FILIAL DE MANRESA
Sesión del día 2 de ab1'il de 1971
IMPORTANCIA DE LA RADIOLOG1A EN EL DIAGNóSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LAS V!AS BILIARES
E. GRAs NA vÉS
En el diagnóstico de las enfermedades de patología digestiva es primordial la obtención de una detallada histo1·ia clínica. Sin ella nos exponemos a un equivocado juicio clínico por dar excesiva ímpmtancia a lo secundario en det:timento de lo fundamental.
A continuación vendrá'la exploración clínica. El tercer eslabón de la cadena diagnóstica está formado poi los datos
complementarios que nos pioporcionan el laboratorio y la radiología amén de las demás técnicas que estén indicadas en cada caso particular, tales como gammagrafías, tests psquiátricos, etc., etc.
En realidad, el Jabomtorio y la radiO'logía no deben ser nunca lo fun. damental y mejoi diiíamos lo exclusivo para sentar un diagnóstico que si bien será verdadero pecará de ser incompleto y a veces no explicará la causa fundamental que ha motivado la consulta del paciente. La radiología no debe servir para hacer diagnósticos, sino que debe emplearse· para confinnar o desechar los diagnósticos previamente sospechados.
Expondremos un ejemplo de los mil que podríamos dar para justificar esta idea que hoy día ya está en el ánimo ¡:le todos los médicos: Se trata de un p·aciente que tiene unas crisis dolorosas epigástricas intensas, repe· tidas, acompañadas de vómitos, de varias horas de duiación. Si no .hacemos una inquisicíón más exhaustiva y sin más procedemos a 'obtener una colecistografia y ésta nos muestra una vesícula biliar ocupada por cálculos diagnosticamos colelitiasis.
Por el contralio, si hacemos un interrogatorio más completo_ nos infor· roamos que las epigastralgias se irradian a hipocondlio izquierdo y a plano torácico posterio1· del mismo ladn. Vemos que el cuadro doloroso se acom· paña de intensas alteraciones circulat01ias (taquicardia, hipotensión arterial, sudoración, estado colapsíforme, etc ... ), El laboratotio nos muestra unas
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diastasas en sangre y orina elevadas, etc. El conjunto de estos datos, junto con la exploración clínica, nos inclinará a pensar que la causa del cuadro clínico actual es una panc1'eatitis aguda, pasando la coleliatiasis a un segundo plano patogénico o incluso puede ser una mel'a coincidencia. Sabemos que hay casos de pancreatitis de origen biliar, pero también hay otras pancreatitis en las que el factor büiar no cuenta ni etiolígica ni patogénicamente. Hay personas que tienen litiasis biliar sin que tengan manifestaciones clínicas y muchas veces sin que tengan conocimiento de tener la vesícula ocupada.
Por otro lado, es muy importante tener una confirmación objetiva de lo que la clínica indica como posible causa de la enfermedad y no hay duda que la radiología es fundamental para ello cuando se trata de enfermedades de las Vías Biliares.
Podemos decir que la mayor parte de las enfermedades orgánicas y algunas de las funcionales del aparato digestivo tiene traducción 1·adiológica, en particular desde que se emplean los modemos métodos de exploración farmacorradiológicos. Por todo ello tiene tanto interés la H.adiología en la explo1·ación y en el diagnóstico de las enfermedades de las Vías Biliares.
Después de la pa1te expositiva de esle trabajo proyectaremos en diapositivas las diferentes jmágenes radiográficas que hemos obtenido en nuestra visita durante los 20 años que venimos ejerciendo la especialidad del Aparato Digestivo en .Yfamesa.
Veremos ejemplos, prácticamente, de todas las posibilidades que nos puede ofrecer la patología de las Vías Biliares que tienen traducción radiográfica. Esta recopilación, creemo~ que solamente tiene el valor de una e>:peliencia personal y nos consideraríamos satisfecl1os si puede servir para rememorar lo que, estoy seguro, ya saben.
BREVE RESUMEN DE FISIO-RADIOLOCÍA. Los CONTRASTES RADIOLÓGICOS Y su ELIMINACIÓN HEPATOBILIAR. -El estudio radiográfico de las Vías Biliares lo inició GRAHA.~1 y CaLE al obtener un preparado de yodo que se elimina por el hígado y que debido a tener un alto número atómico tiene la propiedad de absorber los rayos Roentgen, por lo que es posible captarlos en imágenes radiográficas.
La primera sustancia empleada como medio de contraste fue la sal sódica de tatrayodofenolftaleina. Desde entonces hasta hoy han venido apareciendo una serie progresivamente más útil de medios de contraste, hasta llegar a la actualidad· en que poseemos unos productos que prácticamente han llegado a la perfección de los objetivos propuestos, ·como son: buena ·tolerancia ·Y buenas imágenes radiográficas. Nos referimos a los modernos preparados triyodados que se encuentran en el mercado farmacéutico y que administrados por vía oral nos dan unos resultados prácticamente inmejorables. Asimismo tenemos el Biligrafín para uso
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intravenoso que da muy buenas imágenes radiográficas, pero que tiene el inconveniente de producir reacciones de intolerancia en algunos enfermos y en otros está completamente contraindicado. Esperemos que para un próximo futuro puedan salvarse estos inconvenientes.
