Fuengirola, Málaga, 25-26 Enero 2013Fuengirola, Málaga, 25-26 Enero 2013
José Ángel Rodríguez FernándezJosé Ángel Rodríguez Fernández Servicio de CardiologíaServicio de Cardiología
Hospital Universitario de A CoruñaHospital Universitario de A Coruña
Update en Cardiología 2012Update en Cardiología 2012Hipertensión arterialHipertensión arterial
Update en Cardiología 2012Update en Cardiología 2012Hipertensión arterialHipertensión arterial
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
1. …decíamos el año pasado1. …decíamos el año pasado
2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos...2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos... 3. Novedades en el tratamiento farmacológico3. Novedades en el tratamiento farmacológico 4. HTA resistente4. HTA resistente
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
#Mensaje:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….” #Mensaje:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….”
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
HTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICE
http://guidance.nice.org.uk/CG127
El El diagnósticodiagnóstico de HTA de HTA primaria o esencial debe primaria o esencial debe
ser confirmado con ser confirmado con MAPAMAPA o o AMPAAMPA como como gold gold
standardstandard
HTA estadio 1:HTA estadio 1: > 140/90> 140/90 y la y la consiguiente MAPA o AMPA consiguiente MAPA o AMPA > 135/85> 135/85
HTA estadio 2:HTA estadio 2: > 160/100> 160/100 y la y la consiguiente MAPA o AMPA consiguiente MAPA o AMPA > 150/95> 150/95
HTA severa:HTA severa: TAS TAS > 180> 180 o TAD o TAD > 110> 110
HTA estadio 1:HTA estadio 1: > 140/90> 140/90 y la y la consiguiente MAPA o AMPA consiguiente MAPA o AMPA > 135/85> 135/85
HTA estadio 2:HTA estadio 2: > 160/100> 160/100 y la y la consiguiente MAPA o AMPA consiguiente MAPA o AMPA > 150/95> 150/95
HTA severa:HTA severa: TAS TAS > 180> 180 o TAD o TAD > 110> 110
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HTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICE
MAPA:MAPA: • Asegurar, al menos, 2 medidas por hora y siempre durante actividad• Usar el valor medio de, al menos, 14 medidas tomadas durante el día
AMPA: AMPA: • Asegurar: Asegurar:
- Dos medidas, separadas 1 min- Dos veces al día, mañana y noche- Durante, al menos 4 días, idealmente 7 días
• Descartar las medidas del primer día y usar la media de todas las restantes
http://guidance.nice.org.uk/CG127
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HTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICE
http://guidance.nice.org.uk/CG127
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HTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICEHTA en guías NICE
Objetivos de TAObjetivos de TA
En consulta:En consulta: < 80 años: < 140/90< 80 años: < 140/90 > 80 años: < 150/90 > 80 años: < 150/90
Media de la MAPA o AMPA:Media de la MAPA o AMPA: < 80 años: < 135/85< 80 años: < 135/85 > 80 años: < 145/85> 80 años: < 145/85
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SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903 DEBuT-HT. JACC 2010; 56: 1254
Dispositivos para la HTADispositivos para la HTADispositivos para la HTADispositivos para la HTA
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Sal y HTASal y HTASal y HTASal y HTA
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Sal y HTASal y HTASal y HTASal y HTA
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ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
1. …decíamos el año pasado1. …decíamos el año pasado
2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos...2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos... 3. Novedades en el tratamiento farmacológico3. Novedades en el tratamiento farmacológico 4. HTA resistente4. HTA resistente
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Rev Esp Cardiol 2012; 65(10): 937.e1-e66
#Mensaje1:
“La mayor disminución porcentual de la mortalidad por
enfermedad coronaria se debe a la modificación de los
factores de riesgo y NO al tratamiento de la enfermedad
coronaria”
#Mensaje1:
“La mayor disminución porcentual de la mortalidad por
enfermedad coronaria se debe a la modificación de los
factores de riesgo y NO al tratamiento de la enfermedad
coronaria”
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Tratamiento de la HTATratamiento de la HTATratamiento de la HTATratamiento de la HTA
Rev Esp Cardiol 2012; 65(10): 937.e1-e66
#Mensaje2:
“Cualquier antiHTA es bueno, pero: 1) evitar BB y tiazidas si
riesgo de diabetes y 2) iECA/ARA II en DM”
“Retrasar inicio de fármacos en HTA grado 1 en espera de
modificación estilo de vida salvo, alto riesgo cardiovascular”
“Objetivo: <140/90”
#Mensaje2:
“Cualquier antiHTA es bueno, pero: 1) evitar BB y tiazidas si
riesgo de diabetes y 2) iECA/ARA II en DM”
“Retrasar inicio de fármacos en HTA grado 1 en espera de
modificación estilo de vida salvo, alto riesgo cardiovascular”
“Objetivo: <140/90”
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Ausencia de evidencia para la HTAAusencia de evidencia para la HTAAusencia de evidencia para la HTAAusencia de evidencia para la HTA
1. ¿Deben prescribirse fármacos en todos los individuos con HTA grado 1, incluso cuando su riesgo cardiovascular total es bajo o moderado?
