7/24/2019 Formato de Historia Clnica Psicolgica (Registro)
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Formato de historia clnica psicolgica(Practicantes)
I. Datos de Filiacin
Nombre
Edad
Ocupaci
n
Cdigo (!)
EstadoCiil
!eligin
"e#o
Con $uienie
N%&i'os
Nielsocioeconmico
el*ono(s)
DireccinEmail
NombreEaluadorFechaEaluacin
II. Problema actual
+,cudi a consulta de manera oluntaria- " No (/)
+0uin le pidi $ue iniera-
1otio de Consulta
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2ariables conductuales (Principalmente)
1. Recuerdas CUANDO fue la ltima ve ue te "curri# es"$
%. &e 'ustara saer C*&O "curri#. +" recuerdas$
,. -U pensaas " u/ se pasaa p"r tu caea en ese m"ment"$
0. C#m" te sentiste ante esa situaci#n$
. 2n D*ND2 "curri# est"$
3. 2staas c"n A+4U52N en ese m"ment" " te enc"ntraas s"l"(a)
6. 7e pasa mu8 se'uid" est" ue c"mentas$ Cada cu9nt"$(:R2CU2NC5A)
III. &istoria personal 3 ,ntecedentes
!elacin Intrapersonal
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Familiar
!elaciones Interpersonales
Eolutia
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I2. Obseraciones
2. !ecomendaciones
2I. "eguimiento
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