El empleo de estas sustancias yodadas está motivado por la selectividad de su eliminación por la glándula hepática aunque no de manera exclusiva pues también se elimina en pequeña proporción por el riñón. Esta eliminación renal se pone más de manifiesto en los casos de insuficiencia funcional del higado, en los que podemos obtener junto a una falta de imagen de vías biliaJes una visualización del áJea renal y a veces incluso de la pelvis renal y del uréter.
Proyección de 1 slide Caso: Pn.AR FARRÁN. Posteriormente fue BoYDEN quien preconizó la prueba que lleva su
nombre y que tiene el valor de mostramos el funcionalismo vesicular. Las sustancias adminish·adas con la comida de BoYDEN contienen grasas, lecitina, etc ... , que al llegar al duodeno estimulan la formación y liberación de colecistocinina, que po1· vía sanguínea llega a la musculatura de la pared vesicular motivando su contracción. Asimismo es dable observar que el contraste vesicular aumenta en concentración en las radiografías obtenidas después del BoYDEN. Ello permite suponer que la colecistocinina tiene una doble acción sobre los plexos nerviosos musculares de Auerbach y de Meissner. Además, actúa sobre el esfínter de Oddi dando lugar a su abertura para facilitar el paso del contenido vesículo-coledocal al duodeno.
En el funcionalismo del complejo vesícula-colédoco-esfínter de Oddi también juega un importante papel el sistema nervioso vegetativo como sucede en el resto de los componentes del tubo digestivo y de sus glándulas anexas.
Como vemos, la colecistoniua es una verdadera hormona que tiene una acción ueuro-honnonal sobre las vías biliares.
En la actualidad, nosotros, hemos sustituido la comida de BoYDEN que siendo de más cómoda adminísh·ación dan unos resultados similares.
Preparación del enfer-mo. - Es muy importante una buena preparación del paciente antes de obtener las radiografías. Además de explicarlo de palabra les damos una hoja impresa en la que se detallan las instrucciones.
Aconsejamos una dieta (durante los dos días que preceden a la exploración radiográfica), exenta de féculas, verduras y pobre en hidratos de carbono con la finalidad de evitar y corregir el meteorismo intestinal Durante estos días el paciente tomará una a dos cápsulas de Rovilax en las tres comidas, con la misrna finaliqad. ·
La cena que precede a la exploración se efectúa 12 horas antes de la misma. A continuación el paciente tomará una cápsula de contraste cada 3 minutos hasta terminar las 9 o 10 cápsulas que contiene el preparado.
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Nosotros preferimos los preparados tipo Neocontrast o Cistobil que contienen la sustancia yodada en forma de polvo por ser más efectiva su absorción intestinal.
Dos horas después de esta cena se administra enema de limpieza de un litro de agua tibia con jabón de tocador disuelto y además añadimos una cucharada de bicarbonato sódico.
El enema debe administrarse c'on el paciente estirado en cama en decúbito prono. Guardar el enema durante 5 a 10 minutos antes de su evacuación.
El día de la ell:ploración se pone un suposito1io de Dulco-laxo dos horas antes de la obtención de las radiografías.
El paciente acudirá a la exploración estando en ayunas. Técnica mdiográfica.- Nosotros empleamos una variante en cuanto
a la colocación del paciente en la mesa de eh'Ploración para facilitar el que sea posible obtener radiografías en la posición más conveniente desde el decúbito a la vertical.
Esta posición es la que muestra esta diapositiva: Proyección de 1 Silide. El complejo tubo-mesa-paciente está en disposición de adoptar la posi
ción que más interese. Como anticlifusor empleamos un Lisorm móvil. Sistemáticamente comenzamos la exploración con escopia, lo que
nos sirve para el centraje de la imagen a radiografiar y además nos percatamos de la densidad de los tejidos del paciente, lo que junto con los datos facilitados por el espesosímetro nos pone en condiciones de saber la penetración o voltaje que necesitamos.
Además nos informa sobre la existencia o no de gases intestinales en el área del hipocondrio derecho y caso de ser necesario podemos proceder a su movilización previa.
Diafragmar al máximo para evitar las radiaciones secundarias. Distancia foco-placa alrededor de 80 centímetros. Empleo de rayos blandos, es decir, obtener las radiografías con el
I!lÍnimO kilovoltaje preciso para que en la radiografía haya buenos grises. Las radiografías demasiado contrastadas no captan pequeñas alteraciones de los conductos biliares o de su contenido.
Paciente previamente prepa.rado y en ayunas. Guardar apnea (el paciente) durante el tiempo que dura el disparo. De los tres factores, kilovoltios, miliamperios y tiempo de e>..1JOSición
nosotros solamente variamos el kilovoltaje de acuerdo con la densidad de -los tejidos 'Y el espesor del paciente. El · tiempo de exposición es de . un segundo y empleamos 100 rniliamperios o sea 10.0·miliampelios-segundo.
Empleamos placas radiográficas Kodak-Blue Brand. Las placas de refuerzo son del tipo Siemens-Saphir. Obtenoi6n de las radiog1'ofías.- Obtenemos la p1imera radiografía a
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las 12 horas de haber tomado el contraste oral. Revelamos esta radiografía.