2. ¿Deben prescribirse fármacos en ancianos con HTA grado 1, y debe ser el objetivo de TA < 140/90?
3. ¿Deben iniciarse fármacos en pacientes con DM o ictus previo o evento CV previo cuando la TA está en rango normal-alto, y debe ser el objetivo de TA < 130/80?
4. ¿Cuáles son los valores seguros más bajos de TA a alcanzar con fármacos en los diferentes escenarios clínicos?
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Canadian Journal of Cardiology 2012; 28: 270-87
TA: 140-179/90-109TA: 140-179/90-109TA: 140-179/90-109TA: 140-179/90-109
#Mensaje3:
“Debemos acostumbrarnos a emplear sistemáticamente para
un diagnóstico correcto de HTA el Holter de TA (MAPA) o la
automedida en domicilio (AMPA)”
#Mensaje3:
“Debemos acostumbrarnos a emplear sistemáticamente para
un diagnóstico correcto de HTA el Holter de TA (MAPA) o la
automedida en domicilio (AMPA)”
> 180/110 = HTA> 180/110 = HTA> 180/110 = HTA> 180/110 = HTA
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Canadian Journal of Cardiology 2012; 28: 270-87
Tratamiento “individualizado” de la HTATratamiento “individualizado” de la HTATratamiento “individualizado” de la HTATratamiento “individualizado” de la HTA
HTA aislada (TA objetivo < 140/90):HTA aislada (TA objetivo < 140/90): • Fármacos 1ª línea: todos excepto Fármacos 1ª línea: todos excepto -bloq, BB (> 60 años)-bloq, BB (> 60 años)• Monoterapia > Combinación Monoterapia > Combinación
Diabetes Mellitus (TA objetivo < 130/80): Diabetes Mellitus (TA objetivo < 130/80): • iECAS o ARA II iECAS o ARA II • iECAS o ARA II + CalAntiECAS o ARA II + CalAnt
Enfermedad cardiovascular (TA objetivo < 140/90)Enfermedad cardiovascular (TA objetivo < 140/90)
Insuficiencia renal no diabética (TA objetivo < 140/90)Insuficiencia renal no diabética (TA objetivo < 140/90)
Otras patologías (TA objetivo < 140/90):Otras patologías (TA objetivo < 140/90):• Enf. arterial periférica, dislipemia, protección vascular globalEnf. arterial periférica, dislipemia, protección vascular global
#Mensaje4:
“El objetivo de TA en los diabéticos similar al resto, pero más
cercano a 130 y a 80”#Mensaje4:
“El objetivo de TA en los diabéticos similar al resto, pero más
cercano a 130 y a 80”
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
European Heart Journal 2012; 33: 2088-97
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Estudio ALTITUDEEstudio ALTITUDEEstudio ALTITUDEEstudio ALTITUDE
Aliskiren vs placebo, asociado a IECA o ARA II, en DM de alto riesgo con enfermedad renal (FG < 60 o macroalbuminuria)• No beneficio clínico para los pacientes• Más casos de ictus, complicaciones renales, hiperK e hipoTA
AEMPS:AEMPS: “No prescribir aliskiren a pacientes diabéticos en tratamiento con IECA o ARAII”“Sigue estando indicado como monoterapia en HTA”
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
#Mensaje5:
“Debe evitarse el doble bloqueo del SRAA para el tratamiento
de la HTA”
“Creo necesaria más información para afirmar que un iECA es
mejor que un ARA II en HTA”
#Mensaje5:
“Debe evitarse el doble bloqueo del SRAA para el tratamiento
de la HTA”
“Creo necesaria más información para afirmar que un iECA es
mejor que un ARA II en HTA”
Parving HH. ALTITUDELate Breaking clinical trials ESC, Aug 2012
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The Cochrane Library 2012, Issue 11http://www.thecochranelibrary.com
No reducen ictus, mortalidad o EC frente a placeboNo reducen ictus, mortalidad o EC frente a placeboMenos reducción de morbimortalidad frente a otros antiHTAMenos reducción de morbimortalidad frente a otros antiHTA
No reducen ictus, mortalidad o EC frente a placeboNo reducen ictus, mortalidad o EC frente a placeboMenos reducción de morbimortalidad frente a otros antiHTAMenos reducción de morbimortalidad frente a otros antiHTA
