títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

1

Gestió de la informació en seguretat clínica: de la notificacióa la resolució d’incidències en un hospital de tercer nivell

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona– 24 i 25 març 2011

Peñalba M.C., Picas J.M., Álvarez M., Garriga J., Martinez C., Navarro L. i Comissió d’incidències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Índex

2

• L’Hospital

• Evolució activitat assistencial

• La Seguretat Clínica

• Gestió de la informació

• Objectius

• Model de gestió

• Workflow

• Tipus d’incidència

• Matriu de riscos

• Característiques

• Estratègia d’Implantació

• Resultats

• Conclusions

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

L’Hospital

ÀREA DE REFERÈNCIA(HOSPITAL TERCIARI)

PRODUCTES D’ALTACOMPLEXITAT

(HOSPITAL TERCIARI)

ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITALCOMUNITARI I TERCIARI)

450.000 habitants

►La Missió de l’Hospital és ser un hospital de referència, obert a la societat i al seu entorn sanitari, centrat en les persones.

►L’Hospital té tres vessants d’activitat:

> Com a hospital comunitari i d’alta complexitat dóna servei a una àrea d’influència amb uns 450.000 habitants.

> Com a hospital universitari docent lligat a la Universitat Autònoma de Barcelona,.

> Com a centre de recerca és un dels centres amb major producció científica de nivell (tercer hospital pel que fa a l’Estat espanyol).

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Evolució activitat assistencial

2009 2010 Variació %

Altes d'hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%

Estada mitjana 8,0 7,6 -0,4 -5,0%

Cirurgia major (total) 23.206 24.196 990 4,3%

Cirurgia sense ingrés (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%

Parts 1.692 1.954 262 15,5%

Urgències / dia 418 403 -15 -3,6%

Sessions d'Hospital de dia diàries (247 dies) 301 317 16 5,3%

Personal contractat (sense MIR) 3.206

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

La Seguretat Clínica

• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial

• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)

PRIMUN, NON NOCERE

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

La Seguretat Clínica

• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial

• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

L. DonaldsonAliança Mundial per a la Seguretat del Pacient , OMS.

“Equivocar-se és humà. Ocultar els errors és una estupidesa. No aprendre d’ells, imperdonable.”

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Gestió de la informació

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Objectius

• Implantar un model de gestió de la informació en seguretat per

reduir els riscos de l’atenció sanitària en pacients/treballadors:

• Resolent les incidències quan es produeixin de manera ràpida i efectiva.• Aprendre i prevenir perquè no tornin a aparèixer en el futur.

• Promoure la cultura de seguretat clínica a l’hospital.

• Millorar la Qualitat Assistencial

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Model de gestió

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Workflow

NotificacióNotificant

Gestor 1

Gestor 2

Comissió

Direcció

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Tipus d’incidència (International Patient Safety Event Classification, IPSEC)

1. Incidents o riscos laborals2. Incidents d’administració clínica3. Incident de procés/procediment clínic4. Incident de documentació5. Infecció nosocomial6. Medicació/Fluids EV full específic7. Incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques8. Nutrició9. Oxigen/Gas/Vapor10.Aparell/equip/immoble mèdic11.Incidents de conducta del pacient

11.1 Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador full específic12.Accidents del pacient

12.1 Caigudes full específic13.Infraestructura/Arquitectura/Components fixes14.Recursos / Gestió de l’organització

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

GRAVETAT/IMPACTEPROBABILITAT

5-Freqüent 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara

5-CatastròficL’incident va contribuir o causar discapacitat permanent o la mort a una o més persones

4-CríticVa contribuir o causar dany permanent, o va comprometre la vida de la persona per la qual cosa es va precisar intervenció per mantenir la seva vida

3-ModeratVa contribuir o causar danytemporal i va precisar o prolongar la hospitalització, o va precisar intervenció

2-MenorL’incident va arribar al pacient/treballador i no li va causar dany, però va precisar monitorització i/o intervencióper comprovar que no havia sofert dany

1-MínimL’incident va arribar al pacient/treballador però no li va causar dany

Matriu Risc-Prioritat

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Workflow

Notificació ResolucióGestióNotificant

Verificació i tancament

Anàlisi

Gestor 1

Gestor 2

Comissió

Direcció

Metge referent

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Característiques

• Entorn web.