Nosotros siempre revelamos sobre la marcha las radiografías obtenidas para caso de ser necesario poderla repetir. Además este proceder nos muestra la posible existencia de gases en la zona vesiculm· que podremos movilizar antes de obtener las siguientes radiografías. Digamos que los gases intestinales dificultan la inte1pretaclón de las imágenes radiográficas y en ocasiones han sido causa de errores diagnósticos.
Para la movilización de gases intestinales empleamos la pitu·itrina en inyección intrmnuscular. Cuando el paciente es hípertenso sustituimos la pituitrina por prostigmina en inyección, para evitar desencadenar una crisis hipettensiva. A veces junto con la inyección administramos otro supositorio de Dulco-laxo y pasamos al paciente al cuarto de aseo para que pueda expulsar las ventosidades movilizadas sin la inhibición que representa la presencia del médico, enfermera o familiares acompaña11tes.
La posición del paciente varia desde el decúbito supino a la ve1tical. La posición vettical es a veces necesaria para poder objetivar con
más detalle la existencia de pequeños calculines de colestedna o con poco contenido de sales cálcicas que en esta posición aparecen como boyas flotantes.
Una vez obtenida la primera radiografía administramos el Boydenex para realizar la prueba de Boyden. Junto con el Boydenex siempre administramos dos cucharaditas de primperán líquido. Con ello facilitamos y acortamos el tiempo de ell:ploración. Más adelante al hablar de las atonías vesiculares veremos la bondad de este proceder. Creemos que somos los innovadores de este detalle técnico. Por lo menos no tenemos noticia de su publicación. Desde hace muchos años ya venimos empleando los fármacos peristaltógenos como decimos en la publicación de nuestra tesis doctoral. Antes del primperán hemos empleado con esta finalidad: la morfina, la prostignina y la eserina. El priroperán puede usarse en inyección.
A continuación de la administración del Boydenex obtenemos una radiografía cada 15 minutos basta la tem1inación de la exploración. En general el final se al~anza a los 30 a 45 minutos post-Boyden. Sin el empleo del prirnperán en ocasiones la exploración se prolonga de una a una y media horas para poder apreciar la respuesta vesicular a la pmeba de la grasa. De ahí el interés de su empleo.
Cuántas radiografías debemos obtener en una exploración?- Oiremos que las precisas para hacer un buen estudio radiográfico. En genenil con 3 a 4 radiografías ·será suficiente, pero en algunos casos nos veremos obligados a obtener más. · ·
Siempre que una exploración radiográfica deje dudas en el ánimo del médico debe procederse a repetirla otro día.
En muchas ocasiones en que la exploración no es útil a finalidad diag-
CRAS. l~IPQUTAXCIA HAOTOLÓC!CA 701
nóstica la culpa la tiene el paciente por no haber realizado una buena preparación.
Exploración con Biligratfn. - Empleamos Biligrafín al 50 % en cantidad de 20 ce. El paciente debe venir con la misma preparación que la detallada p:U'a la colecistografía oral a excepción de la toma del contraste.
Cuando en el curso de la colecistografía oral no se visualiza la vesícula biliar procedemos a continuación y en la misma sesión exploratoria a la administración del Biligrafín para evitar molestias al paciente.
Más adelante Cli.JJOndremos las indicaciones de la exploración con Biligrafín.
La inyección debe ser muy lenta. Nosotros solemos tardar unos 10 minutos en inyectar los 20 ce y acostumbramos mezclarlo con 20 ce de Glucosmón al 30 %.
Previamente nos informaremos de las posibles contraindicaciones, tales como: asma, urticarias intensas y repetidas, enfermedad de Basedow, insuficiencia hepato-renal, augor pectoris, tetania, gl'aves alteraciones de la conducción atrio-ventricular, etc.
Además procedel'emos a la administración previa de 1 ce de Biligrafín endovenoso y esperaremos 5 minutos; si no aparecen manifestaciones de intolerancia comenzaremos la inyección de la dosis total. Si durante el transcurso de la adminisb·ación de los 20 ce de Biligrafín aparecen intolerancias suspenderemos momentánea o totalmente su inyección pru:a evitar desag1·adables situaciones que en raras ocasiones han llegado al éxitus.
Si aparecen intolerancias procederemos inmediatamente al tratruniento de las mismas. Nosotros procedemos de esta manera:
Profilácticamente inyectamos a todos los pacientes un preparado corticoide (Solu-daoortín, de~a-Sche~·osona, etc.).
Suspensión inmediata de la inyección de Biligrafín en cuanto aparezcan síntomas de intolerancia de cierta importancia. La aparición de estado nauseoso, sofocación facial, picores en fru:inge no suele ser motivo de suspensión mientras no sean muy duraderos. Ante esta circunstancia nos limitamos a parar la inyección sin retil'ar la aguja de la vena y en cuanto el paciente siente mejoría reanudamos la inyección, siempre muy lentamente.
La disnea, la hipotensión mterial, el sudor con marcada taquicardia, el edema de labios, las l'Onchas de urticaria, etc., obligan a la suspensión total del medicamento y a iniciar inmediatamente el h·atamiento de la intolerancia. Para ello debemos tener a mano: corticoides, antihistamínicos, solución de calcio, tónicos vasculares (reargón) y cardíacos del tipo estrofántico. Oxigeno y sueros glucosados en frascos de medio litro para goteo inb·avenoso.
