siquiatría. Los casos 'de hipoliroidismo secundario, felizmante rarosson ocasionados por la falta del estímulo fisio­lógicosobre latiroides provenientes de lahipófisis,es decir de T8H, sea por deficiencia de ella oportanaasu vez de los factores reguladores hipolámi­cos odeestructuas superiores. Los tumores de lahipófisis osus cercanías que destruyen laglan-

dula, son las causas más frecuentes, hemo­rragias con estados de shock como a veces sepresenta en partos laboriosos configurando elbien definido síndrome de Sheehan · opanhipopituirtarismo, en que elhipotiroidismo esuna de sus facetas importantes.

Elcuadro clínico se vapresentando pocoa poco a medida que la carencia hormonal vahaciendo sentir su taña y a pesar de que elorganismo pone en juegotodos sus mecanismosde adaptación; el paciente se queja de ganarpeso fácilmente aunque no ingiere muchos ali­mentos, esto se debe al descenso del mata­bolismo que todas las combustionesorgánicas dando lugar al acúmulo de grasa,líquidosy una sustancia llamada mucina, la pielse torna pálida, seca áspera y quebradiza porescasa sudoración llegando a desprender es­camtas en codos, rodillas y partes externas debrazos y piernas, especialmente en la épocaseca e invernal haciendo necesario el uso decremas humectantes, la persona se vuelve fri­olenta, el edema ohinchazón es general izado elrostro se observa abotargado,párpados, meji­llas,labiosylengua hichados dando laimagen deluna llena, lamirada inexpresivay lasonrisa sinentusiasmo dan laaparienciade lamanos y amarillentas con dedos tume­factos que oprimen anillos y por las mañanascuesta movilizarlos, uñas delgadas y frágiles,

cabellos gruesos, sin brillo y fáciles de caer, losmovimientos persona-les serealizan lentamente,igualmente elhablar es pausado con voz gruesa,apagada y ronca, la inteligencia y la viveza re­ducidas hasta parecer entes vegetativos, lasdeposiciones intestinales se hacen más es­paciadas consñtuyendo a veces un verdaderoestreñimiento,elrendimiento en eltrabajo baja enextremo, en el sexo femenino se losperíodos mestruales y en elhombre disminuye elatractivo sexual, lafrecuenciacardiáca reduciday por puede o no haber bocio.

Eldiagnóstico se lorealiza con una buenahistoriaclínica acompañado de determinacioneshormonales para diterenciarlos de otras patolo­gías que pueden simularlo o enmascararlo. Lagamagrafíatiroidea para dñerencíer los tipos debocios, inclusive los ectópicos o fuera de lugar,pruebas de estímulo para determinar el lugar deladeficiencia, la de anticuerpos yotrosexámenes laboratoriales que ayudan al diag­nóstico.

Eltratamiento seráde por vida con medi­cación sustñuíñva para evitar recidivasydebe serinstaurado con dosis pequeñas aumentado len­tamente para no producir transtornos metabóli·cos; se debe recomendar alpaciente no suspen­der la medicación por mucho tiempo, ya quepuede presentarse el coma mixedematoso fe­lizmente raro pero de extrema gravedad.

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Variasy enfennedades puedenafectar a.nuestra glándulaTiroides.Una de ellasque evoluciona con exagerada producción dehormonas, configura un cuadro clínico car­acterístico llamado "Hipertiroisdimo". Puede seroriginado o cursar con la glánduladifusamenteaumentada de tamaño o puede ser este cre­cimiento localizado y sectorial denominadonódulo,osu plural en caso de ser varios; ambassituaciones son conocidas por losnombres de losque inicialmentelasdescribieron ,asi la primeraes laEnfermedad de Graves, ode Basdow odeFlajani, etc,y lasegunda de Plummer, según lasdiferentes versiones.

