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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 1
N° IDENTIFICACIÓN: 95,326,562,352
NOMBRE: Fabio Jesus
APELLIDO: Rodriguez Camargo
EDAD: 17
FECHA DE NACIMIENTO: 03/05/1995
TELEFONO: 000-698-59-65
DIRECCIÓN: Kra 9 132 25
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 15/03/2012
ULTIMO CONTROL: 28/01/2012
FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina
ESPECIALIDAD: Medicina General
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 2
N° IDENTIFICACIÓN: 01,019,050,189
NOMBRE: Giovany Esteban
APELLIDO: Alvarez Triana
EDAD: 18
FECHA DE NACIMIENTO: 15/01/1994
TELEFONO: 000-695-28-72
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DIRECCIÓN: Calle 95 A 28 -00
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 20/02/2012
ULTIMO CONTROL: 12/12/2011
FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez
ESPECIALIDAD: Otorrinolaringologo
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 3
N° IDENTIFICACIÓN: 94,110,302,610
NOMBRE: Diana Paola
APELLIDO: Bernal Sotelo
EDAD: 17
FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1994
TELEFONO: 312-416-78-65
DIRECCIÓN: Calle 132 A 132 - 48
SEXO: Femenino
FECHA DE CONSULTA: 15/04/2012
ULTIMO CONTROL: 16/11/2011
FORMATO DOCTOR: Camila Fernanda Fernandez Ochoa
ESPECIALIDAD: Oftalmologo
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 4
N° IDENTIFICACIÓN: 94,122,706,111
NOMBRE: Erika
APELLIDO: Mejia Beltran
EDAD: 17
FECHA DE NACIMIENTO: 27/12/1994
TELEFONO: 000-680-73-65
DIRECCIÓN: Calle 133 Bis 103 F 402
SEXO: Femenino
FECHA DE CONSULTA: 15/01/2012
ULTIMO CONTROL: 20/02/2011
FORMATO DOCTOR: Laura Viviana Moreno Rojas
ESPECIALIDAD: Psicologo
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 5
N° IDENTIFICACIÓN: 07,569,546,878
NOMBRE: Antonio Gilberto
APELLIDO: De la Rua Rua
EDAD: 22
FECHA DE NACIMIENTO: 03/06/1989
TELEFONO: 315-564-56-44
DIRECCIÓN: Kra 23 169 - 45
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SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 20/04/2012
ULTIMO CONTROL: 16/12/2011
FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina
ESPECIALIDAD: Cirujano
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 6
N° IDENTIFICACIÓN: 02,646,546,785
NOMBRE: Alberta
APELLIDO: Costa Rica
EDAD: 30
FECHA DE NACIMIENTO: 31/01/1989
TELEFONO: 310-568-95-58
DIRECCIÓN: Kra 94 B 42
SEXO: Femenino
FECHA DE CONSULTA: 12/12/2011
ULTIMO CONTROL: 19/11/2011
FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque
ESPECIALIDAD: Psiquiatra
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FORMULARIO GENERAL
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 7
N° IDENTIFICACIÓN: 00,556,515,642
NOMBRE: Jesus Fabio
APELLIDO: Rodriguez Camargo
EDAD: 70
FECHA DE NACIMIENTO: 20/06/1942
TELEFONO: 000-655-75-41
DIRECCIÓN: Calle 23 A 12-45
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 15/03/2012
ULTIMO CONTROL: 20/11/2011
FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez
ESPECIALIDAD: Medicina General
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 8
N° IDENTIFICACIÓN: 59,026,541,565
NOMBRE: Amparo
APELLIDO: Grisales Tesorolo
EDAD: 75
FECHA DE NACIMIENTO: 26/12/1930
TELEFONO: 312-545-48-45
DIRECCIÓN: Kra 22 56 -48
SEXO: Femenino
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FECHA DE CONSULTA: 18/07/2012
ULTIMO CONTROL: 26/09/2011
FORMATO DOCTOR: Ansernio Umbarilia Gutierrez