Uno de los motivos de mue1te es el temible edema de glotis. Debe
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tenerse a m,ano el instrumental necesario para la práctica de una b·aqueotonúa de urgencia que puede evitar la muerte del paciente.
Esperamos que pronto tendremos la posibilidad de usar algún preparado que haya superado las intolerancias que hoy vemos en algunos pacientes (pocos por fmtuna) con el empleo de Biligrafín.
Una vez terminada la administración de Biligrafín procederemos a la obtención de radiografías a los 15, 30 y 45 minutos post-inyección que nos servirán para obtener imágenes de la vía biliar principal: el hepato- ~ colédoco.
A los 120 minutos post-inyección obtendremos nueva radiograHa ya que es el momento óptimo para obtener la repleción vesicular.
A continuación administramos la comida de Boyden o en su lugar el Boydenex para continuar obteniendo radiografías después que hayan pasado 15, 30 y 45 minutos tal como hacemos con la colecistografía oral.
En los casos en que a los 60 minutos de la inyección del Biligrafín no se visualice el hepato-colédoco procederemos a la administración de 1 centígramo de morfina por vía intramuscular para desencadenar un es· pasmo del esfínter de Oddi que facilite el paro de contraste en dicho conducto y su visualización radiográfica.
En ocasiones esta inyección de morfina desencadena una clisis de cólico hepático, po1· lo que tendremos a mano nitrito de amilo o cafinib·ina para yugularla.
Aprovechamos la ocasión para decir que el dolor del cólico hepátic.o es debido al aumento de la presión intraductal de las vías biliares. EI es- • pasmo sin acompañarse de este aumento de la presión no da lugar al cua- ,.. dro de cólico hepático.
Angiocolecistografía con Biligrafín combinado con laparoscopia. - Es el método éle Roger y consiste en la inyecció11 directa del contraste en la vesícula biliar, con el control laparoscópico.
Tiene limitadas indicaciones pues precisa de permeabilidad vesiculocoledocal. Son pocos los casos en que pueda estar indicado.
Nos linútamos a mencionarlo ya que no tenemos experiencia personal sobre el mismo.
Angiocolecístografía poi' pe1jusión lenta del contraste (Bilig1•afín) por el método gota a gota. Intravenoso.- Está particularmente indicado en los casos en que presumimos no visualizar la vía ductal biliar con el método clásico de Biligrafín. Ha sido introducido en la práctica médica por V ARELA-FUENTES.
Indicado en los casos de ictericia colostática cuando el obstáculo al flujo biliar está en el tercio inferior del colédoco y la bilinuhinemia no ~, es superior a 35 mg por mil. Si no hay alteraciones del funcionamiento hepático o éstas son de pequeña intensidad podremos obtener buenos resul- • tados.
Algunos autores extienden las indicaciones en los casos en que el pa-
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cienle es sospechoso de ser intolerante al Biligrafín, ya que en caso de aparecer intolerancia las reacciones serán de menor intensidad por la lentitud de administración del contraste.
El fundamento de este método está en que aportamos un aflujo de contraste lento al parénquima hepático. Como el producto yodado se da junto con glucosa, que facilita el metabolismo del mismo por el hígado obtendremos así una óptima eliminación.
Asimismo, la tasa sanguínea de productos yodados alcanzada es en la mayoría de casos inferior al umbral renal, por lo que favorecemos la total eliminación del contraste por vía hepática.
Técnica.- Inyección gota a gota de la mezcla de 20 ce de Biligrafín a; 50% con 250 ce de suero glucosado hipertónico al 30 %. La duración de la perfusión es de 30 a 90 minutos según opinión variada de diversos autores.
Tolerancia. -En general es muy buena. Se observan menos casos de accidentes.
Indicaciones.-Ya las hemos n1encionado. Obtención de las placas. -Una placa antes de comenzar la perfusión.
Terminada la perfusión del conh·aste se obtienen placas a los 20, 30, 60, 90 y 120 minutos.
Resultados. -En general son buenos, en particular si el grado de insuliciencia hepática no es grande (retención de la bromo inferior al 15 % a los 45 minutos de su inyección) y en particular si la causa de la ictericia es colostática. En estas condiciones se obtiene:
Buena visualización del hepato-colédoco en el 60 % de los casos. Débil visualización del hepato-colédoco en el 35 % de los casos. Nula visualización en el 5% restante. Angiocoleoi.stogtafía en el ctttso de la explomoión gasttodttodenal con
papilla baritada. - En los casos en que no hemos podido visualizar el sistema ductal excretor de la bilis ni por el método oral ni por el endovenoso podemos intentar esta visualización mediante la adminisb·ación de papilla baritada per os o por enema.
Esta indicación es fundamental cuando la historia clínica hace sospechar la existencia de una fístula bilio-digestiva o cuando estemos seguros de su existencia por haber obtenido imágenes de aerobilia en las e>.:ploraciones anteriores. Esto suele suceder cuando el proceso patológico del confluente colecisto-colédoco-duodenal ha dado lugar a alteraciones de pel'ivisceritis intensas o cuando ha tenido lugar la migración calculosa a estómago, duodeno o intestino. En ocasiones esta migración se puede sospechar por aparecer el cuadro clínico del llamado iletts bil·iar.