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The Cochrane Library 2012, Issue 8http://www.thecochranelibrary.com
TAS 8 mmHG y TAS 8 mmHG y TAD 5 mmHg TAD 5 mmHgAbandonos por efectos adversosAbandonos por efectos adversos
TAS 8 mmHG y TAS 8 mmHG y TAD 5 mmHg TAD 5 mmHgAbandonos por efectos adversosAbandonos por efectos adversos
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ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
1. …decíamos el año pasado1. …decíamos el año pasado
2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos...2. Guías, metaanálisis, revisiones, ensayos clínicos... 3. Novedades en el tratamiento farmacológico3. Novedades en el tratamiento farmacológico 4. HTA resistente4. HTA resistente
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Hypertension 2013; 61: 309-18
#Mensaje6:
“Debemos alcanzar los objetivos de TA sin dilaciones
innecesarias”
“El empleo de combinaciones fijas como tratamiento de
primera línea debe ser considerado con fuerza ”
#Mensaje6:
“Debemos alcanzar los objetivos de TA sin dilaciones
innecesarias”
“El empleo de combinaciones fijas como tratamiento de
primera línea debe ser considerado con fuerza ”
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Estudio UMPIRE Estudio UMPIRE (Red Heart Pill)(Red Heart Pill)
Estudio UMPIRE Estudio UMPIRE (Red Heart Pill)(Red Heart Pill)
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Thom S. Use of multidrug pill in reducing cardiovascular events (UMPIRE)Late Breaking clinical trials AHA, Nov 2012
2004 pacientes, 88% enfermedad CV y 28% DM, 15 meses 2004 pacientes, 88% enfermedad CV y 28% DM, 15 meses
Dosis fija Dosis fija Versión 1 (AAS 75, simvastatina 40, lisinopril 10 y atenolol 50)Versión 1 (AAS 75, simvastatina 40, lisinopril 10 y atenolol 50) Versión 2 (AAS 75, simvastatina 40, lisinopril 10 y HCTZ 12.5) Versión 2 (AAS 75, simvastatina 40, lisinopril 10 y HCTZ 12.5)
vs vs Manejo estándar Manejo estándar
#Mensaje7:
“Probablemente, la polypill además de eficaz y mejorar la
adherencia al tratamiento, podría ser una medida coste
eficiente para el tratamiento del paciente con enfermedad CV
establecida o alto riesgo CV”
#Mensaje7:
“Probablemente, la polypill además de eficaz y mejorar la
adherencia al tratamiento, podría ser una medida coste
eficiente para el tratamiento del paciente con enfermedad CV
establecida o alto riesgo CV”
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Lancet 2012; 380: 591-600
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
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Lancet 2012; 380: 591-600
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
1. …decíamos el año pasado1. …decíamos el año pasado
2. Guías, ensayos clínicos, metaanálisis, revisiones...2. Guías, ensayos clínicos, metaanálisis, revisiones... 3. Novedades en el tratamiento farmacológico3. Novedades en el tratamiento farmacológico 4. HTA resistente4. HTA resistente
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Definición HTA resistenteDefinición HTA resistente(HTA-R)(HTA-R)
Definición HTA resistenteDefinición HTA resistente(HTA-R)(HTA-R)
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• TA por encima del objetivo a pesar del empleo de 3 fármacos de diferentes clases (incluyendo idealmente un diurético)
• TA controlada pero con ≥ 4 fármacos
• Frecuente en ancianos, obesos, DM o IRC
• TA por encima del objetivo a pesar del empleo de 3 fármacos de diferentes clases (incluyendo idealmente un diurético)
• TA controlada pero con ≥ 4 fármacos
• Frecuente en ancianos, obesos, DM o IRC
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Denervación simpática renal con radiofrecuenciaDenervación simpática renal con radiofrecuenciaDenervación simpática renal con radiofrecuenciaDenervación simpática renal con radiofrecuencia