ESPECIALIDAD: Ginecología
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 9
N° IDENTIFICACIÓN: 69,541,514,515
NOMBRE: Jairo
APELLIDO: Martinez Medina
EDAD: 60
FECHA DE NACIMIENTO: 02/11/1935
TELEFONO: 000-654-51-54
DIRECCIÓN: Calle 94 - 20
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 20/03/2012
ULTIMO CONTROL: 07/07/2011
FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina
ESPECIALIDAD: Cirujano
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FORMULARIO GENERAL
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 10
N° IDENTIFICACIÓN: 02,548,945,489
NOMBRE: Luz Amparo
APELLIDO: Alvarez Ochoa
EDAD: 45
FECHA DE NACIMIENTO: 03/07/1952
TELEFONO: 311-545-31-54
DIRECCIÓN: Trans. 22 96 - 45
SEXO: Femenino
FECHA DE CONSULTA: 23/04/2012
ULTIMO CONTROL: 05/05/2010
FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque
ESPECIALIDAD: Ginecología
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 11
N° IDENTIFICACIÓN: 56,856,123,487
NOMBRE: Linda
APELLIDO: Palma Olarte
EDAD: 25
FECHA DE NACIMIENTO: 06/05/1988
TELEFONO: 312-156-51-00
DIRECCIÓN: Av. Suba 32 - 28
SEXO: Femenino
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FECHA DE CONSULTA: 26/02/2012
ULTIMO CONTROL: 02/03/2010
FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque
ESPECIALIDAD: Pediatra
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 12
N° IDENTIFICACIÓN: 26,881,234,551
NOMBRE: Ernesto
APELLIDO: Calzadilla Rodriguez
EDAD: 34
FECHA DE NACIMIENTO: 14/03/1982
TELEFONO: 320-024-56-54
DIRECCIÓN: Calle 100 36 -45
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 15/01/2012
ULTIMO CONTROL: 03/01/2011
FORMATO DOCTOR: Santiago Cruz Palomenque
ESPECIALIDAD: Psiquiatra
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FORMULARIO GENERAL
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 13
N° IDENTIFICACIÓN: 98,523,145,345
NOMBRE: Ernesto Fabian
APELLIDO: Calzadilla Medina
EDAD: 52
FECHA DE NACIMIENTO: 10/04/1975
TELEFONO: 321-854-56-54
DIRECCIÓN: Caracas 19 56 -56
SEXO: Masculino
FECHA DE CONSULTA: 17/03/2012
ULTIMO CONTROL: 02/05/2011
FORMATO DOCTOR: Dario Marino Castro Medina
ESPECIALIDAD: Medicina General
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 14
N° IDENTIFICACIÓN: 96,156,475,125
NOMBRE: Julio Gilberto
APELLIDO: Costa Rica
EDAD: 72
FECHA DE NACIMIENTO: 15/06/1934
TELEFONO: 300-215-42-00
DIRECCIÓN: Trans. 56 96-95
SEXO: Masculino
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FECHA DE CONSULTA: 12/12/2011
ULTIMO CONTROL: 02/06/2011
FORMATO DOCTOR: Camila Fernanda Fernandez Ochoa
ESPECIALIDAD: Otorrinolaringologo
FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 15
N° IDENTIFICACIÓN: 59,562,295,551
NOMBRE: Antonieta
APELLIDO: De las Nieves
EDAD: 68
FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/1942
TELEFONO: 000-596-26-55
DIRECCIÓN: Calle 23 -59 65
SEXO: Femenino
FECHA DE CONSULTA: 12/11/2011
ULTIMO CONTROL: 05/06/2011
FORMATO DOCTOR: Laura Viviana Moreno Rojas
ESPECIALIDAD: Psicologo
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FORMULARIO GENERAL
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FORMULARIO GENERAL
Id PACIENTE: 17
N° IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE:
APELLIDO:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELEFONO:
DIRECCIÓN:
SEXO:
FECHA DE CONSULTA:
ULTIMO CONTROL:
FORMATO DOCTOR:
ESPECIALIDAD:
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