En ocasiones el relleno por papilla del árbol biliar es un descubrimiento casual que aparece, sin haberlo previsto, en el curso del examen baritado del tubo digestivo.
Nosotros practicamos sistemáticamente exploración de esófa~o y gas-
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ttoduodeno al día siguiente de la e:>..-ploración de las vías biliares para obtener más datos anatomo-funcionales del confluente biliogastroduodenal.
Colangiografía pe1·opemtoria. -Nos limitamos a mencionarla ya que su práctica es exclusiva del chujano, en el curso de las intervenciones sobre las vías biliares.
Solamente queremos recalcar que debe ser practicada sistemáticamente en las mencionadas intervenciones quiJ.úrgicas con lo que nos pondremos al ab1igo de dejar alteraciones tales corno cálculos de la vía biliar principal, estenosis coledocales o de la ampolla de Whater, etc. Con ello dejamos al paciente con mejores g<U'antías de é:>..'ito post-quiJ.úrgico y reducimos el porcentaje de los casos que antes quedaban englobados en el mal llamado síndrome post-colecistectomía.
Homamos a Mm:rz.zt al recordar que fue el iniciador de esta útil téer nica. Puede practicarse como complemento la manometría peropeiatoria,
Nos permitimos rogar a los chujanos que presenten en otra sesiórt sus experiencias sobre la colangio'grafía peroperatoria con lo que además de instruirnos, quedaría completada la presente disertación.
Indicaciones del Bíligrafín endovenoso.- Está indicado sistemáticamente en todos los casos en que la vesícula bilia1· no se visualiza con la colecistografía ora:l y en todos aquellos pacientes que presentan trastomos de hipocondrio derecho después de la práctica de la colecistectornía.
Además, está indicado en todos los casos que deseemos investigar el funcionalismo del hepato-colédoco y su anatomía, cuando después de haberse practicado la oolecístectomía precisen nuevas intervencíones osbre las vías biliares.
La práctica de la colangiografía preoperatoria no excluye la necesidad , de repetir esta exploración durante el acto quiJ.úrgico.
En los casos de crisis dolorosas de epigastrio y de hipocondrio derecho de diagnóstico difícil.
En los casos de hepatitis anictéüca. Los urólogos practican desde hace bastantes años la pielografía veno-
sa en los pacientes que presenten crisis dolorosas de difícil diagnóstico, en particular, del hemiabdoroen derecho para hacer el diagnóstico diferen· cial enb;e afección reno-ureteral, apendicitis y anexopatías (torsión de pedículo de quiste ovárico). La f:üta de e1i1ninación por un 1·iñ6n es signo de localización reno-ureteral del proceso causal. Por analogía creemos que podemos hacer extensivo este proceder diagnóstico a su empleo en las enfermedades agudas del árbol biliar. El hallazgo de una exclusión vesicu· lar o de un colédoco aumentado de calibre, con retención del contraste después de 60 mhmtos de la myección del Biligrafin teniliá un gran valor r diagnóstico.
Resultados. -En opinión de todos los autores es de una importancia mdiscutible. .
Solamente diagnosticaremos la exclusión vesíoula1· si el Biligrafin no
GRAS. !M'PORTANClA RADlOLÓGICA 705
visualiza la vesícula, puesto que la falta de visualización vesicular por el contraste oral puede ser debida a gran número de causas aparte de la patología del hígado y de las vías biliares.
Tengamos en cuenta que el diagnóstico de vesícula excluida, cuando se da en un paciente con historia de vías biliares, comp01ta en la mayor parte de los casos una decisión quirúrgica.
Apa1te del diagnóstico de seguridad de la exclusión vesicular esta exploración nos muesb·a el estado anatómico y funcional del hepatocolédoco. Solamente en algunas circunstancias no lograremos este resultado; tal sucede en los pacientes operados de colédoco-duodenostomía o de derivación biliar digestiva con asa intestinal desfuncionalizada. También puede faltar la visualización coledocal en los pacientes operados de papilotomía. Asimismo sucede en los casos de fístula bilio-digestiva espontánea.
En excepcionales casos de diagnóstico de exclusión vesicular nos podemos encontrar con aplasia o agenesia de colecisto.
CAUSAS DE l..A EXCLUSlÓN VESICULAR CON LA COLECISTOCRAFÍA ORAL. -
Estas causas son las siguientes: a) Insuficiencia hepática, como sucede en los casos de hepatitis aguda. b) Ictericia con bilirrubinemia superior a 7 unidades van der Berg
equivalente a 35 mg por mil de bilirrubina en sangre. e) El paciente no ]fa tomado el contraste o ha tomado dosis insufi
ciente del mismo. Esto que parece una perogrullada se da en algunos casos de pacientes de bajo nivel cultural.
d) El paciente ha tomado el contraste a deshora. e) El paciente ha vomitado el conb·aste después de haberlo digerido. f) El paciente está afecto de estenosis pilórica que motiva la perma
nencia del contraste en el estómago durante muchas hoxas. g) El paciente ha tenido diarrea intensa después de haber tomado el
contraste. Sí previamente sabemos que el paciente tiene diarrea debemos posponer ,]a práctica de la exploración a la cw·ación de la diarrea.
h) Existencia de alguna enfermedad disabsortiva de la mucosa intestinal, tales pueden ser: tabes mesentérica, lipodisb·ofla intestinal de Whippel, ceüaquia, etc.
i) Cuando el paciente está afecto de diabetes mellitus con glicemias de 3 o más gramos en ayunas. Estos pacientes obtienen el relleno vesicular a las pocas horas de haber ingerido el contraste y posteriormente a las 12 horas ya se ha vaciado el conb·aste de la vesícula.
