GLITAZONAS
Arturo Lisbona Gil
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital U. Central de la Defensa. Madrid
CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM TIPO 2:
y después de la Metformina,
¿qué asociar..?
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
AG inhibitors Metformin
TZDs Meglitinides
DPP-4 inhibitors SU
THE EFFECT OF ORAL ANTIDIABETIC AGENTS ON A1c LEVELS.
A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:1859-64
~1% ~1%
~1-1.25% ~0.75%
~0.75% ~1.25%
Bloomgarden Z et al. N Engl J Med 2007;356:2219-2223
Changes in Glycated Hemoglobin Levels According to Baseline Levels in Six Placebo-Controlled Studies of Sitagliptin and Vildagliptin, as Compared with 73 Studies of Other
Agents between 1991 and 2002
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43
ADOPT
ADOPT
Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad CV y global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
Mortalidad global, IM no fatal (incluyendo IM silente), ACVA,
SCA, amputación MMII, revascularización coronaria o MMII
PROactive 2005
Lancet 2005;366:1279-89
PROactive 2005
Lancet 2005;366:1279-89
Mortalidad global, IM no fatal (excluyendo IM silente), ACV
Lancet 2005;366:1279-89
PROactive. Incidencia de Fallo Cardiaco Congestivo
(excluidos del estudio pacientes con ICC II-IV NYHA)
Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731
Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731
Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
TZDs. ¿Diferencias en la seguridad?
• Cada glitazona tiene un perfil de seguridad propio
• Mismo mecanismo de acción
• Estructura química diferente
• Diferente afinidad por el receptor
- agonistas totales…. más efectos secundarios (rosiglitazona)
- agonistas parciales… menos efectos secundarios
(pioglitazona y balaglitazona)
• Diferente vía de metabolización-oxidación
GLITAZONAS efectos secundarios
Individuales (troglitazona y hepatotoxicidad)
De clase:
• Retención de fluidos
- mayor incidencia de ICC
- edema…..4-5%; en combinación con insulina 15%
mayor incidencia con rosi que con pio y balaglitazona
- leve aumento del volumen plasmático (↓ Hb y Hcto)
- aumento del tamaño cardiaco
• Aumento de peso por ↑ grasa subcutánea y retención fluidos
• Aumento de fracturas en mujeres postmenopáusicas
Nuevas glitazonas: balaglitazona
• Agonista parcial PPARγ (52% de la activación de rosiglitazona)
• Equipotente a pioglitazona en disminución de la glucosa
• Menor retención de fluidos (edemas) que pioglitazona (NS)
• Menor acumulación de grasa que pioglitazona (p<0.01)
• Menor fallo cardiaco e IM que pioglitazona?
• No reducción de la formación ósea (DMO) vs placebo
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
Esteatosis hepática no alcohólica en DM 2
• Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes tipo 2
• DM tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
• Reducir la IR y modificar los factores de riesgo asociados
Recomendaciones actuales:
• Reducción de peso con dieta y ejercicio
• Cirugía bariátrica
• Insulín-sensibilizadores: metformina y pioglitazona
No está demostrado si la mejoría en la esteatosis previene o mejora la enf. cardiovascular
Targher G. NEJM 2010, 363:1341-50
Esteatohepatitis no alcohólica
• Prevalencia aproximada en USA 5-6%
• Cirrosis hepática se desarrolla en el 9-25% y el 30-50% van
a morir de enf. hepática en los siguientes 10 años
• Esta mortalidad es similar o peor que la cirrosis por VHC
• Sólo la cirugía bariátrica y la pioglitazona han
demostrado mejoría de la esteatohepatitis
• Por tanto, en diabéticos tipo 2 con hígado graso el tto. con
TZDs debería ser la 1ª opción
Sanyal AJ. NEJM 2010, 362:1675-85
ANTIDIABÉTICOS RETIRADOS O EN DESUSO
BIGUANIDAS
• Fenformina
• Buformina
SULFONILUREAS
• Clorpropamida
• Tolbutamida
• Acetohexamida
• Tolazamida
• Gliquidona
• Glipentida
• Glibenclamida (?)
GLITAZONAS
• Troglitazona
• Rosiglitazona
INSULINAS ANIMALES
• Cerdo
• Vaca
INSULINA HUMANA
• Insulina inhalada
Caso clínico • Muy probable esteatosis hepática y alto riesgo cardiovascular
• Con reserva pancreática que interesa conservar
• Sin evidencia de osteoporosis postmenopáusica
• Pioglitazona mejora la glucemia tanto en ayunas como la postprandial y ha demostrado seguridad CV a largo plazo (PROactive)
• SU mayor riesgo CV que glitazonas (Tzoulaki)
• Análogos GLP-1 y i-DPP-4 no han demostrado seguridad CV a largo plazo
Rosiglitazona
Pioglitazona
Total
Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral
Glitazonas
• El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c
• Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β
• La seguridad cardiovascular y la mortalidad global
• La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones
• La población diana
• El costo
Metformina
vs
placebo u otro agente oral
Sulfonilureas
vs
placebo u otro agente oral
Rosiglitazona
vs
placebo u otro agente oral
Pioglitazona
vs
placebo u otro agente oral
Kahn SE et al. NEJM 2006,355:2427-43
ADOPT
Riesgo de Aumento de Peso
Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399.
GLITAZONAS contraindicaciones
• Insuficiencia cardiaca III-IV NYHA
60%
25%
Riesgo de fallo cardiaco congestivo para rosiglitazona y pioglitazona
Riesgo de mortalidad cardiovascular para rosiglitazona y pioglitazona
Lago RM et al
70%
NEJM 2009;360:2503-2515
A Randomized Trial of Therapies
for Type 2 Diabetes and
CoronaryArtery Disease
The BARI 2D Study Group
La esteatosis hepática no alcohólica
• Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes u obesidad
• Se asocia muy fte. a síndrome metabólico y conlleva una mayor prevalencia de enf. CV y mayor mortalidad por enf. CV o disfunción hepática
• La enf. CV es una complicación más importante que la progresión a esteatohepatitis y cirrosis hepática
• Diabetes tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis
Targher G. NEJM 2010, 363:1341-50
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