SOLICITUD DE ADHESIÓN

SEÑOR PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE EGRESADOS Y EX-ALUMNOS DEL COLEGIO EXPERIMENTAL JUAN PÍO MONTUFAR

Yo, …………………………………………………………………………………………………, (Apellidos y Nombres completos)

portador de la cedula de ciudadanía No libre y voluntariamente SOLICITO ser considerado como miembro de la Asociación por usted presidida; y, en caso de ser aceptado, me comprometo a cumplir con todas mis obligaciones contempladas en el Estatuto de la misma.

Fecha: ………………………………………..

……………………………………………………….. FIRMA EGRESADO ( ) EX – ALUMNO ( )

DATOS PERSONALES

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………….

AÑO EGRESÓ (O ÚLTIMO AÑO EN EL COLEGIO): ……………………… ESPECIALIDAD BACHILLERATO: …………………………………………..

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ………………………………………………….

(CALLE No / INTERSECCIÓN CON / BARRIO O SECTOR)

………………………………………………….………………………………………………………….... (PARROQUIA / CANTÓN / PROVINCIA)

TELÉFONO CONVENCIONAL: …………………………………… CELULAR: …………............... CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………... PROFESIÓN: ……………………………………………………………………………………………… DIRECCIÓN LUGAR DE TRABAJO: ………………………………………………………………….. …………………...…………………………………………………………………………………………..

(PARROQUIA / CANTÓN / PROVINCIA)

(SEÑOR EGRESADO NO LLENE NADA A PARTIR DE AQUÍ)

REGISTRADO EN LA ASOCIACIÓN CON EL NÚMERO: …………………………………………………….. PREVIA RESOLUCIÓN TOMADA EN SESIÓN DEL DÍA:………………………………................................ FIRMAS: ………………………………………………… ..………………………………................................. OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………….

ASOCIACIÓN DE EGRESADOS Y EX - ALUMNOS

COLEGIO EXPERIMENTAL “JUAN PÍO MONTÚFAR”

QUITO – ECUADOR

aso-egresados-montufar@hotmail.com