1) Existencia de enfermedad vesicular con o sin obstrucción del cístico.
AToNÍAs VESICULARES.- Una vesícula biliar es atónita cuando el tamaño de la misma está anormalmente aumentado y éste no disminuye o lo hace en pequefia medida durante la prueba de Boyden al no responder
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706 ANALES. SECC:JÓX ~ICINA
de manera adecuada al estímulo que esta pmeba representa para la musculatura vesicular. Otra característica de la atonía vesicular es la de concentrar de manera insuficiente el medio de contraste administrado para la práctica de la colecistografía.
Tenemos un concepto personal sobre la atonía vesicular que consideramos original ya que no lo hemos visto descrito en los tratados ni revistas médicas revisadas hasta la actualidad. Hoy es la segunda vez que comunicamos en público esta concepción. La primera exposición fue dada en una Conferencia pronunciada en el Servicio de Patología Digestiva 1
del Hospital de la Santa Cmz y San Pablo de Barcelona cuyo Director es el Pwfesor y amigo doctor don FRANcrsco VILARDELL.
Nuestra idea es de que hay dos clases de atonías vesiculares: Atonía vesicular verdadera. Atonía vesicular falsa o pseudo-atonía vesicular o también podría
mos llamarla s.ecundaria. La atonía vesicular verdadera es aquella en que su causa está en la
misma vesícula biliar, mientras que en las atonías secundarias la causa está fuera de la vesícula.
Diremos que con las atonías vesiculares pasa algo parecido a lo que sucede en el estómago en relación con el problema de las atorúas gástricas. En efecto hay una atonía gástrica primitiva que se caracteriza por un aumento de tamaño gástrico, dislninución del perístole, formación de cubeta y retardo marcada a su vaciamiento, sin que sea dable demostrar una .dificultad mecánica al paso del contenido gástlico a duodeno.
Tenemos un ejemplo de lo que decimos en los casos de atonía dolicogast?a que corrientemente se denominan ptosis gástlica o "estómago caí- t
do". Nosotros preferimos la denominación de atonfa-dolicogastria que es más correcta. En realidad la ptosis gástrica o estómago caído no existe.
Dmante nuestra ya larga experiencia radiológica del estómago diremos que nunca hemos visto un estómago ptosado ni un estómago caído. Lo que sí vemos con frecuencia son estómagos alargados y atónicos. Pero el término ptosis y su vulgarización de estómago caído han hecho fortuna y creo que será muy dificil verlo desaparecer del léxico médico com0 sería de desear y emplear el término correcto de atonía-dolicogastTia.
Por contra, tenemos un caso de atonía gástrica secundaria cuando existe un obstáculo mecánico al paso del contenido gástrico al duodeno, tal como sucede en los casos de estenosis pilórica.
Dmante el ejercicio de la profesión médica hemos dedicado una particular atención a estos problemas, ya que precisamente hemos realizado nuestra tesis doctoral sobre el síndrome de las estenosis pilóricas que ustedes ya conocen por haber sido el tema de oti-a conferencia dada en 1967.
P1·ecisamente dmante el estudio del síndrome de las estenosis pilóricas 1
nos vino la idea de adlninistJ·ar junto con la comida de Boyden un preparado de acción peristaltógena que facilitara la llegada de la comida de
GRAS. LMPORTt\NClA RADIOLÓCICA 707
Boyden al duodeno para lograr acortar el tiempo de la exploración. Lograda esta finalidad, como ya hemos expuesto ante1iormente, pensamos más tarde en aplicar esta modificación técnica al diagnóstico de las atonías vesiculares, consideradas desde una nueva interpretación clínico-ra
diológica. En e{ecto, sabemos que la respuesta vesicular a la prueba de Boyden
solamente la podemos lograr al llegar al duodeno los componentes de la coii1Ída grasa. Mientras dicha comida permanece en la cavidad gástrica no hay respuesta vesicular. Sabemos asimismo que esta respuesta obedece al estímulo que para la pared vesicular representa la colecistocinina que se libera en la mucosa duodenal a la llegada al mismo de la comida grasa.
En consecuencia en todos los casos en que esté retrasada la salida del estómago de la comida de Boyden tendremos asimismo retraso en la respuesta vesicular y, como este retraso puede en ocasiones ser de horas, de ahí la posibilidad de diagnosticar incorrectamente atonía vesicular verdadera. Si por el contrario damos junto con la comida de Boyden fármacos pelistalt6genos que faciliten la salida al duodeno del contenido gásh·ico, estas falsas atonías no se darán.