• Accessible per a qualsevol professional de l’Hospital.

• Disponible 24/7.

• Facilitadora dels fluxos de treball i coordinació de les diferents persones que hi intervenen.

• Redueix temps de gestió.

• Elaboració de reportings per fer una avaluació i seguiment global de les incidències.

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Pantalla inicial

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Estratègia d’Implantació

• Estratègia d’implantació corporativa:

– Sessions informatives i de sensibilització– Formació– Comunicació– Concurs intern de disseny d’un logotip– Suport als professionals.

• Definició i implantació del model d’infermera referent de seguretat a cada unitat assistencial.

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Resultats196 incidències notificades en 8 mesos (5,6 setmanals).

Núm. Notificacions

0

5

10

15

20

25

30

35

jul-10

ago-10

sep-10

oct-10

nov-10

dic-10

ene-11

feb-11

Profesional que notifica

0%

59%

1%10%2%1%

24%1%2%

Auxiliars d'infermeria Infermeras, f isioterapeutes, treb.socialPersonal administratiu FacultativosSanitari Tècnic SanitariPersonal de serveis Personal d'oficisNo consta

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Resultats

El 14,3% de les incidències van provocar algun tipus de lesió al pacient.

El temps de resposta i tancament de la incidència presenta una mediana de 6,9 dies

Sen

se le

sion

s

Lesi

ó no

perm

anen

t

Lesi

óse

mip

erm

anen

t

Lesi

ópe

rman

ent

Dis

capa

cita

t om

ort

1123

41110

Gravedat

Núm. incidències Vigents

Núm. incidències Tancades Mitja dies Mediana dies Rang

dies

22 154 18,8 6,9 0 – 149

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

TIPUS D'INCIDÈNCIES N %

Accidents del pacient: Caigudes 84 42,86%

Incidències de Medicació/Fluids endovenós 32 16,33%

Incidències de procés/procediment clínic 14 7,14%

Incidents o riscos laborals 12 6,12%

Altres Incidències de conducta del pacient 8 4,08%

Incidències d’infraestructura/Arquitectura/Components fixes 7 3,57%

Altres incidents amb sang/productes sanguinis/proteïnes plasmàtiques 5 2,55%

Incidències de conducta del pacient: Agressions del pacient/familiars/acompanyants al treballador 4 2,04%

Incidències de documentació 3 1,53%

Incidències d’administració clínica: Errors en la identificació del pacient 3 1,53%

Incidències per la gestió de recursos / Gestió de l’organització 2 1,02%

Incidències d’aparell/equip/immoble mèdic 2 1,02%

Incidències amb Oxigen/Gas/Vapor 1 0,51%

Notificacions no procedents 19 9,69%

Total 196 100,0 %

Resultats

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Resultats: accions de millora

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau

Conclusions

• Fer extensiu el sistema de notificació a tot l’Hospital.

• Enfortir i consolidar la cultura de seguretat de tots els professionals.

• Procés de canvi a una nova eina:

– Mòduls d'anàlisi d’incidents– Generació automàtica informes, alertes, tendències,... – Integració amb la història clínica electrònica, bases de dades administratives,

sistemes de missatgeria…– Facilitar procés de benchmarking entre unitats/àrees del mateix centre i amb

altres centres

títol

gen

èric

: Aria

l 12

alin

eaci

ódr

eta

(EN

PA

TRO

N)

H

ospi

tal d

e la

San

ta C

reu

i San

t Pau Moltes gràcies

www.santpau.cat

“Mirar és una cosa. Veure el que s'està mirant és una

altra. Entendre el que es veu, és encara

una altra. Arribar a aprendre del que s'entén, és

una mica més. Però arribar a actuar sobre la base

del que s'ha après, és tot el que realment importa”.

Winston Churchill