7/23/2019 FORMULARIO 001- Intervencin Policial Preventivao o Accion Directa
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FORMULARIO 001
INFORME DE INTERVENCION POLICIAL PREVENTIVA O ACCION DIRECTA
(ARTS. 293 y 295 DEL CPP)
EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRACLARA LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.
I. POLICIAS !UE INTERVINIERON" (Grado, nombre y apellidos completos)
1 C. I. N Telfonos: 2 C. I. N Telfonos: nidad !olicial T"rno #i$la
%"$ar, fec&a y &ora de inter'encin
II. INFORMACION SOBRE EL HECHO
escripcin del *ec&o
%"$ar del *ec&o : +ec&a : *ora !robable : Instr"mento del elito: e&-c"lo tiliado: Color /0o arca Tipo !laca e&-c"lo tiliado: Color /0o arca
Tipo
!lacabser'aciones
III. PERSONA !UE PROPORCIONA INFORMACI#N DEL HECHO
Nombres y /pellidos:
+ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N 5stado Ci'il: Nat"ral de omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos:
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ireccin del Traba8o: Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o
IV. VICTIMA
Nombres y /pellidos: +ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N 5stado Ci'il Nat"ral de #eo +omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos: ireccin del Traba8o:
Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o
V. PERSONAS ARRESTADAS APREHENDIDAS
*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos: +ec&a de nacimiento: 5stado Ci'il: #eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:
bser'aciones:
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*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos:
+ec&a de nacimiento:
5stado Ci'il:
#eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:
bser'aciones:
*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos: +ec&a de nacimiento: 5stado Ci'il: #eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:
bser'aciones:
VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR
Nombres y /pellidos:
+ec&a de Nacimiento:
CI 3 4N 3 !/# N5stado Ci'il Nat"ral de #eo +
omicilio: 6ona:
Telfonos: !rofesin7c"pacin:
%"$ar de Traba8o: Telfonos:
ireccin del Traba8o:
Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o
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Nombres y /pellidos: +ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N
5stado Ci'il
Nat"ral de
#eo +omicilio: 6ona:Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos: ireccin del Traba8o:
Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o
VII. OB$ETOS RECOGIDOS
/ ;"ien escripcin Caracter-sticas %"$ar
5stos ob8etos f"eron entre$ados a:
VIII. PERSONAL !UE RECEPCIONA
In'esti$ador de #er'icio In'esti$ador /si$nado al Caso i'isin: +ec&a: *ora:
Nombres y +irmasPolicas que Intervinieron
*ora: +ec&a:
#ello y +irma
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