GENERALIDADES DE
NUTRICIÓNEstudiante: Víctor Barraza Labbé
V año
ROTACIÓN DE CIRUGÍA 2010
CONTENIDOS
Metabolismo de alimentos.
Evaluación Nutricional y Malnutrición.
Soporte nutricional especializado (Nutrición Enteral – Parenteral).
Sueroterapia.
Regímenes Alimenticios.
METABOLISMO DE ALIMENTOS
ELEMENTOS DE COMBUSTIÓN METABÓLICA AA, glucosa, ác. Grasos origen
sustancial energético. AA derivados de las proteínas ingeridas
en la dieta o endógenos o como AA cristalinos endovenosos.
Glucosa: carbohidratos de los intestinos, o producidas en el hígado a partir de otros azúcares.
Ác grasos derivados de la hidrólisis de los trigliceridos.
Alcohol, cetonas, dextrosa.
TERMORREGULACIÓN Incremento del metabolismo basal 10%
x c/1°C Centro regulador Hipotálamo Un balance entre la producción y
pérdida de calor. T° producida en el postoperatorio
cerebro y cavidad abdominal Infecciones: producción de calor
Pirógenos: endógenos – exógenosCitocinas pirógenas: IL – 1 – 6, TNF, INFElevación del punto de ajuste hipotalámico:
PGE2
TERMORREGULACIÓN La pérdida de calor se
ajusta a la circulación cutánea y respiración.
Clima y estaciones calurosas
Pacientes quemados Anestesia General
ESTRÉS QUIRÚRGICO Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Pérdida de líquidos: sangrado, hipovolemia,
pérdidas GI. Dolor, miedo Hipotermia Hipoxia celular metabolismo anaerobio
acidosis láctica. Descarga simpática altas concentraciones
de catecolaminas efectos sistémicos. Factores modificantes: composición corporal,
edad, sexo y estado nutricional.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y MALNUTRICIÓN
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Evaluación SubjetivaHistoria ClínicaExamen Físico
Evaluación ObjetivaMedidas
antropométricasLaboratorio
Evaluación Subjetiva ¿Ha bajado de peso en las últimas
semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso ¿
Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor, vómitos, diarrea que limiten su alimentación?
¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días?
¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales?
¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado?
Evaluación Objetiva
• Determinación antropométrica :• Masa grasa por pliegues cutáneos• Masa muscular (circunferencias musculares)• Función (por dinamometría de la mano)
• Exámenes de laboratorio : albúmina, prealbúmina, recuento de linfocitos.
• Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.
VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC (EN POBLACIÓN GENERAL)
ESTADO NUTRICIONAL IMC
Caquexia < 15
Desnutrido 15 – 18.9
Normal 19 – 24.9
Sobrepeso 25 – 29.9
Obesidad tipo I 30 – 34.9
Obesidad tipo II 35 – 39.9
Obesidad tipo III (mórbida) > 40
MALNUTRICIÓN Hay una tolerancia biológica a una baja de peso
de hasta 15%. Riesgo de infección, cierre retardado o herniación de la incisión quirúrgica.
Depósito de glucógeno fisiológico se agota en 36 hrs de ayuno.
Trauma: objetivo del soporte nutricional mantener gasto y balance de nitrógeno positivo.
Cirugía electiva el impacto y daño neurohormonal del acto quirúrgico no perdura más de 24 – 36 hrs.
Infección invasiva UTI - UCI
SOPORTE NUTRICIONAL
ESPECIALIZADO
GENERALIDADES
Herramienta terapéutica vital incapacidad de alimentación oral desnutrición.
Efectos de nutrición: infecciones, debilidad, inmovilización (neumonía aspirativa, TEP y úlceras por presión).
Vía de preferencia enteral (mantiene funciones digestivas, sencilla y tolerable).
