LLENADO CORRECTO DELFORMATO UNICO DE
ATENCIÓNSERVICIO DE
LABORATORIO
Elab.: TEC. LAB. CHRISTIAN GALLEGOS PALERMO.
RED DE SALUD HUÁNUCOMICRO RED APARICIO POMARES
HUÁNUCO
FINALIDAD
Mejorar los conocimientos de los prestadores de salud para el registro adecuado y correcto de las atenciones realizadas a los asegurados en el formato único de atención.
Establecer las pautas para el correcto llenado del formato único de atención.
Orientar en el correcto llenado de los distintos campos del formato único de atención.
Permitir el registro de todo tipo de atenciones realizadas, a fin de facilitar el control prestacional.
Establecer la casuística para el adecuado registro de las principales intervenciones de salud por niveles de atención.
OBJETIVOS
Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia, los datos de apoyo al diagnostico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnostico por imágenes u otro personal autorizado.
El llenado de la cantidad prescrita de medicamentos, insumos y procedimientos medico quirúrgicos es obligatorio.
Se deberá contar con firma y /o huella digital del afiliado o apoderado en señal de conformidad del mismo.
PAUTAS PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO
1. Se registra solo una prestación por formato.
2. El formato único de atención tienen registrado el código preimpreso.
3. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
4. En los recuadros con alternativas, colocar una X o el número que corresponda.
5. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones.
PAUTAS PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO
6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad.
9. El formato de atención será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la copia se incluirá en la historia clínica del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.
10. Los Puntos de digitación entregarán la data electrónica con la producción mensual de la prestación y el equipo de la ODSIS evaluara los mismos para dar su conformidad.
11. Todo formato con error en el registro por omisión de algún dato, ilegible, con borrones y enmendaduras, principalmente: datos del afiliado (nombre y código de afiliación), firma y sello del responsable de la atención, firma y sello del responsable de farmacia, laboratorio y/o diagnostico por imágenes, firma y huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y reverso del formato único de atención, serán invalidados para efecto de pago de la prestación.
FORMATO SIS
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución.
Primer campo: DISA/DIRESA u otra. Segundo campo: Lote “año” Tercer campo: correlativo.
Número de formato
140
14 04064995
CODIGO ESTABLECIMIENTO
CODIGO ESTABLECLECIMIENTO RENAES
100101A201 C. S. Aparicio Pomares 0000000785
100101A301 P. S. Colpa Baja 0000000786
100101A303 P. S. Nauyan Rondos 0000000788
100106A303 P. S. San Pedro de Cani 0000007740
100106A302 P. S. Pampas 0000000792
100110A301 P. S. Chullay 0000000795
100110A303P. S. San José de Cozo Tingo
0000000796
100108A302P. S. San Juan de la Libertad
0000000789
101105A301 P. S. Jacas Chico 0000000791
100311A303 P. S. Tantacoto 0000007036
100303A302 P. S. Patay Rondos 0000000852
• La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado, para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.
• Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de Formato de Atención que fue rechazado (f1).
100101A2010000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X
140-13-000456
COMPONENTE
Si pertenece a algunos de los Componentes / Régimen Subsidiado o Semisubsidiado / Semicontributivo, colocar una “X” donde corresponda. En caso de Convenios con el SIS, se marcará como semisubsidiado.
XX
TIPO DE FORMATO
X
X
140
25679 22560987
01 22560987
234
Apellidos y nombres
En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato en la casilla correspondiente y en la casilla libre se realizará un trazo con lapicero.
CHAVEZ PABLO
FLORMILA
JULISSA
Fecha de nacimiento y sexo
11 1 0 1 9 9 0 X
atención
• Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural brindada por el E.S. que afilió al asegurado.
• Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S. de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria o por emergencia.
• Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin una referencia previa.
X
X
X
Gestante / puérpera
• Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X), si está actualmente (en la fecha de la atención) gestando o está en el periodo de puerperio.
X
Concepto prestacional
X
FECHA DE ATENCION / HORA
• Registrar el día (del 01 al 31) y el mes (01 al 12). Los dos primeros dígitos del año podrían estar pre - impresos. En hospitalizados, la fecha de atención será la misma del Alta (para evitar extemporaneidad en el reembolso).