Lacausa misma del hipertiroidismo , esdecir, cuándo o por qué las células tiroideascomienzan a trabajar desenfrenadamente es­capándose del control hipofiso-talámicosaliéndose de los márgenes que mantienen elequilibrio entre la producción hormonal y lasnecesidades orgánicas,nose conoce con exac­titud; los investigadores han postulado diversascausas probables yhan elaborado con ellas te­orías ohipótesis principalmente basadas en fac­tores inmunológicos, hormonales. constitucio-

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nales nerviosos,etc,Lo que en definitiva elmédi­co observayconstata en laprácticadiariaen granparte de los pacientes es: un enfermo carac­terísticamente dominado por un componente detipo nervioso ansioso muy importante, precedidogeneralmente por problemas ocasionados por

causas que loobligaron abuscarauxiliomédico yfrecuentemente acuden alcardiólogo oalneurólogo por atribuir a estas especialidadessu mal, teniendo en cuenta sus molestias; lapu­bertad y el climaterio, ambas épocas de inicio ydeclinación de laetapa fértil del sexo femeninoseguramente por los influjos hormonales queocasionan grandes transformaciones orgánicasy espirituales en lamujer son favorecedores deeste transtorno, accidentes de todo tipo, viales,familiares, etc. la pérdida de un ser querido,ausencias, dificultades o quebrantos económi­cos,cambios de domicilioocualquierotro motivoque rompa loscánones de una situación yaesta­blecida yque ocurran en unterreno humano conalguna oapreciablepredisposición aeste tipo deafección, condición que es muy importante yaque cada cristiano tiene determinada propen­sión a cierto tipo de enfermedades; los porta­dores de bocios nodulares añaden a estas cau­sas la sensibilidad a sustancias yodadas utili­zadas como contrastes para las radiografías devesícula, riñón, etc.

La sintomatología se va instalandopocoa poco en los casos en que el acoso de losmóviles es repetitivo o bruscamente acom­pañando al trauma físico o psíquico causal, elpaciente se presenta nervioso , inquieto, hablarápidamente, se cuela de cansancio fácil. el

caminar, subir gradas y el mismo conversar lofatigan, leduelen las piernas; el corazónlepal­pita aceleradamenteylas extrasistoleslegolpeanelpecho refiriendo elhecho como siselequisierasalir elcorazón invadiendole eltemor alamuer­te; transpira copiosamente, moja la ropa y du­rante lanoche no soporta las cobijas y las habi­taciones cerradas loque no deja de alterarlavidamatrimonial, se alivia con lallegada de laépocafría, las deposiciones intestinales pueden ha­cerse más frecuentes llegando a veces a unafranca diarrea; apesar de alimentarse bien notaque va perdiendo peso, el sexo femenino ad­vierte alteraciones en los períodos menstruales yen los hombres ocasionalmente disminución delaactividad sexual; lapiel es suave fina,calientey húmeda, en ocasiones se oscurece,cualquierroce orasguño produce enrojecimiento delsurco;hay temblores de todo el cuerpo principalmentede las manos impidiéndole sostener el lápiz paralaescritura o lo que es peor los utensilios paraalimentación, generalmente un familiar o amigoobserva un abultamiento en elcuello quecorres­ponde al bocio y que asciende y desciendeconlos movimientos deglutorios,es decir al pasar losalimentos; en un buen número de pacientes deesta enfermedad los ojos se protruyen se hacensaltones (Exolftalmos ) y queen cierta formaca­racteriza laafección conocida popularmenteco­mo el "Bocio interno" en algunos casos esteproblema es tan severo que atenta contra lainte­gridad ocular, los párpados se hinchan y se re­traen aumentando laabertura que dejaal descu­bierto gran parte del ojo con sus conjuntivas en­rojecidas y lacrimosas, sensación de basura oarenillaycuandolasalida de los globos ocu lareses considerable, durante elsueñono es posiblecerrar los párpados ocasionando ulceracionesde laconjuntiva o lacórneapor la sequedad en

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ocasiones causa de lapérd ida del órgano de lavisión .Comoen todas las afecciones tiroideas,el

sexo femeninoes el mas afectado.Cuando elcuadro es completo,elpaciente

llega con el diagnóstico, en los casos ligeros oincipientes en necesario realizar verdadera in­vestigación, los exámenes laboratoriales deter­minarán latasa plasmática de lashormonas queestarán ateradas en relación al estado del procesolaT3 T4 - TSH y la captación tiroidea del lodoradioactiva y laGamagrafía glandular para confir­mar laextensión del bocio.

El tratamiento variará con elestado de laenfermedad, con laedad del paciente,eltamañodel bocioyelcriterio médico ,enprimera instanciala meta es restablecer la normalidad del fun­cionamiento glandulary luegoescoger lasmedi­das definitivas de acuerdo a las variables ano­tadas anteriormente, el yodo radiactivo y lacirugía son las dos opciones que elegirá elmédico tratante.