DECISIÓN PARA EMPLEAR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Vía externa Tunelizada o puerta de infusión
subcutánea
Catéter subclavio o
PICC
Solicitar VVC o PICC
Solicitar VVP o PICC, o línea
periférica más NE
¿Precisa NPE total?
Sonda vía percutánea
Sonda insertada vía
nasal
Necesita por meses o años
Necesita por semanas
Solicitar sonda de
alimentación
Evaluación Clínica y
Nutricional periódica
¿Pueden cubrirse las necesidades
nutricionales VO?
Los riesgos y molestias del SNE son mayores que los posibles beneficios. Explicar al paciente o representante
legal. Proporcione soporte con medidas generales (alimentación oral y
suplementos líquidos)
¿Cuáles son las necesidades de líquidos, energía, minerales y
vitaminas?, ¿Es posible cubrirlas con NE?
¿Hay probabilidad de deterioro nutricional?
Necesita por meses o años
Necesita por semanas
¿Mejorarían su pronóstico o calidad de vida?
¿El paciente se encuentra desnutrido o con alto riesgo de desnutrición?
Sí
Sí
Sí
Sí Sí
No
NoNo
No
Sí
NECESIDADES NUTRICIONALES
Necesidades de Líquidos
Necesidades de Energía
Necesidades de Proteínas y Aminoácidos
Necesidades de Vitaminas y Minerales
Necesidades de LíquidosCÁLCULO DE LAS NECESIDADES DIARIAS DE LÍQUIDOS
Hombre normal de 70 kg
Ingestión 35 ml/kg = 2500 mL/día:•1200 mL líquidos VO•1000 mL de los alimentos•300 mL del metabolismo
EliminaciónOrina: 1600 mL/díaPérdidas insensibles: 800 mL/díaHeces: 100 mL/día.Pérdida por sudor: variable (hasta 2 L)
Paciente con alimentación enteral
Necesidades Normales: 35ml/kg 2500 mL/díaPérdidas anormales (vómitos, diarrea, etc): 600 -100 : 500 mL/díaNecesidades Totales: 3000 mL/día.
Paciente con alimentación parenteral
Pcte 66 kg con yeyunostomía secundaria a extirpación amplia intestinal, con ingestión oral diaria de 2000 mL/día, y pérdidas diarias de 4000 mL/día por yeyunostomía. Necesidades normales: 35 x 66 = 2300 mL/díaPérdidas anormales: (4000 – 100) menos la ingestión oral diaria (2000) = 1900 mL día.Necesidades totales: 4200 mL/día
Necesidades de Energía En un paciente normal, se
necesita un aporte calórico de 25 kcal/kg/día.
En pacientes con estrés agudo una solución hipocalórica, con glucosa y muy poca grasa
El paciente malnutrido puede consumir solo 20 Kcal/Kg/día, pero necesitan más para la reposición nutritiva y reparación tisular.
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS DIARIOS
SEGÚN PESO
PESO (Kg) Kcal/día
50 1300
60 1450
70 1600
80 1750
90 1900
100 2050
Necesidades de Energía Soluciones Parenterales
Soluciones isotónicas 10 – 20% aislada, o asociada a aa y glucosa.
CHO 60 – 70% de calorías totales (glucosa monohidratada 3.4 kcal/g).
Soluciones EnteralesAceites vegetales poliinsaturados mejor absorción
○ Ácidos grasos esenciales 1 – 4 % de Kcal/día○ TG de cadena mediana (8 – 12 C)○ AVPI omega-3 disminuye respuesta catabólica de
quemaduras y traumasCHO Disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos
(fragmentos de almidón)
Necesidades de Proteínas y AA.
Aportes recomendados 0.8 g/kg pacientes sin estrés.