• La hora (del 01 al 24) se registrará en el primer recuadro y los minutos (del 01 al 60) en el segundo recuadro. En hospitalizados será la hora de la fecha de ingreso (para verificar otras prestaciones del día). Para calcular la estancia se asumirá las 12:00 del mediodía como hora de ingreso y de alta.
1 1 0 2 1 416
40
LUGAR DE ATENCIÓN / H CL.
• Si el Personal que atiende lo hace en un E.S., sería “Intramural" y si lo hace fuera del mismo sería ”Extramural”. Los Equipos de AISPED sólo brindan atención “Extramural”.
• Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la historia clínica del paciente.
X 5456 - 87
FECHA DE PARTO
• En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la fecha real del parto así como en las siguientes prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de Cesárea y Control de Puerperio
1 1 10 1 4
PERSONAL QUE ATIENDE
• La atención puede ser realizada por personal “del establecimiento de salud” si es personal del E.S. que atiende en el mismo E.S. o dentro de su jurisdicción; o por personal “Itinerante o AISPED”, si es por personal que no pertenece al E.S.
X
CÓDIGO DE PRESTACIÓN
• Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por formato de atención.
• 011 - BATERIA DE GESTANTE.• 015 - EMBARAZO AUN NO
CONFIRMADO.• 071 - APOYO AL DIAGNOSTICO..
011015071
REFERENCIA
• Se registra cuando el paciente es referido por un E.S. de menor capacidad resolutiva o por el Equipo de AISPED. Necesariamente en el campo ATENCIÓN debe marcarse con un aspa el ítem Referido.
CODIGO ESTABLECLECIMIENTO RENAES
100101A201 C. S. Aparicio Pomares 0000000785
100101A301 P. S. Colpa Baja 0000000786
100101A303 P. S. Nauyan Rondos 0000000788
100106A303 P. S. San Pedro de Cani 0000007740
100106A302 P. S. Pampas 0000000792
100110A301 P. S. Chullay 0000000795
100110A303 P. S. San José de Cozo Tingo 0000000796
100108A302 P. S. San Juan de la Libertad 0000000789
101105A301 P. S. Jacas Chico 0000000791
100311A303 P. S. Tantacoto 0000007036
100303A302 P. S. Patay Rondos 0000000852
100101A301
0000000786
PUESTO SALUD COLPA BAJA
00678978
DESTINO DEL ASEGURADO
Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control (sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos, porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a otro establecimiento de mayor capacidad (para atención por consulta externa o apoyo al diagnóstico o emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.
X X X X
CONTRAREFERENCIA
• Se registra cuando el paciente es contra referido a su E.S. de menor capacidad resolutiva o por el Equipo de AISPED. Necesariamente en el campo ATENCIÓN debe haberse marcado con un aspa el ítem Referido.
100101A201
0000000785
00657890
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
FECHA DE ING / SERV pREV
X
DIAGNÓSTICOS
CODIGO DE PRESTACIÓN
DIAGNOSTICO (Descripción) Dx. Ingreso - Egreso
PACIENTES
011 Gestante Análisis de Laboratorio Z01- 7
071 2da Batería gestante Análisis de Laboratorio Z01- 7
015 No Gestante Embarazo aun no confirmado Z32 - 0071 No Gestante Análisis de Laboratorio Z01 - 7
071 Todos Tuberculosis respiratoria no especifica A - 169
ANÁLISIS DE LABORATORIO ZO1 ZO17 7X X
RESPONSABLE ATENCIÓN
DNI PERSONAL2240730
0 Juan Chavez Espinoza.
41656235 Celicia Karina Pacheco Tolentino.4076092
8 Christian Gallegos Palermo.
22530149 Marietta M. More Montero
• El que realiza la atención registrará de manera obligatoria sus datos personales: Nombre y apellidos completos y número de DNI y número de colegiatura profesional.
• En el recuadro “Responsable de la Atención” se registrará el número que corresponde según la leyenda que se encuentra por debajo del mismo. En el caso de contar con alguna especialidad, se deberá detallar en el recuadro “especialidad”.
22407300
JUAN CHAVEZ ESPINOZA X13 TÉCNICO DE
LABORATORIO CLÍNICO
FIRMAS / HUELLA DIGITAL
• Firma y Sello del Responsable de la Atención: AI finalizar la atención se registrará la firma y el sello personal con el logo o nombre del establecimiento.
• Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El responsable de la atención solicitará que el afiliado o su apoderado firme y coloque su huella digital en el anverso del formato.
MEDICAMENTOS
X
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
• Los insumos deben estar con su codificación DIGEMID, Nombre, Presentación, Característica, Presentación, lo entregado y diagnóstico.
16571 GUANTES
6 1/2 1 1 1
Procedimientos
82947GLUCOSA 01 01 01
EXTRACCIÓN DE SANGRE
01 01 0136600
Sub componente prestacional
• Se registrarán todos los medicamentos, insumos / procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS, que el aplicativo informático no permite el ingreso para su reporte.
observaciones
• Si fuera necesario, en las líneas en blanco (parte inferior del bloque derecho) el prestador registrará en forma resumida alguna nota explicativa sobre la atención prestada.
FIRMA, SELLO Y HUELLA DIGITAL
• Para efectos de pago y como señal de conformidad de los medicamentos recibidos y/o de los exámenes o procedimientos realizados, se requiere la firma y sello del Responsable de Farmacia/ Laboratorio/ Ap. Diagnóstico, así como la firma y huella digital del asegurado o apoderado.
PRESTACIONES SIS
Código 011batería gestante
PRIMERA BATERIA
PRIMERA
BATERIA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
011
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
PRIMERA
BATERIA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XX
X
X X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
011
Con Hoja de
Referencia
0000000791
P. S. J A C A S C H I C O
00345791
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
x
0000000 7 8 5
C. S. A P A R I C I O P O M A R E S
0 0 1 2 0 7 8 5
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO10243ALGODON
25204ADAPTADOR AGUJA DE EXTRACCION10140AGUJA DE EXTRACCION
12693TUBO DE PLASTICO EDTA23571FRASCO DE ORINA
01 0101 0101 0101 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
86899
82947
81005
86689
G L U C O S A
GRUPO SANGUINEO / FACTOR RHORINA COMPLETA
PRUEBA RAPIDA VIH
01010101
01
010
1010
1010
101
01
01
01
01
01
01
85031 HEMOGRAMA
85013 HEMATOCRITO
Código 071SEGUNDA BATERIA
GESTANTE
SEGUNDA
BATERIA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO10243ALGODON
25204ADAPTADOR AGUJA DE EXTRACCION10140AGUJA DE EXTRACCION
12693TUBO DE PLASTICO EDTA23571FRASCO DE ORINA
01 0101 0101 0101 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
82947
81005
86689
G L U C O S A
ORINA COMPLETA
PRUEBA RAPIDA VIH
0101
01
01
010
101
01
01
01
01
01
01
01
01
85031 HEMOGRAMA
85013 HEMATOCRITO
36600
EXTRACCION DE SANGRE
01
01
01
Código 015pregnosticon
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 8 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
015
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
E M B A R A Z O A U N N O C O N F I R M A D O
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 3 2
Z 3 2
0 0
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N23571FRASCO DE ORINA
01 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
81025
PREGNOSTICON
01
01
01
Código 071apoyo dx
SECRECIÓN VAGINAL
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
23448HISOPO VAG INAL22766TUBO DE VIDRIO
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
87162
TOMA DE SECRECIÓN VAGINAL
01
01
01872
05TINCION GRAM 0
101
01
Código 071apoyo dx
BACILOSCOPIA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICA
x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
A 1 6
A 1 6
9 9
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
21921COLORACION BACILOSCOPIA23305MASCARILLA N° 9522458FRASCO PLASTICO10325BAJALENGUA
01 0101 01
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
87115
BACILOSCOPIA 01
01
01
Código 071apoyo dxHONGOS
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
ANALISIS DE LABORATORIO x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
16603HOJA DE BISTURI23305MASCARILLA
N° 95
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
87220
EXAMEN DIRECTO DE HONGOS - KOH
01
01
01871
06RASPADO DE HERIDA 0
101
01
Código 071apoyo dx
LEISHMANIASIS
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
ANALISIS DE LABORATORIO x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
16603HOJA DE BISTURI23305MASCARILLA
N° 95
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
87205
FROTIS GIEMSA 01
01
01871
06RASPADO DE HERIDA 0
101
01
Código 071apoyo dx
GOTA GRUESA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
ANALISIS DE LABORATORIO x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
10156AGUJA HIPODERMICA23305MASCARILLA N° 9510243ALGODON 01 01
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
87207
GOTA GRUESA 01
01
01872
05RASPADO DE HERIDA 0
101
01366
00EXTRACCION DE SANGRE 0
101
01
Código 071apoyo dx
CONSULTA EXTERNA
140
14 004064995
0000000785
CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES
X X45678997 45678997140 2
C A J A S L O A R T E
Y U L Y Y U D I T H
17 0 5 1 9 9 3 XXX X
1 1 0 2 1 4
01
14 15
X1815 -
14X
071
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EDAD GEST(SEM)
CPN (N°)
CODIGO DEL E.S.