Por último es muy importante que paraevitar recidivas,valedecirrepeticiones del cuadro,es necesarioeliminarlascausas que desencade­naron laaparición delproceso y recomendar alospacientes buscar el auxilioadecuado para evitarcomplicaciones que aveces ponen en peligro lavida del enfermo como ocurre con la "Crisis ti­rotóxica"

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Gamagrafia de Tiroides con

Imagen tiroidea aumentada de tamaño difusamente,forma y posición normales; en un caso de Tirotoxicosis.

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Horquilla esternal

Gamagrafia de Tiroides con

Cartílago tiroides

Nódulo de funcionamiento autónomo, tipo "Plummer"con cuadro clínico de hipertiroidismo.

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TIROIDITISEn laterminologíamédica laterminación

"itis" significa inflamación, de ahí que el títulodeeste capítulo se refiere justamente a los proce­sos inflamatoriosde laglándulatiroides y puedetratarse de los siguientes tipos:

Tiroiditis aguda.- De presentaciónmuyrara se debe a la propagación infecciosa deórganos vecinos y ocasionalmente venidos delejos, el paciente aqueja la localización tiroideaañadida al problema de fondo, siente que lazonaglandular duele y que este dolor aumenta altocarla ocon los movimientos de ladeglución asícomo al toser o realizar cualquier esfuerzo; elcalor y la hinchazón completan el cuadro, quemejora conlamedicación antibiótica y lapartici­pacióndel cirujano si el proceso colecciona y seforma elabceso.

TIroiditis subaguda.- Actualmente sereconoce dos tipos con características histopa­tológicas yclínicas, laconocida como tiroiditis deDe Quervain, que es lamás frecuente yque oca­siona mayores molestias, se presenta gene­ralmente en personas que previamente estuvie­ron resfriadas, con gripe o en contacto conalguna de ellas; por esta razón se atribuye a losvirus ser sus causantes, aparte de habérselosencontrado en varias de las glándulas enfermas;el cuadro se inicia con fiebre, decaimiento ymalestar general, dolor localizado a nivel de lazona tiroidea que varía de intensidad llegando aimpediralpaciente los movimientos del cuello. Ladeglución , respiración, el toser y cualquierpequeño esfuerzo igualmenteprovocan dolor quese irradia por la vecindad hastaeloído, mandí-

bula y nuca por arrba yalpecho por abajo tantoque confunde al portador del como en oca­siones al mismo médico.

Esto lleva alenfermo a buscar elauxiliode especialistas otorrinolaringólogos, reu­matóogos y cardiólogos inclusive por loconfusodel orígen del dolor la palpación de la regióntiroidea a veces es por lo sensible y laexacerbación del dolor al solo tocar la piel, lainspecciónmuestra el aumento del tamaño glan­dulary las formaciones tipo nódulos en su inte­rior. Cuando la enfermedad evoluciona sin eltratamiento adecuado, estos nódulos desapare­cen yse originan otros en ellóbulo contralateral,lo que conocemos como la cualidad migratoriade este tipo de tiroiditis. En los exámenes delaboratorio se reconoce algún aumento de losglóbulos blancos y principalmente la eritrosedi·mentación acelerada.

Las determinaciones de las hormonas ti­roideas en sangre es necesario saber interpre­tarlas de acuerdo alaevolución del proceso yaque varían sustancialmente y puede ser motivodeconfusión, elestudio tiroideo con iodo radio­activa es importante para determinar lafuncion­alidad del parénquima glandular a través de laGamagrafía. así también la titulación saguineadeanticuerpos, con estos resultados sehace unbuen diagnóstico diterenclal yse dacomienzo altratamiento que variará deacuerdo a cada casoMuchas veces los resultados son espectacu­lares justificando elaforismo que dice "Aliviar eldolor es obra divina" la médicación corticoidedebe mentenerse por eltiempo necesario apesarde algunas molestias que ocasiona, de lo con­trario seasiste a la reaparición del problema.

