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SY 2018-19 |Actualizado 3/18

FORMULARIO4-CONSENTIMIENTOYVERIFICACIÓNPARAVISITASDOMICILIARIAS

Esteformulariodebesercompletadoporelpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalquehayainscritoalestudiante,oporelestudianteadultoquesehayainscritoaéloaellamisma.

Yo, ____________________________________________________(Escribirnombreenletradeimprenta),como(seleccioneuno),

! padre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalO de__________________________________(nombredelestudiante)

! estudianteadultoéloellamisma

porlapresentedoymiconsentimientoa____________________________________________________________________________________(NombreLEA)

pararealizarunavisitadomiciliariaconelpropósitodeverificarmidomicilioenelD.C.Lainformaciónpersonalquepuedaserrecopiladaenrelaciónconestavisitaseráretenidaenelregistrooficialdelestudianteynoserátransferidaodivulgadafueradelaescuela,agencialocaldeeducaciónoagenciaestataldeeducación,exceptoencasosenlosqueladivulgaciónsearequeridaporlaleyoconformealaverificacióndemidomicilioenelD.C.EstainformaciónseráutilizadaconelpropósitodeverificareldomicilioenelD.C.delpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipaldelestudianteodelestudianteadultomismo.

¿Seotorgapermisoparalavisitaalhogar?

! Sí.

! No.

Silarespuestaesnegativa,laescuelanopuederealizarunavisitadomiciliariayustedseráobligadoporleyaprobareldomicilioenelD.C.atravésdeotrosmedios.Direccióndelhogardelpadre/madre/tutor/otrocuidadorprincipaloestudianteadulto:

Calle:______________________________________________________________________________________________________

Ciudad:____________________Estado:___________CódigoPostal:___________Númerodeteléfono:_____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(escribaenletradeimprenta) Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(firma) Fecha

_______________________________________________________________________________________________________________________NombredelDirectoropersonadesignada(escribaenletradeimprenta)Nombredeldirectoropersonadesignada(firma) Fecha

Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.

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Nombredelestudiante:_______________________________________________________________________________

Direccióndelhogarvisitado:___________________________________________________________________________

Fechadelavisitaalhogar:____________________Númerodeteléfonoprincipaldelavivienda:_____________________

Nombredelaspersonasenelhogar Relaciónconelestudiante

Sinohayrelación,explique:_________________________________________________________________________________

Contratodearrendamientoprincipal/Poseedordelahipoteca:_____________________________________________________

¿Elestudianteseencuentrabajouncontratodearrendamiento?___Sí___No.Encasonegativo,porqué:___________________

_________________________________________________________________________________________________________

PorfavordescribacualquierobservaciónsobrelavisitaalhogarquerespaldeladecisiónfinalencuantoaldomicilioenelDistrito.

Certificoquesoyelfuncionarioescolarautorizadoporlaescuelanombradaanteriormentepararealizarunavisitaalhogardelestudiantemencionadoarriba.Doyfequelainformaciónproporcionadaaquíesverdaderaamimejorsaberyentender,basándomeenlavisitaalhogarqueherealizado.

__________________________________________________________________________________________________________Nombreytítulodelfuncionarioescolar(escribirconletradeimprenta) Firmadelfuncionarioescolar Fecha

o He confirmado el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

o No me fue posible confirmar el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.