Aportes recomendados Postoperatorio no complicado 1 – 1.5 g/kg Sepsis 1.5 – 2g/kgTraumatismo múltiple 1 – 1.5 g/kgGran Quemado 2 – 3 g/kg
Pacientes estables:Balance proteico = ingestión – pérdida Pérdida: BUN (gr) en 24hrs + 4 x 6.25
Necesidades de Vitaminas y Minerales Son mayores en pacientes con NPE:
micronutrientes circulación general, sin metabolización hepática eliminación renal.
Enfermedades intestinales pérdidas fecales pérdidas de Na, K, Cl, HCO3, vitaminas liposolubles (ADEK) y vitamina B12
Adhesión de nutrientes a as bolsas y a sistemas de goteo.
La exposición al O2 y a LUV pude destruir vitaminas (A).
NUTRICIÓN ENTERAL
SONDAS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL
TIPO Y TÉCNICA USO CLÍNICO COMPLICACIONES POSIBLES
SNGMedición externa (orificio nasal, oído, apéndice xifoides). La sonda se endurece por inmersión en agua helada. La posición se verifica inyectando aire y auscultando, aspirando ácido o control Rx.
Situaciones clínicas breves (semanas), o colocación intermitente. Es sencilla.
Broncoaspiración, úlceras de tejidos nasales y esofágicos estenosis.
SNYMedición externa (orificio nasal, oreja, EIAS), se sobrepasa el píloro, bajo control fluoroscópico o con asa endoscópica.
Situaciones clínicas breves donde hay deficiencia del vaciamiento gástrico o sospecha de fuga proximal. Obliga a la infusión continua.
La sonda puede retroceder al estómago. El cuadro diarreico es frecuente.
SONDA DE GASTROSTOMÍASu colocación percutánea se hace bajo endoscopía, Rx o Qx.
Situaciones clínicas prolongadas, trastornos de deglución o absorción deficiente. Obliga el goteo continuo
Aspiración, fuga peritoneal, desplazamiento del globo y obstrucción pilórica.
SONDA DE YEYUNOSTOMÍASu colocación percutánea se hace bajo endoscopía o Rx a través del píloro, endoscopía o Qx directamente en el yeyuno.
Situaciones clínicas prolongadas, deficiencia del vaciamiento gástrico, obliga el goteo continuo.
Desplazamiento de sonda, fístula yeyunal si se usa un tubo de grueso calibre. Diarrea por síndrome de vaciamiento gástrico rápido.
SOLUCIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL Algunas fórmulas para nutrición enteral son:
ADN(22 %), OSMOLITE, HN PERATIVE, ALITRAQ
(3 1/3 sobres) ADN Diab(22 %)GLUCALBOTT
○ (con más N) Oligomérica + arginina
○ (con más N) Oligomérica + arginina+ glutamina
○ (con más N) Polimérica○ (para diabéticos) Polimérica○ (para diabéticos) Calorías /LProteínasg/LH de C g/LLípidos
NUTRICIÓN PARENTERAL
INDICACIONES DE NPT Absolutas:
Fistulas Enterocutáneas: la NPT aumenta el índice de cierre espontáneo de las FEC.
Short-Bowel Syndrome.
Hepatic Failure.. Major Thermal Injury. Ventilación Mecánica.Acute Renal Failure.
RelativasIleo postoperatorio
prolongado. Enteritis
postradioterapia y quimioterapia.
Perioperatorio en pacientes desnutridos y cirugia electiva.
Localizaciones preferentes para vías venosas centrales
VÍAS VENOSAS CENTRALES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL
TIPO DE CATÉTERES
VENTAJAS DESVENTAJAS
Catéter central colocado por vía periférica.Un lumenDoble lumen
Bajo costo de implantación, se realiza en la cabecera del enfermo o por radiología vascular (Doppler). Provechoso para pacientes con heridas en el cuello
Alta incidencia de irritación de la zona cutánea, tendencia a romperse en el centro, el paciente necesita asistencia con cambios semanales del apósito
Catéteres exteriorizados, insertados por vía central (subclavia, yugular, femoral)Un lumenLumen múltiple
Se colocan a la cabecera del enfermo, costo relativamente bajo, se cambian por una guía de alambre si existe indicación. La frecuencia de septicemia es menor en la vena subclavia y mayor en la femoral
Incidencia de 10% de complicaciones mecánicas de la inserción. Necesita un sistema dedicado a la nutrición parenteral. Los catéteres con varios lúmenes, aumentan la incidencia de septicemia.
Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas
Mas estables para largo plazo. Limita menos la vida del paciente
Dispositivos más caros, deben instalarse en pabellón.
Catéter central colocado por vía periférica.
Catéteres exteriorizados, insertados por vía central
Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas
Vigilancia del paciente con NPE
CONTROL DEL PACIENTE CON NPT
Comprobación diaria de los siguientes datos clínicos
Sensación de bienestar, síntomas de sobrecarga de líquidos, hiper-hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas.Grado de actividad del paciente: capacidad para levantarse de la cama, pasear, subir escaleras. Signos vitales.Balance hídrico.Composición de la solución nutriente.
Datos de laboratorio
Glicemia Capilar (HGT) 3 veces/día, hasta estabilización.
GlicemiaNa, K, Cl, HCO3BUN
Diariamente, hasta alcanzar la sobrecarga de glucosa en la infusión y hasta que el paciente se encuentre estable, luego, dos veces por semana.
INR Basal y luego dos por semana.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)
Primeras 48 hrs Primeras 2 semanas Al cabo de tres meses
MECÁNICAS
Complicaciones de la inserción del catéter (desplazamiento, neumotórax, hemotórax)Separación de la unión del sistema y el catéter con hemorragia o embolia gaseosa
Salida espontánea del catéter.Separación del sistema y el catéter, con hemorragia o embolia gaseosa.Trombosis
Separación del sistema y el catéter, con hemorragia o embolia gaseosa.Roturas o desgarros del catéter.Inclusión del catéter en la pared venosa.
METABÓLICAS
Sobrecarga de líquidosHiperglicemiaHipofosfatemiaHipocalemia
Insuficiencia cardiopulmonarEdema de realimentaciónComa hiperglicémico hiperosmolar no cetósicoDesequilibrio ácido baseDesequilibrio hidroelectrolítico
Déficit de ácidos esenciales.Déficit de hierro.Hipovitaminosis Enfermedad ósea metabólica de la NPT.Enfermedad hepática de la NPT.
INFECCIOSAS
Septicemia inducida por catéter.Infección del punto de salida
Septicemia inducida por el catéterInfección del túnelInfección del punto de salida
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ESPECIALES
Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Sepsis Insuficiencia hepática Falla cardiaca Íleo intestinal
SUEROTERAPIA
SUEROTERAPIA
Necesidades basales de AGUA
Necesidades basales de electrólitos
Necesidades basales de Glucosa
Necesidades basales de Electrólitos Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. Dependen
de las pérdidas por sudor y heces, ya que las pérdidas renales se modifican según la ingesta.
K+: 1-2 mEq/100 kcal/día. Se basan en las pérdidas, principalmente por la orina, más las necesidades de crecimiento.
Cl–: 2-3 mEq/100 kcal/día. Necesidades similares a las del Na+.
Composición de los Sueros más habituales No se puede administrar agua sin solutos directamente
en el torrente sanguíneo porque provocaría edema celular y, por consiguiente, una hemólisis masiva.
Sueros agua y solutos que, dependiendo, se clasifican en:Soluciones cristaloides: electrólitos y/o glucosa (suero
fisiológico, Ringer, glucosado, glucosalino, bicarbonato, etc.).
Soluciones coloides: moléculas de alto peso molecular que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar expansores plasmáticos (albúmina al 20%, dextranos, gelatinas modificadas, hidroxietilalmidón, manitol al 10 o 20%, etc.).