Tlroldltls crónlca.- Son las llamadas deHashimotoyde Riedel en honoraquienes primerolasdescribieron ,laprimera es conocida tambiéncomo tiroiditis autoinmune o linfomatosa porqueestá muy relacionada con factores de sensibili-

dad inmunológica Como todas las afeccionestiroideas, es más común en elsexo femenino, elsíntoma principal eslaaparición deun bocio quepocas veces duele,de crecimiento dituso y regu­laraunque aveces puede palparse ondulacionessimulando nódulos , laconsistencia dala impre­sión deuna estructura gomosa; en muchas oca­siones el paciente sepresenta yacon el cuadrode insuficiencia tiroidea y con la glándula másbien atrofiada, es decir sin bocio; las terminacio­nes hormonales en sangre variaran de acuerdoal estado de la evolución del proceso y variospacientes inclusive participan de los valores de

un hipertiroidismo, latitulación deanticuerpos esmuy importante así como lacaptación del lodo ra­dioactiva y lagamagráfia.

Tlroldltls de Rledel.· Decausa desco­nocida fue atribuida a estados avanzados oterminales de los anteriores tipos de tiroiditisactualmente se la acepta como entidad inde­pendiente caracterizada por la sustitución deltejido noble de laglándula por otro de relleno, deconsistencia dura o "leñosa" que poco a pocoinvade las estructuras vecinas ocasionando moles­tias compresivas sobre las vías respiratorias ydigestivas que obligan asu liberación quirúrgica.La medicación tiroidea está indicada cuando sellega al hipotiroidismo.

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Gamagrafia de Tiroides con

Imagen tiroidea aumentada de tamaño difusamente; lacaptación del radioactlvo es irregular; en un caso detiroiditis.

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Tumores de la glándula Tiroides

En general "tumor" quiere decir aumentode volumen, protuberancia, abultamiemo etc. ypuede ocurrir en cualquier parte del organismopor diversas causas, traumáticas, hipertróficas,degenerativa; las tumoraciones que son oca­sionadas porelcrecimiento anormal de un órganodebido aldesarrollodescontrolado de sus célulasentran en elgran capítulo médico de las neopla­sias; éstas pueden ser benignas y malignas deacuerdo a factores distintivos tales como ca­racterísticas celulares, época de aparición, com­portamiento biológico, forma de crecimiento ypropagación agresividad con su huesped y va­rias otras, Su origen es desconocido aunque sehan planteado innúmeras teorías ehipótesis sobrefactores causales, desencadenantes y agravan­tes

No se sabe exactamente por qué endeterminado órgano o sector del organismo seencuentran células de otro tipo que eloriginal ocuál larazón para que en cierto momento de la

existencia comience anárquicamente laprolifera­ción, hiperplasia ehipertrofia de las células reba­sando los mecanismos de equilibrio fisiológico yterritorial invadiendo zonas vecinas y distantesen una flagrante alteración de las sabias y res­petuosas normas características de lanaturalezaen estado normal; seguramente al momento dela concepción está sellado el destino del indi­viduo en este importante aspecto neoplásico yque ocupa en laactualidad acentenares de insti­tuciones con gran cantidad de investigadoressostenidos por gobiernos yfundaciones para de­sentrañar los misterios de esa terrible enferme­dad , elCáncer.

Laglándula tiroides participa de ambostipos de neoplasias y se ha confirmado es­tadísticamente que los niños que reciben radia­ciones en las cercanías de la glándulas pordiversos motivos son más propensos a desa­rrollarlas, las neoformaciones benignas estánrepresentadas por los adenomas consmuíoospor célulasy arquñectora bien definidosydiferen­ciados como los embrionarios, fetales, micro ymacrofoliculares, etc.son de evolución muy lenta,muchas veces están ahí desde elnacimiento yde pronto inician 'el crecimiento que variará deacuerdo al tipo de tumor, aparecen como unsimple bocio con nódulo aparentemente únicodescubierto por elpaciente oalguien cercano ob­servando labolitaque sube y baja al pasar losalimentos. Generalmente no duele a diferenciade la aunque ocasionalmente una

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hemorragia intranodular puede hacerlo sensi­blemente notorio, muchos deellos son captantesdel yodo radioactivo y del tecnecio mostrándosea lagamagrafia como nódulo funcionante únicoy que llamamos "caliente" en cambio otros no loincorporan dando imagen negativa o "Fríos' laecografía dael aspecto de sólido o líquido delcontenido nodular, las determinaciones hormo­nales tiroideas frecuentemente son normalespero los nódulos autónomos potencialmentepueden producir cuadros de hipertiroidismo ele­vando esas determinaciones; entre los nódulosfríos se acepta que aproximadamente un 20%alberga tejido neopl ásico; son pacientes relati­vamente jóvenes y la frecuencia mayor en elsexo femenino, eltratamiento ideal es el quírur­gico y un buen estudio patológico de la piezaoperatoria para descubrir cualquier seña demalignidad que cambialaconducta postoperato­ria, histológicamente la mayor parte son folicu­laresaunque lasformas mixtas son muy frecuen­tes.