No se crea que esta concepción es solamente teorética, pues tiene interés práctico ya que estamos en condiciones de tratar los casos de atonía vesicular secundalia corrigiendo las causas de retraso de evacuación gástrica con tratamiento médico en los casos de atonía-dolicogastria y con tratamiento quinírgico en los casos de estenosis pilóricas orgánicas. Es de todos conocida la importancia que el factor estasis tiene en la patogenia de la ütogénesis. De alú el interés de corregir a tiempo las falsas atonías vesiculares para obtener una acción profiláctica en la formación de cálculos vesiculares.
Los datos que sirven para el diagnóstico de atonía vesicular son: Vesícula grande, con escasa concentración del contraste y que al cabo
de una y media horas post-Boyden (junto con primperán) no se reducen a la mitad de su primitivo volumen. Cuando esto suceda y estemos convencidos de que el Boyden ha llegado a su tiempo al duodeno, podremos diagnosticar atonía vesicular verdadera.
Incluso cabe la posibilidad de existir atonía vesicular cuando siendo normal la pared de la vesícula y l1abiénclose cumplido las condiciones anteriormente detalladas la falta de respuesta vesicular es debida a una insuficiente increción ele colecistocinina por enfennedad del sistema interior. Estadamos en estos casos ante una verdadera enfermedad endocrina de manera parecida a como sucede, por ejemplo, en los casos de diabetes mellitus por falta de increoión pancreática de insulina.
Cuando tengamos la posibilidad de encontrar en el mercado esta hormona, la colecistocinina, creemos sinceramente que modificaremos la técnica de la colecistografía al sustituir la comida de Boyden por la inyección de esta hormona, obteniendo así mayor comodidad para el paciente
708 ANALES. SECCfÓN" MEDIClNA
y más seguridad diagnóstica. Asimismo entonces estaremos en condiciones de tratar médicamente algunos de los casos de atonía vesicular administrando por vía parenteral la colecistocini11a.
En España el doctor h,-roNio GALLART ha tenido ocasión ·de emplear la colecistocinina sumin:istTada por el Laboratmio Vih"um AB de Estocolmo con el nombre de Cecekín, y de su empleo comunica excelentes resultados.
Con la práctica de la e:>.:ploración sistemática de exploración gastroduodenal al siguiente día de la colecistografía nos percatamos de la posible existencia de estancamiento gástrico que puede explicar la falta de respuesta vesicular obtenida en la exploración de la vesicub del dia anterior.
Hemos leído en algunos autores extranjeros la aplicación de cáJlcul.os matemáticos para la evaluación del volumen vesícula¡·. Creemos que no son de aplicación práctica en la medicina de rutina. Si queremos obtener más información para evaluar el volumen vesiculal' podemos obtener además de las mdiografías en proyección antera-posterior, otras en proyección lateral.
COL ANGJOCOLECISTOG:RAPÍA COMO ELE!VIENTO DE JUICIO PARA EL DLAGNÓS
TICO DE LAS HEPATITIS Al'IICTÉRICAS. - Creemos que somos los innovadores en el empleo de esta técnica exploratoria aplicada al diagnóstico de las hepatitis anictéricas. Por lo menos no tenemos noticia de haberse publicado nada relativo a dicho método.
En realidad cuando hacemos una exploración radiográ:Sca de vías biliares practicamos una prueba funcional hepática, pues cuando el funcionalismo hepático es normal o está poco alterado obtendremos la visualización de las mencionadas vías. Por contra, si el funcionalismo hepático está muy alterado en el sentido de insu:Sciencia, como sucede en los casos de hepatitis, aunque éstas sean de forma anictérica, no se ·logra !la eliminación hepática del contraste Biligrafín, por lo que no veremos la vesícula biliar ni el hepato-colédoco. Cuando esto sucede, si además estamos convencidos de la no existencia de una fístUla bilio-digestiva el diagnóstico de hepatitis anictérica es casi una seguridad.
Por contra, siempre que en el curso de la práctica de lma angiocolecistografía con Biligrafín no obtengamos la visualización colecistocoledocal debemos pensar en la posibilidatl de que ello sea debido a ulla hepatitis anictérica.
Siempre debemos acabar el estudio del paciente mediante las pruebas de funcionalismo hepático de laboratotio. Aconsejamos como más útiles r en estos casos, la práctica de bilinubineni.ia cuali y cuantitativas (hay hiperbilirrubinernias de hasta 15 a 2.0 miligramos por mil que todavía no tienen n-aducción -clínica al fa1tar la ictericia); además realizaremos la re, tención de la bromosulftaleína, el tiempo de protrombina y las tasas de
r
1 '
GRAS. IMPORTA..,.CJA RADIOLÓGICA 711
transaminasas. Puede complementarse con las pruebas de labilidad coloi
dal del suero de la cefalina-colesterol, del timol y del cadmio.
Dada la facilidad con que pasan inadvertidos casos de hepatitis anic
térica al faltar el síntoma capital, la ictericia, creemos es de gran impor
tancia toda innovación que pueda ayudar al diagnóstico.
Los pacientes afectos de hepatitis anictéricas, una vez curados clíni
camente y normalizados los datos de laboratorio, tendrán en un posterior
examen radiográfico normalidad de visualización de sus vías biliares.