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
APO
(SI)
(NO)
ALTURA UTERINA (cm)
SPR
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-LAXIS
P. A. (mmHg)
HVB
Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA
Nº DNI
TIPO DxNº
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
Dx INGRESO
.
ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________
. .
.
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
.
.
Dx EGRESO
TIPOCIE - 10CIE - 10
.
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Nº COLEGIATURA
. .
.
Firma y Sello del Responsable de la Atención
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
DESTINO DEL ASEGURADO
APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
REFERIDO
CITADO CONTRARREFERIDO
VACUNAS Nº DOSIS
ASA
PROFILAXIS OCULAR
BCG
(SI)
(NO)
DPT
(SI)
(NO)
CONSEJERÍA PP.FF.
DIA MES
ADMINIST SUPL. NUTR.
LACTANCIA MAT. EXCL
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
(SI)
(NO)
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
FECHA DE ALTA
AÑODIA MES
FECHA DE INGRESO
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS
AÑO
ANTITETANICA
……
……
ANTINEUMOC.
……
(SI)
(NO)
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PENTAVAL
ROTAVIRUS
TALLA (CM)
5'
DT ADULTO (N° DOSIS)
PAROTID
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)CRED (N°)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD GEST RN(SEM)
APGAR 1'
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
x x
ANALISIS DE LABORATORIO x x
2 2 4 0 7 3 0 0
J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I
O C L I N I C O13
Z 0 1
Z 0 1
7 7
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCOSUS 250mg/5ml X 60
ml
AMP 1g
FCO 0.9% x Litro
FCO 200/40 mg x 60 ml
FCO GTA 0.003
FCO SUS 100mgx30 ml
AMP 10 UI
FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
TAB 5 mg
INH 100 mcg x 200 d
FCO JBE 75mgx 180 ml
TAB 300 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRECÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
00794
NOMBRE
AMOXICILINA
CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031
CÓDIGO
05873
05986
03752
04582
CLORURO DE SODIO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
GENTAMICINA
MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05731 SALBUTAMOL
03543 SULFATO FERROSO
03552 SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO
01 0101 0101 0101 0101 01
Quirúrgicos
6 1/2
10140AGUJA EXTRACCION23305MASCARILLA N° 9510243ALGODON 01 01
25204ADAPTADORTUBO DE PLASTICO EDTA
1269323571FRASCO DE
ORINA
01 0101 0101 01
FF CONCENTR
FCO
AMP
FCO
FCO
FCO
FCO
AMP
FCO
TAB
INH
FCO
TAB
PR CARACT
IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°
2°
3°
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.
DX RESNOMBRE
87177
87178
OBSERVACIONES
85018
86592
Firma del Afiliado o Apoderado
IND/ PRES EJE/ ENTR
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO CARACT
85013
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CODIGO
Nª TICKET
PO
HEMOGLOBINA
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
NOMBRE NOMBRE
TEST DE GRAHAM
HEMATOCRITO
CODIGO
PARASITOLÓGICO (SERIADO)
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
85031
HEMOGRAMA 01
01
01829
47GLUCOSA 0
101
01366
00EXTRACCION DE SANGRE 0
101
01
81005
ORINA COMPLETA 01
01
01
IMPLEMENTACION DE SOLUCIONES
FUA IMPRESA/DIGITAL DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE DATOS DEL ESTABLECIMIENMTO QUE
REFIERE. DATOS DE LA INSTITUCIÓN DIAGNOSTICO DEFINITIVO- CIE 10 DATOS DEL MEDICO: NOMBRES Y
APELLIDOS Nº DNI – CMP- RNE
“Para alcanzar el éxito se requiere de tres cosas: voluntad, valor y decisión”
Oly Díaz
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