Las neoplasias malignas comprendenlos tumores llamados carcinomas osimplementecáncer,son de varios tipos,elpapilífero, folicular,sólido yanaplásico, el primero es elmás comun­mente encontrado y seasocia a menudo con elfolicular, principalmente se presenta en niños yjóvenes desexo femenino ,es de evolución lentay /0 disemina a los ganglios cervicales; esopinión delos estudiosos del asunto que con elpaso del tiempo tienden a aumentar su malig­nidad;clín icamente elcarcinoma papilar se pre­senta como un nódulo de consistencia aumen­tada en una glándula por lo demás normal, opueden aparecer primero los ganglios cervicalessin que haya un bocio notorio, tengamos encuenta que para palpar un nódulo debe tenermas o menos un centímetro de diámetro; a lagamagrafía se muestra 'Frie' o "Tibio" si tej idonormal lo rodea, los examenes de laboratorio

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hormonal son normales; el carcinoma folicularcomprende aproximadamente lacuarta parte delas neoplasias malignas, afecta a personas porencima de los cuarenta años, es más agresivoque elpapilar ydametastasis adistancia como alhigado, huesos y pulmones. Tanto este folicularcomo elpapilar tienen cierta dependencia hormo­nal de lahipófisis por lo que la medicación tiroi­des detiene o retarda su crecimiento. El carci­noma medular es otro importante tipo de los car­cinomas de características muy especiales his­tológicas químicas y clínicas; el carcinoma an­aplásico se presenta habñuaímente después delos cincuenta años,esrealmente invasivo y reba­sando los límites glandulares alcanza nervios,vasos músculos yganglios vecinos, amedida quecrece comprime vías respiratorias y digestivas,presenta zonas duras y otra blandas y fluctuan­tes llegando a veces aerosionar lapiel y abrirseal exterior, histológicamente existe anarquíacompleta r .dominandoen casos elltipo de célu­las gigantes y otros el de células pequeñas; clí­nicamente hay que sospechar de un bocio es­table durante mucho tiempo y que de repenteaumenta detamaño produciendo afonía o cam­bios de lavoz del portador,compresión delas víasrespiratorias ydigestivas, lapiel de laregión tomacoloración oscura o rosada y se adhiere a losplanos profundos elbociooel nóduloque antessubía ybajaba ,ahora senota fijoycomo pegadoa los planos musculares; estos carcinomas nocaptan el yodo radioactiva por lo que no sebenefician de sus efectos, son resistentes a laquimio y radioterapia y no son hormona -de­pendientes,como corolario elpaciente muere porasfixia ysi bien latraqueotomía losalva por unosdías, estos no son muchos..

Gamagrafia de Tiroides con JI31

,

La zona correspondiente al nódulo es 'fría', resultó serun carcinoma papilífero.

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Gamagrafia de Tiroides con 113 1

- -

La zona captante corresponde a lóbulo izquierdo, el restode la masa tumoral no concentra el radioactivo. Se tratabade un carcinoma indiferenciado en etapa terminal.

Su indicación., .

quirurqica ycomplicaciones

Lacirugíatiroidea, más propiamente delbocioestáindicadaen loscasos enque se quiereextirpar parte o total idad del tejido glandularaumentado detamaño o hipertrofiado por diver­sas causas, como falta de yodo en la ingestadiaria, tumoraciones benignas o malignas,metabólicas , dishormonogénesis,y quizas otrasmas que por hoy no son conocidas, esecrecimiento ocasiona molestias desde el simplefactor estético que constituye motivo deburlas ycomentarios y que a veces marcan negativa­menteatoda una familia, hasta impedirla respi­ración y ocasionar la muerte por asfixia en loscasos extremos; amedidaque el bociocrece suexpansión demanda espacio teniendo que to­marlo de las estructuras vecinas comprimien­dolas y dificultando el deglutir, respirar yaun latorción del cuello, sobre lasvías respiratorias, lacompresión produce estrechamiento que origi­nan ronquidos,silbidos y otros ru idos típicos quehomorísticamente han originado composicionespoéticas,igualmenteocasiona tos,ahogos,atorosconsensación inminentedemuerteque justificanla intervenciónquirúrgica; la aparición denódu­los sospechosos gamagráficamente "Fríos", elbocio difuso tóxico una vez compensado y si lamasa esapreciable yel paciente [óven,debe seroperado, los bocios retroesternales por elpeligrode su crecimiento intratrorácicoylos bocios eetópi­

cos, es decir fuera del lugar, igualmente sonindicaciones quirúrgicas.

