Dra. Ximena HidalgoH P M
USA: 2 millones de atenciones• 200,000 hospitalizaciones/año• 1/3 por ROTAVIRUS• 300 muertes por año
< 3 años: 0,5 a 2 episodios / año
< 5 años: 2 – 5 episodios / año
$1,55 billones
Cambio en patrón
epidemiológico
Epidemiología
• RTV:– Países en desarrollo:
• 600.000 muertes por año.– Europa:
Hospitalizaciones 7 - 81%. • 50-70% de las GEA
intrahospitalarias.
Definición
Deposiciones de menor consistencia y/o aumento de la frecuencia.
✓> o igual a 3 deposiciones líquidas en 24 horas.✓Con o sin fiebre, dolor abdominal o vómitos.✓Duración habitual: 7-14 días.
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
• < 2 semanasAguda
• 2 – 4 semanasProlongada
• > 4 semanasCrónica
Pediatr. Integral 2015;XIX (1): 51-57
Tabla 2: Agentes mas frecuentes de GEA infecciosa, según grupo etario y
presentación clínica
Lucero Y.,Rev.med.clin.condes - 2014; 25(3) 463-472
✓ La edad del niño
✓ Los factores de riesgo del niño.
✓ Historial médico reciente
✓ ¿Cuánto tiempo (horas o días) ha estado enfermo el niño?
✓ El número de episodios de diarrea o vómitos, y la cantidad aproximada de fluidos perdidos
✓ Si el niño es capaz de recibir fluidos orales.
✓ Salida de orina y estado de hidratación.
✓ La condición neurológica del niño
✓ Edad <2 meses
✓ Enfermedad subyacente grave (p. Ej., Diabetes e insuficiencia renal)
✓ Vómitos persistentes
✓ Diarrea de alto rendimiento con volúmenes elevados de heces (> 8 Episodios / día)
✓ Signos de deshidratación severa
Recomendación para evaluación médica:
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Evaluación:
Determinar : VÓMITOS – DIARREA
Inicio, frecuencia, cantidad y características de los Ingesta de líquidos.
Grado de deshidratación.
• Condiciones agravantes. – Desnutrición, prematurez, inmunodeficiencia, insuficiencia
cardiaca e insuficiencia renal.
• Capacidad de los cuidadores.
• Posibles complicaciones.
Lucero Y.,Rev.med.clin.condes - 2014; 25(3) 463-472
Tabla 3. Evaluación clínica y clasificación de severidad de deshidratación en niños con gastroenteritis aguda
Gradodeshidratación
Sindeshidratación Leve - moderada Severa
Pérdida de peso <3% 3-9% >9%
Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado inquieto - Irritable
Apático, letárgico o inconciente
Sed Bebe normalmente Sediento, ansioso por beber Bebe poco o incapaz.
FC Normal Normal o aumentado
Taquicardiabradicardia
Pulsos Normal Normal o disminuidos Débiles, filiformes o impalpables
Respiración Normal Normal, rápida Profunda
Ojos Normales Levemente hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y lengua Húmeda Seca Agrietada
Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en < 2 seg Recuperación en > 2 seg
Llene capilar Normal Prolongado Muy prolongado
Extremidades Tibias Frías Muy frías, moteadascianóticas
Diuresis Normal o disminuida Disminuida Mínima o ausente
CDSEscala clínica de deshidratación Características 0 1 2
Apariencia general Normal
SedientoInquieto o
Letárgico pero irritable al tacto
SomnolientoFrio o sudoroso+/- comatoso
Ojos Normal Ligeramente hundidos
Muyhundidos
Membranas mucosas Lengua
húmeda Pegajosa Seca
Lágrimas Lágrimas Disminuidas Ausentes
0 Sin deshidratación.1-4 Algo deshidratado.5-8 Moderada a severa deshidratación.
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Exámenes de apoyo• Diagnóstico diferencial con otras infecciones.
• Hemograma, PCR , hemocultivos, examen de orina, urocultivo y/o radiografía de tórax según corresponda.
• Casos severos – necesidad de hidratación e.v.:• GSV – ELP. • BUN – Creatininemia.
• Otros: • Calprotectina fecal – Lactoferrina fecal.• Colonoscopia – biopsia.
¿Son útiles las investigaciones microbiológicas en los niños con GEA?
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
¿Requiere tratamiento o control epidemiológico específico?
• Diarrea con sangre• Fiebre alta persistente y/o compromiso de estado
general severo• Diarrea persistente >7 días• Uso reciente de antibióticos (descartar C. difficile)• Situación de brote / viaje reciente• Paciente inmunocomprometido
RECOMENDACIÓNESTUDIO
ETIOLÓGICO
Exámenes etiológicos• Coprocultivo Bajo rendimiento y alto costo-efectividad (+) 2-5%.
– Antibiograma: Shigella - salmonella con enfermedad invasora– ECEH Detección de Toxina-Shiga. (ELISA / RPC)
• Detección toxina Clostridium difficile.
• Detección de antígenos en deposición.• Rotavirus y adenovirus.
• Parasitológico seriado de deposiciones.
(*) pH y cuerpos reductores en deposiciones.