Veamos el caso J. NAVARRO Co~ID!O. Proyección de 4 slides.
DATOS QUE NOS PROPORCIONA LA RADIOGRAFÍA DE L AS VÍAS :BILlARES. -
Ante todo nos puede dar la seguridad de la normalidad de las menciona
das vías. Cuando esto sucede vemos la vesícula biliar llena de contraste
a las 12 horas después de tomar el mismo. Los bordes vesiculares son re
gulares. La concentración del contraste es buena y apreciamos la ausencia
de imágenes }acunares en el inte1ior de la vesícula. Diremos que en mu
chas ocasiones nos es dable observar el colédoco, en particular en las ra
diografías obtenidas después de la pmeba de Boyden cuando realizamos
la colecistografía oral. Con el empleo del Biligrafín intravenoso el colédo
co se visualiza a los 20, 30 y a veces a los 40 minutos post-inyección.
Después de la comida de Boyden la vesícula normal se contrae y au
menta la densidad del contraste. A la hora y hora y media después de
ingerir el Boyden la vesícula ha vaciado todo el cono·aste o por lo menos
ha reducido a la mitad el tamaño de la misma. Empleando nuesb·a técni
ca de administración de primperán junto con el Boyden estos resultados
suelen obtenerse a los 30 a 45 minutos post-Boydcn. Ello acorta el tiempo
de exploración. En general la respuesta vesicular al Boyden es más precoz en la mujer.
Cuando la vesícula y las vías biliares son patológicas. -Obtendremos
las imágenes que tendremos ocasión de ver en el curso de la proyección
de nuestra casuística. En resumen podremos encontrar: a) Anomalías de forma y posición de la vesícula biliar que solamente
consideraremos como patológicas si van ácompañadas de alteraciones fun
cionales apreciables por la pmeba de Boyden y si además tiene traducción
clínica. -Entre estas anomalías citaremos: la aplasia o agenesia de la vesícula.
La duplicidad vesicular. La localizaciói1 de la vesícula en el hipocondrio izquierdo como suce
de en los casos de transposición visceral o "situs inversus".
Formaciones diverticular.es que pueden localizarse en la vesícula y/o
en el colédoco. Hay otras deformaciones motivadas por la existencia de tabiques in-
712 ANALES. SECCIÓN MEDICINA
travesiculares o por acortamientos de los ligamentos cisto-duodenal o hepatocistocólico.
Las alteraciones de forma motivadas por la petivisteritis regional. Las alteraciones motivadas por las compresiones extrínsecas de ve
cindad. Para el diagnóstico diferencial de la localización de las imágenes cal
cificadas podemos emplear las radiografías de perfH. Si están ubicadas en la vesícula tendrán una proyección cercana al plano ventral mientras que si pertenecen al árbol reno-ureteral tendrán una proyección posterior junto a la columna vertebral.
Los ganglios calcificados tienen unas características en general fáciles de reconocer.
Los cartílagos costales calcificados también son fácilmente diferenciabies.
En raras ocasiones podremos encontrar vasos renales aneurismáticos calcificados.
La aerobilia nos indica la existencia de una fístula bilio-digestiva a excepción de los raros casos de existencia de una infección anaerobia de vías biliares. En raras ocasiones la presencia de aire en las vías biliares tiene su origen en una insuficiencia del esfínter de Oddi que permite el paso retrógrado de aire duodenal a vías biliares.
También podemos descubrir formaciones tumorales benignas o malignas de vesícula o vías biliares, o bien otras formas de neoplasia de estas 1 vías en sus diversas localizaciones.
En ocasiones nos será dable observar la existencia de quiste hidatídico que comprime a las grandes vías viliares o bien cuadros de obstrucción coledocal con o sin fiebre bilioséptica secundarios a la rotUl'a del mencionado quiste a vías biliares.
Podemos encontrar casos de colesterosis vesicular. Como rareza queremos mencionar la posibilidad de encontrar casos de
litiasis hepato-coledocal recidivante aparecida en paciente operado de colédoco-litiasis con extracción de los cálculos y drenaje biliar interno. Cree~os que han sido los doctores OsÉs y LóPEZ-FEBNÁNDEZ quienes por primera vez han publicado en España casos de esta naturaleza. Sus casos vienen publicados en un número de las Actas Yiéclicas del Instituto Policlínico de Barcelona.
REsUMEN Y VALORACIÓN DE LOS DATOS PROPORCIONADOS POR LA liAD lO· LOGÍA. - Llegamos al final de este pe1iplo radiológico con más médtos por párte de· ustedes en habemos escuchado, que nuestro en abusar de su atención.
Como al principio de esta disertación, diremos que la informática radiológica es de sumo interés para el diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares, ya que objetiviza las alteraciones anatómicas y funciona-
GRAS. IJIIPORTANCLo\ RADIOLÓGICA 713
les que en las mismas tienen asiento. Pero repitamos que estos datos deben valorizarse a la luz de la historia clínica y de los demás datos de laboratorio, etc. Así pues, el diagnóstico es a manera de un ramillete, del cual la radiología es sólo una flor.
A continuación procederemos a la proyección de las diapositivas correspondientes a nuestra casuística.
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