COMPLICACIONEScon una adecuada preparación del

paciente, en manos mas o menos experimen­tadas y en ambiente hospitalario medianamenteequipado esta cirugía no tiene mayores incon­ven ientes, sin embargo en algunas ocasionescada vez menos frecuentes y a pesar dela peri­ciadel cirujanoinevitablementeselesionaalgúnfiletito nervioso que posteriormente ocasiona al­teración delavoz, ronquera, etc y en ocasionesextremas cuando se opera un bocio gigante,ouncáncer que obliga a grandes disecciones y va­ciamientos gangl ionares, por la anatomía al­terada o por hemorrag ias intempestivasse llegaaseccionar elnerviolaríngeorecurrente que oca­siona afonía e inclusivetranstornos respiratoriosque obligan en algunos pacientes a la traqueo­tomía e inserción de cánulas respiratorias; enestos casos también esfrecuente lastimar o ex­tirpar enmediodelamasatumoral las glándulasparatiroideas con la consiguiente deficienciapostoperatoria de paratohormonay la presenta­ción del cuadro clín icodelhipoparatiroidismoconsus convulsior:esyespasmos muscularessuma­mentemolestos para el pacientey que obligan atratamientos prolongadosquehacen arrepentiralpaciente dehaberaceptado laindicación, desdetodo punto de vista correcta, desometerse a lacirugía, felizmente son rarezas; la conductaquirúrgia en lamujeren época fértil esladetratarde detener el desarrollodel bocioa través dela

Continúa en la Pág. 45

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Gamagrafia de Tiroides con 113 1

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ragen obtenida después de la extirpación del lóbulose observa el derecho algo aumentado de tamaño.

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es otra de las complicaciones y se debe a laincapacidad del tejido dejado por elcirujano, pa­ra producir la cantidad necesaria de hormonasnecesarias para ese organismo y entra en defi­ciencia, felizmente el tratamiento sustitutivo esefectivo aunque debe ser porel saldo de sus días.

nodulares es imprescindible realizar elCen­tellograma o Gamagrafía para determinar elestado funcional del tejido tiroideo y de losnódulos ,especial interés debe dárseles alosnódulos solitarios ygamagráficamente "Fríos·por su mayor frecuencia de transformaciónneoplásica; igualmente es importante la ga­magraña en los pacientes portadores de bociosintratorácicos y de los niños hipotiroideos ocon sospecha de ectopía osea eltejido glan­dular fuera de su lugar normal, el estudio

radiológico tóraco-cervical es de regla en losbocios intratorácicos.

La Ecografía nos muestra el caráctersólido o líquido del contenido nodular y laaspira­ción con aguja nos da laoportunidad de estudiareldesarrollo celular del nódulo en cuestión.

Por últimoelestudio anatomopatológicode la porción biópsica u operatoria es decisivapara el diagnóstico y laconducta médica posto­peratoria con elpaciente.

Para los casos de hipoparatiroidismopostquirúrgico lavaloración del calcio y fósforoplasmático'es de sigular importancia.

La TSH neonatal que a nivel privado seviene realizando desde hace varios años,mente está siendo efectuada por el laboratoriodel Servicio de Medicina Nuclear en el hospitalSan Juan de Dios y pretendemos que la granmayoría de niños tengan al nacer, su deter­minación de esta hormona y descubrir así loshipotiodismos conqénítos,

Principales,

examenesde laboratorio

Actualmente están muy difundidas ennuestro medio las determinaciones sanguíneasde las hormonas tiroideas T3 yT4Yde lahipofi­saria TSH, porelsistema de radioinmunoanálisisque ha permitido una gran precisión en sus valo­raciones correlacionando en gran medida con elestado clínico del paciente,sin embargo lacuan­tificación de laTiroxina libre plasmática que es laque mejor idea da del estado tiroideo de unapersona sana oenferma, no ha tenido ladebidatrascendencia por lo moroso y costoso de suprocesamiento, en casos de es nece­sario contar con latitulación de los anticuerposantitiroglobulina y antimicrosomales princi­palmente; en los pacientes operados de cancertiroideo es importante la cuantificación de latiroglobulina plasmática que normalmente no ex­iste o está presente en pequeña cantidad, perocuando sus valores se elevan indican reactiva­ción del proceso.