REGÍMENES ALIMENTICIOS
REGÍMENES ALIMENTICIOS Considerar
Aspectos cualitativos○ Consistencia: Líquido, papilla, blando○ Digestibilidad: sin residuos, liviano, común. ○ Horario
Aspectos cuantitativos○ Aporte energético (hiper – hipo)○ Aporte de nutrientes específicos○ Nutrientes
Consistencia Líquido
Alimentos: Leche, agua, jalea
Preparaciones: Soplas claras, jugos de frutas, yogurt líquido, etc.
Aplicación: post-Qx, estenosis esofágica,etc.
Consistencia papilla
Alimentos: Yogurt batido, postres de leche blandos
Preparaciones: Puré de frutas, papilla de verduras, etc.
Aplicación: traumas faciales, problemas dentales.
Consistencia Blando
Alimentos: Durazno maduro, plátano, zapallo.
Preparaciones: Puré, charquicán, postres de leche en general
Aplicación: problemas dentales, estenosis esofágica de menor grado, etc.
Digestibilidad Sin residuos Están excluidos:
Fibra dietéticaLactosaElastinaAlimentos estimulantes
(café)Irritantes (frituras,
aliños).
Digestibilidad Liviano
Se excluyen alimentos meteorizantes: legumbres, repollo, brócoli, coliflor, cebolla, ajo, etc.
Se excluyen alimentos irritantes: frituras, alimentos de alto contenido graso (mantequilla, mayonesa), café, OH, cacao, aliños
Bajo aporte de lípidos.
PRINCIPALES REGÍMENES
RÉGIMEN HÍDRICO
Objetivo: hidratar Indicaciones: postoperatorios
inmediatos, cuadros diarreicos – infecciosos agudos.
Duración: hasta 24 hrs. Aporte nutritivo: nulo.
RÉGIMEN LÍQUIDO
3 tipos:RL sin residuo: postoperatorio mediato. Se
acepta bebidas claras, clara de huevo, aceites, leche sin lactosa. Aporte nutritivo insuficiente.
RL liviano: evolución del anterior, verduras cocidas no flatulentas
RL completo: todo aquello que pueda ser llevado a consistencia líquida.
Se debe indicar el volumen a suministrar.
RÉGIMEN PAPILLA
3 tiposRP sin residuos: igual que RLSR pero en >
concentración. Se agrega quesillo, carnes magras. Indicación: colostomía en 1 etapa, CA de colon.
RP liviana: consistencia semisólido, alimentos casi sin restricciones.
RP completa: sin restricción, pero de consistencia semisólida
RÉGIMEN BLANDO
3 tiposRB sin residuo: igual que RPSR pero en
mayor concentración. Se agrega pan, galletas de agua y soda, arroz y maíz.
RB liviano: hipograso, restricción de alimentos meteorizantes e irritantes. Consistencia blanda. Post-operatorio mediato
RB completo: todo tipo de alimentos y se indica para pacientes con antecedentes traumatológicos.
RÉGIMEN LIVIANO El más común. Puede ser normo o hipograso. Se utiliza en última etapa de colecistectomía,
pancreatitis crónica, enfermedades biliares. Alimentos prohibidos:
Mantequilla, queso, crema, mayonesa, yema de huevo
Carnes grasasVísceras y embutidosVerduras y frutas meteorizantesCafé o bebidas gaseosas.
BIBLIOGRAFÍA Clase de Nutrición y Cirugía Principios de Cirugía, Schwartz. Brunicardi, Andersen,
Billiardunn, Hunter, Pollock. Editorial Mc-Graw Hill, 8va Edición.
Manual de Cirugía, Washington. Editorial Marbán, Tercera Edición
Principios de Medicina Interna, Harrison; Kasper, Hauser, Braunwald, Longo, Fauci, Jamenson. McGraw – Hill, 16ta Edición, 2005.
Regímenes Básicos http://
urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap7.pdf
FINGRACIAS POR SU
ATENCIÓN
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