Dirección Provincial del Ambiente Pichincha, Luis Cordero 752 y Av. 6 de Diciembre, Edificio Canopus Plaza, 3er Piso, Teléfonos (593-2) 2563542 2563544 2565741 Quito - Ecuador
FORMULARIO PARA RECEPCIÓN DE DENUNCIAS DIRECCIÓN PROVINCIAL PICHINCHA (DPP)
1. Identificación del problema objeto de denuncia:
Código: DPP-UCA
2. Identificación del denunciante Nombre: Nº C.I.:
Teléfono/ fax: E-Mail:
Dirección:
Forma de contacto:
3. Localización del lugar
Provincia: Breve descripción del sitio afectado:
Cantón:
Parroquia: Sector: Localidad:
4. Identificación del posible causante del problema
Nombre:
Dirección: Teléfono/ fax:
Tiempo probable de existencia del problema:
5. Descripción detallada del problema objeto de la denuncia
Dirección Provincial del Ambiente Pichincha, Luis Cordero 752 y Av. 6 de Diciembre, Edificio Canopus Plaza, 3er Piso, Teléfonos (593-2) 2563542 2563544 2565741 Quito - Ecuador
6. Posibles actividades o eventos que causan la contaminación
7. Recursos naturales que está afectando
Recurso Descripción
Agua ( )
Aire ( )
Suelo ( )
Flora y/o Fauna
( )
8. Sector afectado:
Agua de consumo humano y riego Industria y comercio Agricultura y ganadería Minería Bienestar social y colectivo Pesca Áreas Naturales y B. Protectores Salud Educación Saneamiento ambiental Electrificación Turismo Hidrocarburos Vialidad y transporte Comunidad Otro:
9. Instituciones a las que se ha enviado la denuncia
Institución Fecha Respuesta
_______________________ ___________________ ____________________ Nombre Firma Fecha
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