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ANEXO

PRESENTACIÓN DE CONTRATOS DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA LOS EFECTOS DEL ARTÍCULO 23 DEL REGLAMENTO DE AGENTES DE SEGUROS Y DE FIANZAS Y LAS CIRCULARES S-1.5 Y F-17.9 VIGENTES, DECLARO LO SIGUIENTE:

FIPRCSF

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL AGENTE PERSONA MORAL

INFORMACIÓN DE CONTRATOS DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVILNOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NÚM. DE PÓLIZA FECHA DE EXP. VIGENCIA SUMA ASEGURADA

INFORME ANUAL DE PRODUCCIÓN EJERCICIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN PERÍODO FECHA DE EMISIÓN PRIMAS PAGADAS

TOTAL 0.00

Se deberá llenar el apartado correspondiente a un año.

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS:

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FORMA SON FIDEDIGNOSY ESTOY DE ACUERDO QUE LOS MISMOS SEAN OBJETO DE VERIFICACIÓN.

_______________________________ A __ DE _____________________ DE _______

DIRECCIÓN GENERAL JURÍDICA CONSULTIVA, DE CONTRATACIÓN, INTERMEDIARIOS Y COORDINACIÓN REGIONAL

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL AGENTE PERSONA MORAL

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ANEXO

PRESENTACIÓN DE CONTRATOS DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

FIPRCSF

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL AGENTE PERSONA MORAL

INFORMACIÓN DE CONTRATOS DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVILSUMA ASEGURADA

EJERCICIO

PRIMAS PAGADAS

0.00

Se deberá llenar el apartado correspondiente a un año.

DIRECCIÓN GENERAL JURÍDICA CONSULTIVA, DE CONTRATACIÓN,