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Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
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Dispositivos para la HTADispositivos para la HTADispositivos para la HTADispositivos para la HTA
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
SYMPLICITY HTN-2. The Lancet 2010; 376:1903
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Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Böhm M. SIMPLICITY HTN-2Late Breaking clinical trials ESC, Aug 2012
SYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 meses
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Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
SYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 meses
Böhm M. SIMPLICITY HTN-2Late Breaking clinical trials ESC, Aug 2012
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
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Böhm M. SIMPLICITY HTN-2Late Breaking clinical trials ESC, Aug 2012
SYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 mesesSYMPLICITY HTN-2, seguimiento a 18 meses
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Criterios de selección de pacientesCriterios de selección de pacientes#Mensaje8:
“La denervación renal es factible, sencilla, segura y eficaz a
corto y medio plazo”
“Debe hacerse una adecuada selección de pacientes, con HTA
resistente real, sin IR y con buena anatomía renal”
“Creo que puede ser una terapia con futuro en el manejo de la
HTA resistene”
#Mensaje8:
“La denervación renal es factible, sencilla, segura y eficaz a
corto y medio plazo”
“Debe hacerse una adecuada selección de pacientes, con HTA
resistente real, sin IR y con buena anatomía renal”
“Creo que puede ser una terapia con futuro en el manejo de la
HTA resistene”
Denervación renalDenervación renalDenervación renalDenervación renal
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
http://guidance.nice.org.uk/IPG418,
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http://guidance.nice.org.uk/IPG418,
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Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Canadian Journal of Cardiology 2012; 28: 318-25
• El exceso de aldosterona ha ganado reconocimiento como factor contribuyente a la resistencia. La prevalencia de aldosteronismo primario (PA) varía de 14%-21% en pacientes con HTA-R, más alto que en la población hipertensa global
• Estudios recientes relacionan el la HTA-R, el hiperaldosteronismo y el SAOS, en relación con retención hídrica. Datos preliminares demuestran mejoría del SAOS tras tratamiento con espironolactona
• El exceso de aldosterona ha ganado reconocimiento como factor contribuyente a la resistencia. La prevalencia de aldosteronismo primario (PA) varía de 14%-21% en pacientes con HTA-R, más alto que en la población hipertensa global
• Estudios recientes relacionan el la HTA-R, el hiperaldosteronismo y el SAOS, en relación con retención hídrica. Datos preliminares demuestran mejoría del SAOS tras tratamiento con espironolactona
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Update 2013Update 2013Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Canadian Journal of Cardiology 2012; 28: 318-25
Espironolactona e HTA-REspironolactona e HTA-REspironolactona e HTA-REspironolactona e HTA-R
#Mensaje9:
“A pesar de la denervación renal, no debemos olvidar a la
espironolactona, sigue siendo un gran aliado del cardiólogo”#Mensaje9:
“A pesar de la denervación renal, no debemos olvidar a la
espironolactona, sigue siendo un gran aliado del cardiólogo”
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Muchas GraciasMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas Gracias
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