Biología molecular
Gray et al. Epidemiol infect. (2014)
Estudios comparativos con técnicas habituales mostraron claras mejorías en el rendimiento y en la especificidad de los resultados, como en el aumento del número de
coinfecciones detectadas.
Binnicker MJ. 2015. J Clin Microbiol 53:3723–3728.
Biología molecular
Ventajas• Muestra reducida.
• Amplia cobertura sin pruebas adicionales especificas.
• Mejoría en detección de coinfecciones.
• > Sensibilidad.
• > Rendimiento.
Desventajas• Estudio de ADN o ARN microbiano
– No distingue entre viables / no viables o ac. nucleico remanente.
• Mayor detección de C. difficile– Duda: enfermedad o colonización.– ¿aislamiento y tratamiento?.
• > cuestionamiento de resultados– Mayor positividad.– Presencia de patógenos antes no
evaluados.– Aumento de tasa de coinfección.
Binnicker MJ. 2015. J Clin Microbiol 53:3723–3728.
Tratamiento
APS: ¿Cuando derivar a hospital?• Deshidratación moderada-grave o
shock.– Diarrea inflamatoria grave /sepsis.– Síntomas neurológicos.
• Incapacidad de rehidratación oral.
• Sospecha de patología quirúrgica abdominal
• Pacientes de alto riesgo:– Inmunodeprimidos.– Enfermedad grave de base.– Menores de 3 meses.– Caso Social.
Pediatr. Integral 2015; XIX (1): 51-57
Hidratación
• Rehidratación oral• Volúmenes pequeños y
repetidos
Deshidratación leve a moderada con tolerancia
oral
• Rehidratación SNG • Goteo continuo
Deshidratación moderada con hiperémesis
Hidratación oral
Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP
INICIAL3-4h
Dh. leve: 50 ml/k
Dh. mod: 100 ml/k
Tomas frecuentes pequeñas
Vómitos: SNG /EV
MANTENCION
Realimentar
Pérdidas deposición 10ml/kg
Pérdidas vómitos 2-5 ml/kg
Máximo 150 ml/k
Inicio de agua libre
Hidratación
• Contraindicación de hidratación oral
– Deshidratación grave.– Compromiso hemodinámico.– Disminución del nivel de conciencia.– Ileo paralítico.– Diagnóstico incierto posibilidad de cirugía.
Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNPCap 2,4 1°Edición.
Hidratación e.v.
Deshidratación severa sin shock
• SF / ringer lactato:• 20 ml/kg/hora por 2–
4 horas• Rehidratado• SG5% con Na+70
(Holliday)• K+ pl. normal agregar
20 mEq/L.
Shock
• Bolos con solución isotónica (SF o Ringerlactato)• 20 ml/Kg en 15 – 20
minutos.• Repetir 2 – 3 veces
según respuesta.
• GAE VIRAL:– Función intestinal residual s u f i c i e n t e para tolerar la
alimentación oral. – Disacaridasas Disminución parcial
• fórmulas sin lactosa en intolerancia demostrada.
Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
Ayuno y uso de dietas restrictivas
No recomendadosRealimentación
✓ C o n t i n u a r c o n l a c t a n c i a m a t e r n a , alternando con SRO
✓ Leche de fórmula c o n c e n t r a c i ó n h a b i t u a l .
✓ En los niños con una dieta diversificada: – N o r e t r a s a r inicio de sólidos.– E v i t a r alimentos con alta osmolaridad y alto contenido de
grasas y azúcares simples.
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Antieméticos Ondansetron: puede ser eficaz en niños pequeños
Inhibidores de la motilidad Loperamira: no recomendado
Absorbentes Diosmectita: puede ser considerado su uso
Antisecretores Racecadrotilo: puede ser considerado su uso
Zinc Considerar uso en zonas con riesgo de deficiencia
Probióticos L. rhamnosus GG - S. boulardiirecomendados
√
√
√
√
√
Antiespasmódicos
• Inhiben movimiento intestinal PERO se mantiene pérdida de fluidos.
• Se asocian a ileo paralítico: favorece translocación bacteriana y riesgo de sepsis.
– Megacolon tóxico.
Terapia antibiótica sugeridasegún
bacteria aislada
Lucero Y.,Rev.med.clin.condes –2014; 25(3) 463-472
Prevención
Guía de práctica clínica Gastroenteritis aguda en el niño SEGNHP-SEIP , 2010
✓ Habitación individual -aislamiento de contacto
✓ Guantes + Higiene de manos posterior.
✓ Batas ✓ Aseo de superficies con cloro
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
• Lactancia materna.
• Medidas de saneamiento ambiental.– Lavado de manos.– Manipulación adecuada
de alimentos. • Brotes de enfermedad transmitida
por alimentos. • Notificación Obligatoria.
• Vacunación: RTV - Vibrio cholerae.
6 PILARES DEL TRATAMIENTOGASTROENTERITIS AGUDA
• Corregir deshidratación estimada con SRO, en 3 – 4 horas.
• Rehidratación rápida.
• Uso de solución hipo-osmolar.
• Continuar lactancia materna.
• Realimentación precoz.
• Prevención de deshidratación posterior.
• Mantener SRO 10 cc / kg / deposición.
• No medicación innecesaria.
CONCLUSIONES
Dra. Ximena HidalgoH P M
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