Para los pacientes con bocios grandes o

... El bocio (Viene de laPág. 43) -------------medicación con hormona tiroides, hasta que laseñora tenga toda su familia, pues sise opera yluego tiene otro embarazo, éste pude hacerlecrecer los restos dejados por elcirujano yasisti­mos a la recidiva que ocasionalmente puedeobligar aotra cirugía, desde todo punto de vistamás riesgosa, el hipotiroidismo postoperatorio

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Medicamentos másfrecuentemente utilizados

en las enfermedades tiroideasPara tratar los casos de bocios dñusos o

nodulares simples, y para los cuadros clínicos dehipotiroidismo sean primarios o secundarios,siempre que se quiera tentar su reducción detamaño y restaurar el eutiroidismo respectiva­mente, se debe administrar hormona tiroidea de laque existen varias presentaciones, desde el 'Ti­roides' que es glándula entera bovina desecadayel 'proloid ' que es puramente tiroglobulina, (recor­dará el lector ese componente del coloide folicu­lar) ambos dosificados en relación asu contenidoel yodo, hasta los modernos preparados de'Levotiroxina sódica', los primeros vienen encomprimidos de 65 mlgrs. y los únímos en com­primidos de 50 y 100 microgramos, así tambiénexisten asociaciones de Levotiroxina y Liotiro­nina, esta úhlmaes laT3 de laque igualmente haypresentaciones puras pero de uso restringido alos pacientes en quienes se quiere un efectorápido, las dosis de los preparados biológicosTiroides yProloid oscila entre 65 y180 miligramosdía y lade levotiroxina entre 50 y 200 microgra­mos al día, según los casos y criterios médicos,estas dosis pueden ser aumentadas.

Para ols pacientes hipertiroideos se utilizamedicamentos derivados de latiourea,Propiltioura­cilo y Metimazol, el primero en dosis desde 150hasta varias centenas de miligramos yelsegundopor ser más potente 10 veces menos igualmentesegún los casos; hay que estar atento a losproblemas que pueden producir como alergias,faringitis, dolores articulares y más raramentediscrasias sanguíneas.

Cuando se trata de üroidins la medicación3ntiinflamatoriavariará de acuerdo alaintensidad

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del dolor y molestias, simple aspirina para loscasos leves, necesitandocorticoides en los agudosy rebeldes, generalmente prendnisona en dosisvariables de 10.30 a más miligramos repartidosen los 24 horas del día para tener efecto contínuoysostenidoy naturalmente asociado alamedica­ción tiroidea sustitufiva; mucha cuenta con loscasos de tiroiditis que en sus comienzos aparecencomo tirotoxicosis por lainterrupción degrandescantidades de hormonas tiroidea altorrente circu­latorio producto de lalesión celular, ahí debe estarelojo clínico, mezcla de artista y científico cense­cuencia delaexperiencia.

En los casos de neoplasiasse emplea lamedicación tiroidea a dosis sustau­tivas en laesperanza de que con elfreno hipofi­sario se estimule menos eldesarrollo delas mis­mas, de sus restos postiroidectomía o de lasmetastasis si es el caso. •

Para el hipoparatiroidismo postquirúrgicose utiliza los preparados de Calcio admi­nistrándolos en forma intravenosa si la necesi·dad loexige opor lavía oral, asociado alavitami­na D que actualmente viene casi lista para sermetabolizada por el organismo, por si acaso esnecesario prioritariamente restaurar eleutiroidismo.

En ocasiones raras felizmente se puedepresentar en paciente tirotóxico una agravaciónde los síntomas constituyendo lo quellamamos'Crisis Tirotóxica', esta srtuación sepresenta másfrecuentemente durante odespués de latiroidec­tomía, por variados factores. es una complicaciónqrav; q u e requiere tratamiento intensivo y muyselectivo.

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